Спортивная медицина

Источник: «Спортивная медицина»
Автор: Под ред. С.П. Миронова, 2013 г.

+ разбить большие статьи на подстатьи

интенсивность физических нагрузок - отдельная статья

Содержание

Спортивная медицина. Терминологический и понятийный аппарат

Вопросы организации и эффективности функционирования спортивной медицины в России активно обсуждаются в последние годы не только на государственном уровне, но и среди широкого круга специалистов в области медицины и спорта, а всплеск в последние годы количества публикаций в средствах массовой информации отражает интерес к данному направлению со стороны населения, активно вовлекаемого в занятия физкультурой и спортом. Приближение исторических спортивных событий (Олимпиада), проводимых в нашей стране, также актуализирует потребность в организации деятельности службы на современном уровне, а это практически невозможно без качественной и всеобъемлющей дефиниции спортивной медицины, принимаемой всем профессиональным сообществом. Активная работа Минздравсоцразвития России по введению порядков и стандартов медицинской деятельности, разработка профессиональных классификаторов услуг, реорганизация системы СМ предъявляют повышенные требования к качеству определений и терминов каждой медицинской специальности.

Понимание вопросов терминологического определения современной спортивной медицины, ее полифункциональных задач, решаемых специалистами, работающими в области спортивной медицины, о границах профессиональной ответственности и компетенции, чрезвычайно актуально для выработки оптимальных организационных моделей.

Неопределенность в данных вопросах создает ситуации междисциплинарных конфликтов в организационно-правовых и профессиональных сферах и значительно снижает эффективность предпринимаемых усилий на всех уровнях государственного управления. Тем более что в историческом аспекте приближается столетняя дата, возможно, первого официального оформления спортивной медицины, и относится она к 1911 г., когда в Европе на Всемирной гигиенической выставке появился раздел гигиены физических упражнений.

А уже в 1926 г. в Амстердаме на I Международном конгрессе, проходившем во время IХ Олимпийских игр, была создана Международная ассоциация врачей по спортивной медицине (ФИМС). В уставе ФИМС этого периода сформулировано одно из первых определений целей спортивной медицины: «Деятельность федерации преследует цели сохранения и улучшения физического и морального здоровья человека путем физических упражнений, и особенно путем физического воспитания, гимнастики, спорта и игр, а также научных исследований и их воздействий, как нормальных, так и патологических, исключая при этом всякое стремление к наживе».

За более чем столетний период активного развития спорта и медицины и в нашей стране, и за рубежом сформировались очень разные представления о понимании сущности и очертаний профессиональных компетенций и организационных моделей спортивной медицины. Если в нашей стране спортивная медицина прошла длительный и весьма успешный путь развития от врачебного контроля советской физкультуры и спорта к государственной службе спортивной медицины, имеющей свою структуру, организационные формы, штаты и финансирование, то за рубежом спортивная медицина развивалась в основном вне государственного сектора здравоохранения, и ее становление определялось развитием системы физкультуры и спорта в конкретной стране.

В зарубежных профессиональных изданиях и справочниках представлены десятки определений СМ, которые в основном отражают отдельные практические аспекты СМ (травмы, питание, физиология физических упражнений, психология, организация соревнований и пр.).

Вот, например, наиболее типичное определение из англо-американских медицинских словарей и монографий: «СМ - отрасль медицины, изучающая эффекты нагрузок и спорта на организм человека, включая лечение травм».

Парадоксально, но в отечественной профессиональной литературе определение СМ встречается редко и часто не корреспондируется с реальной организацией и содержанием работы службы СМ. Во многих определениях спортивная медицина даже обозначается как наука, которая изучает влияние определенных факторов. Однако наука, это только часть СМ, и такое определение никак не отражает реальную организацию службы, содержание работы врача по спортивной медицине, клиническую и профессиональную направленность СМ.

Часто в учебниках, монографиях и прочих источниках определения СМ вообще не дается и данный раздел заменяется целями и задачами спортивной медицины.

Мы хотим предложить понимание термина «спортивная медицина» как направление клинической и профессиональной медицины и медико-биологических наук, в рамках которого организуется оказание различных видов медицинской помощи определенным контингентам людей, занимающихся физической культурой и спортом (в том числе и профессиональным спортсменам), а также изучается и диагностируется положительное и отрицательное влияние различных по характеру и объему физических нагрузок (от гиподогиперкинезии) на организм здорового и больного человека с целью определения оптимальных физических и психоэмоциональных нагрузок для укрепления и восстановления здоровья, повышения уровня функционального состояния, роста спортивных достижений путем участия в управлении тренировочным процессом, а также профилактики и лечения различных заболеваний и повреждений, возникающих в ходе спортивной и оздоровительной деятельности.

Исходя из данного определения, многие отечественные специалисты считают основной целью спортивной медицины сохранение и укрепление здоровья людей, занимающихся физической культурой и спортом; осуществление комплекса профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий при возникновении у них предпатологических и патологических состояний, травм и заболеваний; обеспечение, посредством участия в управлении тренировочным процессом, рационального использования средств и методов физической культуры и спорта; оптимизацию процессов постнагрузочного восстановления и повышение общей и спортивной работоспособности, продление активного, творческого периода жизни.

Основными задачами спортивной медицины являются (Макарова Г.А., 2006 ):

решение экспертных вопросов в плане формирования заключения по допуску к занятиям физической культурой и спортом в соответствии с существующими медицинскими показаниями и противопоказаниями (экспертная функция);

участие в решении вопросов спортивной ориентации и отбора (экспертная и консультативная функция);

осуществление систематического медицинского контроля за функциональным состоянием организма у занимающихся физической культурой и спортом в процессе тренировок и соревнований (врачебно-педагогическая функция);

анализ заболеваний, травм и специфических повреждений, возникающих при нерациональных занятиях физической культурой и спортом; разработка и реализация методов их ранней диагностики, лечения, реабилитации и профилактики;

обоснование рациональных режимов занятий и тренировок для разных контингентов занимающихся физической культурой и спортом, назначение средств повышения и восстановления спортивной работоспособности (врачебно-педагогическая функция);

разработка, апробация и внедрение в практику медико-биологических средств и методов оптимизации процессов постнагрузочного восстановления и повышения спортивной работоспособности.

Модели организации и функционирования спортивной медицины, сложившиеся в ведущих в области спорта странах, весьма разнообразные. Все известные модели современной спортивной медицины базируются на мультидисциплинарных принципах организации и взаимодействия и предусматривают командный принцип работы широкого круга специалистов в области медицины и спорта. Например, Международная федерация легкой атлетики (IAAF, 2003) включает в основную команду спортивной медицины, обеспечивающую охрану здоровья спортсмена, врача спортивной медицины, физиотерапевта^[1], тренеров и менеджеров.

Команда сопровождения состоит из врачей-специалистов: терапевт, кардиолог, ортопед-травматолог, врач лечебной физкультуры (ЛФК), хирург, офтальмолог, рентгенолог. В определенных ситуациях в работу включаются другие специалисты: педиатр, гинеколог, стоматолог, психолог, диетолог, специалист по лабораторной диагностике, медсестра, специалист по массажу, специалист по вопросам здорового образа жизни, техник-ортопед, юрист. Научная группа предусматривает наличие физиолога, клинического фармаколога, специалиста по биомеханике, тренера по ОФП.

Для отечественных специалистов, многие десятилетия работающих в системе специализированной врачебно-физкультурной службы, более привычна организационная структура, изложенная в опубликованном на сайте Минздравсоцразвития России в 2010 г. Порядке оказания медицинской помощи на спортивных соревнованиях.

Спортивная медицина объединяет многие разделы клинической, профессиональной, экспериментальной и профилактической медицины.

Основной контингент спортивной медицины - это люди, занимающиеся физической культурой и спортом, поэтому очень важна терминологическая и понятийная определенность для многих вопросов междисциплинарного взаимодействия, организации и функционирования спортивной медицины и смежных медицинских специальностей применительно к спортивной отрасли.

На примере взаимодействия СМ и физиотерапии варианты различных организационных моделей, реально встречающихся в сегодняшней практике, представлены в табл. 1-1.

Важным аспектом деятельности мультидисциплинарной команды является ее полная информированность по вопросам соблюдения антидопинговых правил, что связано с активной политикой Всемирного антидопингового агентства (WADA). На сайте Российского антидопингового агентства представлена полная информация как для специалистов, так и для спортсменов. Любое, в том числе и неумышленное, нарушение антидопинговых правил грозит спортсмену дисквалификацией. В российском законодательстве (ФЗ № 329) дано определение спортивной дисквалификации спортсмена как «отстранение спортсмена от участия в спортивных соревнованиях, которое осуществляется международной спортивной федерацией по соответствующему виду спорта или общероссийской спортивной федерацией по соответствующему виду спорта за нарушение правил вида спорта, или положений (регламентов) спортивных соревнований, или антидопинговых правил^[2], или норм, утвержденных международными спортивными организациями, или норм, утвержденных общероссийскими спортивными федерациями».

Поскольку реализация большинства методик физиотерапии осуществляется в области спорта через взаимодействие с врачом спортивной медицины, считаем целесообразным привести выдержки из нормативных документов Минздравсоцразвития России, определяющие эти медицинские специальности.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА И СПОРТИВНАЯ МЕДИЦИНА - врачебная специальность, входящая в номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения (приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 № 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»).

ФИЗИОТЕРАПИЯ^[3] - врачебная специальность, входящая в номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения (приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 № 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»); медсестринская специальность (приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2008 № 176н «О номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»).

ВРАЧ ПО СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ^[4] - наименование врачебной должности врача-специалиста (приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 № 415).

Таблица 1-1. Организационные модели оказания физиотерапевтической помощи спортсменам

♠ Здесь и далее все отмеченные термины приводятся в новой редакции Федерального закона от 04.12.2007 № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте».

¹ В соответствии с постановлением Правительства РФ от 17.10.2009 № 812 «медико-санитарное и медико-биологическое обеспечение спортсменов сборных команд Российской Федерации и их ближайшего резерва, включая проведение углубленного медицинского обследования спортсменов», а также «организационно-методическое руководство и координацию деятельности организаций здравоохранения по спортивной медицине» возложено на Федеральное медико-биологическое агентство. (Примеч. науч. редактора.)

² В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 7.10.2005 № 627 «Об утверждении единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения». (Примеч. науч. редактора.)

³ Прошедший дополнительную профессиональную подготовку (повышение квалификации) по физиотерапии. (Примеч. науч. редактора.)

⁴Прошедшая дополнительную профессиональную подготовку (повышение квалификации) по физиотерапии. (Примеч. науч. редактора.)

⁵Прошедшая дополнительную профессиональную подготовку (повышение квалификации) по физиотерапии. (Примеч. науч. редактора.)

⁶ Физическая реабилитация в редакции Федерального закона № 329 определяется как восстановление (в том числе коррекция и компенсация) нарушенных или временно утраченных функций организма человека и способностей к общественной и профессиональной деятельности инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья с использованием средств и методов адаптивной физической культуры и адаптивного спорта, которые направлены на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья. Это единственное определение в рамках федерального законодательства. (Примеч. науч. редактора.)

ВРАЧ-ФИЗИОТЕРАПЕВТ - наименование врачебной должности врача-специалиста (приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 № 415).

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические, санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья (приказ МЗ РФ от 10.04.2001 № 113).

СЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА - набор медицинских услуг, которые требуют для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле пациент + комплекс простых услуг = этап профилактики, диагностики или лечения (приказ МЗ РФ от 16.07.2001 № 268).

КОМПЛЕКСНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле пациент + простые + сложные услуги = проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения (приказ МЗ РФ от 16.07.2001 № 268).

ПРИЕМ (ОСМОТР, КОНСУЛЬТАЦИЯ) - проводимые по определенному плану действия врача при возникновении у пациента потребности в медицинской помощи, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, дающие возможность составить представление о состоянии организма пациента, результатом которых является профилактика, диагностика или лечение определенного заболевания, синдрома (приказ МЗ РФ от 16.07.2001 № 268).

ДИСПАНСЕРНЫЙ ПРИЕМ (ОСМОТР, КОНСУЛЬТАЦИЯ) - проводимые по определенному плану действия врача в порядке проведения профилактики, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемую у больного, находящегося на диспансерном наблюдении у врача по поводу какого-либо хронического заболевания (приказ МЗ РФ от 16.07.2001 № 268).

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ПРИЕМ (ОСМОТР, КОНСУЛЬТАЦИЯ) - проводимые по определенному плану действия врача в рамках проведения превентивных или иных профилактических мероприятий, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемую у пациента (приказ МЗ РФ от 16.07.2001 № 268)[5].

Приказ Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 № 415 определил квалификационные требования к специалистам c высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения (табл. 1-2).

Таблица 1-2. Квалификационные требования к специалистам c высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения (краткие выдержки из приказа Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 г. № 415)

Требования к квалификации врача по ЛФК и спортивной медицине предусматривают в соответствии с приказом Минздрава России от 16.09.2003 № 434 «Об утверждении требований к квалификации врача по ЛФК и спортивной медицине» в качестве обязательных знаний и умений в области физиотерапии: «показания и противопоказания к назначению лечебного массажа; виды, методики и дозировки лечебного и спортивного массажа; методики реабилитации, сочетание ЛФК с физиотерапевтическими процедурами, вытяжением, мануальной терапией».

История развития отечественной спортивной медицины

Спортивная медицина - область профессиональной медицины, решающая следующие основные задачи:

сохранение и укрепление здоровья людей, занимающихся физической культурой и спортом;

лечение и профилактика патологических состояний и заболеваний;

содействие рациональному использованию средств и методов физической культуры и спорта для гармоничного развития человека;

оптимизация процессов постнагрузочного восстановления и повышение работоспособности;

продление активного, творческого периода жизни человека;

обеспечение допуска людей к занятиям физической культурой и спортом с позиций существующих медицинских показаний и противопоказаний;

участие в решении вопросов спортивной ориентации и отбора;

осуществление систематического контроля функционального состояния организма в процессе тренировок и соревнований у занимающихся физической культурой и спортом;

обоснование рациональных режимов занятий и тренировок для разных контингентов людей, занимающихся физической культурой и спортом;

разработка, апробация и внедрение в практику медико-биологических средств и методов оптимизации процессов постнагрузочного восстановления и повышения спортивной работоспособности;

анализ заболеваний, пограничных и патологических состояний, острых травм и хронического перенапряжения отдельных органов и систем организма при нерациональных занятиях физической культурой и спортом среди представителей различных спортивных специализаций;

разработка методов их ранней диагностики, лечения и профилактики.

Развитие отечественной спортивной медицины как и физического воспитания населения всех возрастов происходило в нашей стране в 1923-1924 гг. на уровне государственной политики и создания специальных организаций. Этому в значительной степени способствовали поддержка наркома здравоохранения СССР Н.А. Семашко, выдвинувшего лозунг: «Без врачебного контроля нет советской физической культуры», а также создание при Главном курортном управлении в 1925 г. комиссии по поддержанию физической культуры на курортах под председательством профессора В.В. Гориневского.

В том же году при участии Н.А. Семашко был создан журнал «Теория и практика физической культуры», на страницах которого большое внимание уделялось медицинским проблемам физического воспитания. Вышло в свет и первое руководство по врачебному контролю В.К. Бирзина и В.В. Гориневского.

Период становления и развития в нашей стране врачебного контроля как научно-практической медицинской дисциплины - 20-40-е годы XX в. Важнейшие особенности этого периода:

введен обязательный допуск врача к занятиям и соревнованиям;

установлен общедоступный врачебный контроль за всеми занимающимися;

созданы кабинеты врачебного контроля (первое время называвшиеся антропометрическими);

в перечень специальностей медицинского профиля включена специализация «врач по физической культуре»;

созданы научно-исследовательские институты физической культуры с отделами (лабораториями) врачебного контроля, кафедры в медицинских и физкультурных заведениях;

в Наркомздраве был организован специальный отдел, руководивший работой по физическому воспитанию и врачебному контролю;

начали создавать специализированные медицинские кабинеты при поликлиниках, здравпунктах предприятий, учебных заведениях, физкультурных кружках (впоследствии добровольных спортивных обществах).

Уже в 1927 г. Н.А. Семашко говорил о создании 190 таких кабинетов и 1162 отделений по оздоровлению детей, в которых важное место уделялось физической культуре.

Первые врачебные наблюдения за физкультурниками и спортсменами в 1922 г. на Первенстве республики по легкой атлетике, в 1924 г. на II Всесоюзном празднике физической культуры и в 1928 г. на I Всесоюзной спартакиаде были обобщены и опубликованы в книге М.Д. Минкевич «Врачебные исследования физкультурников» (1931).

В 1923 г. в Государственном институте физической культуры в Москве была открыта первая кафедра врачебного контроля (переименованная позднее в кафедру лечебной физкультуры и врачебного контроля). С 1926 по 1964 г. эту кафедру возглавлял профессор И.М. Саркизов-Серазини. На этой кафедре студентам института физкультуры читали лекции и проводили практические занятия по общей и частной патологии, ЛФК, спортивному массажу, физиотерапии и спортивной травматологии.

Началась подготовка специалистов по врачебному контролю: в 1931 г. была создана кафедра физкультуры в Центральном институте усовершенствования врачей, которую возглавил Б.А. Ивановский. В том же году был проведен I Всесоюзный съезд врачей по физической культуре.

В 1930 г. Президиум ЦИК СССР принял специальное постановление о возложении руководства врачебным контролем и санитарным надзором за местами занятий на органы здравоохранения. Таким образом были заложены принципиальные основы государственной системы медицинского обеспечения людей, занимающихся физической культурой и спортом.

В 1933 г. в Центральном научно-исследовательском институте физкультуры открылась лаборатория врачебного контроля, которую вскоре возглавил С.П. Летунов. Именно ему в дальнейшем было суждено сыграть решающую роль в создании ведущей отечественной школы спортивной медицины, завоевавшей мировое признание. В работах С.П. Летунова и его сотрудников приоритетным стало изучение влияния спортивной деятельности на организм человека, в частности адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам, диагностики функционального состояния и тренированности, особенности функционирования сердца у ветеранов спорта, и ряда других вопросов. Предложенные ими основы комплексного врачебного обследования спортсменов, как и комбинированная функциональная проба Летунова, на долгое время вошли в практику спорта.

К началу 40-х годов XX в. уже функционировала широкая сеть кабинетов врачебного контроля в добровольных спортивных обществах при спортивных сооружениях (стадионы, бассейны), в учебных заведениях, работали отделы и лаборатории врачебного контроля в НИИ физкультуры Москвы, Ленинграда, Харькова и Тбилиси, научные лаборатории и кафедры в ряде учебных институтов. Широко публиковались результаты научных исследований, издавалась популярная литература по медицинским проблемам физической культуры и спорта, велась организованная подготовка кадров.

После Великой Отечественной войны в нашей стране начался активный период восстановления и непрерывного развития врачебного контроля и ЛФК. Этому в значительной степени способствовал приток свежих сил, главным образом молодых врачей, прошедших тяжелую школу войны, умеющих много и ответственно трудиться.

В 1946 г. при Всесоюзном комитете по делам физической культуры и спорта при Совете министров СССР впервые была создана Всесоюзная секция врачебного контроля, объединившая усилия специалистов, впоследствии преобразованная в Федерацию спортивной медицины СССР. В 1952 г. секция вступила в Международную федерацию спортивной медицины (ФИМС).

К концу 40-х годов ХХ в. врачебный контроль оформился как государственная система медицинского обеспечения физкультуры и спорта. Растущее социальное значение спорта, вовлечение в него все большего числа молодых людей, увеличение объема и интенсивности нагрузок и напряженности соревнований, вступление нашей страны в международное олимпийское движение и подготовка к первому участию наших спортсменов в Олимпийских играх вынудили искать новые, более эффективные формы медицинского обеспечения спорта.

В 1946 г. Центральный научно-исследовательский институт физической культуры открыл на базе Центральной клинической больницы МПС первую «клинику здорового человека» (С.П. Летунов, А.Л. Вилковисский), начавшую серьезное изучение характера и особенностей течения заболеваний у спортсменов, а в 1951 г. Министерство здравоохранения СССР издало приказ об организации врачебнофизкультурных диспансеров (ВФД). Их стали открывать во всех республиках СССР, областях, крупных городах и районах России. По прошествии 2-3 лет уже работало 140 диспансеров, а в дальнейшем их число выросло почти до 400.

Создание ВФД заложило основу принципиально новой системы медицинского обеспечения физической культуры и спорта, что, в свою очередь, позволило поднять ее на более высокий уровень. Были реализованы следующие этапы:

внедрение в практику основы профилактической медицины;

организация постоянного наблюдения за действующими спортсменами, спортивным резервом, ветеранами спорта;

проведение комплексных исследований;

наблюдение за динамикой здоровья и тренированности;

своевременное выявление нарушений, вызванных неадекватными нагрузками;

активная помощь в планировании и коррекции тренировочного процесса.

Конец 50-х и 60-70-е годы ХХ в. стали расцветом отечественной спортивной медицины (термин, заменивший термин «врачебный контроль» в 1970 г.). Она сформировалась как самостоятельное направление медицины со своими задачами, методами исследований и организацией.

Отлично прошедший в 1958 г. в Москве XII Юбилейный конгресс ФИМС еще сильнее поднял авторитет спортивной отечественной медицины, чей опыт в дальнейшем был успешно использован во многих странах мира. Советские ученые стали постоянными участниками международных конгрессов по спортивной медицине.

В 1961 г. при Тартуском университете открылся первый в стране факультет первичной подготовки врачей - специалистов по спортивной медицине. И уже первые выпускники 1966 г. полностью оправдали возлагаемые на них надежды: это были высококвалифицированные, хорошо подготовленные спортивные врачи, владеющие всем арсеналом необходимых современных методов исследования.

Для руководства спортивной медицинской службой в Спорткомитете СССР было создано специальное управление. При сборных командах по всем видам спорта организованы комплексные научные группы, в составе которых совместно с тренерами работали спортивные врачи и представители других отраслей спортивной науки.

В системе Комитета по физической культуре и спорту для обслуживания сборных команд была создана специальная медицинская служба «врачи-тренеры» (позднее - отдел медицинского обеспечения). Благодаря двум высшим образованиям (медицинское и физкультурное) специалисты глубже вникали в режим и методику тренировки, активнее участвовали в планировании и коррекции тренировочного процесса. На основе опыта работы комплексных научных групп изучались актуальные медицинские проблемы спорта, разрабатывались методики функциональных исследований, восстановления и повышения работоспособности спортсменов, уточнялись особенности врачебного контроля в детском, юношеском и женском спорте, изучалась специфика медицинского обеспечения различных спортивных специализаций.

В начале 70-х годов было создано специальное научно-практическое объединение для работы с ведущими спортсменами, в которое вошли: лаборатория медицинских проблем высшего спортивного мастерства ВНИИФК, Московский ВФД № 2 и врачи-тренеры сборных команд страны.

Значительно расширились информационная база и возможности научных исследований. Лаборатория врачебного контроля ВНИИФК была преобразована в крупный отдел спортивной медицины с профильными лабораториями: врачебного контроля в спорте, возрастных проблем и массовой физической культуры, функциональной диагностики и клинической биохимии. Несколько позже в лаборатории врачебного контроля были созданы новые подразделения: проблем восстановления, фармакологии и допинг-контроля. Были расширены и медицинские подразделения Ленинградского НИИ физической культуры.

В 1972 г. при Президиуме АМН СССР был создан научный совет по медицинским проблемам физкультуры и спорта, который выполнял большую работу. К 80-м годам подразделения по медико-биологическим проблемам спорта были открыты и в ряде научно-исследовательских институтов системы Министерства здравоохранения СССР (институты питания, фармакологии, кардиологии, эндокринологии, стоматологии), расширена деятельность уже завоевавшего к тому времени большой авторитет в спорте отделения спортивной и балетной травмы Центрального НИИ травматологии и ортопедии (в дальнейшем Центра спортивной и балетной травмы).

Важная роль в развитии советской спортивной медицины принадлежит Н.Д. Граевской, руководившей в 70-е годы ФИМС и научными исследованиями ВНИИФК в области медико-биологических наук. Она внесла большой вклад в признание советской спортивной медицины в мире, способствовала развитию спортивной медицины в олимпийском движении, принимала участие в разработке организационных форм антидопингового контроля и т.д.

Вопросы внешнего дыхания, предпатологии и патологии в спорте широко изучал А.Г. Дембо, исследованием возрастных аспектов спортивной медицины занималась Р.Е. Мотылянская, проблемы спортивной кардиологии разрабатывал В.Л. Карпман. Постепенно сформировалась школа спортивной травматологии во главе с З.С. Мироновой. Огромный вклад в спортивную медицину внесли В.К. Добровольский, Ю.И. Данько, А.М. Ланда, А.Л. Вилковисский, Г.Я. Мгебрешвили, В.Н. Коваленко, Д.Ф. Дешин, Г.А. Минасян и др. В организации медицинского обеспечения физической культуры и спорта особую роль сыграли Г.М. Куколевский, В.А. Зотов, И.А. Крячко, С.М. Иванов, Л.Н. Марков, М.Б. Казаков.

Дальнейшее развитие и усовершенствование советской школы спортивной медицины проводилось научными коллективами, возглавляемыми С.В. Хрущевым, Л.А. Бутченко, А.В. Чаговадзе, С.Б. Тихвинским, Т.Э. Кару, Р.Д. Дибнер, В.В. Матовым, Г.Л. Апанасенко, А.А. Рихсиевой, И.В. Муравовым, В.П. Правосудовым, Р.А. Сванишвили, Д.М. Цверавой, К.М. Ахундовым, Т.Э. Ольм, Н.Д. Граевской, В.Л. Карпманом и др.

И даже в сложных условиях 80-90-х годов ХХ в. российские энтузиасты спортивной медицины и лечебной физической культуры, ветераны и молодые кадры продолжили активную деятельность в надежде сохранить и развить дальше свою специальность. Начал функционировать Российский федеральный центр по спортивной медицине и ЛФК, координирующий научно-практическую работу в этой области, и секция в ученом совете Министерства здравоохранения РФ.

Ситуация изменилась после Олимпийских игр 2001 г., когда была выработана концепция подготовки к следующим Олимпийским играм.

На базе Научно-исследовательского института физкультуры и спорта была создана лаборатория спортивной медицины экстремальных состояний, в задачи которой входили диагностика перенапряжений и реабилитация спортсменов, находящихся в состоянии перетренированности. Впоследствии создали лабораторию спортивной фармакологии, разработали методы оценки эффективности восстановительных и специальных средств, лабораторию медицинского обеспечения национальных команд.

Возобновлено членство Федерации спортивной медицины России в ФИМС.

Принципы организации отечественной спортивной медицины

Медицинское обеспечение людей, занимающихся физической культурой и спортом, осуществляется в нашей стране специализированной врачебно-физкультурной службой (кабинетами и диспансерами) и общей сетью лечебно-профилактических учреждений органов здравоохранения по территориальному и производственному принципу. Квалифицированные и начинающие спортсмены, учащиеся детскоюношеских спортивных школ (ДЮСШ) и СДЮСШ, а также люди старшего возраста должны проходить медицинское обследование не менее двух раз в год.

Кабинеты врачебного контроля - это первичное звено врачебно-физкультурной службы. Они создаются при поликлиниках, учебных заведениях, физкультурных коллективах, спортивных сооружениях, в медицинских санитарных частях предприятий, при здравпунктах и пр.

Врачебно-физкультурный диспансер (ВФД) представляет собой форму организации медицинского обеспечения занимающихся физической культурой и спортом, предусматривающую постоянное активное наблюдение за спортсменами, раннее выявление отклонений в состоянии здоровья и их профилактику, контроль за динамикой функционального состояния и работоспособности в процессе тренировочного процесса, содействие достижению высоких спортивных результатов.

ВФД осуществляют медицинское обеспечение следующих контингентов:

прикрепленных спортсменов сборных команд республики, города, области;

учащихся детских и спортивных юношеских школ, а также школ-интернатов спортивного профиля;

людей, имеющих отклонения в состоянии здоровья;

также всех нуждающихся.

Кроме этого, в функции ВФД должно входить научно-методическое руководство кабинетами врачебного контроля и работой общей сети лечебно-профилактических учреждений в области физической культуры и спорта.

Люди, подлежащие диспансеризации, не реже одного раза в год обязаны проходить полное и 3-4 раза в год этапное обследование. В промежутках между этими обследованиями в обязанности врача-диспансеризатора входит проведение текущих наблюдений за спортсменами и осуществление необходимой лечебнопрофилактической работы.

Спортсмены сборных команд страны проходят специальное медицинское обследование по программе, состоящей из углубленных, этапных и текущих обследований.

Ежегодное углубленное медицинское обследование членов сборных команд страны осуществляется на базе ведущих ВФД, центров спортивной медицины или крупных диагностических и лечебно-профилактических учреждений системы практического здравоохранения.

Спортсмены и физкультурники, занимающиеся в спортивных секциях, физкультурных коллективах и группах здоровья, должны проходить обследование в кабинетах врачебного контроля, поликлиниках по месту жительства или работы; учащиеся общеобразовательных школ, профессионально-технических училищ, средних и высших учебных заведений - у врачей своих учебных заведений или в обслуживающих их студенческих и районных поликлиниках.

По данным на 2001 г., в стране около 160 полноценных ВФД, а также 200 центров медицинской профилактики, в которых работают около 2000 врачей (из них 1000 сертифицированы) и более 3500 медицинских работников со средним специальным образованием. При отдельных спортивных обществах и организациях действуют центры спортивной медицины.

Работу по медико-биологическому обеспечению спортсменов олимпийских и сборных команд России по отдельным видам спорта и их резерва осуществляет Госкомспорт России и Центр спортивной медицины Олимпийского комитета России совместно со специализированными лечебно-профилактическими учреждениями Министерства здравоохранения РФ.

В настоящее время предлагается создать многоуровневую систему службы спортивной медицины:

ВФД - скрининговое звено;

центр медицинского обеспечения спорта высших достижений при крупных лечебно-диагностических объединениях практического здравоохранения;

отделы спортивной медицины при Олимпийском комитете страны;

центры судебной спортивной медицины.

Отечественная система подготовки специалистов по спортивной медицине

В настоящее время в рамках российских учебных заведений не существует отдельного образовательного стандарта преддипломной подготовки специалиста по спортивной медицине. На уровне ординатуры ведется подготовка выпускников высших учебных заведений по программам специальности «Лечебная физкультура и спортивная медицина».

В качестве примера рассмотрим подобную программу, разработанную на базе кафедры физических методов лечения и спортивной медицины СанктПетербургского государственного медицинского университета имени академика И.Н. Павлова.

Продолжительность очного обучения в клинической ординатуре составляет 2 года. На основании приказа Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 17 февраля 1993 г. № 23 программа обучения специалистов этого уровня состоит из аудиторной работы и лечебной деятельности, осуществляемой под руководством профессора и преподавательского состава. Время обучения в ординатуре составляет 3456 академических часов: 288 ч аудиторных занятий и 3168 ч самостоятельной работы.

Дисциплины, изучаемые в ходе учебного процесса ординаторами, условно можно разделить на четыре блока. В первый блок входят дисциплины общего характера, касающиеся организационных и управленческих моментов в области здравоохранения. На их изучение отводится около трех кредит-часов, 76 академических часов (табл. 1-3).

Таблица 1-3. Дисциплины общего характера

Название дисциплины	Количество часов
1. Управление в области здравоохранения, экономиrа, менеджмент	18
2. Социальное страхование	10
3. Поведенческие науки, медицинская этика культурология	18
4. Организация работы врача, медицинский сервис, ведение медицинской документации. офис врача	20
5. Организация профилактической работы, медицинская информация по специальности	10
Итого	76

За 2 года очного обучения в ординатуре студенты проходят профессиональную подготовку по трем основным направлениям:

лечебная физическая культура (ЛФК);

спортивная медицина;

изучение смежных специальностей.

Перечень смежных специальностей может меняться в зависимости от наличия в вузе обучающих кафедр.

Основной объем учебного времени выделен для самостоятельной работы.

Во время профессиональной подготовки по спортивной медицине ординаторы изучают следующие дисциплины в объеме 1139 академических часов (табл. 1-4).

Таблица 1-4. Курс обязательных дисциплин в разделе «Спортивная медицина»

Название дисциплины	Самостоятельная работа	Аудиторные занятия	Всего
1. Введение в курс Спортивная медицина	20	2	22
2. Особенности обследования физкультурников и спортсменов	60	8	68
3. Характеристика (функционального состояния организма спортсмена	190	20	210
4. Функциональная диагностика в спортивной медицине	90	10	100
5. Особенности врачебного контроля над людьми разного возраста и пола	30	8	38
6. Врачебные наблюдения в процессе тренировок и соревнований	100	10	110
7. Медицинское обеспечение соревнований	50	2	52
8. Медицинские средства восстановления спортивной работоспособности	100	10	110
9. Применение лекарственных средств спортсменами	60	8	68
10. Спортивный травматизм	110	26	136
11. Заболевания у спортсменов	109	20	129
12. Неотложные состояния в практике спортивной медицины	80	16	96
Итого	999	140	1139

Примерно в таком же объеме рассчитана учебная нагрузка при изучении дисциплин, объединенных в разделе «Лечебная физическая культура» (табл. 1-5).

Таблица 1-5. Курс дисциплин в разделе «Лечебная физическая культура»

Название дисциплины	Самостоятельная работа	Аудиторные занятия	Всего
1. Основы ЛФК	5	5	10
2 ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы	182	16	198
3. ЛФК при заболеваниях органов пищеварения и нарушениях обмена веществ	48	8	56
4. ЛФК при заболеваниях органов дыхания	182	16	198
5. ЛФК при заболеваниях почек и мочевыводящих п/тей	12	6	18
6. ЛФК при нервных болезнях	134	16	150
7. ЛФК при травмах	134	16	150
3. ЛФК при ортопедической патологии	96	10	106
9. ЛФК в абдоминальной и грудной хирургии	58	8	66
10. ЛФК в акушерстве и гинекологии	42	10	52
11. ЛФК в стоматологии	24	8	32
12. ЛФК в педиатрии	110	11	121
Итого	1027	130	1157

К смежным предметам, входящим во второй блок обязательной профессиональной подготовки, относятся восемь дисциплин. Студентам предлагается изучить их самостоятельно (табл. 1-6).

Таблица 1-6. Курс смежных дисциплин для самостоятельного изучения

Название дисциплины	Академические часы
1. Физиологические основы мышечной деятельности	48
2. Биохимия мышечной деятельности	24
3. Динамическая анатомия	24
4. Теория и методика физического воспитания и спортивной тренировки	24
5. Гигиена спортивной тренировки	20
6. Детская спортивная медицина	72
7. Физиотерапия	48
8. Клиническая фармакология	36
Итого	296

Третий блок учебного плана составляют специальные дисциплины для самостоятельного изучения. Общее количество времени, отводимого на их изучение, составляет 345 академических часов (табл. 1-7).

Таблица 1-7. Специальные дисциплины для самостоятельного изучения

Название дисциплины	Академические часы
1. Оказание первой помощи	69
2 Гериатрическая медицина	69
3. Подростковая медицина	69
4 Лабораторная диагностика	69
5. Медицинская реабилитация	69
Итого	345

Четвертый блок учебного плана - 12 нед (432 академических часа) общей учебной нагрузки, выделенных на элективы, куда входят:

лечебный массаж;

сегментарный массаж;

точечный массаж;

мануальная терапия;

криотерапия;

лазеротерапия;

механотерапия.

Список литературы

Детская спортивная медицина: Руководство для врачей / Под ред. С.Б. Тихвинского, С.В. Хрущева. - М.: Медицина, 1991. - 560 с.
Журавлева А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура. - М.: Медицина, 1993. - 432 с.
Макарова Г.А. Спортивная медицина: Учебник. - М.: Советский спорт, 2002. - 478 с.
Миронов С.П. Федеральный справочник: Спорт России - становление и развитие спортивной медицины.- С. 599-608.
Поляев Б.А., Макарова Г.А., Белолипецкая И.А. Зарубежный и отечественный опыт организации службы спортивной медицины и подготовки спортивных врачей. - М.: Советский спорт, 2005. - 152 с.
Спортивная медицина. Общая патология, врачебный контроль с основами частной патологии: Учебник для институтов физической культуры / Под ред. А.Г. Дембо. - М.: Физкультура и спорт, 1975. - 366 с.
Спортивная медицина: Учебник для институтов физической культуры / Под ред. В.Л. Карпмана. - М.: Физкультура и спорт, 1987. - 303 с.

Предисловие

В данном руководстве изложены современные представления об особенностях деятельности службы медицинского и медико-биологического обеспечения занимающихся спортом и физической культурой, теоретические основы и практические сведения по проблемам спортивной медицины.

Работа над изданием проводилась при участии ведущих специалистов образовательных, лечебных и научно-исследовательских учреждений страны.

В руководстве изложены вопросы истории и организации, юридические и этические аспекты специальности, много внимания уделено непрерывному послевузовскому профессиональному образованию. Читатель ознакомится с основными направлениями деятельности службы, ее структурой, принципами построения алгоритмов диагностического процесса, функционального и лабораторного тестирования, а также лечебных и восстановительных мероприятий. В руководстве детально освещены механизмы адаптации к физическим нагрузкам, заболевания и травматические повреждения, а также иные патологические состояния, возникающие у спортсменов, - перетренированность, перенапряжение отдельных органов и систем. Представлены и такие важные разделы, как медицинское обеспечение юных спортсменов, а также спортсменов с ограниченными возможностями.

Мы надеемся, что информация, изложенная в руководстве, будет способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи спортсменам и лицам, регулярно занимающимся физической культурой. Любые замечания и предложения по совершенствованию данного руководства будут с благодарностью приняты авторами и учтены при переиздании книги.

Участники издания

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ

Миронов Сергей Павлович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, директор ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», председатель медицинской комиссии Олимпийского комитета России

Поляев Борис Александрович - д-р мед. наук, проф., гл. специалист Минздравсоцразвития России по спортивной медицине, президент Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, зав. кафедрой лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Макарова Галина Александровна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой гигиены и спортивной медицины Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма, заслуженный деятель науки РФ

НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР

Дидур Михаил Дмитриевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой физических методов лечения и спортивной медицины, ректор Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

РЕЦЕНЗЕНТЫ

Чоговадзе Афанасий Варламович - д-р мед. наук, проф. кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины Российского государственного медицинского университета, почетный президент Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов

Шкребко Александр Николаевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой лечебной физкультуры и врачебного контроля, проректор по учебной работе Ярославской государственной медицинской академии

АВТОРЫ

Алексанянц Гайк Дереникович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой анатомии Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма

Бурмакова Галина Максимовна - д-р мед. наук, старший научный сотрудник ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова»

Ваваев Александр Владимирович - научный сотрудник лаборатории биохимической инженерии Института экспериментальной кардиологии, создатель и администратор информационного портала по спортивной медицине

Выходец Игорь Трифанович - канд. мед. наук, зам. директора Государственного казенного учреждения г. Москвы «Центр спортивных инновационных технологий и подготовки сборных команд» Департамента физической культуры и спорта г. Москвы, член Комиссии по спортивному праву Ассоциации юристов России

Гольдберг Наталья Давыдовна - канд. биол. наук, доц., старший научный сотрудник сектора биохимии спорта ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ физической культуры»

Гуревич Татьяна Станиславовна - канд. мед. наук, доц. кафедры физических методов лечения и спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, гл. специалист по детской спортивной медицине и лечебной физкультуре Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга

Деревоедов Александр Анатольевич - канд. мед. наук, зам. председателя исполнительного совета Национальной антидопинговой организации «РУСАДА»

Дидур Михаил Дмитриевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой физических методов лечения и спортивной медицины, ректор Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Дондуковская Римма Равильевна - канд. мед. наук, научный сотрудник сектора биохимии спорта ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ физической культуры»

Евдокимова Татьяна Александровна - д-р мед. наук, проф. кафедры физических методов лечения и спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Ефименко Владимир Николаевич - д-р мед. наук, проф. кафедры гигиены и спортивной медицины Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма

Иванова Галина Евгеньевна - д-р мед. наук, проф. кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, гл. специалист Минздравсоцразвития России по медицинской реабилитации

Иорданская Фаина Алексеевна - канд. мед. наук, зав. лабораторией функциональной диагностики и врачебного контроля, руководитель комплексной научной группы сборных команд РФ по волейболу, заслуженный врач России

Кулиненков Олег Семенович - канд. мед. наук, гл. специалист Центра спортивных технологий Москомспорта, врач по спортивной медицине

Куценко Ирина Игоревна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии Кубанского государственного медицинского университета

Лагода Олег Олегович - канд. мед. наук, зав. отделением мануальной и иглорефлексотерапии муниципального учреждения здравоохранения городской больницы №2 КМЛДО, г. Краснодар

Локтев Станислав Андреевич - д-р пед. наук, проф. кафедры теории и методики легкой атлетики Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма

Макарова Галина Александровна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой гигиены и спортивной медицины Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма, заслуженный деятель науки РФ

Миронов Сергей Павлович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, директор ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», председатель медицинской комиссии Олимпийского комитета России

Мирошникова Юлия Вячеславовна - канд. мед. наук, начальник управления организации спортивной медицины Федерального медико-биологического агентства

Ниаури Дарико Александровна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Никулин Борис Александрович - канд. мед. наук, доц. кафедры медицинской генетики Московского государственного медицинского стоматологического университета, зав. медицинской диагностической лабораторией «Вера»

Орлецкий Анатолий Корнеевич - д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова»

Парастаев Сергей Андреевич - д-р мед. наук, проф., зам. директора по научно-методической работе ФГУ «Центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» Федерального медико-биологического агентства

Поляев Борис Александрович - д-р мед. наук, проф., гл. специалист Минздравсоцразвития России по спортивной медицине, президент Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, зав. кафедрой лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Поляков Сергей Дмитриевич - д-р мед. наук, проф., зав. отделом ЛФК и СМ НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН

Сазыкина Елена Ивановна - аспирант кафедры акушерства Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Смоленский Андрей Вадимович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой спортивной медицины, директор НИИ спортивной медицины Российского государственного университета физической культуры, спорта и туризма

Степанов Олег Геннадьевич - д-р мед. наук, старший научный сотрудник НИИ проблем физической культуры и спорта при Кубанском государственном университете физической культуры, спорта и туризма

Цыкунов Михаил Борисович - д-р мед. наук, проф., зав. отделением реабилитации ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова»

Юрьев Сергей Юрьевич - ассистент кафедры ультразвуковой диагностики Кубанского государственного медицинского университета

Авторы выражают благодарность за помощь в создании книги:

Хрущеву Сергею Васильевичу - д-ру мед. наук, проф., гл. редактору научнопрактического журнала «Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации»

Журавлевой Антонине Ивановне - д-ру мед. наук, проф. кафедры физической реабилитации и спортивной медицины Российской медицинской академии последипломного образования

Список литературы

Буровых А.Н. Методика использования различных типов бани в системе спортивной тренировки: Учебно-методическое пособие. - Омск: ОГИФК, 1979. - 66 с.
Дидур М.Д. Недопинговые фармакологические средства спортивной медицины. - СПб., 2002. - С. 43.
Дубровский В.И. Реабилитация в спорте. - М.: Физкультура и спорт, 1991. - 208 с.
Иорданская Ф.А. Мониторинг функциональной подготовленности юных спортсменов - резерва спорта высших достижений (этапы углубленной подготовки и спортивного совершенствования). - М.: Советский спорт, 2011. - 142 с.
Иорданская Ф.А., Юдинцева М.С. Мониторинг здоровья и функциональная подготовленность высококвалифицированных спортсменов в процессе учебно-тренировочной работы и соревновательной деятельности. - М.: Советский спорт, 2006. - 184 с.
Макарова Г.А. Фармакологическое обеспечение в системе подготовки спортсменов. - Краснодар, 2001. - 133 с.
Медицинские средства восстановления спортивной работоспособности / Под ред. Н.Д. Граевской. - М., 1983. - 107 с.
Платонов В.Н. Общая теория подготовки спортсменов в олимпийском спорте. - Киев: Олимпийская литература, 1997. - 583 с.
Уэйнберг Р.С., Гоулд Д. Основы психологии спорта и физической культуры. - Киев: Олимпийская литература, 1998. - 335 с.
Brukner P., Khan K. Clinical Sports Medicine. Chapter 12 (with Mary Kinch and Andrew Lambart). Principles of Rehabilitation. - 3rd ed. - McGraw-Hill Professional, 2008. - P. 174-197.
Chulvi-Medrano I., LLana-Belloch S., Perez-Soriano P. Water Immersion as a Post-effort Recovery Factor: A Systematic Review // Journal of Physical Education and Sport. - 2009. - N 23(2). - P. 28-40.

Фармакологическое обеспечение спортсменов высокой квалификации

Фармакология спорта - прежде всего фармакология здорового человека. Она позволяет расширить возможности приспособления к чрезвычайно большим нагрузкам спорта высших достижений, которые граничат с возможностями спортсмена и человека как биологического вида. Своевременное и адекватное применение фармакологических препаратов помогает достичь собственного рекордного результата, который может стать рекордом мира.

Фармакология спорта - фармакология, которая повышает физическую работоспособность, психическую устойчивость и способность к быстрому восстановлению ресурсов спортсмена, минимизируя последствия экстремальной нагрузки. Стратегия применения лекарственных средств должна быть ориентирована на годичный цикл подготовки элитного спортсмена с учетом тренировочной программы и его индивидуальных особенностей. Подбор препаратов и Режим дозирования должен осуществлять подготовленный специалист (только врач, имеющий право заниматься лечебной деятельностью и прошедший специальную подготовку).

Фармакология спорта подразумевает обеспечение потребностей организма (органов и систем) в соответствии с этапами подготовки, в приобретении качеств, присущих виду спорта (скорость, сила, выносливость, координация), с получением эффекта суперкомпенсации для достижения максимального соревновательного результата.

Практика применения фармакологических препаратов в спорте предполагает учет нескольких факторов.

Особые условия функционирования ведущих систем организма.
- Мышечная деятельность на пределе индивидуальной физиологической нормы.
- Психоэмоциональная нагрузка, вплоть до стресса.
Химический состав питания, его сбалансированность, дефицит пищевых ингредиентов.
Возможность соматической патологии, предпатологии, перетренированности (спортивная болезнь).
Наличие повреждения мышц, связок, суставных поверхностей.
Возможность снижения иммунитета.
Технология использования фармакологических препаратов.
- Дозы, способы введения (лекарственные формы).
- Продолжительность приема (курс), повторяемость курсов.
- Время приема относительно выполненной физической работы, времени суток, приема пищи.
- Учет взаимодействия лекарственных средств.
- Учет побочных действий и осложнений.
- Учет индивидуальной реакции спортсмена на конкретный препарат.
- Учет эффективности использования препарата во времени:
  - срочный эффект - через 90?120 мин после приема;
  - отставленный эффект - через 16?24 ч;
  - кумулятивный - после 7 дней приема и до 7-го дня после отмены;
  - информированность спортсмена о препарате.
Влияние препарата на качество физической работоспособности:
- экономичность;
- реализуемость - мощность и мобилизуемость;
- резервные возможности - емкость.
Сроки постнагрузочного восстановления должной работоспособности органов и систем при большой физической нагрузке различной направленности.

Особо следует отметить квалификацию спортивного врача, тренера, спортсмена.

Безопасность фармакологической коррекции в спорте

Выбор тактики применения в спортивной медицине фармакологических препаратов требует не только оценки их эффективности; следует оценивать и их безопасность, а затем сопоставлять потенциальную пользу с возможным риском.

Риск фармакологической коррекции характеризуется двумя факторами:

вероятностью побочных эффектов;
выраженностью побочных эффектов.

Выявление и предупреждение побочных эффектов помогает избегать многих врачебных ошибок в практике спорта.

Вероятность побочных эффектов

Чтобы оценить вероятность побочных эффектов фармакологического препарата, нужно хорошо знать сам препарат, учесть индивидуальные особенности спортсмена и на этой основе представить возможные побочные эффекты.

Речь идет прежде всего о механизме того или иного фармакологического воздействия. Побочное действие некоторых средств так тесно связано с механизмом их воздействия, что фактически относится к ожидаемым последствиям их применения. Ни врача, ни тренера, ни спортсмена побочные эффекты не должны удивлять. Фармакологические средства влияют на обмен веществ - это естественный и неизбежный результат их воздействия.

Если терапевтическая и токсическая концентрации препарата в крови близки между собой, то при его назначении всегда имеется высокая вероятность побочных эффектов. В этой ситуации особое внимание следует уделять системной оценке действия препарата и раннему выявлению отрицательных последствий. Некоторые лекарства используют в такой дозе, что ее незначительное превышение может вызвать резкое увеличение уровня препарата в крови, поскольку будет исчерпана способность белков крови связывать вводимый препарат. Спортсменов следует специально предупреждать о признаках передозировки. Во многих случаях полезно проводить периодические измерения уровня препаратов в крови для последующей коррекции дозировок.

Повышенной чувствительностью к фармакологическим препаратам отличаются дети и пожилые спортсмены (ветераны) - у них ограничена или нарушена способность к выведению и детоксикации фармакологических средств. В пожилом возрасте может проявляться токсическое действие препарата из-за ухудшения функции почек даже в отсутствие явной почечной патологии. Не исключение и некоторые спортсмены в видах спорта, тренирующих выносливость, особенно в конце карьеры. У пожилых людей нередко повышена чувствительность к действию многих препаратов при обычном терапевтическом уровне содержания их в крови; в этих случаях лучше пользоваться низкими дозами. При значительной почечной дисфункции требуется коррекция дозы многих фармакологических средств. Болезни почек или печени часто повышают чувствительность к лекарственным препаратам. В связи с развитием ветеранского направления в различных видах спорта эта тема становится актуальной.

В случае нарушения функции печени опасно назначать препараты, метаболизм и выведение которых происходят с ее непосредственным участием. Способность печени к метаболизму лекарственных веществ может существенно меняться под воздействием алкоголя. Метаболический потенциал печени обычно высок, но при злоупотреблении алкоголем ее активность резко падает и организм становится чувствительным к токсическим воздействиям.

Если врач заранее не распознает высокую вероятность побочных эффектов, он может опоздать со своевременным их выявлением, коррекцией дозы и полной отменой препарата.

Одновременное назначение нескольких фармакологических средств (полипрагмазия) может повлечь за собой их взаимодействие. Один препарат может изменять метаболизм другого, затруднять его всасывание, препятствовать проявлению побочных эффектов и т.д. Потенциал взаимодействия лекарственных средств почти неисчерпаем: синергизм - взаимное усиление действия препаратов; антагонизм - взаимное ослабление действия препаратов; синхроантагонизм - усиление действия одних при ослаблении эффектов других препаратов; парадоксальная интерференция - искажение действия препаратов в сочетании с другими лекарственными средствами. Способность отдельных препаратов вступать во взаимодействие с другими часто очень высока.

Препараты, влияющие на печеночный кровоток или меняющие метаболическую активность печени, способны изменить эффект других препаратов, вступая с ними в сложное взаимодействие. Такие средства, как антациды, затрудняют всасывание других препаратов в желудочно-кишечном тракте. Если указанные средства включены в схему фармакологического обеспечения в качестве лечебного, их прием нужно как можно дальше отодвинуть по времени от приема других препаратов, чтобы минимизировать возможное влияние на всасывание последних.

Очень опасны ситуации, когда один из препаратов блокирует проявление побочных эффектов другого. ?-Адреноблокаторы способны подавлять голод, нервозность и другие симпатоадреналовые проявления гипогликемии, единственным ранним клиническим признаком которой остается потливость. Именно поэтому ?-адреноблокаторы запрещены в спорте - они могут привести к смерти спортсмена от гипогликемии во время соревнований.

При добавлении к назначениям новых препаратов возможности их взаимодействия растут в геометрической прогрессии, причем направление этого взаимодействия становится труднопредсказуемым. Поэтому очень важно свести количество назначенных препаратов к минимуму; при этом нужно оценивать не только вероятность побочных эффектов, но также их выраженность.

Выраженность побочных эффектов

Выраженность побочных эффектов можно описать несколькими параметрами:

вероятностью резкого ухудшения состояния здоровья и внезапной смерти (чаще связано с применением допинга);
трудностью выявления и устранения;
временем возникновения.

Понятие выраженности побочных эффектов тесно связано с типом возможных нарушений. Например, тромбоэмболия легочной артерии как следствие приема пероральных контрацептивов, особенно на фоне больших физических нагрузок в экстремальных условиях, хотя и возникает крайне редко, но заслуживает большого внимания, поскольку может привести к гибели молодой женщины. Недоучет таких серьезных, хотя и маловероятных, побочных эффектов, как апластическая анемия при применении амидопирина, фенилбутазона (в том числе и мази), - грубая врачебная ошибка.

В определенной мере выраженность побочных эффектов зависит от того, насколько трудно их обнаружить и устранить. Лекарственные средства, способные вызывать депрессию (например, метилдопа, пропранолол, резерпин), особенно опасны тем, что депрессия на начальных стадиях может остаться нераспознанной. Чтобы избежать отрицательных последствий, врачу следует предупреждать спортсмена о возможных симптомах и самому проявлять настороженность в этом отношении.

Обратимость побочных эффектов определяют возможностью ослабить их выраженность путем своевременной коррекции назначений. Но если в ходе фармакологической коррекции отсутствует постоянный контроль, могут возникнуть и необратимые осложнения.

Выраженность побочных эффектов - понятие относительное, поскольку определяется условиями, в которых эти побочные эффекты проявляются. Например, непосредственный риск аритмии у спортсмена, сердечная деятельность которого подвергается мониторингу, менее серьезен, чем риск аритмии без него.

Знание того, когда может проявиться побочный эффект, позволяет врачу принять меры по ослаблению его выраженности и смягчению последствий. Именно поэтому необходимо подробно инструктировать спортсмена при ожидании побочных эффектов.

Многие фармакологические средства обладают так называемым эффектом первой дозы; иными словами, побочный эффект особенно выражен при первом приеме. Чтобы избежать серьезных последствий, следует рекомендовать спортсмену правильное поведение после приема первой дозы.

Учет временного фактора важен для ослабления выраженности еще одной разновидности побочных эффектов - так называемого эффекта отмены. Прекращение употребления вызывающих зависимость средств часто дает о себе знать при исключении спортсмена из привычных условий. Эффект отмены может вызывать так называемый синдром рикошета - при отмене препарата вновь нарастают клинические проявления, возможно, с большей силой, чем прежде.

Невнимательное отношение к выраженности потенциальных побочных эффектов может стать источником многих врачебных ошибок. Здравая оценка вероятности и выраженности возможных побочных эффектов позволяет намного сократить связанный с ними предсказуемый риск.

В подготовке спортсменов нельзя допускать назначения лекарственных препаратов лицами, не имеющими на это юридического права, т.е. не врачами (табл.17).

Таблица 17. Преимущества врачебного фармакологического консультирования спортсмена

Мероприятие	Спортсмен имеет консультанта	Спортсмен не имеет консультанта
Мотивация результативности	Получает дополнительные мотивы, которые ведут к победе	Функционирует в заданных рамках установок тренера
Планирование подготовки	Умеет планировать собственную программу при стандартном (повторяющемся) тренировочном процессе	Надеется на указания тренера
Восстановление	Имеет возможность получить современные наиболее эффективные средства, избежать допинга	Применяет только стандартную коррекцию
Юридическая безопасность	Минимизация опасности фармакологической коррекции и допинга	Нет гарантий

В фармакологической практике медицины спорта существует и другой аспект безопасности, связанной с правовыми аспектами, так как по характеру профессиональной деятельности спортивный врач часто работает в ситуациях, требующих знания правовых норм.

Спортивные функционеры, тренеры, биологи, спортсмены, массажисты не имеют права на лечебную (врачебную) деятельность. Если они берутся за фармакологическую подготовку спортсмена, это соответствует понятию «незаконное врачевание», которое преследуется по закону в соответствии с законодательством РФ и дополняется санкциями в соответствии с Олимпийской хартией. Нарушение законов влечет за собой уголовную ответственность. Нельзя также допускать к подготовке спортсменов экстрасенсов, «биоэнерготерапевтов», потому что достичь психотерапевтического и психологического эффекта (с лучшим результатом) могут лишь врачи по спортивной медицине, спортивные психологи, изначально профессионально разбирающиеся в проблемах спорта.

Довольно часто возникает ситуация, когда функционеры от спорта прикладывают все усилия к тому, чтобы переложить ответственность на спортивного врача, который может и не знать о том, что имело место назначение каких-то препаратов (возможно, из допингового списка).

Только когда на каждого спортсмена будет заведена карта фармакологического обеспечения тренировочного сбора, соревнования, подписанная врачом, тренером (главным тренером) и самим спортсменом, только тогда можно будет говорить об ответственности и защищенности врача и спортсмена. Когда врач, спортсмен и тренер не только предупреждены об ответственности за применение тех или иных препаратов, они должны быть своевременно проинформированы об изменениях в допинговом списке. И самое главное - иметь четкий список документов (документов по установленной форме, исключающей неоднозначное толкование), которые регламентируют работу врача в команде, на тренировочном сборе, соревновании.

О наличии этих документов должны знать все, включая журналистов, но они должны быть для служебного пользования и открыты постоянно для спортсмена, которого это касается, врача, тренера (главного тренера) и руководителя комплексной научной группы.

Наличие этих документов и их заполнение - не рутина, а необходимая юридическая защита от посягательств на права всех действующих лиц. Необходимо, чтобы в означенном направлении действовали Росспорт и спортивно-медицинское сообщество России.

Клиническая спортивная медицина

В данном разделе приведены данные о ряде наиболее частых или создающих наибольшие трудности в диагностике и лечении заболеваний и повреждений органов движения и опоры.

Нестабильность локтевого сустава

Медиальная нестабильность развивается как после единственной травмы, так и в результате кумулятивного эффекта повторных. Хроническая несостоятельность медиальной связки представляет собой целый симптомокомплекс и проявляется изменениями связочных, мышечных, невральных и костных структур локтевого сустава. Медиальная нестабильность ведет к хроническому тендиниту сгибателей вследствие перегрузки; повторная тракция локтевого нерва - к локтевой невропатии; осевая перегрузка плечелучевого сустава - к костно-хрящевым повреждениям и образованию внутрисуставных тел. В заднем отделе сустава вследствие вальгусной нестабильности также наблюдают костно-хрящевые повреждения с образованием внутрисуставных тел.

Медиальная нестабильность локтевого сустава - частая проблема спортсменов всех возрастов, выступающих на высоком уровне активности. Еще в 1946 г. Варис сообщал о 17 копьеметателях с патологией медиальной связки локтевого сустава. В двух сериях исследований взрослых игроков в бейсбол в 82 и 97% случаев соответственно наблюдалась патология медиальной связки. Нестабильность локтевого сустава может не оказывать влияния на обычную жизнедеятельность; при повышенных требованиях к локтевому суставу при занятиях спортом, особенно спортом высших достижений, сустав становится функционально неполноценным.

При клиническом обследовании пальпаторно выявляют инфильтрацию или уплотнение по ходу медиальной связки. У всех больных отмечают положительный симптом пронатора - отек и болезненное напряжение m. pronator teres. Возникновение этого симптома связано с тем, что эта мышца и передняя порция медиальной связки иннервируются веточками срединного нерва. В связи с этим именно m. pronator teres первым из числа других окружающих локтевой сустав мышц плеча и предплечья в большей степени отвечает на болевую импульсацию из места повреждения медиальной связки защитной контрактурой.

В ряде случаев отмечают выпот в суставе, что выражается выбуханием капсулы плечелучевого сустава и незначительным ограничением разгибания локтевого сустава. После удаления жидкости из полости сустава движения, как правило, восстанавливаются полностью.

Вальгирование предплечья вызывает боль в области медиальной связки и приводит к избыточному отведению предплечья, которое измеряют угломером. В этом случае бранши его фиксируют к передней поверхности плеча и предплечья. Для получения истинного значения патологической девиации предплечья из полученной величины вычитают величину физиологической вальгусной девиации предплечья на здоровой руке.

У подавляющего большинства больных имеется гипотрофия мышц той или иной степени, причем более выраженная на плече, так как именно здесь находятся двигающие локтевой сустав мышцы: плечевая, двуглавая, трехглавая. Снижение функиональной способности мышц подтверждают результатами физиологического исследования, которое проводят по параметрам силы, упругости и биоэлектрической активности. Наибольшее снижение упругости и биоэлектрической активности определяют в трехглавой мышце, особенно в ее медиальной головке.

При рентгенологическом исследовании спортсменов с нестабильностью локтевого сустава отмечают характерные признаки перегрузки элементов сустава. Более чем у 90% больных обнаруживают деформирующий артроз: сужение суставной щели, деформацию и гипертрофию эпифизов, неровность суставных поверхностей. Определяют и ряд признаков, характерных только для повреждения капсулы и связок: тракционную шпору в области дистального прикрепления медиальной связки, оссификаты по ходу связки, тракционный апофизит у подростков. Свидетельство несостоятельности медиального капсульно-связочного аппарата и перегрузки плечелучевого сустава - очаги асептического некроза в головке мыщелка плеча и кистозные изменения в головке лучевой кости.

Для объективной оценки степени боковой нестабильности, кроме измерения девиации предплечья с помощью угломера, проводят рентгенологическое исследование. При выполнении рентгеновского снимка спортсмен лежит на спине с отведенной в сторону и удерживаемой на весу конечностью. Ладонь развернута в краниальном направлении, локтевой сустав полностью разогнут. При таком положении основная нагрузка приходится на медиальную связку, и при ее несостоятельности предплечье отклоняется под действием своей массы книзу. Кассету больной удерживает самостоятельно другой рукой. В аналогичной укладке производят рентгеновский снимок здорового локтевого сустава. Рентгенограммы выполняют только в прямых проекциях. В остром периоде после травмы и при наличии болевого синдрома необходимо введение анальгетиков.

На полученных таким образом рентгенограммах определяют отчетливое расширение щели плечелоктевого сустава, величина которого находится в прямой зависимости от степени повреждения медиального капсульно-связочного аппарата.

Изменение конфигурации и ширины суставных щелей встречают при повреждениях боковых связок. Некоторые авторы указывают, что форма суставной щели локтевого сустава напоминает фигуру чайки с раскрытыми крыльями. При этом наружное крыло, соответствующее плечелучевому суставу, обращено своим окончанием вниз, внутреннее, соответствующее плечелоктевому суставу, - вверх. Тело фигуры чайки - суставная щель проксимального лучелоктевого сустава. При повреждениях боковых связок меняется направление окончаний контрастированной суставной щели на противоположное.

При наличии дефекта в капсульно-связочном аппарате наблюдают нарушение герметичности суставной полости с выходом контрастного вещества в параартикулярные ткани.

Для получения МР томограмм медиальной поверхности локтевого сустава некоторые авторы рекомендуют положение руки в гиперсупинации, чтобы медиальный надмыщелок смотрел вверх. Томограммы получают с помощью специальной (10 см) насадки. Авторы сообщают о совпадении данных МРТ и данных, полученных при операции, в 95% случаев.

По мнению отдельных авторов, задний и поперечный компоненты медиальной связки на МРТ не определяются. Передняя порция медиальной связки - самая большая и самая важная из трех компонентов медиальной связки - лучше всего определяется в коронарной проекции в положении разгибания локтевого сустава и гиперсупинации предплечья. При этом хорошо определяются полные разрывы связки, частичные - с возможностью определения повреждения переднего или заднего отделов медиальной связки, утолщение или истончение связки, дегенеративные изменения связочного аппарата с включением в толщу связки оссификатов и с участками рубцевания. Кроме того, хорошо определяются изменения мягких тканей вокруг сустава. Так, некоторые авторы сообщают об обнаружении дистрофических кальцификатов, прилежащих к нормальной медиальной связке. Это позволяет хирургу избежать ненужной реконструкции связки.

На МРТ хорошо видно наличие повреждения сухожилий сгибателей. Это особенно важно в остром периоде травмы, когда трудно отдифференцировать повреждение мышц от разрыва связки.

Необходимо отметить, что данные МРТ необходимо оценивать комплексно с результатами других методов исследования: клиническим, рентгеноконтрастным, рентгенограмм в специальной укладке с вальгированием предплечья.

Артроскопическое исследование локтевого сустава, применяемое для диагностики внутрисуставной патологии в отношении оценки медиального капсульносвязочного аппарата, имеет ограниченное значение. Отдельные авторы провели экспериментальное исследование. У 10 локтевых суставов трупов с неповрежденным капсульно-связочным аппаратом отсепаровывались мягкие ткани медиальной поверхности сустава. Порции медиальной коллатеральной связки маркировались путем прошивания через все оболочки сустава цветной нитью. Затем производилась артроскопия этих суставов. Только в одном локтевом суставе удалось визуализировать 25% медиальной связки, являющейся основным стабилизатором локтевого сустава. В остальных суставах ни различные углы сгибания, ни использование различных входов в сустав не позволили увидеть переднюю порцию медиальной связки; что касается задней порции, то при артроскопии, особенно из заднелатерального доступа, хорошо определялось и плечевое и локтевое прикрепления этой связки во всех локтевых суставах.

По данным ряда авторов, при артроскопии нестабильного сустава определяют симптом расхождения локтевой и плечевой кости при вальгусной нагрузке. Это может служить косвенным признаком повреждения медиальной связки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Нестабильность локтевого сустава необходимо дифференцировать с медиальным эпикондилитом плеча. При обоих видах патологии боль при нагрузке локализована по медиальной поверхности сустава. Однако в случае нестабильности болевые ощущения усиливаются при вальгировании предплечья, тогда как в случае эпикондилита - при его пронации, особенно если его выполняют с сопротивлением. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование: рентгенография в специальной укладке и с введением в полость сустава контрастного вещества.

Повреждение мышц-сгибателей, начинающихся от медиального надмыщелка плечевой кости, в остром периоде очень трудно отличить от повреждения медиальной связки. Боль, припухлость, кровоподтек по медиальной поверхности сустава, усиление боли при вальгировании предплечья - общие симптомы. Для уточнения диагноза полезны УЗИ, рентгеноконтрастное исследование, МРТ.

Иногда бывает трудно отдифференцировать контрактуру локтевого сустава, обусловленную рубцеванием капсулы, и защитную контрактуру при нестабильности. В последнем случае вальгирование предплечья вызывает боль по медиальной поверхности сустава. Даже при наличии рефлекторной контрактуры возможна избыточная девиация предплечья при нестабильности сустава. Рентгеноконтрастное исследование выявляет дефект или релаксацию медиального капсульно-связочного аппарата. Объективный признак, позволяющий отличить нестабильность от контрактуры, - преимущественное снижение при нестабильности всех функциональных показателей (упругость, сила, биоэлектрическая активность) длинной головки трехглавой мышцы плеча, тогда как при контрактуре сустава функция всех окружающих мышц страдает примерно в одинаковой степени. Следует, однако, иметь в виду, что у больного может быть одновременно и тугоподвижность сустава, и его нестабильность. Такая сочетанная патология создает определенные трудности для диагностики и лечения.

Лечение боковой нестабильности локтевого сустава у спортсменов

За последние годы значительно возрос интерес к хронической нестабильности локтевого сустава, возникающей у спортсменов после вывихов предплечья или повреждения коллатеральных связок локтевого сустава.

Мнения относительно лечения медиальной нестабильности противоречивы. Некоторые авторы, основываясь на результатах консервативного и хирургического лечения, рекомендуют консервативное лечение с иммобилизацией в шине на срок 2-3 нед. Другие же рекомендуют обязательное восстановление медиального капсульно-связочного аппарата, играющего ведущую роль в стабилизации сустава, в случаях его острых повреждений у спортсменов для предупреждения развития хронической нестабильности. Отдельные авторы сообщают, что после консервативного лечения простого вывиха в локтевом суставе у 35% пациентов отмечается незначительная нестабильность локтевого сустава. Обычная ежедневная деятельность не нарушается. Однако для атлета важно раннее возобновление тренировок с нормальной функцией локтевого сустава. При остаточной связочной нестабильности это может стать невозможным. И если у людей, не занимающихся спортом, после вывиха предплечья чаще возникает контрактура сустава, то у спортсменов капсулы и связки не могут полностью восстановиться вследствие выраженных дистрофических изменений, развившихся после повторных микротравм.

В литературе нет статистических данных о частоте хронической нестабильности локтевого сустава. Очевидно, это связано с тем, что при возникновении ее спортсмен вынужден прекратить занятия спортом, а для обычной трудовой деятельности, где можно перенести нагрузку на другую руку, нестабильность локтевого сустава не играет такой существенной роли, как в спорте.

Сообщений о лечения спортсменов с хронической нестабильностью локтевого сустава в доступной нам литературе мы не обнаружили. Существующие публикации посвящены вопросу восстановления стабильности локтевого сустава при привычном вывихе предплечья, возникающем в результате врожденных особенностей (слабость связочного аппарата, уплощение полулунной вырезки локтевой кости), или посттравматических изменений (неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы, наличие обширного дефекта капсулы после вывиха) локтевого сустава.

Предложено много способов стабилизации локтевого сустава при рецидивирующем вывихе предплечья. Наряду с углублением полулунной вырезки локтевой кости аутотрансплантатами, введенными в область венечного или локтевого отростков различными способами тенодеза, существует и ряд способов укрепления бокового связочного аппарата.

Некоторые авторы для стабилизации сустава используют сухожилие длинной ладонной мышцы или разгибателя II пальца, проведенное через каналы в медиальном надмыщелке и венечном отростке, которое закрепляется «восьмеркой» при сгибании локтевого сустава под углом 30°.

Показания к консервативному и оперативному лечению

При выборе метода лечения хронической нестабильности локтевого сустава у спортсменов нужно учитывать весь комплекс наблюдаемых клиникорентгенологических изменений каждого спортсмена. Различают три степени медиальной нестабильности локтевого сустава, выделенные на основании данных клинического и рентгенологического исследований и определяющие выбор метода лечения.

При I степени, или частичной нестабильности, больные предъявляют жалобы на боль по внутренней поверхности локтевого сустава, усиливающуюся при попытке пассивного отведения предплечья. Пальпаторно определяют отечность и инфильтрацию по ходу медиальной связки. Атрофия мышц плеча незначительна (1,0-1,5 см). И при клиническом обследовании и на рентгенограммах с вальгированием предплечья локтевой сустав стабилен. Однако при рентгеноконтрастном исследовании определяют нарушение герметичности суставной полости по внутренней поверхности сустава с выходом контрастного вещества в параартикулярные ткани в виде отдельных небольших скоплений. Кроме того, возможно увеличение объема суставной полости за счет релаксации участков капсулы связок без признаков нарушения ее герметичности. Хотя при I степени, или частичной нестабильности локтевого сустава, отсутствует возможность отклонения предплечья кнаружи под действием нагрузки, мы сочли нужным выделить ее, так как клиническая картина (боль по внутренней поверхности сустава при отведении предплечья вследствие натяжения травмированной, зажившей неполноценным рубцом связки) и данные рентгеноконтрастного исследования свидетельствуют о бывшем частичном повреждении капсульно-связочного аппарата локтевого сустава, значительно нарушающем спортивную работоспособность.

При II степени медиальной нестабильности локтевого сустава в области медиальной коллатеральной связки пальпируют уплотнение мягких тканей, определяют умеренно выраженную атрофию мышц плеча (2 см) и предплечья (1 см). Возможно пассивное отведение предплечья на 10°. На рентгенограммах с вальгированием предплечья ширина внутреннего отдела суставной щели больного сустава в 2 раза больше по сравнению со здоровым суставом. На контрастных рентгенограммах определяют увеличение полости сустава или выход контрастного вещества по внутренней поверхности сустава.

При III степени нестабильности боль по внутренней поверхности сустава при пассивном отведении предплечья может отсутствовать, однако возникает боль в суставе даже после незначительной физической нагрузки, связанная, очевидно, с дегенеративными изменениями хрящевого покрова суставных поверхностей, возникшими в связи с постоянной их травматизацией. Более выражена атрофия мышц плеча (3 см) и предплечья (1,5 см). Предплечье пассивно отводится на 20°, при сочетании абдукционной нагрузки и ротации предплечья возможно образование подвывиха костей предплечья в локтевом суставе. На рентгенограммах с отклонением предплечья ширина внутреннего отдела суставной щели больного сустава в 3 раза больше по сравнению со здоровым. На контрастных артрограммах определяют нарушение герметичности суставной полости с выходом контрастного вещества по внутренней и передней поверхностям сустава.

На основании опыта лечения спортсменов в ЦИТО установлено, что при I степени медиальной нестабильности посредством консервативных мероприятий возможно восстановление капсульно-связочного аппарата локтевого сустава. Спортсмены со II и III степенью нестабильности вследствие значительного снижения спортивной работоспособности подлежат оперативному лечению.

Консервативное лечение нестабильности локтевого сустава

Цель консервативного лечения больных с нестабильностью локтевого сустава I степени - стимуляция и нормализация репаративных процессов в области поврежденного капсульно-связочного аппарата и одновременно укрепление мышц, окружающих локтевой сустав, которые, по выражению некоторых авторов, являются дополнительным динамическим стабилизатором сустава. При этом, учитывая давность повреждения, иммобилизацию сустава не применяют.

Для стимуляции репаративных процессов в тканях медиального отдела сустава по ходу медиальной связки проводят новокаиновые блокады, которые относят к средствам патогенетической терапии. Прокаин снижает возбудимость периферических холинореактивных систем путем торможения образования ацетилхолина. В результате прекращается патологическая импульсация из места повреждения, тем самым устраняется вторичный рефлекторный спазм окружающих мышц. Кроме того, прокаин обладает и трофическим действием: при его гидролизе образуется парааминобензойная кислота, которая участвует в синтезе аминокислот. Эти процессы способствуют нормализации обмена веществ в зоне повреждения, что в конечном итоге приводит к образованию прочного эластичного рубца.

Значительно повышается обезболивающее и трофическое действие новокаиновых блокад при добавлении в раствор метамизола натрия и цианокобаламина. Для одной блокады берут обычно 20,0-0,5% раствора прокаина, 2 мл 50% раствора метамизола натрия и 1 мл цианокобаламина. Блокады выполняют каждые 2-3 дня в течение 2-2,5 нед.

Улучшению обменных процессов в поврежденном капсульно-связочном аппарате способствует применение электрофореза с аскорбиновой кислотой, нормализующего тканевый обмен и тканевое дыхание. Целесообразно и применение диадинамических токов, которые, кроме своего анальгезирующего действия, оказывают и тонизирующее действие на сосуды, способствуют рассасыванию кровоизлияний и суставного выпота. Положительное влияние на формирование полноценного рубца оказывает и электрофорез с гумизолем, пеллоидином? или трилоном Б. Последние две процедуры необходимо назначать только при отсутствии рентгенологических признаков образования оссификатов.

Немаловажную роль в лечении больных с хронической боковой нестабильностью локтевого сустава играет лечебная гимнастика. Ее значение обусловлено тесной взаимосвязью сустава с окружающими мышцами. При нарушении функции сустава вследствие возникшей патологии в окружающих мышцах рефлекторно возникает сначала повышение тонуса, сменяемое затем гипотонией. На более поздних сроках в мышцах возникают структурные изменения: утолщаются соединительнотканные прослойки, истончаются мышечные волокна, уменьшается их сократительная способность. Атрофия мышц, в свою очередь, ограничивает нормальное функционирование сустава. При лечении боковой нестабильности применяют упражнения, направленные на увеличение силы и выносливости окружающих локтевой сустав мышц с дозированно увеличиваемой нагрузкой на каждую мышцу. При этом исключают упражнения, вызывающие напряжение в области медиального капсульно-связочного аппарата. Для поддержания спортивной работоспособности наряду со специальными упражнениями применяют общетонизирующие (бег, ходьба, упражнения, укрепляющие мышцы туловища, ног и здоровой руки), имитационные упражнения с постепенно увеличиваемой нагрузкой на мышцы поврежденной конечности.

Дополнение к лечебной гимнастике - электростимуляция мышц. Особое внимание необходимо уделять m. flexor carpi ulnaris и m. flexor digitorum superficialis. Эти мышцы расположены прямо над передней порцией медиальной связки во время спортивных движений локтевого сустава. На основании анатомического исследования только эти две мышцы идеально расположены для обеспечения синергической поддержки передней порции медиальной связки. Кроме того, как показали результаты физиологического исследования, проведенного в ЦИТО, аналогичное синергетическое действие оказывает и медиальная головка m. triceps brachii.

В тех видах спорта, где локтевой сустав подвержен дополнительной травматизации, нагрузка на него не рекомендуется до 2-3 мес после лечения, т.е. на срок, необходимый для образования прочного рубца в области поврежденного капсульносвязочного аппарата. При этом возможно повторение курса консервативного лечения (блокады, физиопроцедуры, инъекции нандролона и электростимуляция гипотрофированных мышц) через 1,5 мес после окончания предыдущего.

Хирургическое лечение боковой нестабильности локтевого сустава

Цель хирургического лечения боковой нестабильности локтевого сустава - восстановление его устойчивости, что способствует прекращению боли, приостанавливает дегенеративные изменения хряща и параартикулярных тканей, позволяет продолжать занятия спортом.

Выбор способа восстановления поврежденного капсульно-связочного аппарата локтевого сустава зависит от степени боковой нестабильности.

При II степени нестабильности увеличение угла отведения предплечья становится возможным в положении полного разгибания или легкого сгибания в локтевом суставе. Такой избыточный объем движений предплечья говорит о повреждении медиальной коллатеральной связки и прилежащего отдела капсулы. В этих случаях возможно восстановление стабильности сустава методами, предусматривающими использование местных тканей.

Наличие нестабильности III степени в положении разгибания локтевого сустава, а также возникновение подвывиха при ротации предплечья или сгибании локтевого сустава свидетельствуют о более значительном повреждении капсулы и медиальной связки. При этом существенное значение имеет давность нестабильности. После однократного вывиха костей предплечья, произошедшего на фоне дегенеративно измененного капсульно-связочного аппарата локтевого сустава, возможно восстановление дефекта капсулы местными тканями. При наличии же повторных подвывихов вследствие значительного дефекта капсулы и связок сустава, образовавшегося в результате сморщивания капсульно-связочного аппарата, показана аутопластика дефекта трансплантатом, взятым из сухожилия трехглавой мышцы плеча.

Причиной нестабильности локтевого сустава может быть и сросшийся со смещением или застарелый перелом медиального надмыщелка плечевой кости. При этом развивается относительное удлинение медиальной связки или же образуется дефект суставной стенки, расположенной в области перелома. В случае застарелого перелома медиального надмыщелка показана открытая репозиция с последующим остеосинтезом костного фрагмента винтом. При неправильно сросшемся переломе медиального надмыщелка плечевой кости или его фрагмента возможно или рассечение медиальной коллатеральной связки и ушивание ее по типу дубликатуры, или же остеотомия надмыщелка либо его фрагмента и фиксация к бывшему ложу.

Оперативное вмешательство по восстановлению поврежденного капсульносвязочного аппарата локтевого сустава проводят под общим обезболиванием. Оперируемая конечность отведена в плечевом суставе и расположена на приставном столике. Для восстановления поврежденного медиального капсульносвязочного аппарата локтевого сустава удобен внутренний боковой доступ, применяемый при артролизе. При необходимости взятия трансплантата из сухожилия трехглавой мышцы разрез можно продлить кверху. Рассекают кожу, подкожную клетчатку. Выделяют и отводят на резиновой ленте локтевой нерв. По ходу операции для профилактики развития послеоперационного неврита неоднократно под периневрий вводят 0,5% раствор прокаина. Тупо разделяют, а при необходимости частично рассекают мышцы-сгибатели кисти и пальцев. После разделения или рассечения мышц сразу же открывается полость сустава, так как в этих случаях с медиальной связкой всегда повреждается и передний отдел капсулы. В выделенных концах связки часто отсутствуют признаки регенерации - они плотные, утолщенные, с участками склероза. Иногда в их толще пальпируют оссификаты. Эти наблюдения подтверждают, что развитию нестабильности локтевого сустава предшествуют дегенеративные изменения капсульно-связочного аппарата, возникающие в результате повторных надрывов, кровоизлияний в области капсулы и связок при многолетней и интенсивной спортивной деятельности. Концы связок, которые обычно бывают спаянными с окружающими тканями, мобилизируют. Проводят тщательную ревизию полости сустава - удаляют участки дегенеративно измененного хряща, для лучшей регенерации хрящевого покрова проводят туннелизацию подлежащей кости спицей Киршнера. Из суставной полости удаляют фрагменты отслоившегося хряща или хондроматозные тела. После промывания полости сустава растворами антисептиков передний отдел капсулы сустава ушивают кетгутом. На мобилизованные концы связки накладывают узловые швы с образованием дубликатуры.

При хирургическом восстановлении капсульно-связочного аппарата локтевого сустава не отмечают укорочения поврежденных связок, на что указывают некоторые авторы. Наоборот, во всех случаях наблюдают их удлинение, что позволяет при ушивании связки создать ее дубликатуру для большей прочности.

Ряд авторов при острых повреждениях медиальной связки у атлетов рекомендуют наряду с ее ушиванием обязательное восстановление и мышц-сгибателей.

При отрыве медиальной связки вместе с внутренним надмыщелком или его фрагментом последний фиксируют к своему ложу винтами. Поврежденная капсула и участки интерлигаментарных разрывов связки ушивают кетгутом.

При значительном повреждении капсульно-связочного аппарата локтевого сустава у больных с нестабильностью III степени возникает необходимость применения пластического замещения дефекта капсулы и связки.

После ушивания капсульно-связочного аппарата локтевого сустава или пластики его медиальной связки аутотрансплантатом из сухожилия трехглавой мышцы на конечность на 3 нед накладывают гипсовую лонгету от плечевого сустава до уровня пястно-фаланговых сочленений при среднефизиологическом положении локтевого сустава.

Первые 3-4 дня больной находится на строгом постельном режиме с возвышенным положением конечности, которого достигают укладыванием ее на подушке или подвешиванием с помощью прикроватной приставки. В первые дни - обязательное обкладывание оперированного сустава пузырями со льдом.

Критерии допуска спортсмена к тренировкам: отсутствие болевых ощущений в области поврежденного капсульно-связочного аппарата при нагрузке на сустав и натяжении медиальной связки, отсутствие атрофии окружающих мышц, нормализация их упругости и биоэлектрической активности.

Перестройка костной ткани в области локтевого сустава =

РАССЕКАЮЩИЙ ОСТЕОХОНДРИТ

Рассекающий остеохондрит в области локтевого сустава - участок асептического некроза субхондральной кости - чаще всего головки мыщелка плеча, гораздо реже головки лучевой кости и еще реже блока плечевой кости и локтевого отростка. В последнее время рассекающий остеохондрит локтевого сустава стал встречаться чаще, что, по-видимому, обусловлено ранней специализацией в тех видах спорта, где основная нагрузка приходится на локтевые суставы (бейсбол, метание, гандбол, теннис, гимнастика).

Рассекающий остеохондрит головки мыщелка плеча

Синонимы этой патологии следующие: асептический некроз головки мыщелка плеча, локоть гимнаста, синдром латеральных компрессионных повреждений.

Этиология и патогенез

Однократную травму как причину развития рассекающего остеохондрита предлагает незначительное число исследователей. Большинство же авторов полагают, что ведущую роль играют повторные микротравмы при вальгусной перегрузке плечелучевого сустава.

Ряд авторов описали биомеханику локтевого сустава при метании и отметили, что чрезмерная вальгусная нагрузка возникает в фазе ускорения. По их мнению, изменения в головке мыщелка плеча вторичны по отношению к чрезмерной компрессии capitulum humeri и головки лучевой кости вследствие перегрузки медиальной связки.

Некоторые авторы обнаружили биомеханическую диспропорцию в плечелучевом суставе. Более твердая головка лучевой кости артикулирует с более мягкой головкой мыщелка плечевой кости. Постоянное соударение между ними ведет к микропереломам в головке мыщелка плечевой кости, нерегулярности и гипертрофии головки луча.

Интересны данные экспериментального исследования, установившего, что субхондральная кость становится слабее под влиянием циклической нагрузки в результате повторных микротравм или, реже, одномоментной травмы. При этом происходят усталостные переломы субхондральных костных элементов. Если эти переломы не лечить, резорбция кости приводит к быстрому отделению костного фрагмента от подлежащего ложа. Отделившийся фрагмент кости становится аваскуляризированным. Покрывающий его суставной хрящ подвергается срезающей нагрузке и тоже повреждается вследствие того, что костные структуры, поддерживающие его, утрачены. Трещины хряща ведут к фрагментации, частичному или полному отделению фрагмента и образованию свободных тел. Питание хряща осуществляется путем диффузии из синовиальной жидкости и он жизнеспособен, но костный фрагмент становится аваскуляризированным с постепенным развитием некроза субхондральной кости. Это подтвержает изучение гистологических препаратов.

Сторонники ишемической теории развития асептического некроза головки мыщелка плечевой кости обосновывают свое утверждение на основании недостаточности кровоснабжения этой области. Некоторые авторы отмечают, что кровоснабжение capitulum humeri получает из сосудов, входящих в хондроэпифиз сзади. Эти сосуды прободают неоссифицирующийся хрящ и достигают ядра оссификации. У детей это относительно длинная артерия, не соединяющаяся с сосудами метафиза и хондроэпифиза. Понятно, что такое кровоснабжение латеральной области дистального отдела плеча явно недостаточно, особенно при повышенных требованиях во время интенсивных спортивных занятий и возможных микротравмах этой области.

Клиническая картина

Общая жалоба пациентов с перестроечным процессом в области головки мыщелка плечевой кости - боль. Болевые ощущения усиливаются при нагрузке, после отдыха уменьшаются или полностью проходят.

Следующая наиболее частая жалоба пациентов с асептическим некрозом головки мыщелка плеча - ограничение движений в суставе, чаще пациенты отмечают ограничение разгибания.

Периодически возникающие блокады сустава, щелчки, часто возникающая припухлость также характерны для этой патологии.

При осмотре локтевого сустава контуры его чаще всего сглажены.

У всех пациентов отмечают ограничение движений в локтевом суставе. Обычно страдает полное разгибание. В ряде случаев ограничены и сгибание, и разгибание. Ограничение ротационных движений предплечья слабо выражено. Только иногда отмечают дефицит ротационных движений порядка 10-15°. При движениях локтевого сустава у спортсменов может быть слышна крепитация. Движения с сопротивлением болезненны.

При пальпации отмечают выбухание капсулы в области плечелучевого сустава, что может быть обусловлено синовитом или защитной контрактурой m. anconaeus. Пальпация головки лучевой кости и головки мыщелка плеча болезненна.

Сустав стабилен, однако вальгусная нагрузка на сустав болезненна. При этом болезненность ощущается пациентом и в латеральном отделе сустава, и по его медиальной поверхности.

Рентгенологические методы исследования

На рентгенограмме локтевого сустава в прямой проекции определяют очаг асептического некроза в головочке мыщелка плеча. Это или просто кистозные просветления, или же участок кости с островками более плотной кости на фоне просветления, или полость со склерозированными краями и наличие секвестра. При отшнуровке центрального фрагмента и выпадении его в полость сустава могут определяться внутрисуставные тела. В головке лучевой кости также можно наблюдать кистозные изменения, локализованные, как правило, в латеральном отделе сустава. Согласно биомеханическим исследованиям именно этот участок головки - наиболее нагружаем при движениях локтевого сустава.

Боковая рентгенограмма показывает уплощение capitulum humeri. Этот признак - более ранний, нежели появление очага рарефикации в области головки мыщелка плеча.

Обычно производят рентгенограммы обоих локтевых суставов. При односторонней патологии на сравнительных рентгенограммах у ряда пациентов отмечают преждевременное закрытие зоны роста или более закрытые зоны роста на пораженной стороне. У некоторых пациентов отмечают увеличение размеров головки лучевой кости, как следствие чрезмерных компрессионных нагрузок в плечелучевом суставе.

Проявление действия значительных компрессионных нагрузок в латеральном отделе локтевого сустава на лучевую кость - угловая деформация ее шейки. Это обнаруживают в основном у тяжелоатлетов и борцов, начавших заниматься спортом в 10-12 лет. Причина этой деформации - асимметрия закрытия ростковой зоны проксимального отдела лучевой кости под влиянием нагрузки.

В некоторых случаях возникает необходимость производить рентгенограммы в различных пронационно-супинационных положениях.

Для лучшего выявления ранних изменений головки мыщелка плечевой кости на обычных рентгенограммах выполняют прямую проекцию при сгибании локтевого сустава до 45°. При этом определяют уплощение и склерозирование латеральной поверхности capitulum humeri.

Рентгеноконтрастное исследование проводят согласно методике, изложенной ранее. Контрастированная суставная полость, как правило, увеличена в объеме за счет релаксации медиального капсульно-связочного аппарата вследствие наступивших дегенеративных изменений. Дефекта медиальной связки, выражаемого выходом контраста в параартикулярные ткани, не отмечают. Это соответствует I степени медиальной нестабильности локтевого сустава по нашей классификации, когда дегенеративно измененная растянутая медиальная связка не предохраняет плечелучевой сустав от перегрузки, что в конечном итоге и приводит к патологической костной перестройке головки мыщелка плечевой кости и головки лучевой кости.

Ряд авторов проследили по последовательным рентгенограммам локтевого сустава эволюцию очага асептического некроза. Со временем центральный фрагмент становился более прозрачным с более четким ободком, также более четко контурировалась демаркационная линия. В некоторых случаях отмечено выпадение секвестра в полость сустава и образование внутрисуставного тела. На головке плеча формировалось кратерообразное углубление. Другой путь регенераторных процессов - демаркационная линия становилась менее отчетливой, повышалась костная плотность центрального фрагмента. Со временем костная структура восстанавливалась без особой деформации головки мыщелка плечевой кости или же с незначительным уплощением ее.

Для уточнения величины и глубины поражения используют КТ.

Магнитно-резонансная томография также может быть полезна для определения наличия патологии и стадии процесса. Некоторые авторы сообщают об использовании МРТ у трех пациентов с рассекающим остеохондритом. Отделение фрагмента было замечено на основе прослойки синовиальной жидкости. Данные хирургического вмешательства показали полное соответствие данным МРТ.

Некоторые авторы на основании обследования 44 бейсболистов в возрасте 11-12 лет пришли к выводу, что МРТ и УЗИ весьма эффективны для ранней диагностики рассекающего остеохондрита, когда имеются лишь незначительные болезненные ощущения в суставе и отрицательные данные рентгенологического обследования.

При ультразвуковом исследовании определяют непрерывную линию хрящевого покрова головки плеча и уплощение, истончение и даже фрагментацию субхондральной кости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Очень важно дифференцировать рассекающий остеохондроз (остеохондрит) головки мыщелка плечевой кости от болезни Паннера - болезни маленьких детей, обычно мальчиков в возрасте от 4 до 10 лет. По патофизиологии болезнь Паннера аналогична болезни Легга-Кальве-Пертеса. Чаще всего поражается правая верхняя конечность. На рентгенограмме определяют фрагментацию и деформацию всего ядра оссификации головки мыщелка плечевой кости. Внутрисуставные тела не формируются. Очаг заживает путем перестройки костной ткани самопроизвольно или же при покое конечности без всяких последствий. Рассекающий остеохондроз, напротив, поражает подростков и юношей в возрасте 12-21 года с нарушением функции локтевого сустава и изменением суставных поверхностей локтевого сустава.

Костно-хрящевой перелом очень трудно диагностировать. Он возникает в результате значительной травмы. В остром периоде может помочь положительный синдром жировых подушек, свидетельствующий о гемартрозе. На рентгенограммах может быть виден через 10-14 дней в виде двойной линии.

Кроме того, необходимо дифференцировать рассекающий остеохондрит головки мыщелка плечевой кости от латеральной эпикондилопатии, синдрома радиального канала.

Лечение

Согласно отдельным источникам на основе возраста пациента различают три категории рассекающего остеохондрита. Первая категория включает больных моложе 13 лет, вторая - 13-17 лет, третья - старше 17 лет. Считают, что в первой категории лучшие результаты достигаются при консервативном лечении.

По нашему мнению, консервативное лечение показано при неотделившемся секвестре. Лечение основано на прекращении тренировок, как только определена патология головки мыщелка плеча, с последующим постоянным динамическим клинико-рентгенологическим контролем.

Важное место в лечении этой патологии занимают внутрисуставные введения хондропротекторов вместе с кислородом, в последнее время - озоно-кислородной смесью.

Кроме того, в связи с тем что асептический некроз головки мыщелка плеча развивается при хронической перегрузке медиальной связки, обязательно проводят мероприятия для стимуляции репаративных процессов медиального отдела капсульно-связочного аппарата. Сюда входят новокаиновые блокады с метамизолом натрия, дротаверином, цианкобаламином по ходу связки.

Проводят курс электростимуляции длинной головки m. triceps brachii и m. pronator teres. К тренировкам разрешают приступать после репарации дефекта в головке мыщелка плечевой кости. Это выражается в исчезновении боли, полном объеме движений в суставе, отсутствии припухлости, на рентгенограммах - заполнение дефекта и выравнивание суставной поверхности мыщелка плеча.

Показания к хирургическому вмешательству: наличие свободных тел и отшнуровавшихся фрагментов.

Отдельные авторы сообщали о результатах лечения 14 подростков с рассекающим остеохондритом capitulum humeri. У 13 были получены хороший и отличный результаты. Путем латеральной артротомии удалялись свободные костные фрагменты, производились шейвирование кратера и туннелизация спицей Киршнера. Авторы считают это оперативное вмешательство оптимальным при данной патологии и возражают против рефиксации выпавшего фрагмента, использования костного трансплантата для замещения дефекта или резекции латерального мыщелка плеча.

Другие авторы представили свой опыт лечения 42 мужчин с рассекающим остеохондритом. Показание к оперативному лечению, по их мнению, наличие свободных тел. Кюретаж и туннелизация не улучшают отдаленные результаты. Постоянным остается незначительное, до 20°, ограничение разгибания локтевого сустава.

Аналогичные результаты, полученные при лечении 21 пациента с рассекающим остеохондритом, приводят и другие авторы.

Японские исследователи сообщают об обнадеживающих результатах замещения дефекта головки мыщелка плеча фрагментом собственного ребра с перихондрием в сочетании с угловой остеотомией латерального мыщелка плечевой кости. Трансплантат помещался хрящевой поверхностью в полость сустава и фиксировался винтом. В среднем через 7 мес после операции при удалении винтов производилась биопсия, и отмечалась регенерация хряща по типу гиалинового у 10 пациентов. Восемь из них смогли вернуться к спортивной деятельности на том же уровне, дегенеративные явления у них отсутствовали. У двух отмечена энхондральная оссификация с сохранением болевого синдрома, но уже меньшей интенсивности, чем до операции, и дефицита разгибания.

Предлагается использовать костный штифт из проксимального отдела локтевой кости для замещения дефекта. Размеры его примерно 0,3?0,3?0,3. Один конец его заострен и вбивается в область дефекта импактором. В зависимости от величины дефекта может быть несколько таких «колышков». Ассимиляция трансплантата происходит в среднем через 6,5 мес. При обследовании пациентов в отдаленный период, в среднем до 5 лет, у 15 из 20 пациентов - хороший функциональный результат и отсутствие признаков деформирующего артроза. Авторы рекомендуют такое оперативное вмешательство при всех стадиях процесса, включая и первую - когда отсутствует четкая демаркационная линия, однако большинство ортопедов придерживаются консервативной тактики.

В клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО для вмешательства на латеральном отделе сустава используют наружный боковой доступ Кохера, модифицированный С.П. Мироновым (1978). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз. Капсулу сустава при отсутствии дефекта или повреждения вскрывают продольно. Производят ревизию суставной полости, удаляют секвестры из очага асептического некроза. Образовавшуюся полость обрабатывают костной ложечкой или кюреткой. Затем производят туннелизацию стенок полости для стимуляции репаративных процессов. При наличии краевых переломов головки лучевой кости или головки мыщелка плечевой кости костные фрагменты удаляют, выступающие костные края сглаживают.

Артроскопию локтевого сустава выполняют под наркозом в положении на спине с подвешенной рукой. У всех пациентов используют стандартный артроскоп. Техническая особенность артроскопии при этой патологии - обязательный осмотр латеральных структур из переднемедиального и прямого заднего доступа.

При этом хорошо визуализируются головка мыщелка плечевой кости, суставная поверхность головки лучевой кости, венечный отросток. Если кратер в головке плеча был заполнен рубцовой тканью, его обработку не производят. В остальных случаях осуществляют кюретаж, шейвирование. Шейвер вводят на 2-3 см латеральнее артроскопа, а манипуляцию внутри сустава проводят под визуальным контролем. При необходимости устанавливают дополнительный инструментальный задний доступ для обработки задней поверхности capitulum humeri. Спицей Киршнера осуществляют туннелизацию. Артроскопию завершают удалением внутрисуставных тел и обильным промыванием полости сустава.

После операции руку подвешивают на косынке. Активные движения в суставе начинают со следующего дня.

Для улучшения обменных процессов в суставе и стимуляции регенерации, как после артротомии, так и после артроскопии, проводят внутрисуставное введение кислорода или озоно-кислородной смеси с хондропротекторами, блокады по ходу медиальной связки.

Тракционный апофизит локтевого отростка

Процессы перестройки в области локтевого отростка встречают гораздо реже, нежели в плечелучевом суставе. Согласно данным биомеханических исследований локтевого сустава при основных спортивных движениях задний отдел сустава подвержен чрезмерным тракционным нагрузкам. В основном страдают подростки, которые начали заниматься спортом при незакрытых зонах роста.

Перегрузочный синдром заднего отдела сустава, вовлекший зону роста локтевого отростка, описан как тракционный апофизит, повреждение ростковой зоны, стрессовый перелом в области зоны роста, перестроечный процесс локтевого отростка.

В клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО наблюдались 4 пациента с этой патологией - борец, боксер, метатель копья, пятиборец в возрасте от 14 до 19 лет. Патология локализовалась на доминантной правой верхней конечности. Все пациенты отмечали ощущения дискомфорта в области локтевого сустава в течение длительного времени (до 2 лет).

Клиническая картина

Основной симптом этой патологии - боль в заднем отделе локтевого сустава, усиливающаяся при резком разгибании его или при попытке осуществить это движение. Боль может совсем исчезать в покое и возобновляться при специфических движениях. Отмечено усиление боли при разгибании локтевого сустава с сопротивлением.

При объективном обследовании отмечают отсутствие полного разгибания (дефицит 5-20°). Сгибание локтевого сустава, а также супинация и пронация предплечья не нарушаются. При пальпации - болезненность дистальнее верхушки локтевого отростка. При обострениях определяют припухлость в зоне перестройки.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологическое исследование достаточно информативно и позволяет поставить правильный диагноз. Ростковая зона локтевого отростка расширена, со склеротическим ободком на фоне склероза или, наоборот, остеопороза локтевого отростка. На контралатеральной конечности зона роста уже закрыта, в других случаях она представляет частично сохранившуюся прерывистую тонкую линию.

Радионуклидное исследование проводят пациентам с перестроечным процессом локтевого отростка по методике, изложенной ранее. ОК свидетельствует о снижении уровня регенераторных возможностей костной ткани и необходимости стимуляции остеогенных процессов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При тендопатии m. triceps brachii отсутствуют характерные для апофизита рентгенологические изменения.

При отрывном переломе верхушки локтевого отростка обязательно присутствуют указания на травму, обычно - падение на согнутый локтевой сустав. В большей степени, чем при тракционном апофизите, страдает разгибание.

Лечение

Тактика лечения зависит от возраста пациента, его функциональных притязаний, данных рентгенологического и радионуклидного исследований.

При высоком уровне минерального обмена и незакрытой зоне роста на контралатеральном локтевом отростке, при коротком анамнезе дисфункции сустава возможно консервативное лечение. Оно включает иммобилизацию локтевого сустава, стимулирующую терапию.

Согласно опыту клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО тракционный апофизит локтевого отростка - показание к хирургическому вмешательству. Причем в связи со значительным угнетением остеогенных процессов в зоне перестройки наиболее целесообразно применение компрессионного остеосинтеза с обязательной костной аутопластикой, иначе наступает только фиброзное сращение.

Операцию выполняют под общим обезболиванием. Разрез кожи продольный над локтевым отростком. Обнажают область перестройки, удаляют рубцовую ткань, при необходимости осуществляют экономную резекцию фрагментов локтевого отростка. Компрессионный остеосинтез осуществляют проволочной стяжкой по Мюллеру. Как показали результаты остеосинтеза компрессионными винтами, в половине случаев вместо костного сращения между отломками образуется плотная рубцовая спайка, в ряде случаев не влияющая на конечный результат (поэтому мы предпочитаем остеосинтез стягивающей петлей). Для стимуляции остеогенеза используют аутотрансплантат из крыла подвздошной кости или проксимальной части локтевой кости. Его укладывают под проволочным швом.

Иммобилизация в гипсовой лонгете при сгибании локтевого сустава под углом 100-110° на 3-4 нед.

Затем начинают активные занятия ЛФК.

Средний срок консолидации локтевого отростка составляет 3 мес. Во всех случаях отмечают костное сращение.

Тракционный апофизит медиального надмыщелка плеча

Напряжение медиального отдела капсульно-связочного аппарата локтевого сустава при осевой нагрузке предохраняет от перегрузки плечелучевой сустав. При многократном повторении таких движений напряженная медиальная связка и мышцы предплечья оказывают тракционное воздействие на медиальный надмыщелок. У подростков с частично закрытой зоной роста медиального надмыщелка она оказывается слабым местом и формируется хронический апофизеолиз или тракционный апофизит медиального надмыщелка.

В клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО наблюдались 7 пациентов с тракционным апофизитом медиального надмыщелка плечевой кости. Это были в основном представители спортивной гимнастики, 2 прыгуна в воду, борец. Среди пациентов было 2 мужчин, 5 женщин. У всех пациентов отмечено постепенное развитие заболевания в течение 1,5-2 лет.

Основным симптомом была боль в области медиального надмыщелка. Болезненные ощущения усиливались при выполнении спортивных упражнений (опорных прыжков, висов, борцовских приемов и т.д.). После отдыха боль уменьшалась или проходила совсем. Однако при возобновлении тренировок боли в области медиального надмыщелка появлялись вновь.

При осмотре, как правило, определялось увеличение медиального надмыщелка. Вальгусный угол локтевого сустава увеличен в среднем на 10° по сравнению со здоровым локтевым суставом. Движения в локтевом суставе в полном объеме были у шести пациентов, у одного было ограничено максимальное сгибание и разгибание. Ротационные движения предплечья нарушены не были.

При пальпации - болезненность в области прикрепления медиальной связки и мышц-сгибателей.

Характерно усиление боли при насильственном вальгировании предплечья. При этом усиливается тракционное воздействие на зону роста медиального надмыщелка напрягающейся медиальной связкой.

При рентгенологическом исследовании обязательны рентгенограммы обоих локтевых суставов. В пользу тракционного апофизита говорит расширение зоны роста медиального надмыщелка с неровными склерозированными краями в отличие от уже закрывшейся или частично закрывшейся зоны роста в надмыщелке другого локтевого сустава.

Радионуклидное исследование было проведено трем пациентам. ОК у них составлял 1,2; 1,5; 1,6.

Ультразвуковое исследование проводилось двум пациентам. При этом хорошо определялись зона апофизита медиального надмыщелка, отек мягких тканей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Апофизеолиз медиального надмыщелка обычно происходит у детей до 14 лет после острой травмы, тогда как тракционный апофизит возникает в 15-20 лет в результате хронической перегрузки. Кроме того, на рентгенограммах при апофизите отмечают краевой склероз дефекта.

Медиальный эпикондилит развивается, как правило, в более старшем возрасте. Боль в области медиального надмыщелка усиливается при ротационных движениях предплечья. При апофизите боль также может усиливаться при ротационных движениях, но особенно резкая боль возникает при вальгировании предплечья. Рентгенологическое исследование имеет решающее значение.

Лечение

Согласно нашим наблюдениям тракционный апофизит медиального надмыщелка плечевой кости значительно нарушает спортивную работоспособность. В связи с этим считаем обязательным хирургическое лечение.

Операцию осуществляют под наркозом. Производят внутренний боковой разрез кожи длиной 6-8 см, огибающий медиальный надмыщелок сзади. Выделяют локтевой нерв, по ходу операции неоднократно под периневрий вводят прокаин. Область апофизита освобождают от рубцовых тканей, при необходимости осуществляют экономную резекцию фрагментов. После репозиции медиального надмыщелка осуществляют его компрессионный остеосинтез винтом Тер-Егиазарова- Миронова или же стягивающей проволочной петлей по Мюллеру. При длительном течении заболевания необходима костная аутопластика (мы используем костный аутотрансплантат из проксимального отдела локтевой кости). Затем осматривают медиальную связку. Если имеются надрывы, производят ушивание.

После операции иммобилизация в гипсовой лонгете или шине в среднефизиологическом положении конечности. Срок иммобилизации 3-4 нед. Затем занятия ЛФК, плавание, массаж мышц плеча и предплечья.

Консолидация апофиза надмыщелка в случаях применения костной аутопластики наступает в среднем через 6 нед. При остеосинтезе только винтом у трех пациентов отмечено фиброзное сращение, не повлиявшее, однако, на конечный результат.

Пациенты были обследованы через 2 года. Болевых ощущений не было. Движения в суставе были в полном объеме. Все пациенты вернулись к спортивным занятиям: четверо - на прежнем уровне, трое вынуждены были прекратить активные занятия спортом, но продолжают учебу в институте физкультуры или работают тренерами.

Применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии при лечении тракционных апофизитов

Перспективным является применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии для стимуляции остеогенеза при тракционных апофизитах. В литературе имеются сообщения об успешном применении ЭУВТ при ложных суставах и замедленно срастающихся переломах. Металлические фиксаторы не считают противопоказанием для использования ЭУВТ.

Отдельные авторы обнаружили, что при воздействии ударно-волновой терапии на замедленно срастающиеся переломы происходит следующее:

освобождение микрокристаллов кальция в результате микропереломов гаверсовых каналов, являющихся материалом для костной регенерации;
активация стимулирующего остеогенетического фактора - остеонектина;
увеличение регионарного кровотока в результате временного симпатического паралича;
дисфункция эндотелия капилляров с фрагментацией базальной мембраны и миграцией эндотелиальных клеток в интерстициальное пространство, вследствие чего образуются новые капилляры;
активация ангиогенного фактора, также способствующего образованию новых капилляров.

Необходимо учитывать, что применение ЭУВТ возможно при закрытой зоне роста локтевого отростка на противоположной конечности. Экспериментальные исследования отдельных авторов свидетельствуют о замедлении слияния апофизов под влиянием ЭУВТ, поэтому мы применяем эту процедуру только при закрытых зонах роста.

Другие авторы сообщают об отличных результатах, полученных после артроскопического лечения 10 подростков-бейсболистов с рассекающим остеохондритом. Однако это не гарантирует возвращения к спортивной деятельности из-за дегенеративных изменений в суставе, уже развившихся перед операцией.

Ряд авторов также сообщают о положительных результатах артроскопической санации очага асептического некроза и считают, что результаты хуже при больших размерах (до 1,5 см) кратера, гипертрофии головки лучевой кости и переломе латерального края латерального мыщелка плеча.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВНОГО ХРЯЩА

Деформирующий артроз

Развивается в более раннем возрасте у спортсменов, чем у людей, не занимающихся спортом.

При занятиях тяжелой атлетикой, гимнастикой напряжение мощной медиальной связки защищает наиболее нагружаемый плечелучевой сустав от избыточной компрессии. Однако при длительной спортивной деятельности в результате повторных микротравм прочность связки уменьшается, и при различных силовых упражнениях нагрузка на все элементы сустава резко возрастает.

Кроме того, место прикрепления мышц области локтевого сустава расположено очень близко по отношению к оси сустава. Вследствие небольшого рычага силы при сокращении мышц развивается значительная внутрисуставная компрессия.

В результате сочетания этих факторов с дополнительной травмой возникают повреждения хрящевого покрова, субхондральные кровоизлияния. При этом возникают три вида повреждений хряща:

сминание, размягчение, шероховатость хряща;
образование глубоких трещин в хряще, доходящих до кости (трещины звездчатой формы);
образование эрозий и язв звездчатой формы с дефектом суставной поверхности хряща и обнажением костной ткани.

Сочетание компрессионных сил с ротационным компонентом приводит к тангенциальной отслойке участков хряща, дающих начало образованию внутрисуставных тел.

Совсем иная картина у представителей тех видов спорта, где преобладают чрезмерные движения в суставе (различные виды борьбы). В этих случаях изменения суставного хряща незначительны. Боль и ограничение движений связаны с наличием внутрисуставных тел и шпор, развивающихся в области венечного и локтевого отростков.

При различных внутрисуставных повреждениях пациентов беспокоит боль в переднем и заднем отделах сустава. Изредка боль иррадиирует в область надмыщелков, предплечья или в надмыщелковую область. Боль усиливается при движениях сустава и спортивной активности, уменьшается после отдыха. Усиление боли или появление ее отмечают при максимальном сгибании или разгибании.

Часто наблюдают ограничение движений в локтевом суставе (сгибание и разгибание). Ротационные движения практически не страдают.

Объем локтевого сустава в острых случаях увеличивается за счет отека параартикулярных тканей или выпота. Конечность занимает вынужденное положение - локтевой сустав согнут под углом 110-120°. Активные и пассивные движения затруднены и болезненны. В области щели плечелучевого сустава определяют выбухание капсулы. Пальпация суставной щели болезненна, особенно в области наиболее нагружаемого плечелучевого сустава.

При хронических повреждениях хрящевого покрова визуально сустав может быть не изменен, однако ограничение движений в суставе - более стойкое, отмечают атрофию мышц плеча. При движениях - хруст, крепитация, иногда преходящие блокады сустава. У некоторых спортсменов отмечают невропатию локтевого нерва.

При рентгенологическом исследовании изменения суставных поверхностей в ближайшее время после травмы могут отсутствовать. Важное значение при этом имеют положительные симптомы передней и задней жировых подушек локтевого сустава. В норме они не видны: задняя занимает ямку локтевого отростка, передняя - венечную ямку. Они выступают в качестве амортизаторов чрезмерных сгибательно-разгибательных движений в суставе. Увеличение их размеров и видимость на рентгенограммах свидетельствуют о наличии выпота или крови в соответствующем отделе сустава.

При наличии свободного костно-хрящевого фрагмента он становится видимым и на обычной рентгенограмме.

Хронические повреждения хряща приводят к развитию дегенеративных изменений суставных поверхностей. На рентгенограммах при этом выявляют признаки деформирующего артроза с уплощением суставных поверхностей, субхондральным склерозом, кистовидной перестройкой эпифизов. Кроме этого, определяют гипертрофию венечного, верхушки локтевого отростков с образованием краевых остеофитов, оссификаты в области головки лучевой кости в виде «наплывов свечи», неравномерный контур локтевой ямки и т.д. Выявляют свободные внутрисуставные тела.

В большинстве случаев при наличии выраженных дегенеративных изменений в суставе определяют различные врожденные особенности: гипоплазию латерального мыщелка плечевой кости, наличие выступающей или, наоборот, располагающейся ниже уровня суставной поверхности полосы, лишенной хрящевого покрова у основания локтевого отростка, гипотрофию sulcus capitulotrochlearis. Очевидно, в условиях повышенной нагрузки при занятиях спортом эти варианты нормального строения приводят к перегрузке отдельных элементов сустава, что способствует развитию дегенеративных изменений.

Повторные чрезмерные разгибания локтевого сустава, часто встречаемые при спортивных занятиях, приводят к изменениям и верхушки локтевого отростка, и ямки локтевого отростка. Для уточнения характера изменения ямки локтевого отростка разработана специальная укладка конечности при рентгенологическом исследовании. Кассету помещают по задней поверхности нижней трети плеча при сгибании локтевого сустава под углом 60° и выполняют рентгенографию в прямой проекции. В этом положении тень локтевого отростка не наслаивается на ямку локтевого отростка, и она становится доступной для обзора. Необходимо произвести и сравнительную рентгенограмму другого локтевого сустава в такой же проекции.

При наличии свободных тел в суставной полости мы применяем рентгенологическое исследование с двойным контрастированием, при котором в полость сустава вводится 2 мл контрастного вещества и до 12 мл кислорода.

Для практических целей удобна классификация дегенеративных изменений:

0 степень - изменения суставных поверхностей не прослеживаются;
I степень - незначительные изменения, включая и случаи с наличием внутрисуставных тел;
II степень - умеренно выраженные дегенеративные изменения в суставе;
III степень - значительная выраженность дегенеративных изменений.

Пункция локтевого сустава и получение при этом чистой крови или синовиальной жидкости с примесью крови - доказательство внутрисуставной патологии.

Лечение

В случаях острых повреждений суставного хряща локтевого сустава показана его пункция с диагностической и лечебной целью. Сустав пунктируют по задненаружной поверхности через щель между головкой лучевой кости и головкой плеча. Точка для пункции расположена в центре треугольника Смита, образованного верхушкой латерального надмыщелка плеча, серединой головки лучевой кости и верхушкой локтевого отростка. Во время пункции больной сидит, больная рука согнута в локтевом суставе до 90° и кистью упирается в перевязочный стол. Такое положение конечности значительно облегчает выполнение процедуры, так как способствует максимальному расширению щели плечелучевого сустава.

При гемартрозе удаляют кровь, полость сустава промывают раствором прокаина, вводят 0,5-1,0 мл гидрокортизона, обеспечивают покой конечности мягкой повязкой. Гидрокортизон и другие глюкокортикоиды уменьшают отек синовиальной оболочки, тормозят развитие фибробластов, снимают болевой синдром. С первых дней после острого повреждения сустава и уточнения диагноза рекомендуют активные движения в пальцах кисти, что способствует рассасыванию отека и кровоизлияний в области локтевого сустава.

При гемартрозе и при ушибах локтевого сустава без наличия крови в суставе целесообразно применение НПВП (индометацин, диклофенак и др.). Они оказывают анальгезирующий и противоотечный эффект, блокируют синтез ПГ и обладают антиостеогенной активностью. В течение первых дней применяют гепариновую мазь, гепариноид, лазонил?, в последующем - ибупрофен, диклофенак, мобилат, индометацин в виде мази до 4 раз в день.

При хронических повреждениях хряща ведущее место в лечении принадлежит внутрисуставной оксигенотерапии. Согласно многочисленным исследованиям в тканях сустава при введении кислорода уменьшается выраженность гипоксии, нормализуется окислительный метаболизм, улучшается трофика. Это предупреждает развитие склероза синовиальной оболочки, прерывает прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений хряща. Кроме оказания лечебного эффекта введение кислорода оказывает и механическое воздействие: уменьшает взаимодавление суставных поверхностей путем образования «газовой разгрузочной подушки» между суставными поверхностями. Лечебной дозой кислорода при его введении в локтевой сустав считают 7-15 мл. В последние два года в клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО при лечении дегенеративно-дистрофических изменений суставов наряду с кислородом применяют озоно-кислородную смесь в такой же дозе. Отмечена большая эффективность озонотерапии.

Значительно повышается эффективность лечения при введении кислорода или озоно-кислородной смеси в сочетании с хондропротекторами, которые прерывают процессы распада, способствуя тем самым продукции хрящевой субстанции, устойчивой к нагрузкам. Кроме того, они стимулируют размножение хрящевых клеток и клеток синовиальной оболочки, продуцирующих синовиальную жидкость. Под влиянием хондропротекторов восстанавливаются смазочные свойства синовиальной жидкости.

Показания к хирургическому лечению - боль в суставе, значительно ограничивающая спортивную работоспособность, ограничение движений в суставе, наличие свободных внутрисуставных тел, хронический синовит.

При оперативном вмешательстве вид доступа определяют локализация болевого синдрома, а также внутрисуставных тел, наиболее выраженные дегенеративные изменения на рентгенограммах. Если наиболее выражены патологические изменения в заднем отделе сустава, то производят внутренний боковой доступ. При наличии изменений в латеральном и переднем отделах сустава - латеральный боковой доступ. Если показанием к операции выступает хронический синовит, то производят латеральный боковой доступ для ревизии плечелучевого сустава, наиболее нагружаемого и подверженного в результате этого дегенеративным изменениям.

Для санации локтевого сустава используют как латеральный доступ, так и медиальный с элементами невролиза локтевого нерва, а иногда и оба эти доступа.

Латеральный доступ (длиной до 10 см), слегка дугообразный, проходит позади латерального надмыщелка плеча. Капсулу плечелучевого сустава вскрывают крестообразным разрезом. Осуществляют ревизию переднего отдела сустава, удаляют внутрисуставные тела, осматривают головку лучевой кости, лучевую ямку на плечевой кости, проксимальный лучелоктевой сустав. Кроме того, в глубине раны определяют венечный отросток, при необходимости осуществляют его резекцию. Производят также резекцию гипертрофированных краев головки луча, углубляют лучевую и венечную ямки.

После отсепаровки трехглавой мышцы от плечевой кости возможна ревизия заднего отдела сустава с углублением ямки локтевого отростка и резекцией верхушки локтевого отростка. Некоторые авторы рекомендуют перфорацию дна ямки локтевого отростка для увеличения объема движений в суставе, при больших остеофитах, наличии внутрисуставных тел в переднем и заднем отделах сустава, но, по данным литературы, не всегда достигают желаемого результата. Пораженная хрящевая поверхность сустава должна быть тщательно санирована. При поражениях поверхностных слоев хряща измененные участки удаляют скальпелем и острой ложечкой до здоровой ткани, пластины отслоенного хряща удаляют полностью. При язвах хряща также полностью иссекают патологически измененные ткани до кости в пределах здоровых тканей, а края дефекта сглаживают.

После операции иммобилизацию сустава осуществляют шиной или гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении конечности в течение 2-3 дней. Однако уже на следующий день после операции начинают занятия лечебной гимнастикой.

Артроскопию локтевого сустава выполняют под общим обезболиванием в положении больного на спине с подвешенной рукой. Во всех случаях выполняют переднелатеральный доступ. Если не планируют медиальную артротомию (например, при синдроме кубитального канала), то выполняют и медиальный доступ. Задний отдел сустава обследуют через заднелатеральный доступ, а прямой доступ через сухожилие m. triceps brachii используют как рабочий.

Для артроскопического иссечения заднего остеофита артроскоп помещают в заднелатеральный доступ при почти полном разгибании локтевого сустава. Спинальную иглу используют для оптимального места установки прямого заднего доступа через сухожилие m. triceps brachii, которое расположено на 2 см выше верхушки локтевого отростка. Затем остеофит убирают остеотомом или бором. При этом необходимо обратить внимание, чтобы обязательно был удален заднемедиальный фрагмент остеофита.

Затем локтевой сустав переводят в легкое сгибание для осмотра суставного хряща плечевой кости. У некоторых спортсменов определяют «целующиеся» дефекты хряща на блоке. Выравнивают выступающие края хрящевых язв. При обнажении субхондральной кости для улучшения микроциркуляции в кратере производят туннелизацию и осуществляют парциальную синовэктомию. Бором обрабатывают гипертрофированный венечный отросток.

Для открытого иссечения заднего остеофита производят артротомию из небольшого заднего вертикального доступа сразу же позади задней части локтевой связки (после выделения локтевого нерва из кубитального канала), затем остеофит удаляют кусачками или остеотомом.

Артроскопическое удаление внутрисуставных тел производят с использованием стандартных доступов в зависимости от локализации и размеров тел. В основном внутрисуставные тела локализованы в плечелучевом суставе и в заднем отделе плечелоктевого. Характерно длительно бессимптомное течение до периода, когда внутрисуставные тела становятся свободными и начинают вызывать блокирование сустава. По характеру взаимосвязи с синовиальной оболочкой внутрисуставные тела подразделяются на свободные и фиксированные. Последние, в свою очередь, могут быть инкапсулированными, частично инкапсулированными и фиксированными на тонкой синовиальной ножке. Фиксированные внутрисуставные тела сначала освобождают от синовиальной оболочки, затем удаляют целиком или после измельчения.

После артроскопической санации сустава или после удаления внутрисуставных тел нужна иммобилизация конечности в косыночной повязке. Активные движения начинают на следующий день. В последующем - внутрисуставное введение озонокислородной смеси с лекарственными препаратами.

При хирургическом лечении деформирующего артроза локтевого сустава артроскопическая санация сустава в силу своей малотравматичности предпочтительна.

При гистологическом исследовании резецированных при операциях суставных концов отмечают явления деформирующего артроза с дистрофическими изменениями суставного хряща при наличии в нем трещин, бесклеточных участков, реактивной пролиферации хрящевых клеток. В подлежащей кости обнаруживают нарушение целости субхондральной костной пластинки, атрофию костных балок, явления отека ткани межбалочных пространств. Удаленные внутрисуставные тела в большинстве случаев содержат в своей основе фрагменты суставных поверхностей с разрастанием фиброзно-хрящевой ткани вокруг них. При наличии множественных внутрисуставных тел они в основном имеют типичное для хондроматоза слоистое строение. Наличие у одного и того же больного двух типов внутрисуставных тел дает основание предположить пусковой механизм травмы в возникновении диспластического процесса, каковым выступает хондроматоз.

Патологические изменения тканей сустава - причина нарушения его функции. Наличие внутрисуставных тел - дополнительный фактор нарушения движения в локтевом суставе, способствующий прогрессированию дегенеративных изменений капсульно-связочного аппарата и суставных поверхностей. При повреждении такого рубцово-измененного капсульно-связочного аппарата с наличием костных и хрящевых включений регенерация у действующих спортсменов на фоне повторных микротравм практически невозможна. Об этом же свидетельствует и преобладание некробиотических процессов над пролиферативными по данным гистологического исследования. В связи с этим можно считать сомнительной эффективность консервативных мероприятий у данной категории больных, что подтверждает правомерность оперативного вмешательства.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА У СПОРТСМЕНОВ

Приступая к рассмотрению проблем, связанных с диагностикой и лечением повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава, необходимо оценить ряд аспектов:

частоту и локализацию повреждений;
варианты сочетанных повреждений;
информативность клинических и инструментальных методов диагностики;
классификацию повреждений капсульно-связочных структур и их последствий;
методики оперативного лечения и реабилитации;
результаты оперативного и консервативного лечения.

Ряд авторов, изучая частоту повреждений колена, нашли, что в выборке из 25 тыс. человек было 76 повреждений (0,03%). Среди них 2/3 составляли изолированные травмы передней крестообразной связки (ПКС) (27% спортивных травм). Большинство пострадавших было в возрасте 10-19 лет.

По данным Kaiser Permanent Medical Center (Сан-Диего, Калифорния), частота повреждений колена составляет 0,038% в год, 61% - спортивные травмы (футбол, баскетбол, лыжный спорт - 78% всех спортивных повреждений ПКС).

У женщин повреждения ПКС встречают реже, что связано с их меньшим участием в тех видах спорта, где выше риск. Среди причин этого феномена называют особенности гормонального фона, развития силы и формирования массы, а также особенности тренировки у женщин. Однако некоторые исследователи различий по частоте не выявляют.

Предпринималось множество попыток консервативного лечения при повреждениях ПКС. Однако сравнить их данные между собой нельзя, так как методики оценки исходного состояния и результатов, а также схемы лечения значительно отличаются друг от друга. Так, сроки наблюдения колеблются от 1 до 14 лет, ограничение двигательной активности составляет от 17 до 93%, дегенеративные изменения выявлены у 43-86%.

Ф.Р. Нойес (1983) опубликовал наиболее подробное исследование. Пациенты лечились с использованием функциональных шин, физических упражнений, путем ограничения активности. Данные четко документировались до и после лечения. Отмечено, что 38% из 84 пациентов хорошо компенсировались, но у большинства сохранялись симптомы, которые ограничивали спортивную активность. У трети пациентов не проводилось полноценной реабилитации, затем их оперировали. У 32% использовали функциональные ортезы, 78% из них сохранили, а 59% снизили уровень своей активности. В дальнейшем у 1/3 пациентов сохранился прежний уровень активности, у 1/3 снизился, а 1/3 пациентов нуждалась в операции.

Случаи повреждения менисков, сопутствующие травме ПКС, составляют, по данным артроскопии, до 50%. Неизвестно, как часто они протекают бессимптомно. В исследованиях, где повреждения ПКС лечили консервативно, по данным артроскопии и МРТ, повреждения менисков составляют от 16 до 67%.

Многие авторы отмечают жалобы на нестабильность после консервативного лечения повреждений ПКС - от 80 до 90%, другие - от 25 до 30%. Очень часто отмечают боль при нестабильности.

По данным различных исследований, известно, что 37% пациентов после нехирургического лечения ПКС, впоследствии в течение 4 лет были оперированы по поводу нестабильности коленного сустава; 35% пациентов имели проявления недостаточности ПКС и через 6 мес после травмы были оперированы, через 12 мес - 51%, через 2 года - 64%. Более 80% пациентов имеют проявления недостаточности ПКС; повреждениям ПКС сопутствует травма мениска в 50-60% случаев при остром гемартрозе; возможно повреждение менисков при повторных травмах.

В результате повреждения ПКС развиваются дегенеративные изменения. Так, по данным ряда авторов, дегенеративные изменения возникают в 59% при нехирургическом лечении повреждений ПКС при 31% аналогичных изменений на другом колене. Другие авторы отметили дегенеративные изменения в 70-75% случаев.

Дегенеративные изменения крестообразной связки (КС) после оперативного лечения изучены недостаточно. Ряд исследователей провели радиографическое и радионуклидное исследование 231 КС и отметили изменения в 79% случаев на оперированной стороне и в 48% на интактной. Однако в этой работе нет данных о соотношении с уровнем физической активности, сопутствующими повреждениями менисков и хряща.

Одна из наиболее сложных для анализа результатов - проблема нехирургического лечения при частичных повреждениях ПКС. Результаты исследований неоднозначны: в исследовании 21 пациента показаны отличные и хорошие результаты через 6 лет во всех случаях. В другом исследовании сообщается о хороших результатах лечения у 41 пациента при парциальных повреждениях ПКС, но лишь 2/3 из них вернулись к прежнему уровню активности, 15% больных были трижды и более оперированы. В отдаленные сроки коленные суставы были нестабильны, особенно при комплексном повреждении. Группа исследователй сообщила о 25 случаях артроскопически подтвержденных частичных повреждений ПКС, в 60% которых, при снижении двигательной активности пациентов, получен хороший и отличный результат. Только двум пациентам произведена реконструкция связок.

Тензометрическая характеристика ПКС до ее разрыва изучена in vitro. Показано, что удлинение связки при воздействии на нее силы, приложенной в продольном направлении, происходит нелинейно. При клинических исследованиях эта величина составляет чуть более 1 мм, при физиологических нагрузках - до 4 мм, при дальнейшем удлинении (сила более 50 дН) происходят микронадрывы и затем разрыв при силе менее 100 дН.

Для оценки стабильности в переднезаднем направлении используют клинические тесты, при выполнении которых голень смещают вперед или назад. Наиболее подробные исследования в этой области проведены в Калифорнийском университете. С помощью специального прибора прикладывалась сила к большеберцовой кости и к надколеннику, регистрировали ее величину в ньютонах и взаимное смещение костей в миллиметрах. Сила, смещающая голень вперед, доводилась до 20 дН, а назад - до 10 дН. Исследовали коленные суставы с поврежденными ПКС и интактными в различных положениях. Показано, что наиболее информативно исследование при 20-30° сгибания (тест Лахмана ). Тестирование голени при 15 и 30° внутренней и наружной ротации показало, что при 20° сгибания смещение голени больше на поврежденной, чем на интактной конечности, примерно в 2,5 раза, небольшая ее наружная ротация позволяет более четко выявить эти различия.

Ряд авторов при изучении 99 нормальных коленных суставов отметили, что лишь в 5% случаев различия между правым и левым суставом более 2 мм, а среднее смещение было менее 5 мм. У пациентов с передней нестабильностью при повреждении ПКС оно было около 10 мм.

Многие биомеханические исследования показали, что ПКС - один из основных пассивных стабилизаторов в отношении переднезадних смещений голени. Так, ряд авторов отметили, что без приложения силы к большеберцовой кости при сгибании от 5 до 40° общая сила, действующая на ПКС, эквивалентна или чуть больше, чем приложенная к кости. При полном разгибании и переразгибании она такая же, как сила, действующая на коллатеральные связки и капсулу. То же отмечают при сгибании около 90°. От 20 до 30° сгибания капсула и коллатеральные связки расслаблены, и ПКС берет на себя всю нагрузку. Таким образом, 20-30° сгибания являются оптимальной установкой голени для исследования ПКС.

На протяжении многих лет обсуждают вопрос о том, нужно ли проводить реабилитационные мероприятия при повреждении капсульно-связочных структур КС. Некоторые авторы представили убедительные данные об отдаленных результатах через 10 лет у нелеченых пациентов с повреждением ПКС. Другие высказываются более пессимистично в отношении результатов у нелеченых пациентов с повреждением ПКС, если они регулярно занимаются спортом.

К вопросу о перспективах консервативного лечения повреждений ПКС исследователи обращались неоднократно. Так, показано при анализе эффективности средств реабилитации, ортезирования и изменения уровня физической активности, что лишь 9% пациентов с повреждением ПКС вернулись к прежнему уровню физической активности. Авторы связывают это с тем, что только треть из пациентов проводили реабилитационные мероприятия, треть игнорировали их и треть изменили программу. По данным некоторых авторов, одна половина пациентов с повреждением ПКС, лечившихся нехирургическим путем, имела хорошие или отличные результаты, а другая - плохие.

ПКС препятствует не только переднему смещению большеберцовой кости, но и выполняет роль вторичного стабилизатора варусной и вальгусной девиации.

Замечено, что пациентам с высоким уровнем смещения большеберцовой кости (различие между здоровой и травмированной конечностями более 5 мм) нужна большая пронация голени для выявления симптомов после повреждения ПКС. Ряд авторов сообщают, что у пациентов с разницей в смещаемости голени более 5 мм выше риск повреждения при занятиях обычным спортом, а при различиях более 7 мм для возвращения в спорт требуется оперативное лечение.

Повышенную переднюю смещаемость большеберцовой кости после повреждения ПКС отмечают у всех пациентов, но это не всегда есть нестабильность. У большинства пациентов после полного повреждения ПКС возникает «подкашивание». Отдельные авторы сообщили о 90% функциональной нестабильности после консервативного лечения полного повреждения ПКС. В исследование включали лишь людей, не занимающихся спортом, среди них 49% имели рецидивы нестабильности.

В литературе существует много сообщений о соотношении повреждений ПКС и менисков. Повреждения менисков чаще встречают при хронической недостаточности ПКС. Некоторые авторы приводят наблюдение за 100 пациентами с артроскопическим диагнозом повреждения ПКС в течение 3 лет после травмы. Только 14 пациентов сохранили интактные мениски. Другие указывают, что в их серии были пациенты с недостаточностью ПКС, снизившие уровень физической активности, не занимающиеся спортом, что не сопровождалось повреждением менисков.

Отмечают, что мениски чаще повреждаются при острых травмах ПКС. В исследовании через 5 лет в двух сериях с первичным повреждением менисков отмечено, что менискэктомия произведена в 10 и 25% случаев. Отдельные исследователи сообщают, что через 5 лет после травмы менискэктомия произведена в 68% случаев.

Появление артроза после менискэктомии связано с состоянием ПКС. Ряд авторов сообщают, что 92% пациентов в отдаленные сроки после травмы имеют рентгенологические признаки артроза. В этом исследовании выявлено, что гонартроз при недостаточности ПКС после менискэктомии встречают чаще, чем после ме нискэктомии без повреждения ПКС. Через 30 лет после парциальной менискэктомии 86% пациентов имели остеоартроз. Некоторые авторы связывают изменения, описанные после менискэктомии, с увеличением массы тела пациента.

Повреждения хряща выявляют в 20% случаев при острой травме ПКС и в 50% при хронической, что также может вызывать прогрессирование артроза, особенно у молодых пациентов.

Повреждение ПКС ведет к изменению уровня активности больных. Ряд авторов сообщают о снижении уровня активности в повседневной жизни при хроническом повреждении ПКС. Многие пациенты имеют ограничения в работе.

Другие авторы утверждают, что со временем пациенты с недостаточностью ПКС снижают уровень активности и что многие пациенты с функциональными ограничениями изменяют свой образ жизни, компенсируя недостатки функции.

Показано, что для успеха консервативного лечения важно, занимался ли пациент до травмы спортом. Существует прямая связь неудовлетворительных результатов лечения с уровнем активности при занятиях спортом. При высоком уровне активности для возвращения в спорт рекомендуют операцию.

При частичном повреждении ПКС большинство пациентов лечат консервативно. Такой точки зрения придерживаются многие. Напротив, другие сообщают лишь о 44% пациентов, вернувшихся в спорт, и 72%, имевших клинические проблемы. В подтверждение этих слов указывают, что после частичного повреждения ПКС в дальнейшем 38% имели нестабильность коленного сустава.

Многие авторы сообщают об изменениях, характерных для остеоартроза при повреждении менисков в сочетании с нестабильностью КС у подростков. Некоторые ортопеды рекомендуют в этих случаях консервативное лечение в связи с высоким риском ятрогенного нарушения роста костей в результате трансфизарного интраартикулярного повреждения. Раннее оперативное лечение показано лишь спортсменам высокой квалификации и при повторных травмах, сопровождаемых болью, выпотом и при повреждении менисков.

При полном повреждении ПКС у взрослых тактика зависит от уровня активности и данных сравнительной артрометрии. Пациентов моложе 25 лет лечат консервативно, если переднее смещение голени менее 5 мм. В возрасте от 25 до 40 лет консервативно лечат пациентов, не занимающихся спортом на высоком уровне, не имеющих проявлений нестабильности в повседневной жизни и имеющих переднее смещение голени менее 5 мм. Большинство из пациентов, соответствующих указанным критериям, старше 30 лет. Пациентов в возрасте старше 40 лет первоначально лечат консервативно. Независимо от возраста большинство взрослых пациентов с жалобами на эпизодические подкашивания колена в повседневной жизни, с затруднением при выполнении профессиональных действий или при занятиях спортом лечат оперативно.

Шов мениска при повреждении ПКС без ее восстановления показан подросткам, если у них есть потенциал роста более 1 см. Восстановление ПКС и шов мениска показаны при переднем смещении голени более 5 мм пациентам от 25 до 40 лет, активно занимающимся спортом и имеющим эпизоды подкашивания колена. Пациентам старше 50 лет с низким уровнем физической активности показана менискэктомия, если нельзя сшить мениск.

Многие авторы считают, что при повреждении большеберцовой коллатеральной связки (БКС) III степени консервативное лечение противопоказано. Однако это не согласуется с другими литературными данными. Рядом авторов не найдено показаний для оперативного лечения недостаточности ПКС при II и III степени повреждения БКС, в отдаленные сроки не найдено показаний для оперативного лечения недостаточности ПКС.

Консервативное лечение при повреждении ПКС включает изменение физической активности, реабилитационные мероприятия и ортезирование. В значительной степени успех лечения связан с уровнем активности пациента, который должен понимать опасность физической активности, связанной с нагрузкой на КС, и необходимость изменения образа жизни и спортивной деятельности.

Большинство авторов считают, что программа реабилитации при недостаточности ПКС должна быть направлена на восполнение дефицита проприоцепции и силы. Утрата проприоцепции, связанная с разрывом ПКС, изменяет нервномышечный ответ на переднее смещение голени и деятельность околосуставных мышц. Снижение нервно-мышечного баланса обусловлено потерей афферентных нервных импульсов, что отмечено в клинических исследованиях. Некоторые авторы изучали больных с хронической недостаточностью ПКС и сообщили о значительной гипотрофии четырехглавой мышцы бедра (преимущественно внутренней широкой мышцы) с менее выраженной гипотрофией мышц других групп. Биопсия наружной широкой мышцы показала уменьшение числа всех типов мышечных волокон. Неясно, связано это со снижением активности или иными причинами.

Укрепление четырехглавой мышцы бедра считают основным для восстановления мышечного баланса при недостаточности ПКС. В то же время, по данным, опубликованным за последние 10 лет, укрепление ее - нефизиологичная нагрузка, приносящая вред, так как при напряжении данной мышцы возникает вектор силы, направленный вперед, что при отсутствии ПКС ведет к переднему подвывиху. В результате со временем развиваются дегенеративные изменения. На этом основании рекомендуют, насколько возможно, ограничить напряжения четырехглавой мышцы бедра при почти полном разгибании. Это положение вызывает сомнение и нуждается в уточнении.

Преимущественное укрепление мышц задней поверхности бедра или снижение активности четырехглавой мышцы может уменьшать действие передних смещающих сил, вызывающих переднюю нестабильность. Ряд авторов сообщают о существовании необычного рефлекторного напряжения задней группы мышц бедра в подгруппе пациентов с защитной функциональной нестабильностью. При занятиях спортом пациентов с недостаточностью ПКС КС может стабилизироваться в динамическом режиме при действии внешних ротационных и приводящих моментов за счет увеличения активности мышц задней группы бедра. Так, сообщают, что пациенты могут уменьшать переднее смещение за счет нервно-мышечных механизмов при занятиях тяжелой атлетикой. Это наблюдение представляется нам очень интересным, так как подобный механизм компенсации может быть использован в программе реабилитации.

Принято считать, что упражнения с закрытой кинематической цепью позволяют укрепить околосуставные мышцы, одновременно предохраняя сустав от смещающих нагрузок. При выполнении подобных упражнений стопа находится в контакте с педалью, платформой, поверхностью земли. Обе части сустава (проксимальная и дистальная) соединены фиксирующими структурами. Примеры таких упражнений для укрепления нижней конечности - надавливания, приседания, подъем по лестнице.

Отдельные авторы использовали электромиографию (ЭМГ) и биомеханические модели для определения тибиофеморальных смещающих и компрессирующих сил при выполнении изометрических упражнений для КС у здоровых людей. По представленным данным, упражнения с закрытой кинематической цепью увеличивают компрессирующие и редуцируют смещающие силы, которые действуют на сустав. Использование таких упражнений при недостаточности ПКС способствует уменьшению переднего смещения голени, в отличие от упражнений с открытой кинематической цепью. Одновременное сокращение мышц задней поверхности бедра обеспечивает динамическую стабилизацию КС за счет возникновения вектора силы, направленного назад.

Остается нерешенным вопрос о том, в какие сроки после повреждения капсульносвязочных структур КС можно приступать к нагрузкам с открытой кинематической цепью.

В программе реабилитации при консервативном лечении повреждений ПКС по Войтису выделяют четыре периода. Первый период - до 2 нед: рекомендуют покой до купирования боли, лед и возвышенное положение конечности, иммобилизацию в положении полного разгибания, затем разрешают частичную осевую нагрузку (создание условий для заживления собственных тканей), упражнения для сохранения подвижности, используют терапевтические средства, облегчающие перемещения, проводят мобилизацию надколенника. Второй период - от 2 до 4 нед. Начинают выполнять упражнения в закрытой кинематической цепи, поднимание конечности в различных положениях, приступают к укреплению с прогрессирующим противодействием мышц, окружающих тазобедренный сустав, и задней группы мышц бедра, выполняют изокинетические упражнения для этой группы мышц, изотонические упражнения для четырехглавой мышцы от 90 до 30° сгибания, проводят тренировку на велоэргометре. Третий период начинается с 6-й недели. Выполняют упражнения для четырехглавой мышцы в изотоническом и изокинетическом режиме с амплитудой от 90 до 30° сгибания с увеличением нагрузки на выносливость (плавание, велоспорт), продолжают выполнять упражнения с закрытой кинематической цепью, упражнения на ловкость, начинают градуированную беговую программу, проводят функциональное тестирование. Когда движения и сила достигают нормального уровня, начинают четвертый период, в котором используют энергичные упражнения, выполняют усложняемую беговую программу, продолжают упражнения на ловкость, проводят функциональные тесты. Возвращение к спортивным нагрузкам разрешают, когда сила четырехглавой мышцы составляет не менее 80% силы мышцы противоположной конечности.

Однако и в этой, одной из наиболее четко составленных программ не учитывают часто встречаемое сочетание - повреждение ПКС и хрящевых структур. Как будет показано далее, изолированные повреждения ПКС наблюдают достаточно редко.

Теоретически использование ортезов повышает стабильность нестабильной КС. Считают, что они могут предотвращать переднее смещение голени при небольших нагрузках, однако ни один из них не восстанавливает нормальную стабильность сустава. При высоких нагрузках, связанных с физиологической активностью, они менее эффективны для контроля переднего смещения.

Некоторые авторы считают, что ортезы предотвращают проявления нестабильности. Они также могут повышать проприоцептивную импульсацию от механорецепторов и проприорецепторов ПКС. Ряд авторов рекомендует применять ортезы для предотвращения подкашивания при занятиях спортом, которое связано с высоким риском повреждений.

Часто повреждения менисков сочетаются с разрывом ПКС. Отдельные авторы показали, что в 62% случаев острого гемартроза повреждаются ПКС и мениск и лишь в 25% повреждается только мениск. Другие авторы получили аналогичные результаты и сообщают о сочетании острого разрыва ПКС и повреждения менисков соответственно в 77, 45 и 64% случаев.

Хроническая неполноценность ПКС также часто сочетается с повреждением менисков. По данным различных исследований, подобное сочетание встречается в 91% случаев, другие указывают на подобное сочетание в 73% в течение 6 лет после повреждения ПКС. Частота подобных сочетаний при острой и хронической травмах ПКС, равна соответственно 45 и 88%.

По данным МРТ и артроскопии в исследовании 1014 пациентам был правильно поставлен диагноз в 89% случаев при повреждении внутреннего мениска и в 88% - наружного. В различных диагностических центрах эти показатели колеблются от 64 до 96% для внутреннего и от 83 до 94% для наружного менисков.

Изучение частоты повреждения менисков при хронической неполноценности ПКС показало, что они сочетаются с разрывами внутреннего мениска от 21 до 46%, наружного - от 9 до 38%, обоих - от 3 до 18%. При хронической неполноценности ПКС наружный мениск в последующем повреждается чаще, а внутренний реже. Ряд авторов сравнили частоту повреждений наружного мениска при острой и хронической травме КС и получили соответственно 27 и 40%. Для внутреннего мениска это 25 и 71%. По данным других авторов, то же соотношение выглядит как 46 и 80%.

Отдельные авторы обнаружили, что дегенеративные изменения после менискэктомии чаще отмечаются после тотального удаления мениска. Аналогичные данные приводят и другие. Считают, что та часть мениска, которая не может быть сшита, должна быть резецирована. Двойные вертикальные, горизонтальные и другие разрывы средней части мениска должны сшиваться. Исследования на животных показали, что при полном радиальном разрыве функция мениска полностью не восстанавливается. Приводят также данные о полном восстановлении функции мениска после его сшивания. Клинические исследования 142 пациентов после лечения разрывов менисков с реконструкцией ПКС в сроки более 3,8 года показали, что два или более изменений Файербанка отмечены в 88% после менискэктомии в сравнении с 12% после шва мениска. По данным исследования пациентов через 7 лет после лечения менисков, при интактных связках путем менискэктомии и шва мениска в обеих группах позднее оперировано 24%. Передняя нестабильность более выражена в группе после менискэктомии. Функция сустава в этой группе была хуже, а изменения Файербанка более выражены. При шве периферических разрывов менисков успех лечения отмечен примерно в 90% случаев.

Ряд авторов изучали группу пациентов с острыми повреждениями капсульносвязочных структур КС. При исследовании 500 пациентов отмечено, что у 238 (48%) были изолированные разрывы ПКС, у 144 (29%) - изолированные разрывы БКС. Лишь у 64 (13%) было сочетание разрывов ПКС и БКС и у 6 (1%) - ПКС и медиальной малоберцовой коллатеральной связки (МКС). Прочие комбинации встречались, но составили всего 2%. Изолированные разрывы задней крестообразной связки (ЗКС) отмечены у 18 (4%) пациентов.

Определенные авторы нашли, что из 293 случаев разрывов ПКС в 52 (18%) они сочетались с повреждениями БКС. Другие указывают, что из 101 разрыва ПКС в 37% они были изолированными, а в 30% сочетались с разрывами БКС. Лишь в 3% отмечены сочетание повреждения ПКС и недостаточность МКС. Когда малые степени повреждений (I степень) коллатеральных связок исключены, изолированные разрывы ПКС более распространены, чем сочетания травм ПКС и БКС, ПКС и МКС и ПКС и ЗКС.

Диагностика сочетанных повреждений связок КС затруднена и основана на данных физикального исследования, имидж-методов и артроскопии. Каждый из этих методов имеет свои ограничения, которые необходимо учитывать при составлении плана лечения.

Наиболее часто применяют физикальное исследование коллатеральных связок. МРТ дает информацию при повреждении коллатеральных связок, но по этим данным сложно дифференцировать повреждения II и III степени. Ведущую роль в этом отводят клиническому исследованию. При анализе полученных данных следует учитывать, какие именно движения в норме ограничивает исследуемая связка, помня, что существуют иные капсульно-связочные структуры, которые также выступают в качестве пассивных стабилизаторов. Так, ПКС обеспечивает 86% противодействия переднему смещению голени, если сгибание в коленном суставе составляет 25°. БКС ответственна за 78% противодействия вальгусной девиации и ротации голени, а комплекс ПКС и ЗКС в этом противодействии обеспечивает лишь 13%. Таким образом, существуют первичные и вторичные стабилизаторы КС.

Определить роль каждого из капсульно-связочных элементов сложно. Так, при сгибании на 5° БКС дает лишь 57% противодействия вальгусному отклонению голени, а при 25° - 78%, что связано с вовлечением в этот процесс заднемедиального отдела капсулы сустава при полном разгибании.

E.M. Wojtys (1990) приводит следующие данные о значимости различных капсульно-связочных структур при их клиническом тестировании. Тест Лахмана при сгибании на 25°: первичный стабилизатор - ПКС - 85%, вторичные - медиальная и латеральная коллатеральные связки. Симптом «заднего выдвижного ящика» при сгибании на 90°: первичный стабилизатор - ЗКС - 95%, вторичные - медиальная и латеральная коллатеральные связки, заднемедиальный и заднелатеральный отделы капсульно-связочных структур. Отведение голени при сгибании на 5°: первичный стабилизатор - БКС - 57%, вторичные - БКС и ПКС - 15%, заднемедиальный отдел капсульно-связочных структур - 17,5%. Этот же тест при сгибании на 25°: первичный стабилизатор - БКС - 78%, вторичные - ЗКС и ПКС - 13%, медиальный отдел капсульно-связочных структур - 8%. Приведение голени при сгибании на 5°: первичный стабилизатор - малоберцовая коллатеральная связка - 55%, вторичные - ПКС и ЗКС - 13%, латеральный отдел капсульносвязочных структур - 17%, илиотибиальный тракт и подколенная связка - 5%. Тот же тест при сгибании на 25°: первичный стабилизатор - малоберцовая коллатеральная связка - 69%, вторичные - ЗКС и ПКС - 12%, латеральный отдел капсулы - 9%, илиотибиальный тракт и подколенная связка - 10%.

Тактика лечения изолированных разрывов коллатеральных связок сравнительно хорошо отработана. Ряд авторов сообщают, что из 74 профессиональных футболистов (64 с повреждением БКС и 10 - МКС) 73 вернулись к занятиям спортом без хирургического вмешательства. По данным других авторов, при II степени повреждения БКС одинаково хорошие результаты были получены как при консервативном, так и при оперативном лечении. При III степени повреждения БКС отдаленные исходы хуже, хороших и удовлетворительных всего 64%, но они также не различаются при оперативном и консервативном лечении. Проведено изучение отдаленных результатов при изолированном повреждении БКС. В течение 1,5 лет наблюдались пациенты после открытого сшивания при III степени повреждения БКС и после наложения на 6 нед гипсовой повязки. В первой группе было 94% отличных и хороших результатов, а во второй - 85%. Таким образом, большинство исследователей склоняются к консервативной тактике лечения изолированных повреждений БКС.

Были изучены результаты недельной иммобилизации шиной при повреждении коллатеральных связок у 24 футболистов. Нормальная стабильность коленного сустава в среднем восстанавливалась через 30 дней.

Ряд авторов указывают на то, что успешное консервативное лечение повреждений БКС возможно при интактной ПКС. Однако существует и другая точка зрения. Например, ряд исследователей сравнили результаты лечения 55 изолированных повреждений ПКС и 52 сочетаний повреждений ПКС и БКС. Первая группа была разделена на две подгруппы - хирургическое и нехирургическое лечение, вторая - также на подгруппы с оперативным восстановлением обеих связок и восстановлением только БКС. Наихудшие результаты получены в последней подгруппе.

Отдельные авторы после оперативной реконструкции только ПКС, без восстановления БКС, получили результаты, сопоставимые с группой, где была повреждена только ПКС.

По мнению ряда исследователей, при оперативном восстановлении ПКС создаются условия для восстановления БКС, так как ПКС - вторичный стабилизатор медиальной нестабильности. Подобной точки зрения придерживаются и другие, отмечая, что подобная тактика приемлема при II степени повреждения БКС, а при III степени - результаты лечения хуже. Средняя их оценка по шкале Лисхольма составляет 66 баллов.

По данным отдельных авторов, изолированные повреждения ПКС встречают чаще, чем их сочетание с разрывом БКС II и III степени или МКС. При подобных сочетаниях автор рекомендует производить реконструкцию ПКС. Не всегда показано хирургическое вмешательство при остром повреждении БКС, а при сочетании повреждения ПКС и МКС следует хирургически восстанавливать обе связки.

При так называемой хронической нестабильности КС диагностика значительно затруднена, так как на первичную травму наслаиваются вторичные изменения как капсульно-связочных, так и хрящевых структур. Для восстановления стабильности недостаточно одной реконструкции ПКС.

После менискэктомии в результате сужения суставной щели механическая ось нижней конечности смещается медиально, формируется варусная деформация КС, могут отмечаться псевдорасслабленность БКС, изменения суставного хряща. При структурной варусной деформации или при повреждении ПКС, МКС и структур латерального отдела сустава осевая нагрузка приходится на медиальный отдел, что ведет к растяжению МКС и заднелатеральных элементов. Развивается так называемая двойная варусная деформация, при которой увеличены варусная девиация и ротация голени, что можно выявить рентгенологически. Пациент отмечает неустойчивость при ходьбе и прыжках, что связано с недостаточностью МКС, латерального отдела капсулы и илиотибиального тракта, а отсутствие ПКС косвенно усиливает нестабильность.

Сочетание ранее указанных изменений с недостаточностью заднелатеральных структур называют «тройное варусное колено». В этом случае к отмеченным нарушениям добавляется переразгибание при стоянии и ходьбе. Для коррекции рекомендуют специальное ортезирование - ограничение варусной девиации и рекурвации голени. По мнению ряда авторов, при двойном варусном колене показаны оперативная реконструкция обеих связок и высокая остеотомия, а при тройном эти элементы следует дополнять реконструкцией заднелатеральных структур.

Сочетание повреждений капсульно-связочных структур с травмой суставного хряща хорошо описано в литературе. Отдельные авторы обнаружили 69% повреждений хряща при хронической недостаточности ПКС и 6% остеохондральных переломов. Другие сообщают о 20% хрящевых повреждений и 22% остеохондральных переломов.

При повреждении хряща рекомендуют до 6 нед разгрузки после реконструкции ПКС. При остеохондральных переломах разгрузка должна быть столь продолжительной, сколь это возможно.

В настоящее время известно, что дефекты хряща менее 1 мм заживают. Нет убедительных данных о том, что большие дефекты хряща при различных методах лечения восстанавливаются. Ряд авторов применяли абразивную артропластику и отметили обнадеживающие результаты. Фиброзный хрящ замещает дефект и может иметь вполне удовлетворительную функцию, но со временем происходит его дегенерация. В настоящее время продолжаются дебаты об эффективных способах лечения повреждений суставного хряща. Некоторые авторы показали, что через 36 мес после травмы у 66% пациентов не было клинических проявлений, в дальнейшем у 88% было улучшение. Некоторые авторы применяли при гонартрозе хирургическую артроскопию и через 5 лет отметили минимальные отличия в результатах - у 10 из 59 пациентов было ухудшение. Признано, что для образования фиброзного хряща требуются разгрузка и ограничение движений на 4-6 нед.

Остеохондральные переломы часто сопровождают повреждения ПКС, отдаленные результаты в этом случае отличаются от изолированных травм.

В историческом плане можно выделить несколько этапов в развитии хирургических методов лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава. При ретроспективном анализе клинического материала клиницисты отказывались от травматичных, неэффективных оперативных вмешательств, а наиболее надежные, малотравматичные, несложные в техническом исполнении методы операций получали распространение и развитие.

Впервые сшивание разорванных крестообразных связок выполнил Робсон (1903), применив при этом расщепление культи ЗКС для ее удлинения.

Наибольшего внимания заслуживает работа С.И. Грекова, который восстанавливал ПКС, используя в качестве аутотрансплантата широкую фасцию бедра и проводя его в двух внутрикостных каналах в бедренной и большеберцовой костях. Этот классический пример послужил основой для дальнейшего развития так называемых статических стабилизирующих операций на коленном суставе. Аналогичный принцип использовали Хей-Гроувс (1917), М.И. Ситенко (1927). Однако значительное число неудовлетворительных исходов ограничило возможность применения данного метода, что было обусловлено неудачным выбором материала для пластических целей.

В то же время весьма дискуссионным оставался вопрос о тактике лечения при повреждениях связок коленного сустава. Одни авторы были сторонниками консервативного направления, другие придерживались более радикальных взглядов, ратуя за проведение оперативного восстановления поврежденных связок. В результате дальнейшего исследования функциональной анатомии и биомеханики коленного сустава было обосновано применение внесуставных способов оперативного лечения повреждений крестообразных связок коленного сустава.

Хаузер (1947) предложил оригинальную методику внесуставной стабилизации коленного сустава при сочетанном повреждении ПКС и БКС, суть которой состояла в выкраивании порции из сухожилия четырехглавой мышцы бедра в дистальном отделе с фиксацией его на переднемедиальной поверхности большеберцовой кости, а также в использовании порции связки надколенника, отсечении ее от надколенника и фиксации на медиальном мыщелке бедренной кости.

А.М. Ланда (1947) восстанавливал ПКС с помощью аутотрансплантата из средней трети связки надколенника и сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра, оставляя его прикрепление на бугристости большеберцовой кости и проведя трансплантат через канал в большеберцовой и бедренной костях (восходящий тип пластики).

Одно из первых исследований, посвященных созданию активно-динамических методов стабилизации, - работа К. Линдеманна (1959). При разрыве ПКС он использовал для пластических целей несвободный аутотрансплантат из полусухожильной и тонкой мышц, проводя их позади медиального мыщелка бедренной кости и во внутрикостном туннеле большеберцовой кости с окончательной фиксацией в ней, что при напряжении данных мышц способствует ограничению смещения голени кпереди.

В это же время появились сообщения об аутопластическом способе восстановления ЗКС. Так, ряд авторов использовали для этих целей аутотрансплантат из сухожилия полусухожильной и тонкой мышц с проведением их во внутрикостном туннеле в медиальном мыщелке бедренной кости и заднем отделе большеберцовой кости.

Большого внимания заслуживает работа Августина (1956), который предложил метод восстановления ЗКС с помощью создания так называемой динамической связки, используя для этого порцию связки надколенника, которую он отсекал от бугристости большеберцовой кости, но оставлял ее прикрепление к надколеннику. Аутотрансплантат проводился через жировое тело в полость сустава и во внутрикостном канале большеберцовой кости на ее переднемедиальную поверхность. В результате при сокращении четырехглавой мышцы бедра сформированный трансплантат ограничивал смещение голени кзади. В основу данного механизма стабилизации положена трансформация стабилизирующих сил - синергизм четырехглавой мышцы бедра и ЗКС.

Весьма оригинальную методику внесуставной пластики крестообразных и боковых связок предложил А.В. Каплан (1967), используя Х-образное проведение трансплантата в медиальном мыщелке бедренной кости и в проксимальном отделе большеберцовой кости.

Оперативные методы лечения повреждений бокового капсульно-связочного аппарата также получили широкое распространение. Так, А.М. Ланда (1947), М. Ланг (1951) использовали ушивание боковых связок при их разрыве с наложением П-образных и кисетных швов.

Транспозиция дистального или проксимального места прикрепления БКС в дальнейшем явилась одним из элементов в операциях О'Доннахью и Николаса.

Широкую фасцию бедра для пластики боковых связок использовали М.И. Ситенко (1927), В.Д. Чаклин (1939), А.В. Каплан (1967), А.В. Мальцев (1964), Кэмпбелл (1935) и др. В 1950-е гг. широко использовали дермальный лоскут для пластических целей при восстановлении боковых связок. Однако позднее из-за плохих прочностных характеристик данный материал был отвергнут.

Наиболее распространенный метод аутопластического восстановления БКС - операция Босуорта (1952). Сущность метода заключается в транспозиции сухожилий полусухожильной и тонкой мышц на медиальный мыщелок бедренной кости с фиксацией их в костной створке. Разработано большое количество модификаций этой операции, основанных на различных способах фиксации аутотрансплантата. Весьма интересно предложение Гельфета (1948), который дополнил операцию Босуорта перемещением места прикрепления связки надколенника на большеберцовой кости, тем самым устранив патологическую наружную ротацию голени. Однако проведенный нами биомеханический анализ двух предложенных методик с определением основных стабилизирующих сил показывает их несовместимость. Кроме того, в послеоперационном периоде отмечено значительное возрастание давления в медиальном отделе надколеннико-бедренного сочленения.

Широкое распространение в клинической практике получила методика восстановления БКС по Эдвардсу (1920-1921), которая состоит в отсечении проксимального прикрепления сухожилия mm. semitendinosus et gracilis и фиксацию их к медиальному мыщелку бедренной кости.

Сухожилие двуглавой мышцы бедра для восстановления МКС также предложил использовать Эдвардс (1920).

Для этих же целей применяли аутолоскут из широкой фасции бедра с фиксацией к кости в дистальном отделе.

Помимо аутотканей для пластических целей использовали и различные алломатериалы. Основное их преимущество заключалось в отсутствии дополнительного разреза при заборе аутотрансплантатов.

Так, О.М. Мадыкенов (1974, 1981) сообщил о применении аллобрюшины для пластических целей, В.П. Аратский, В.Г. Дунаев (1972) - твердой мозговой оболочки для восстановления ПКС. Ткань мениска в качестве алломатериала при реконструкции ПКС применяли Л.Г. Школьников и соавт. (1964). Однако из-за плохих эластических свойств в настоящее время данный материал не используют. Гомосухожилия для пластических целей также применяли многие авторы.

Применение сухожильного аллотрансплантата для восстановления крестообразных связок коленного сустава отражено в большом числе публикаций.

Развитие химической технологии в начале 1950-х гг. привело к созданию синтетических пластических материалов для восстановительной хирургии коленного сустава. Использовались различные протезы крестообразных связок: тефлон, перлон, дакрон, капрон, лавсан, гризутен. Впервые применение лавсанового шнура для комбинированного восстановления ПКС и БКС описал Фавр (1953).

Работа Кэбота-Бо (1954) - первая, где сообщалось об укреплении фасциального аутотрансплантата нейлоновым шнуром. Кэбот (1957) использовал внесуставной принцип стабилизации для восстановления ПКС и БКС с помощью перлоновых нитей. О применении полиэтилена для пластических целей сообщил Кеннеди (1983). Однако Груд и Нойес (1976) показали неэффективность использования данного материала со значительным процентом неудовлетворительных исходов лечения.

В 1973 г. был предложен оригинальный протезный материал, состоящий в центре из полиарамидных волокон (высокая прочность), а вокруг располагался фторированный этилен-пропиленовый полимер, покрытый пропластом. Ряд авторов сообщили об использовании данного протеза у 110 пациентов. Удовлетворительные результаты лечения были получены только в 50% случаев.

Углеродистый материал для восстановления ПКС использовал Дженкинс (1978). В качестве теоретической основы применения данного материала для пластических целей было положено то, что углерод должен действовать как матричная решетка, активно прорастающая коллагеновой структурой за счет его фибробластостимулирующих свойств. Считалось, что данный материал имеет достаточные прочностные характеристики для раннего восстановления функции конечности в послеоперационном периоде.

Ряд авторов, изучая различные протезные материалы (политетрафторэтилен, полиэфир, углерод), пришли к выводу, что лучшие результаты дает использование углерода. Однако клинический опыт применения углерода противоречив.

Так, отдельные авторы указывают на то, что в отдаленном послеоперационном периоде частицы углерода присутствуют во всех отделах сустава. В случае экстраартикулярной стабилизации отмечалось разрушение кожи над подкожными углеродистыми лентами и нагноение. Отдельные авторы сообщили о том, что углерод обладает минимальной фибробластостимулирующей способностью при использовании для реконструкции крестообразных связок. Помимо указанных осложнений также отмечались разволокнение углеродистых лент и их разрывы во время имплантации. Ряд авторов, пытаясь снизить число осложнений, укутывали углеродный материал абсорбируемой покровной оболочкой. Для этих же целей американские ученые покрывали углеродистые имплантаты полимером полилактиковой кислоты и поликапролактаном.

Раш и Уэллс в 1986 г. на основании собственных исследований сделали вывод о целесообразности применения углерода только в целях укрепления ауто- и алломатериалов. Однако другие исследователи выявили плохие отдаленные результаты при усилении аутоткани углеродистым материалом.

В настоящее время углеродистый протезный материал применяют крайне редко и в основном только в Европе и Азии.

Ксенотрансплантаты были созданы путем пропитки бычьего коллагена глутаральдегидом, однако высокий процент осложнений (хронический синовит, разрыв имплантата, инфекционные осложнения) ограничил в дальнейшем применение данного материала в клинической практике.

В нашей стране о первом опыте применения синтетических протезных материалов сообщил М.В. Громов (1969). Наибольшее распространение в СССР получила лавсанопластика связочных элементов коленного сустава. Экспериментальному изучению, теоретическому обоснованию и внедрению в клиническую практику лавсанового материала для пластических целей посвящены работы Г.И. Лаврищевой и Н.И. Гургенидзе (1966), И.Р. Воронович (1966), З.С. Мироновой, Е.В. Богуцкой, Г.И. Меркуловой (1975, 1983), И.А. Мовшовича и В.Я. Виленского (1978). Результаты применения данного пластического материала освещены в значительном количестве работ отечественных исследователей. Однако в дальнейшем после повального увлечения лавсанопластическим восстановлением связок коленного сустава пришло и некоторое разочарование, выразившееся в том, что была доказана длительность процесса организации трансплантата в полости сустава, часто отмечались рецидивирующие выпоты, разрывы лавсановых протезов, резорбция костной ткани в области внутрикостных каналов и т.п. Это стало побудительным мотивом появления новых подходов к использованию синтетических протезных материалов. Все чаще данный материал стали использовать в сочетании с аутотканями. Р.И. Воронович (1966) отметил эффективность применения аллотканей с аутотрансплантатами. Использование лавсана в сочетании с аутоматериалами описывали Б.В. Церлюк (1964), Н.И. Гургенидзе (1966, 1973), А.И. Меринов (1967). Необходимо отметить, что синтетические материалы в основном применялись для пластического восстановления крестообразных связок, значительно реже для боковых связочных структур.

Таким образом, на основании вышеизложенного можно сгруппировать предложенные операции по восстановлению связок коленного сустава по следующим принципам:

по локализации оперативного вмешательства - внесуставные, внутрисуставные, комбинированные;
по виду используемого пластического материала - ауто-, аллотрансплантаты, в том числе синтетические.

Помимо широкого распространения в клинической практике синтетических материалов, в 60-70-е годы продолжались использование уже известных аутопластических способов стабилизации коленного сустава и разработка новых методов стабилизации. Джоунс (1963) для восстановления ПКС применил несвободный аутотрансплантат из медиальной трети связки надколенника, сухожильного растяжения надколенника и четырехглавой мышцы бедра с проксимальным отсечением и проведением в каналах большеберцовой и бедренной костей. Брюкнер (1960) модифицировал эту методику, отсекая аутотрансплантат от надколенника с костным фрагментом последнего. Другие авторы сообщили о хороших результатах применения метода Линдеманна для реконструкции ЗКС.

Ковальчук, Сегун и Рейно (1973) привели данные успешного использования способа Августина для восстановления ЗКС. Кеннеди и Грейнджер (1967) описали результаты применения операции Хея-Гроувса при пластике ЗКС. Брюкнер (1966), Лэм (1968) применили для пластических целей аутотрансплантат из порции связки надколенника с костным фрагментом и проведением его во внутрикостных каналах бедренной и большеберцовой костей.

Для восстановления связочного аппарата коленного сустава В.М. Хотимская (1973), С.П. Пудовиков и А.А. Алешин (1975) применили сухожилие полусухожильной мышцы.

Операция, предложенная Слокумом и Ларсоном (1968) для лечения антеромедиальной нестабильности I степени, заключается в выделении большой «гусиной лапки», перекруте ее на 180° и проксимально-вентральной транспозиции на большеберцовой кости. За счет этого усиливается медиально-ротационное воздействие сухожилий большой «гусиной лапки» на большеберцовую кость при увеличении ее сгибающего усилия. По нашему мнению, данная методика показана только как один из элементов оперативной стабилизации в основном для устранения патологической наружной ротации голени. Меньшее значение она имеет для коррекции патологической вальгусной девиации голени.

Николас (1973) предложил операцию при антеромедиальной нестабильности коленного сустава, состоящую из пяти этапов:

отсечение БКС от проксимального прикрепления с костным фрагментом от внутреннего мыщелка бедренной кости, удаление внутреннего мениска;
приведение голени при ее максимальной внутренней ротации и проксимально-дорсальная транспозиция места прикрепления БКС;
транспозиция дорсомедиального отдела капсулы сустава дистальновентрально и фиксация его к переднему краю БКС;
транспозиция большой «гусиной лапки» - операция Слокума-Ларсона ;
перемещение внутренней головки четырехглавой мышцы бедра дистально и подшивание ее к верхнему краю заднемедиального отдела капсулы сустава.

В 1978 г. автором к описанным ранее этапам была добавлена аутопластика ПКС сухожилием полусухожильной мышцы с отсечением последней в проксимальном отделе и проведением ее в большеберцовой кости над латеральным мыщелком бедренной кости.

Данная оперативная методика - синтез нескольких уже известных способов с преобладанием активно-динамического механизма стабилизации. Однако производимое удаление неповрежденного внутреннего мениска крайне нежелательно, поскольку резко нарушается контроль за ротационными движениями и уменьшается ограничение медиального отклонения (девиации) голени относительно бедра.

ОДоннахью (1975), анализируя операцию Николаса, пришел к выводу, что нисходящий аутотрансплантат обладает лучшей васкуляризацией, поэтому отсечение БКС он предпочитал делать у места прикрепления на большеберцовой кости. Другое отличие данной операции - восстановление ПКС проводят свободным аутотрансплантатом из связки надколенника.

Исследование двух оперативных методик, проведенное Виттом и Виртом (1981), подтвердило преимущество операции О?Доннахью по сравнению с методикой Николаса.

Хьюгстон и Эйлерс (1973) предложили способ восстановления ЗКС аутотрансплантатом из медиальной порции сухожилия икроножной мышцы проксимальным его отсечением, проведением в сустав и выведением через внутрикостный туннель в медиальном мыщелке бедренной кости (восходящий тип пластики). Однако, по нашему мнению, данная методика весьма травматична, притом что стабилизирующие силы, возникающие в результате проведенной реконструкции, невелики и бывают недостаточны для ограничения заднего смещения голени.

Барфод (1971), Маккормик, Бэгг, Кеннеди (1976) проводили реконструкцию ЗКС с использованием аутотрансплантата из сухожилия подколенной мышцы. Мы категорически отвергаем данное предложение, поскольку роль данного сухожилия в стабилизации коленного сустава весьма велика.

Макинтош (1974) при антеролатеральной нестабильности использовал аутотрансплантат из илиотибиального тракта с отсечением в проксимальном отделе, проведением через внутрикостный туннель в большеберцовой кости и над верхушкой наружного мыщелка бедренной кости. Затем данный трансплантат дополнительно укрепляли и фиксировали на большеберцовой кости. Таким образом, проводилось восстановление связок при сочетанном повреждении ПКС и МКС.

Трилло и Шамбат (1979) при антеролатеральной нестабильности использовали медиально-дистальную транспозицию головки малоберцовой кости на бугорок Жерди. С нашей точки зрения, эта методика не имеет достаточного обоснования, поскольку при данном виде нестабильности наиболее часто травмируются МКС и tractus iliotibialis, т.е. те структуры, на которые рассчитывают авторы при транспозиции, и они расцениваются как неповрежденные.

Операция Элмсли-Трилло - один из вариантов внесуставной стабилизации коленного сустава при разрыве ПКС. Сущность данного предложения заключается в медиально-дистальной транспозиции связки надколенника без отсечения от места прикрепления на большеберцовой кости. Этим достигают усиления разгибательного аппарата c активно-динамическим механизмом стабилизации. Однако в ходе дальнейшей разработки и экспериментальных исследований было показано значительное увеличение ретропателлярного давления после проведения данной оперативной процедуры. Поэтому некоторые авторы применяли отсечение связки надколенника от места прикрепления с дополнительной фиксацией винтом при достаточном ее натяжении.

Эллисон (1979) предложил операцию с активно-динамическим механизмом стабилизации при антеролатеральной нестабильности. Эта внесуставная операция основана на использовании аутотрансплантата с широким основанием из илиотибиального тракта и транспозиции его дистального прикрепления на бугорок Жерди. Окончательную фиксацию осуществляют при максимальной наружной ротации голени. Однако наш клинический опыт использования данной операции позволяет сделать вывод о том, что данная методика показана лишь при II степени латерального компонента нестабильности. Это связано с тем, что точка приложения стабилизирующей силы расположена далеко от сустава и она не имеет значительной величины.

В.В. Никитин, Г.В. Юровская и Б.Ш. Минасов (1981) предложили оригинальную методику бесшовной аутопластики ПКС с использованием трансплантата из связки надколенника с костными фрагментами различной величины, которые при проведении застопоривались в разновеликих внутрикостных каналах в бедренной и большеберцовой костях.

Н.И. Царев и Ю.А. Сорокин (1977) укрепляли различные аутотрансплантаты капроновой нитью.

Пассл (1984) проводил реконструкцию ПКС трансплантатом из подошвенной мышцы.

Следует отметить, что разработка новых и применение уже известных синтетических протезных материалов для пластических целей продолжается. Так, нейлоновый протез использовал В.Р. Марыганов, капроновый шнур и лавсан - Д.Г. Берко, М.А. Пашкова, О.М. Мадыкенов, гризутен - Ю.А. Гегечкори, капрон - Н.И. Гургенидзе, полиэтиленовый протез - Шерлинг, дакрон - Шаи, Дайв, Обаниак. Вместе с тем, несмотря на большое число предложенных оперативных методов лечения, обилие пластического материала, процент неудовлетворительных исходов лечения в виде ограничения движений в суставе, послеоперационного синовита, рецидивов нестабильности оставался весьма высоким, что дало новый толчок к дальнейшему изучению функциональной анатомии и биомеханики коленного сустава. В результате проведенных исследований стали появляться новые синтетические протезные материалы, совершенствуются уже известные ауто- и аллопластические методы стабилизации коленного сустава.

Наиболее распространенные и апробированные в клинической практике синтетические протезные материалы - Gore-Tex, Stryker-Meadox, Leeds-Keio.

В настоящее время все синтетические протезные материалы по выполняемым ими функциям можно разделить на три группы.

I. группа - протезы. Этот имплантируемый материал служит для немедленного замещения связки, когда не требуется прорастания синтетического? протеза мягкими тканями и соответственно фибробластической реакции.

Преимущество данных протезов состоит в высоких прочностных характеристиках данных материалов с возможностью быстрого восстановления функции оперируемой конечности. К недостаткам относят возможность разрушения имплантатов в послеоперационном периоде.

II. группа - матричная решетка. Этот синтетический материал используют для достижения длительного стабилизирующего эффекта, когда требуется медленное замещение протеза посредством хорошо организованного зрелого коллагена. Прочность фиксации имплантата и срок его службы не имеют большого значения по сравнению с протезами, так как в конечном итоге произойдет замещение решетки коллагеновой тканью. Преимущество решетки состоит в том, что она должна работать относительно короткий период времени. Ее прочность должна обеспечивать быстрый возврат функции сустава. Из недостатков необходимо отметить необходимость сильной фибробластической реакции для создания хорошо адаптированной коллагеновой структуры. При ее отсутствии происходит рецидив нестабильности коленного сустава.

III. группа - укрепление (усиление) трансплантатов. Это синтетический материал, который используют для поддержания прочности аутоили аллотрансплантатов. Увеличение прочности может осуществляться в тканях с невысокими прочностными характеристиками или при частичном повреждении связочных структур. Однако более важна функция данных материалов для нормальной реакции заживления, так как процесс реваскуляризации и резорбции вызывает значительное ослабление трансплантатов, прежде чем повторная коллагенизация восстановит достаточную его прочность. Преимущество данных имплантатов состоит в том, что можно транспонировать недостаточно прочный материал, окончательную прочность он приобретает со временем. Данная функция имплантата необходима на короткий период времени, до достижения достаточной прочности аутоили алломатериалом (от 6 до 18 мес). Из недостатков надо отметить необходимость использования дополнительной коллагеновой ткани (ауто- и алло-), а также опасность разрушения имплантата внутри сустава даже после того, как его функция исчерпана.

Gore-Tex - политетрафторэтилен, используемый десятилетиями как сосудистый протез. В качестве протеза ПКС данный материал был сконструирован в виде непрерывной косички с просветами на концах. Данная связка имеет прочность от 4800 до 5000 Н. Тестируемая прочность натяжения показала, что ее показатели не снижаются после 73 млн циклов сгибания в суставе. Протез, состоящий из 75% воздуха (по объему) и фибрилла и имеющий толщину в среднем 16 мк, дает такую комбинацию длины волокон и пористости, которая позволяет активно прорастать костной ткани в сам протез. До конца 1980-х гг. было имплантировано 18 000 подобных связок. Однако после относительно благополучного периода стали возникать проблемы с увеличением частоты разрывов имплантата, часто рецидивирующими выпотами в суставе. Ряд авторов описали применение связок Gore-Tex у 35 пациентов, получив при этом 31 удовлетворительный результат лечения с полным возвратом к нормальной деятельности. В 4 случаях произошел разрыв протеза связки. Другие авторы обобщили пятилетний опыт применения Gore-Tex, получив 93% удовлетворительных результатов лечения, но в 22% случаев отмечены значительные осложнения, у 8 пациентов произошел разрыв имплантата. Феркель в 1989 г. опубликовал данные о 21 случае имплантирования связок Gore-Tex, получив при этом у 4 больных полный разрыв протеза. Из 82 пациентов, оперированных в одном госпитале, у четырех был получен разрыв протеза через 18 мес после операции. По некоторым данным, достигается 41% удовлетворительных результатов лечения, а в 16% случаев происходит разрыв связки. Некоторые авторы указывают на более значительный процент неудач при контрольном тестировании на КТ в отдаленном послеоперационном периоде. Ряд авторов описали пятилетний опыт применения Gore-Tex, показав при этом ухудшение результатов со временем с общей частотой неудач 17%. Другие также указывают на относительно высокий процент неудовлетворительных результатов лечения при использовании протеза Gore-Tex.

Дакрон (полиэтиленэфирфтолат). Данный полиэфирный материал был предложен в 1950-е гг. В 1974 г. его использовали как сосудистый трансплантат. Для увеличения жесткости и прочности этот синтетический материал несколько раз подвергали модификациям, и в настоящее время он представляет собой вязаную велюровую трубку, состоящую из текстурированной и нетекстурированной пряжи, что способствует более быстрому прорастанию ткани. Прочность натяжения оценивают в 1045 Н. Опыт применения данного материала неоднороден. По сообщениям отдельных авторов, отмечают 75-85% удовлетворительных результатов лечения, однако при наличии таких осложнений, как выпот и боль. Другие авторы получили 71% удовлетворительных результатов лечения, а у 15% пациентов был восстановлен прежний уровень физической активности. Отдельные авторы на основании собственных исследований сделали вывод о том, что дакроновый протез хорошо переносится, но не приводит к нормальной функции.

LAD - сплетенный в косичку полипропилен с трехмерной структурой для репликации нормальных свойств ПКС. LAD на сегодняшний день - единственная структура, укрепляющая ауто- и аллоткани, применяемая в США. Прочность натяжения 8-миллиметрового протеза около 2000 Н. При циклической нагрузке отмечают потерю всего 9% прочности натяжения. Кеннеди (1983) первым использовал LAD в качестве усилителя ауто- и аллотрансплантатов и теоретически обосновал его применение как неабсорбируемого усилителя, помещенного параллельно в аутогенную ткань. Данный материал несет нагрузку, давая возможность созревания и гипертрофии аутоткани без рецидива подвывиха голени. Рот в 1985 г., сравнивая две группы пациентов в собственных исследованиях, получил 5 рецидивов нестабильности при использовании LAD в группе из 45 пациентов и 12 рецидивов нестабильности в группе из 38 пациентов без использования LAD. Наибольшее распространение LAD получил в конце 1980 - начале 1990-х гг. К настоящему времени имплантировано около 60 000 таких связок, причем 14 000 - в США. Однако точный механизм действия LAD до конца не ясен. Хэнли в 1989 г. в экспериментах на трупах выявил различную нагрузку на LAD и аутоткани. Так, при использовании сухожилия связки надколенника LAD брал на себя 25% общей нагрузки, при использовании сухожилия полусухожильной мышцы соответственно 45%. Это, безусловно, отражается на жесткости фиксации. Разделение нагрузки происходит во время имплантации и зависит от метода натяжения и последовательности фиксации.

Многие исследователи показали прогнозируемое ослабление всех аутотканей после имплантации как результат реваскуляризации, которая следует за частичной резорбцией аутотрансплантата. Ослабление аутогенной ткани начинается через несколько недель после операции, когда происходит реваскуляризация, и длится 9-12 мес, пока процесс реколлагенизации не приводит к прочности ткани, приближаясь к нормальной прочности ПКС. В этом временном промежутке трансплантат остается относительно уязвимым к излишней нагрузке. Данный вопрос весьма актуален, учитывая вероятность чрезмерно активной реабилитации в послеоперационном периоде.

Хотя отдельные авторы установили, что агрессивная реабилитация не влияла на стабильность, тем не менее нельзя давать нагрузку без защиты от стресса.

Таким образом, усиление ауто- и аллотрансплантатов приводит к большей стабильности коленного сустава, не влияя на прочность аутогенной ткани.

О положительных результатах применения LAD сообщают многие исследователи.

Leeds-Keio - единственная синтетическая структура, которая функционирует как матричная решетка. Она служит суперструктурой, вдоль которой коллаген должен расположиться и созреть, чтобы достичь длительной стабильности в коленном суставе. Данная синтетическая структура сконструирована совместно учеными японского университета Keio и университета Leeds в Англии. Это полиэфирное волокно, связанное в сетчатую структуру, которая имеет трубчатый компонент и периферический плоский компонент, прочность на разрыв - 2400 Н. Ряд авторов провели 14 реконструкций с использованием Leeds-Keio c хорошими отдаленными результатами лечения. Другие также сообщают о хорошем результате лечения с использованием связок Leeds-Keio. Однако данный материал используют только в Европе и Азии. Японские авторы также сообщили о хороших результатах использования Leeds-Keio, подчеркивая, что решетка должна помещаться под натяжением для стимуляции реорганизации новых коллагеновых волокон в параллельные, распрямленные трехмерные матрицы. Когда связка помещалась в ненагруженном состоянии, вновь образованная ткань оставалась несозревшей, высокоцеллюлярной и плохо организованной.

В настоящее время отмечают тенденцию к снижению активности использования синтетических протезов для пластических целей. В то же время всеобщее признание и широкое распространение получили аутопластические методы стабилизирующих операций.

О применении аутотрансплантатов из связки надколенника сообщают многие исследователи. Аутотрансплантат из сухожилия mm. semitendinosus et gracilis также часто используют.

Ряд авторов сообщили о применении аутотрансплантата из сухожилия четырехглавой мышцы бедра для восстановления ПКС. Другие в качестве аутотрансплантата для реконструкции ПКС забирали порцию tractus iliotibialis. Большое количество исследовательских работ посвящено различным аутопластическим материалам. Основные вопросы, которые являются предметом дальнейшего изучения, - прочностные характеристики аутотрансплантатов, методы их фиксации. Аутотрансплантат из сухожилия mm. semitendinosus et gracilis крепится на завершающем этапе операции бикортикальными винтами, аутотрансплантат из связки надколенника - винтами Куросаки.

Наибольшее предпочтение отдают аутотрансплантатам из связки надколенника, так как здесь возможны более надежная жесткая фиксация и ранняя реабилитация, что уменьшает послеоперационные осложнения (надколеннико-бедренный артроз, боль в переднем отделе сустава, синовит). С целью более жесткой фиксации костной части аутотрансплантата из связки надколенника разработаны специальные интерферентные винты Куросаки. Продолжается дальнейшее совершенствование ранее предложенных методов оперативного лечения повреждений капсульносвязочного аппарата коленного сустава. Широко используют в настоящее время и аллопластические материалы при реконструктивных операциях на коленном суставе, а именно: порцию связки надколенника, порцию tractus iliotibialis. О применении аллотрансплантатов из ахиллова сухожилия сообщает ряд авторов.

Однако существует ряд проблем, ограничивающих применение данного типа материалов в клинической практике.

Во-первых, возможность передачи ряда тяжелых заболеваний от донора (ВИЧ, вирусные гепатиты и др.). В связи с этим совершенствуются методы стерилизации (глубокое замораживание, гамма-облучение). Но здесь также существуют определенные сложности, так как при такой стерилизации теряются прочностные и эластические свойства аллотрансплантатов.

Во-вторых, по-прежнему иногда встречают выраженную иммунологическую реакцию на аллотрансплантат.

Необходимо добавить, что в последнее время прослеживается явная тенденция при оперативном лечении сложных типов и видов нестабильности коленного сустава: помимо устранения основных составляющих патологического смещения голени относительно бедра подвергать оперативной коррекции менее значимые, но необходимые для достижения полной стабильности коленного сустава элементы капсульно-связочного аппарата.

Ряд авторов при постеролатеральной нестабильности производили выкраивание сухожилия m. biceps femoris с ревизией малоберцового нерва. Сухожилие отделялось от межмышечной перегородки и фиксировалось на латеральном мыщелке бедра винтом.

Однако все эти внесуставные операции мы рассматриваем как один из элементов в сложных стабилизирующих операциях на коленном суставе.

Весьма интересна работа, в которой изложены методы оперативного лечения при хроническом повреждении заднебокового комплекса коленного сустава. МКС восстанавливают по общепринятому принципу - проведение аллотрансплантата из ахиллова сухожилия в двух поперечных внутрикостных каналах в головке малоберцовой кости и наружном мыщелке бедренной кости с достаточным перехлестом ткани трансплантата.

В дополнение к этому мобилизуются заднелатеральный отдел капсулы сустава и 1/2 часть сухожилия m. gastrocnemius, затем производят ее проксимальную транспозицию на бедро. Данный элемент оперативного вмешательства добавляют в том случае, если рекурвация голени составляет более 12?.

Заслуживают внимания работы отдельных авторов, которые подробно описали оперативные методы лечения при изолированном разрыве ЗКС и в случае сочетанного повреждения заднебоковых структур коленного сустава.

Рэдфорд в 1994 г. предложил оригинальный метод реконструкции ПКС двойным аллосухожилием. Особенности методики заключаются в производстве двух каналов в большеберцовой кости и одного канала в наружном мыщелке бедренной кости с двойным проведением трансплантата во внутрикостном канале и над верхушкой наружного мыщелка в заднем отделе бедренной кости. Таким образом, по мнению авторов, достигается хороший стабилизирующий эффект за счет максимального приближения к анатомическому строению ПКС.

Значительное распространение и широкое внедрение в клиническую практику ввиду явных преимуществ в последнее время получили стабилизирующие операции на коленном суставе с использованием артроскопической техники.

Отечественных публикаций, посвященных реабилитации при повреждениях капсульно-связочных структур КС и их последствиях, достаточно много. Наиболее подробно эта проблема рассматривается в работах З.С. Мироновой, А.Ф. Краснова, Г.П. Котельникова и А.Ф. Каптелина.

В монографиях А.Ф. Каптелина описана методика функциональной терапии при повреждениях менисков, но не даны особенности реабилитации при различных методах оперативного лечения (артроскопический и артротомический доступ). Там же приведена методика лечения при повреждениях капсулы КС, но нет ее особенностей в зависимости от локализации. В отношении восстановления функции при повреждениях связок лишь описана принципиальная схема при консервативной тактике лечения разрывов коллатеральных связок.

В книгах З.С. Мироновой даны общие установки для проведения реабилитационных мероприятий при различной локализации травм капсульно-связочных и хрящевых структур КС, но нет детального описания методики проведения функционального лечения.

В прочих отечественных публикациях практически не обсуждают проблему компенсации функции КС при повреждениях капсульно-связочных структур, дается та или иная схема лечения без четкого ее физиологического и биомеханического обоснования.

В иностранной литературе за последние 20 лет представление о реабилитации после реконструкции ПКС претерпело значительные изменения. Для купирования боли используют лед, продолжительные пассивные движения, мобилизацию, мышечную стимуляцию в течение 7-10 дней. Для восстановления амплитуды движений - активные, активные с помощью, пассивные циклические, мобилизующие упражнения (надколенниковый и бедренно-большеберцовый сустав) в течение 2-6 нед. Позднее рекомендуют тренировки на велосипеде, поднимание на ступеньку, тренировки с обратной связью в изокинетическом режиме, тренировки с лонжей, упражнения для мышц задней группы бедра, с сопротивлением, проприоцептивные программы ходьбы и бега. От цели вернуть к занятиям спортом через 6-8 мес в настоящее время большинство перешло к возвращению через год и более.

Раннюю энергичную реабилитационную программу начинают после 6-й недели. Многие изменения в ней связаны с научными находками, другие с пожеланиями пациентов и клиническими наблюдениями. Полная программа реабилитации должна занимать от 6 до 18 мес, пациент должен иметь мотивационную установку и активно принимать участие в процессе.

Иммобилизация оказывает негативное влияние на суставной хрящ и околосуставные ткани. Адгезивный процесс снижает эластичность соединительной ткани и может быть причиной контрактуры сустава и артрофиброза. Уменьшение нормальных движений и физиологических нагрузок может вызвать атрофию мышц от бездействия, дезорганизует процесс заживления, вызывает дегенеративные изменения в суставе и нервно-мышечное торможение. Движения раздражают коллаген и вызывают ответное заживление, которое является причиной удлинения, реорганизации и гипертрофии волокон трансплантата. В первой стадии воспаления (первые 10 дней после операции) дозированные линейные раздражения необходимы для ориентации и усиления коллагеновых волокон в трансплантате ПКС.

Иммобилизация также связана с нарушением нормального обмена веществ в КС. Ранние движения могут обеспечивать альтернативное питание ПКС до ее реваскуляризации. Считают, что продолжительные пассивные движения должны использоваться в раннем послеоперационном периоде.

Активные и пассивные упражнения, направленные на разгибание, начинают выполнять немедленно после операции, несмотря на то что при полном разгибании ПКС резко натянута, пассивное разгибание КС не должно вызывать большого переднего смещения и возникновения нагрузок на ПКС. Интенсивность программы реабилитации зависит от прочности трансплантата, способа его фиксации и определяется хирургом.

Если пассивные движения ограниченны и в крайних позициях ощущают жесткость, необходима мобилизация бедренно-большеберцового сустава в направлении сгибания. Манипуляции на КС под анестезией могут использоваться на 6-й неделе.

С использованием артроскопической техники уровень боли, связанной с артротомией, уменьшился. Боль после операции позднее, чем на 3-5-й день, требует внимания. Локализация, длительность, характер, интенсивность часто говорят о ее причине. Болезненный мышечный спазм может нарушать метаболизм в мышце, стимулируя боль и раздражая механорецепторы. Растяжение сустава часто вызывает циклические боли. Кроме того, боль может локализоваться в таких структурах, как связки, места соединения сухожилий и надкостницы, капсуле сустава. Слабость мышц нижней конечности после реконструкции ПКС обычно является основной причиной боли и припухлости. Поперечник мышц и их сила уменьшаются при иммобилизации.

Трансплантат ПКС больше всего подвергается стрессорной нагрузке между 45 и 0° при напряжении четырехглавой мышцы, что заставляет соблюдать осторожность при составлении программы укрепления мышц.

Мышечный контроль очень важен на ранней стадии реабилитации. Кроме того, припухлость и боль в суставе могут затруднить напряжение четырехглавой мышцы. Когда это отмечают, для восстановления навыка рекомендуют использовать простые упражнения, физиотерапию и биологическую обратную связь. Для предотвращения стрессовых нагрузок на ПКС выполняют упражнения без осевой нагрузки вначале от угла сгибания 45°. Тренировки мышц задней группы бедра также используются в ранние сроки, так как они способствуют заднему смещению голени относительно бедра.

Альтернативная и весьма популярная техника укрепления мышц - использование упражнений с закрытой кинематической цепью, которые рекомендуют выполнять сразу же после операции. Кинематическая цепь нижней конечности состоит из тазобедренного, коленного и голеностопного суставов и сегментов между ними. Эта цепь закрыта, если конечность (стопа) находится в контакте с поверхностью, например при осевой нагрузке, или если стопа давит на что-либо. Теоретически эта система редуцирует переднее смещение голени за счет содружественного напряжения четырехглавой мышцы и задней группы мышц бедра в тех случаях, когда масса действует по оси, проходящей через сустав.

Когда стопа находится в контакте с полом, сгибательный момент действует на тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. В ответ мышцы задней группы бедра (разгибатели бедра) напрягаются для стабилизации тазобедренного сустава и таза, четырехглавая мышца - для стабилизации КС и трехглавая мышца голени - для стабилизации голеностопного сустава. Напряжение мышц задней группы бедра имеет вторичный эффект - сгибание КС и в результате направленный назад вектор силы.

Четырехглавая мышца должна укрепляться в соответствии с выраженностью надколеннико-бедренной дисфункции, контролируя движения в КС, походку и в итоге получая полную функцию. Нужно учитывать, что напряжение четырехглавой мышцы от 0 до 70° может создавать силу, смещающую большеберцовую кость вперед. Подсчет величины этой нагрузки на ПКС при изолированном разгибании КС зависит от точки приложения, величины силы и угла в КС. Последние 30-45° разгибания - критическая зона, где существует риск нагрузки и растяжения ПКС. Некоторые авторы считают, что такой риск недопустим при реконструкции ПКС до полного заживления и перестройки, т.е. до года.

Методика исследования коленного сустава

Диагностика повреждений коленного сустава до настоящего времени сопряжена с множеством трудноразрешимых вопросов. Несмотря на совершенствование методов инструментального обследования, широкое внедрение в клиническую практику КТ, МРТ, число диагностических проблем остается значительным, что, в свою очередь, ведет к тактическим и методическим ошибкам в лечении.

Для оценки функции коленного сустава используют традиционные клинические методы исследования: осмотр, пальпацию, измерение окружности сустава и сегментов нижней конечности, амплитуду пассивных и активных движений, оценку уровня функциональных притязаний пациента и т.п.; специальные клинические методы выявления повреждений менисков и связок, нестабильности, функциональной недостаточности околосуставных мышц, а также инструментальные: рентгенологические методы (КТ, УЗИ, рентгенография, МРТ и артроскопия); методы оценки функции: гониометрия, контрактурометрия, подография, ЭМГ, тонусометрия, динамометрия, изометрическое и изокинетическое тестирование, комбинированные тесты на выносливость по данным ЭМГ и динамографии. Для интегральной оценки функции мы рекомендуем разработанную нами схему комплексной оценки функционального состояния КС при повреждениях его капсульно-связочных структур и их последствиях. В связи с этим результаты большинства клинических и части инструментальных методов оценки состояния сустава удобно соотносить с размерностью шкал, которые необходимы для получения этого интегрального показателя.

Обследование пациента начинают с тщательного сбора анамнестических данных. Крайне важно определение механизма повреждения коленного сустава. Обращают внимание на отечность сустава и скорость нарастания отека. Так, гемартроз - диагностический признак разрыва ПКС, однако может быть и при трансхондральном переломе, и при повреждении менисков. Тяжелые травмы с разрывом капсулы сустава не всегда дают напряженный гемартроз из-за нарушения герметичности сустава. Однако он может возникнуть со временем. Быстрое нарастание гемартроза и наличие капель жира в пунктате говорят о внутрисуставном переломе.

Травматический синовит характеризует более медленное нарастание. Постоянные его рецидивы указывают на повреждение мениска или наличие внутрисуставного тела.

Крайне важны локализация боли, интенсивность, изменение выраженности в покое и при движениях.

Блокада сустава у молодых людей чаще возникает при повреждении менисков, а у пожилых - из-за наличия внутрисуставных тел. При значительном выпоте сустав также может блокироваться.

Обращают внимание на сопутствующую ортопедическую патологию, например плоскостопие, укорочение или деформацию нижней конечности, на индивидуальные особенности локомоторной активности - характер походки и хромоту. Дают оценку деформациям нижних конечностей, как в покое, так и при статической нагрузке (варусная, вальгусная, рекурвация).

При нестабильности коленного сустава больные отмечают чувство подкашивания в колене, словно оно скользит, уходит прочь, часто в сочетании с болевым синдромом. Подобные клинические проявления также характерны и для патологии надколеннико-бедренного сочленения. Следует помнить, что со временем пациенты приспосабливаются к данному состоянию, значительно ограничивая себя в физической активности.

Осмотр продолжают в положении лежа, сравнивая показатели больной и здоровой конечности.

Много информации можно почерпнуть при пальпации различных отделов сустава. Обязательно проводят исследование тазобедренного и голеностопного суставов.

Методика клинического исследования КС подробно описана в литературе. В связи с этим мы подробнее остановимся лишь на тех моментах, которые нуждаются в пояснении или уточнении.

Таблица 3. Шкала оценки болевого синдрома

Так, при сборе анамнеза следует выяснять характер болевого синдрома, ориентируясь на шкалу, приведенную в табл. 3.

В дальнейшем рекомендуют переходить к клиническим измерениям и их результаты также оценивать в баллах.

Измерение длины окружности бедра проводят на уровне нижней и средней трети. За индивидуальную условную норму принимают окружность здоровой нижней конечности в сантиметрах. Показатель больной конечности вычитают из него и учитывают разницу в сантиметрах. Затем полученный результат соотносят со шкалой выраженности гипотрофии мышц (табл. 4).

Таблица 4. Шкала оценки гипотрофии мышц

Показатель	Оценка в баллах
Гипотрофия отсутствует	5
Средняя (на 1-2 см)	3
Высаженная (более 2 см)	0

Выявление признаков повреждения менисков и суставного хряща

Для выявления клинических признаков повреждения менисков КС предложено множество различных тестов. Наиболее часто учитывают следующие: болезненность и инфильтрацию суставной щели, симптом «ладони» или «блокады», симптомы Мак-Марри, Штейнманна и Чаклина .

Для выявления клинических признаков патологии суставного хряща используют пассивные и активные движения надколенника и голени. При повреждении суставного хряща отмечают крепитацию и боль при выполнении пассивных или активных движений в том секторе, в котором происходит скольжение по патологически измененной хрящевой поверхности. Эти проявления дисфункции усиливаются при нагрузке, например надавливании на пассивно перемещаемый надколенник или смещение его в направлении той фасетки, поверхность которой повреждена. Аналогичное исследование проводят при активных движениях с противодействием в концентрическом или эксцентрическом режиме.

Выявление признаков повреждения связок и нестабильности

Полный разрыв связочных структур крайне редко происходит без сопутствующего повреждения других элементов коленного сустава. Подчас сложно выявить ведущее повреждение, так как тесная функциональная взаимосвязь всех структурных элементов определяет наличие сочетанной патологии практически во всех случаях.

Предложено множество клинических тестов для выявления различных повреждений и неполноценности капсульно-связочных структур КС. Мы рекомендуем использовать лишь те из них, которые наиболее информативны.

Для выявления повреждения или неполноценности коллатеральных связок - абдукционный и аддукционный тесты - пассивная вальгусная и варусная девиация голени. Их выполняют при различной сгибательной установке голени. Для оценки состояния самих связок - в положении сгибания голени под углом 30°, коллатеральных связок и заднебоковых стабилизирующих структур - в положении разгибания, в том числе и переразгибания, если есть гиперэкстензия.

При оценке результатов пассивного тестирования их следует сравнивать на больной и здоровой конечности, основываясь на градации, предложенной З.С. Мироновой и Хьюгстоном.

Для выявления повреждения или неполноценности передней крестообразной связки используют симптом «переднего выдвижного ящика» - пассивное смещение голени (переднее смещение) - также при различной сгибательной установке голени. Мы рекомендуем ориентироваться на одну из наиболее принятых, по данным литературы, градаций этого симптома:

I степень (+) - 6-10 мм;
II степень (++) - 11-15 мм;
III степень (+++) - более 15 мм.

Кроме того, симптом «переднего выдвижного ящика» следует оценивать при различной ротационной установке голени - 30° наружной или внутренней ротации.

Симптом Лахмана признан наиболее патогномоничным тестом для выявления повреждения передней крестообразной связки. Считают, что он дает наибольшую информацию о состоянии ПКС при острой травме КС, так как при его выполнении почти полностью отсутствует мышечное и капсулярное противодействие переднезаднему смещению голени, а также при хронической нестабильности КС.

Симптом Лахмана выполняют в положении лежа на спине. Пациента просят расслабить мышцы обеих нижних конечностей. Одной рукой захватывают дистальный конец бедра, а другой - проксимальный конец голени. Коленный сустав сгибают до 15-20° и затем пассивно смещают голень в переднезаднем направлении. Оценку теста Лахмана проводят по величине переднего смещения большеберцовой кости относительно бедра. Некоторые авторы используют следующие градации:

I степень (+) - 5 мм (3-6 мм);
II степень (++) - 8 мм (5-9 мм);
III степень (+++) - 13 мм (9-16 мм);
IV степень (++++) - 18 мм (13-20 мм).

Стремясь унифицировать систему оценки, мы использовали аналогичную ранее описанной для симптома «переднего выдвижного ящика» трехстепенную градацию.

Симптом переднего динамического подвывиха голени тоже относят к симптомам, патогномоничным для несостоятельности ПКС. Тестирование проводят в положении лежа на спине, мышцы нижних конечностей должны быть расслаблены. Одна рука захватывает стопу и поворачивает голень внутрь, другую располагают в области латерального мыщелка бедра. При медленном сгибании КС до 30-40° рука ощущает возникновение переднего подвывиха большеберцовой кости, который устраняется при дальнейшем сгибании. Методика выявления симптома по Макинтошу выполняется в аналогичном положении пациента. Одной рукой производят внутреннюю ротацию голени, а другой - вальгусную девиацию. При положительном тесте латеральная часть суставной поверхности большеберцовой кости (наружное плато) смещается кпереди и при медленном сгибании КС до 30-40° происходит его обратное смещение. Хотя и считают, что симптом переднего динамического подвывиха голени патогномоничен неполноценности ПКС, он может быть отрицательным при повреждении илиотибиального тракта, полном продольном разрыве медиального или латерального мениска с дислокацией его тела (разрыв по типу «ручки лейки»), выраженном дегенеративном процессе в латеральном отделе сустава, гипертрофии бугорков межмыщелкового возвышения большеберцовой кости и др.

Активную пробу Лахмана можно использовать как при клиническом осмотре, так и при рентгенологическом исследовании. При повреждении ПКС переднее смещение большеберцовой кости достигает 3-6 мм. Тестирование проводят в положении лежа на спине при полностью выпрямленных нижних конечностях. Одну руку подкладывают под бедро исследуемой конечности, согнув ее в коленном суставе под углом 20°, и кистью захватывают КС другой конечности так, чтобы бедро исследуемой конечности лежало на предплечье исследователя. Другую кисть помещают на переднюю поверхность голеностопного сустава пациента и его пятку прижимают к столу. Затем просят пациента напрячь четырехглавую мышцу бедра и внимательно следят за перемещением бугристости большеберцовой кости кпереди. При ее смещении более чем на 3 мм симптом считают положительным, что указывает на повреждение ПКС. Для определения состояний медиальных и латеральных стабилизаторов сустава аналогичный тест можно выполнять при внутренней и наружной ротации голени.

Тест четырехглавой мышцы бедра проводят в положении сгибания КС до 90°, лежа на спине, стопу пациента прижимают к столу. Его просят выпрямить конечность и в этот момент внимательно следят за перемещением относительно бедра проксимальной части большеберцовой кости. При отрицательном тесте она смещается кзади на 0-2 мм. Если же имеется повреждение ЗКС, то голень будет уже находиться в заднем подвывихе, и при попытке больного разогнуть конечность в КС произойдет переднее смещение большеберцовой кости относительно бедра. Считают, что данный тест можно использовать лишь при хронической нестабильности КС.

Симптом активного динамического подвывиха голени встречают нечасто, но некоторые больные могут самостоятельно его воспроизводить при сгибании голени под углом 80-90°. При сокращении мышц происходит переднее смещение большеберцовой кости относительно бедра, что указывает на повреждение ПКС.

По данным ряда авторов, около 60% пациентов с заднелатеральной нестабильностью КС могут произвольно выполнить заднелатеральное смещение голени относительно бедра. Этот тест носит название «симптом активного заднелатерального выдвижного ящика». Он выполняется сидя на стуле. Напрягая m. biceps femoris и m. popliteus, пациент производит заднелатеральное ротационное смещение проксимальной части большеберцовой кости относительно бедренной.

Хьюгстон предложил еще один активный тест при заднелатеральной нестабильности КС. Он носит название «тест наружной ротационной рекурвации». Тестирование выполняют в положении лежа на спине. Обе стопы пациента фиксируют на столе. При напряжении мышц на больной стороне происходит наружная ротация проксимальной части большеберцовой кости и переразгибание с небольшой варусной девиацией голени. Тест оценивают как позитивный или негативный.

Помимо этого могут быть использованы и другие клинические симптомы. Однако они более специфичны для сопутствующей патологии КС и не определяют величину смещения голени. Так, для разрывов капсулы сустава показательны следующие симптомы.

Тест наружной ротации-рекурвации. При увеличении наружной ротации голени и ее рекурвации возникает небольшая степень варусного отклонения голени. Положительный тест означает, что в процесс вовлечены ЗКС, МКС и заднелатеральный отдел капсулы сустава.
Обратный тест латеральной смены точки опоры. Изначально задается 45° сгибания в коленном суставе, голень в положении фиксированной наружной ротации. Голень смещают кзади и латерально. При разгибании в суставе с приложением вальгусной силы голень со щелчком возвращается из подвывиха после преодоления угла в 20° сгибания. *При «+++» данного теста можно говорить о повреждении ЗКС, МКС, арочного комплекса. Ряд авторов предложили модификацию теста Лахмана, так называемый тест со свисающими ногами: пациент лежит на спине, голень свободно свисает с кушетки, бедро фиксируют одной рукой, другая производит выдвижение голени кпереди.
Для повреждения ПКС характерен рывковый тест. В коленном суставе задают сгибание под углом 50° при внутренней ротации голени. Приложение вальгусной силы на проксимальный отдел большеберцовой кости и постепенное разгибание голени приводят к ее подвывиху при 30° сгибания, который устраняется при полном разгибании.
Тест флексия-ротация - «передний выдвижной ящик». Данный симптом - комбинация рывкового теста и теста Лахмана. Пациент лежит на спине, коленный сустав полностью разогнут. Конечность приподнимают, что ведет к смещению бедра кзади и кнаружи, голень переходит в положение передненаружного подвывиха.

При повреждении ЗКС наиболее специфичны из всего многообразия предложенных тестов, по нашему мнению, следующие.

Активный тест четырехглавой мышцы бедра. Пациент лежит на спине, угол сгибания в коленном суставе 90°. Стопа фиксирована. При напряжении четырехглавой мышцы бедра голень выходит из положения заднего подвывиха (редукция).
Несколько аналогичных тестов (тест заднего прогиба, тест большого пальца, тест степени тяжести при экстензии) основаны на визуальной оценке уменьшения выпуклости бугристости большеберцовой кости, вогнутости контура проксимального отдела большеберцовой кости по сравнению со здоровой конечностью.
Тест активной редукции заднего подвывиха голени. Пациент лежит на спине при 10-15° сгибания в суставе. При подъеме конечности на 2-3 см отмечают уменьшение заднего подвывиха голени.
Тест пассивной редукции заднего подвывиха голени. Аналогичен предыдущему тесту с той лишь разницей, что при подъеме конечности за пятку проксимальный отдел большеберцовой кости смещается кпереди.
Динамический тест задней смены точки опоры. Сгибание в тазобедренном суставе под углом 30° при небольших углах сгибания в коленном суставе. При полном разгибании задний подвывих голени устраняется со щелчком.
Симптом «заднего выдвижного ящика» в положении больного лежа на животе при 90° сгибания в коленном суставе. При пассивном заднем смещении голени происходит ее задний подвывих. Стопа смещается в сторону сочетанного повреждения.

Как уже указывалось, стабилизацию коленного сустава осуществляют за счет пассивных, относительно пассивных и активно-динамических элементов капсульно-лигаментарного аппарата коленного сустава. Цель инструментального исследования - объективная количественная оценка степени патологического смещения голени относительно бедра (Rijke A.M. et al., 1994).

Величина патологического смещения и его направление - основные для определения отдельных компонентов для различных вариантов нестабильности.

Ранее предпринималось множество попыток использовать инструментальное обследование для объективной оценки патологического смещения голени. Так, ряд авторов разработали аппаратную приставку (электрогониометр) для определения переднезаднего смещения и патологического варуса и вальгуса. Отдельные авторы использовали для этих целей специальное кресло и подставки для бедра и голени, что позволило измерять патологическую ротацию голени. Другие несколько модифицировали предыдущие предложения, применив устройство для фиксации стопы.

Некоторые авторы разработали и впоследствии модифицировали аппарат для измерения переднезаднего смещения голени, который фиксировался к конечности двумя ремнями. Сенсорные подушечки и возможность измерения прилагаемой силы позволили объективизировать полученные данные.

Позднее данное предложение было реализовано в виде переносной модели аппарата КТ-1000. Аналогичный принцип использовала корпорация Stryker.

Сотрудники фирмы FARO разработали компьютеризированную систему Genucom, в основе которой лежит использование шести степеней свободы движений в коленном суставе. Однако данная установка отличается значительной стоимостью, что ограничивает ее применение в широкой клинической практике.

Существуют определенные принципы инструментального тестирования методов нестабильности КС. Необходимо учитывать следующие параметры: степень жесткости фиксации конечности ремнями, местоположение сенсорных датчиков на суставе, полную релаксацию мышц конечности, расположение артрометра по отношению к суставной щели, степень ротации голени, массу конечности, угол сгибания в коленном суставе.

В остром периоде после травмы использование артрометра нецелесообразно, так как невозможно полностью расслабить околосуставные мышцы. Следует правильно выбирать нейтральную позицию голени, учитывая, что при переднем ее смещении происходит внутренняя ротация, при заднем - наружная. В противном случае величина переднезаднего смещения окажется меньше истинного значения. Для того чтобы получить максимальное значение патологического смещения голени, необходимо также допустить ее свободную ротацию.

Степень смещения зависит от величины прилагаемой силы, точки ее приложения и направления.

Использование подставок для стоп не должно ограничивать ротацию голени. Необходимо располагать сенсорные датчики, строго ориентируясь на суставную щель, поскольку если они смещены дистально, то показания меньше истинного, если проксимально - то больше.

Обязательное условие объективной оценки - фиксация надколенника в межмыщелковой борозде. Для этого надо придать голени угол сгибания в суставе порядка 25-30°. При врожденных и посттравматических подвывихах надколенника угол сгибания увеличивается до 40°. При передней нестабильности угол сгибания в суставе 30°, при задней - 90°.

Два аудиосигнала сопровождают тестирование: первый - при нагрузке 67 Н, второй - при 89 Н. Иногда для определения разрыва ПКС требуется приложение большей силы.

Ряд авторов определили значение ошибки показаний датчика: 0,39?0,25 мм (коэффициент корреляции 0,979).

В норме разница между двумя конечностями при тестировании переднезаднего смещения не превышает 2 мм. Отдельные авторы указывали величину менее 3 мм как предел нормы.

Учитывают индекс передней податливости, т.е. разницу между смещением при 67 и 89 Н. Эта величина также не должна в норме превышать 2 мм.

При смещении более 2 мм можно говорить о разрыве ПКС.

Хотелось бы также отметить, что при нестабильности обоих коленных суставов или гипермобильности применение артрометра КТ-1000 нецелесообразно.

В заключение необходимо сказать о том, что при использовании данного артрометра, безусловно, существует элемент субъективности, зависящий от ряда параметров, в том числе и от исследователя. Поэтому обследование больных должно проводиться по возможности одним врачом.

Ультразвуковое исследование

УЗИ позволяет по эхогенной структуре прижизненно изучать структуру мягких тканей, поверхности кости и хряща, а также по снижению эхогенности определять отек тканей и скопление жидкости в полости сустава или околосуставные образования.

УЗИ коленного суставов проводят в положении лежа. Нужно получить на экране монитора изображение, соответствующее модифицированному сагиттальному срезу, который проходит через суставную щель. Датчик располагают на медиальной (абдукционный тест) или латеральной (аддукционный тест) поверхности сустава, центрируют по оси, которую мысленно проводят через большой вертел и наружную лодыжку (латеральный продольный срез) или малый вертел и внутреннюю лодыжку (медиальный продольный срез). При правильной установке датчика на экране монитора четко определяется суставная щель.

При скоплении жидкости в полости сустава датчик устанавливают по продольной оси бедра на уровне верхнего полюса надколенника (передний верхний продольный срез), на линии, соединяющей нижний полюс надколенника и бугристость большеберцовой кости (передний нижний продольный срез), на линии, соединяющей верхний и нижний угол подколенной ямки.

Рентгенологическое исследование

Наиболее доступное исследование при обследовании пациентов с повреждением связок коленного сустава. Данные рентгенографии в дальнейшем влияют на план лечения. Безусловно, их соотносят с результатами клинического обследования.

Рентгенографию проводят в двух стандартных проекциях. Кроме того, делают функциональные рентгенограммы. При оценке снимков учитывают положение надколенника, тибио-феморальный угол, толщину суставного хряща. Оценивают взаимоотношения и форму костей: выпуклость латерального тибиального плато, вогнутость медиального, дорсальное расположение малоберцовой кости по отношению к большеберцовой.

Для правильной оценки взаимоотношения большеберцовой кости с надколенником боковые рентгенограммы целесообразно проводить при сгибании в 45°. Для объективной оценки ротации голени необходимо выполнять наложение латерального и медиального мыщелков большеберцовой кости друг на друга. Обычно медиальный бедренный мыщелок проецируется более дистально, чем латеральный. Оценивают также высоту расположения надколенника.

При необходимости для определения оси конечности проводят дополнительные рентгенограммы на длинных кассетах в положении стоя в прямой проекции, поскольку при гонартрозе могут быть значительные отклонения от нормы.

Для получения дополнительной информации о состоянии надколенникобедренного сочленения проводят аксиальные снимки надколенника, что позволяет проанализировать состояние суставного хряща на его латеральной и медиальной фасетке.

Для определения степени смещения голени относительно бедра в переднезаднем и медиально-латеральном направлении ранее мы проводили функциональные рентгенограммы с нагрузкой, сейчас эту информацию дает УЗИ.

Крайне важно обращать внимание на кальцификацию мягких тканей, отрывы костных фрагментов, оссификацию бедренного прикрепления БКС. Описан ряд рентгенологических симптомов, наблюдаемых в поздние сроки после удаления менисков: образование гребней и остеофитов вдоль кромки большеберцовой кости, уплощение бедренных мыщелков, сужение суставного пространства, которые со временем прогрессируют.

Для хронической передней нестабильности коленного сустава характерны следующие рентгенологические признаки: уменьшение межмыщелковой ямки, сужение суставной щели, наличие периферических остеофитов на большеберцовой кости, верхнем и нижнем полюсе надколенника, углубление передней бороздки мениска на латеральном мыщелке бедра, гипертрофия и заостренность бугорка межмыщелкового возвышения.

При определении выраженности деформирующего артроза мы руководствуемся рентгенологическими признаками, описанными Н.С. Косинской. Существует прямая связь между выраженностью гонартроза и степенью нестабильности коленного сустава, а также сроками обращения за лечебной помощью, количеством ранее выполненных оперативных вмешательств на травмированном суставе.

Магнитно-резонансная томография

ПКС в норме при МРТ - темная полоска сигнала низкой интенсивности. От бедренной инсерции в постеромедиальной части наружного мыщелка бедренной кости ПКС идет кпереди вниз и медиально. Тибиальное прикрепление находится антеролатерально на бугорках межмыщелкового возвышения.

ПКС хорошо визуализируется на сагиттальных срезах при экстензии с наружной ротацией голени величиной 15-20°. Наружная ротация уменьшает артефакты и распрямляет ПКС в сагиттальной плоскости.

ПКС ярче, чем ЗКС, что важно, так как это может привести к неправильному диагнозу разрыва ПКС.

Макроскопическая анатомия крестообразных связок также различна: если ЗКС представлена параллельными волокнами, то ПКС - скрученными.

Данные, говорящие о разрыве ПКС, следующие: отсутствие визуализации ПКС, отсутствие непрерывности волокон связки или аномальная ориентация оставшихся волокон.

Полный разрыв ПКС диагностируют больше по косвенным данным: переднее смещение голени, чрезмерный задний наклон ЗКС, волнистый контур ПКС при частичном или полном разрыве.

Диагностика разрывов ЗКС значительно легче. При разгибании голени ЗКС имеет небольшой задний наклон в сагиттальной плоскости.

Часто рядом с ЗКС прослеживается фиброзный тяж, соединяющий задний рог наружного мениска с бедренным мыщелком. Это мениско-феморальная связка.

Полные разрывы ЗКС хорошо определяются на МРТ или по отделению от костного прикрепления, или по дефекту в середине субстанции. В случае частичного разрыва ЗКС отмечают увеличение интенсивности ее сигнала, очаговое утолщение.

При повреждении БКС определяют низкосигнальную интенсивность полюса, расположенного близко к бедренной или большеберцовой кости.

Толщина БКС увеличивается при кровоизлиянии, отеке. Обычно разрывы БКС ограничены глубоким местоположением связки, визуализируются очаговые мениско-капсулярные разделения с суставной жидкостью, периферические по отношению к мениску и ограниченные до тонкой полосы, проходящей глубоко к связке.

Аналогичную картину представляют повреждения МКС, с той лишь разницей, что в процесс часто вовлекаются сухожилие подколенной мышцы и структурные элементы арочного комплекса.

Артроскопия

Это универсальный метод обследования, результаты которого всегда сравнивают с данными других исследований.

Наибольшую ценность артроскопия имеет при различной внутрисуставной патологии: повреждении менисков, суставного хряща, патологическом состоянии синовиальных складок и т.п.

Особую актуальность артроскопия приобретает при острой травме, когда имеется крайне искаженная симптоматика и невозможно провести объективное тестирование из-за болевого синдрома.

С нашей точки зрения, артроскопическая диагностика - наиболее ценный метод обследования при остром разрыве связочных элементов коленного сустава.

Наиболее раннее выявление разрывов крестообразных связок (в первые 2 нед) дает возможность провести оперативное сшивание связочных элементов. В этом случае можно надеяться на хороший результат лечения. Если же с момента травмы прошло более 3 нед, сшивать крестообразные связки нецелесообразно, так как происходит укорочение коллагеновых волокон и возникают необратимые аваскулярные изменения.

При диагностической артроскопии, проводимой в ближайшие дни после травмы, нужно тщательно отмыть сустав от крови, что в дальнейшем предупреждает прогрессирование гонартроза. Кроме того, это обеспечивает лучшую верификацию сопутствующей внутрисуставной патологии.

При повреждении крестообразных связок (особенно при парциальном разрыве) нецелесообразно основываться лишь на данных артроскопии, поскольку повреждение того или иного анатомического субстрата неравнозначно нестабильности коленного сустава.

Вот почему в настоящее время диагностическую артроскопию проводят непосредственно перед оперативной стабилизацией коленного сустава. Ее задача - выявление сочетанной внутрисуставной патологии, после чего следует оперативная коррекция.

Нарушение функции коленного сустава может быть обусловлено многими факторами, в том числе и функциональной недостаточностью околосуставных мышц. Исследование мышечной силы - важный показатель функции опорнодвигательного аппарата. Для ее объективной оценки используют различные динамометры или динамографы. Однако далеко не всегда они имеются в руках клинициста, в связи с чем наиболее популярным методом определения мышечной силы, а точнее - мышечной слабости, до настоящего времени остается метод мануального мышечного тестирования (ММТ), предложенный еще в прошлом веке профессором Р. Ловеттом и в последующем модифицированный. Результаты ММТ всегда используют при выборе адекватной нагрузки при тренировке гипотрофичных мышц, выборе исходного положения и оценке результатов лечения.

ММТ дает сведения о силе определенной мышцы или мышечной группы при их активном сокращении и об участии мышц в определенном движении. Наиболее распространена градация, ориентированная на силу нормальной мышцы.

Результаты тестирования следует учитывать при составлении программы реабилитации, а для суммарной оценки функционального состояния околосуставных мышц следует ориентироваться на самый худший показатель и учитывать его в интегральной оценке функции сустава в соответствии со следующей шкалой (табл. 5).

Таблица 5. Шкала оценки функции сустава

Показатель	Оценка в баллах
Сила не снижена (5 баллов)	5
Снижена незначительно (3-4 балла)	3
Снижена значительно (2.5 балла и менее)	0

Специфические показатели, характеризующие форму нестабильности, - жалобы на неустойчивость в суставе и способность активно устранять пассивно заданное патологическое смещение голени. В связи с этим в комплекс тестов должны быть включены предложенные нами приемы так называемого активного тестирования.

Активный симптом «переднего выдвижного ящика» (сгибание 60°):
- в нейтральной позиции голени;
- при наружной ротации голени;
- при внутренней ротации голени.
Активный абдукционный тест (отведение голени):
- при выпрямленном колене (сгибание 0°);
- при небольшом сгибании (30°).
Активный аддукционный тест (приведение голени):
- при выпрямленном колене (сгибание 0°);
- при небольшом сгибании (30°).
Активный тест Лахмана (симптом «переднего выдвижного ящика» при 15-20° сгибания в КС).
Активный симптом «заднего выдвижного ящика» (сгибание 60°):
- в нейтральной позиции голени;
- при наружной ротации голени;
- при внутренней ротации голени.

Оценку возможности активного устранения пассивно заданного патологического смещения голени мы рекомендуем проводить в соответствии со шкалой, представленной в табл. 6.

Таблица 6. Оценка возможности активного устранения патологического смещения голени

Показатель	Оценка в баллах
Смещение голени устраняется полностью	5
Устраняется частично	3
Не устраняется	0

Важный показатель, характеризующий функциональное состояние околосуставных мышц, - выносливость при продолжительной статической и динамической работе.

Для оценки выносливости при статической работе следует использовать тест с удержанием до отказа от нагрузки стандартного груза 2,25 кг, фиксированного в нижней трети голени. Регистрируют время удержания голени с грузом в тестовой позиции, соответствующей наиболее ослабленной мышце, вначале на здоровой конечности и после 2 мин отдыха - на больной.

Для оценки выносливости при динамической работе используют аналогичный тест, но пациенту предлагают выполнять тестовое движение в среднем темпе до отказа от нагрузки.

За норму принимают показатели выносливости здоровой конечности. Затем результаты соотносят со шкалой, представленной в табл. 7.

Таблица 7. Шкала оценки выносливости конечности

Показатель	Оценка в баллах
Выносливость не снижена (80-100% нормы)	5
Снижена, но достаточна для спортивных нагрузок или тяжелого физического труда (60-80% нормы)	4
Снижена, но достаточна для продолжительного выполнения бытовых нагрузок (40-60% нормы!	3
Снижена, но достаточна для непродолжительного выполнения бытовых нагрузок (20-40% нормы)	2
Снижена значительно, выполнение бытовых нагрузок затруднено (<20% нормы)	1
Выполнение теста невозможно	0

Измерение амплитуды активных и пассивных движений проводят с помощью угломера и ротатометра по стандартной методике гониометрии (ангулометрии), включенной в номенклатуру Международных стандартных ортопедических измерений (ISOM).

В отечественной ортопедический практике часто используют иную систему регистрации амплитуды движений в КС. При полном разгибании, когда ось бедра и голени совпадают и представляют собой прямую, угол сгибания принимают за 180°, а при сгибании он уменьшается до 30°.

Амплитуда сгибания и разгибания должна регистрироваться при выполнении как пассивных, так и активных движений, что позволяет выявлять функциональную недостаточность околосуставных мышц.

Для измерения ротации голени применяют ротатометр. Его фиксируют на голени в положении лежа на животе, укладывают голень на функциональную шину под углом 150°, после чего пациент производит активную наружную и внутреннюю ротацию голени, а затем те же движения выполняет пассивно.

Для учета подвижности при определении интегральной оценки функционального состояния сустава рекомендуют использовать тест с приседанием, соотнося результаты со шкалой, представленной в табл. 8.

Таблица 8. Шкала оценки теста с приседанием

Показатель	Оценка в баллах
Приседание свободное	5
Слегка затруднено	4
Затруднено - возможно с небольшой помощью рук, но не ограничено по амплитуде	3
Затруднено (возможно с помощью рук) и ограничено, но амплитуда более 90°	2
Возможно сгибание лишь до 90°	1
Невозможно	0

Для оценки состояния нервно-мышечного аппарата используют глобальную ЭМГ с помощью поверхностных электродов. Регистрируют глобальную биоэлектрическую активность (БА) симметричных участков околосуставных мышц в состоянии покоя, при стандартном, дозированном и максимальном произвольном напряжении. Конкретный протокол исследования зависит от его задач. Так, при оценке функционального состояния околосуставных мышц до и после лечения оценивают глобальную БА при максимальном напряжении на симметричных точках больной и здоровой конечности. При определении степени участия мышц в выполнении определенных упражнений фиксируют БА при стандартном противодействии. При выполнении комбинированных усталостных тестов нагрузка строго дозируется, что контролируется по динамограмме.

Тонус мышц - длительное, не сопровождающееся их утомлением сокращение, которое возникает и поддерживается рефлекторно. О тонусе мышц судят по их упругости, измеряемой специальным прибором - тонометром. На основании разности показателей между «тонусом покоя» и «тонусом напряжения» судят о сократительной способности мышц. Чем больше разница, тем лучше показатель. Наиболее важно для клинической интерпретации полученных данных вычисление разницы между показателями тонуса покоя и максимального произвольного напряжения.

Исследуют четырехглавую мышцу бедра, мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, двуглавую мышцу бедра, полусухожильную, портняжную и икроножную мышцы.

Измерение упругости мышц проводят троекратно, как в состоянии покоя, так и при максимальном изометрическом напряжении. После этого определяют разницу между максимальным и минимальным значением. Измерения проводят до лечения и в динамике процесса восстановления или компенсации функции КС.

Кроме того, для учета полученных данных при определении интегрального показателя функционального состояния КС оценивают различия показателей тонуса мышц бедра на больной и здоровой стороне (прирост упругости). За индивидуальную норму принимают усредненный показатель здоровой конечности. Вычисляют отношение показателей больной и здоровой конечности. Полученный результат выражают в процентах и соотносят со специальной шкалой (табл. 9).

Таблица 9. Прирост упругости

Показатель	Оценка в баллах
80-100% нормы (прирост упругости мышцы при максимальном изометрическом сокращении соответствует показателю здоровой конечности.	5
60-80% нормы	4
40-60% нормы	3
20-40% нормы	2
<20% нормы	1
Отсутствие различии между тонусом покоя и напряжения	0

Определение мышечной силы как физического качества до настоящего времени не унифицировано. Существуют такие понятия, как статическая и динамическая сила. Первую измеряют в изометрическом режиме, вторую - путем многократного подъема отягощений до утомления. Естественно, что такой способ оценки динамической силы неприемлем для больных с патологией опорно-двигательного аппарата, и в частности при повреждениях капсульно-связочных структур КС. Для оценки динамической силы проводят изокинетическое тестирование.

Традиционно для измерения мышечной силы используют ММТ, о котором уже было сказано. Метод прост и удобен в практической работе, но не лишен субъективности. Для научных целей рекомендуют использовать метод динамометрии с помощью реверсивных динамометров или динамографов, а также изометрическое тестирование на аппарате BIODEX (США).

При измерении силы датчик фиксируют на уровне нижней трети голени от оси вращения КС. Положение больного, установки бедра и голени зависят от тестируемой мышцы. По команде пациент в течение 5 с 3 раза максимально напрягает тестируемую мышцу по 1 с с последующим полным расслаблением. Перед измерением больного инструктируют и тренируют на здоровой конечности. После выполнения теста прибор регистрирует максимальное значение силы в килограммах.

Динамографию проводят по аналогичной методике, но выходной электрический сигнал с электронного регистрирующего блока подается на аналого-цифровой преобразователь, а затем в персональный компьютер, где обрабатывается с помощью программы. Это позволяет отслеживать изменение силы во времени в течение длительного периода и в последующем анализировать характер полученной кривой. При необходимости запись синхронизируют с другими показателями, например ЭМГ, что позволяет проводить комбинированные тесты.

Для учета в интегральной оценке функционального состояния КС определяют отношение силы наиболее ослабленной группы мышц на больной конечности к аналогичным показателям здоровой. За индивидуальную норму принимают усредненный показатель здоровой конечности. Полученный результат выражают в процентах и соотносят со шкалой (табл. 10).

Для объективной оценки функциональных возможностей мышц используют различные изокинетические динамометры. Стандартные протоколы тестирования позволяют исследовать основные околосуставные мышечные группы - их силу, работоспособность и выносливость.

Таблица 10. Оценка силы околосуставных мышц

Показатель	Оценка в баллах
80-100 % нормы	5
60-80% нормы	4
40-60 % нормы	3
20—40 % нормы	2
<20% нормы	1
Измерение невозможно	0

Использование инструментальных тестов дает возможность объективно оценить силовые возможности мышц, их утомляемость, соотношение работоспособности антагонистов, диагностировать ряд повреждений капсульно-связочного аппарата КС. В частности, при патологии надколеннико-бедренного сочленения возникает М-образная вершина кривой работы разгибателей вследствие развития защитной реакции мышц в виде «сброса» мощности их сокращения. Тестирование на установке BIODEX в процессе лечения помогает оценить адекватность реабилитационных мероприятий и при необходимости внести коррективы в программу лечения.

При восстановлении стабильности КС, кроме указанных характеристик активных стабилизаторов, выявляемых с помощью изокинетических тестов, нас интересует также способность мышц к выполнению координированных (точных) движений. Координацию движений обеспечивает тонко организованное взаимодействие рецепторного и сократительного аппаратов мышц, смысл которого заключен в обработке информации рецепторов, расположенных в мышцах, сухожилиях, капсульно-связочных структурах, коже, надкостнице, и в генерации стимулов сокращения двигательных единиц в необходимом объеме с адекватной двигательной задаче частотой. Существует множество методик оценки характеристик проприоцепции и ее влияния на реализацию двигательного акта. Большинство из них основано на регистрации точности воспроизведения сегментом конечности заданного положения или амплитуды движений. Однако при этом условия приближены к облегченным и не соответствуют реальным.

Для повышения точности оценки способности активных стабилизаторов КС к координированным движениям используют модифицированный динамометрический тест, предложенный Ю.М. Уфляндом в 1965 г. Конечность пациента фиксируют в положении сгибательной установки голени под углом 120° и предлагают с максимальной силой разгибать ее в течение 5 с. По графику силы определяют достигнутый уровень. После пятисекундной паузы напряжение мышц повторяют 5 раз на уровне 50% максимальной силы циклами по 5 с (пауза 5 с). Ориентиром интенсивности напряжения для больного служит кривая силы на мониторе. Три последних цикла пациент выполняет с закрытыми глазами (без обратной связи).

Оценка силовых дифференцировок со зрительным самоконтролем и без него позволяет более точно характеризовать состояние проприоцепторного аппарата КС и околосуставных мышц при повреждениях капсульно-связочных структур, чем применяемые ранее способы определения кинезиологического образа движений, так как в этом случае мышцы работают с минимальной нагрузкой, а как активные стабилизаторы КС, противодействующие патологическим смещениям голени, они выполняют значительно большую работу.

Для объективной оценки такого важного двигательного качества, как способность длительно выполнять статическую работу, используют комбинированный тест с изометрическим напряжением, равным 50% максимального. Динамография при выполнении теста осуществляется так же, как было описано ранее: одновременно устанавливают 3 стандартных накожных электрода на двигательные точки внутренней, наружной и прямой мышц бедра и записывают их биоэлектрическую активность. Всю информацию регистрируют по четырем каналам, что обеспечивает синхронизацию.

В начале исследования одномоментно записывают максимальное усилие и биоэлектрическую активность мышц. Пациент удерживает напряжение разгибателя голени на уровне более 50% максимального до отказа от нагрузки. Отказом считают снижение уровня напряжения ниже заданного уровня.

Затем проводят спектральный анализ частот биопотенциалов отдельных мышц с использованием пакета программ ConAn.

При подографическом исследовании используют стандартный протокол, когда после установки датчиков пациент выполняет несколько шагов по подографической дорожке. В итоговом протоколе фиксируют основные характеристики ходьбы - общую длительность двойного шага, опору на пятку, стопу, носок, общее опорное время, перенос конечности, коэффициент ритмичности. Кроме того, определяют распределение опорной нагрузки на больную и здоровую конечность (в процентах).

Полученные данные используют для верификации хромоты при интегральной оценке функционального состояния КС и соотносят со шкалой, представленной в табл. 11.

Таблица 11. Шкала оценки функционального состояния крестообразных связок

Показатель	Оценка е баллах
Отсутствие хромоты при визуальной оценке. подография без отклонений от нормы	5
Легкая хромота после физических нагрузок, определяемая визуально, подография без отклонении от нормы	4
Легкая постоянная хромота, коэффициент ритмичности 0,93-0,90	3
Умеренная постоянная хромота, коэффициент ритмичности 0,89-0,80	2
Выраженная хромота невозможность ходьбы без дополнительной опоры на трость или костыли, коэффициент ритмичности <0,80	1

Как уже отмечалось ранее, определенный элемент субъективизма всегда присутствует при оценке клинических данных обследования пациентов с нестабильностью крупных суставов. Интерпретация полученной информации зависит от уровня профессиональной подготовки исследователя, особенностей восприятия пациента и врача, а также ряда других факторов.

Первая рейтинговая шкала была предложена О?Доннахью в 1963 г., в основу которой была положена эмпирическая оценка состояния. Автор в 1967 г. ввел понятие рейтинговой системы для оценки результатов лечения. Вопросник со 100 пунктами использовали при оценке результатов хирургического лечения повреждений связочного аппарата коленного сустава.

Ларсон в 1974 г. разработал рейтинговую шкалу, состоящую из 100 пунктов, основываясь на субъективных, объективных и функциональных категориях. Функциональное состояние оценивалось следующими критериями: ходьба, бег, прыжки, приседания. Ряд авторов предприняли попытку оценить переднезаднее смещение голени в миллиметрах и определить связь между избыточной подвижностью и анатомическим дефектом капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

Однако все эти предложения не получили должного признания и распространения, так как обладали рядом недостатков и не учитывали весь комплекс субъективной и объективной информации о состоянии травмированного сустава.

Таблица 12. Шкала оценки эффективности хирургического вмешательства на крестообразных связках коленного сустава

В 1982 г. Лисхольм и Гилквист разработали рейтинговую шкалу для оценки симптомов, основываясь на предложении Ларсона, добавив тестирование нестабильности с учетом степени активности пациентов (табл. 12).

Тегнер и Лисхольм в 1985 г. модифицировали данную систему, введя шкалу активности и функциональную шкалу.

Нойес использовал собственную рейтинговую систему для оценки результатов консервативного лечения больных с повреждением ПКС, состоящую из 50 пунктов, для функционального тестирования и уровня активности. Автор в 1989 г. модифицировал данную систему, которая включала разделы: симптомы, спортивная активность, оценка функции и окончательная рейтинговая шкала.

Шкала симптомов включала боль, отек, частичное или полное подкашивание в коленном суставе. Уровень спортивной активности определяли по сложности движений в культивируемом виде спорта и частоте участия в соревнованиях. Оценка функции включала 5 уровней: ходьба, подъем по лестнице, приседания, бег, прыжки. Для объективной оценки переднезаднего смещения использовалось измерение на аппарате КТ-1000. В окончательном виде рейтинговая схема включала 20 факторов, но интегральный показатель (балл) не определяли, и общая оценка давалась по самым низким баллам в любой из категорий. Для достижения отличного рейтинга все группы должны иметь хорошую оценку, кроме одного показателя.

Лукьянов в 1987 г. разработал собственную модификацию рейтинговой системы на основе шкалы Лисхольма-Тегнера.

Для создания единой системы оценки результатов повреждения и лечения капсульно-связочного аппарата коленного сустава был образован Международный комитет по документации обследования коленного сустава (IKDC), в который вошли 11 членов Американской ортопедической ассоциации и 10 членов Европейского артроскопического общества. Для начала была разработана стандартная терминология различных состояний при повреждении капсульносвязочного аппарата КС. Целесообразно более подробно остановиться на этом.

Движение - акт или процесс изменения положения, описываемый как скорость изменения данного положения.
Смещение - изменение в положении между двумя точками, не учитывающее стандартный путь следования. Описывается как изменение в смещении или ротации (3 степени свободы).
Смещение - движение жесткого тела, в котором все линии остаются параллельными их первоначальной ориентации. Описывают как движение большеберцовой кости по отношению к бедренной.
Ротация - тип смещения или движения, при котором все точки движутся вокруг определенной оси (внутренняя, наружная, абдукция, аддукция, флексия, экстензия).
Диапазон движений - это смещение между двумя границами движения для каждой степени свободы.
Границы движения в коленном суставе - крайние положения движения, возможные для 6 степеней свободы.
Ограничение движений - предельные углы, при которых начинаются и заканчиваются движения в суставе. Существует 12 вариантов ограничения движений (6 степеней свободы).
Расслабленность - избыточная свобода в нормальном или аномальном движении.
Нестабильность оценивают как симптом подкашивания или увеличение движения в суставе. Различают несколько уровней спортивной активности, а именно: профессиональный спорт, легкий рекреационный спорт, сильный рекреационный спорт. Система оценки IKDC модифицирована в 1991 и 1993 гг. и включает 8 категорий или групп с 4 стадиями (норма, почти норма, аномалия, тяжелая аномалия).

1-я группа - программа субъективной оценки состояния пациента, сравнение до травмы и операции и в настоящее время.
2-я группа оценивалась симптомами: боль, отек, частичное или полное подкашивание. Оценка проводилась на основе самого низкого уровня активности, при котором отмечается каждый из этих симптомов.
3-я группа включала оценку диапазона движений по сравнению со здоровой конечностью.
4-я группа предназначалась для тестирования связочных элементов коленного сустава ( тесты Лахмана, абдукционный, аддукционный, КТ-1000 и т.п.).
5-я группа - оценивалась боль, ее интенсивность.
6-я группа включала оценку места взятия аутотрансплантата.
7-ю группу составляло рентгенологическое обследование.
8-я группа была представлена функциональными тестами (прыжки на одной конечности на определенное расстояние и т.д.).

Для оценки результатов лечения спортсменов широко используют рейтинговую шкалу Лисхольма.

Нередко приходится сталкиваться с тем, что, сравнивая результаты лечения, используют различные методы оценки функционального состояния.

Как правило, оценочная шкала или чрезмерно субъективна, или перегружена объективными признаками. Подбор оцениваемых признаков не обеспечивает достаточно полной характеристики функционального состояния сустава, опорной и локомоторной функции нижней конечности. Ошибка при оценке одного из признаков приводит к существенному искажению конечного результата. В большинстве случаев дается лишь интегральная характеристика состояния сустава, которая не позволяет выявить причины нарушения функции как сустава, так и конечности в целом. В свою очередь, это затрудняет составление дифференцированной программы восстановления или компенсации функции сустава.

Для устранения этих недостатков С.П. Миронов использовал индексную систему оценки ряда показателей, присваивая каждому из них определенное значение в баллах, а в дальнейшем проводя подсчет интегрального показателя. Необходимо соблюдение ряда правил: равномерность шкалы балльной оценки, единообразие исчисления результирующего показателя, каждая из характеристик состояния сустава должна иметь несколько оцениваемых признаков. Тогда при ошибочном определении одного из них правильная оценка другого нивелирует общую ошибку. Каждый признак может иметь несколько градаций. Результирующее значение - интегральный индекс - среднее арифметическое значение всех изученных показателей.

В этой схеме оценки большинство признаков субъективны и отражают мнение больного о состоянии сустава. В ней использованы также и объективные признаки - гипотрофия мышц бедра, ограничение амплитуды движений, наличие выпота (длина окружности КС) и др. Данная схема в большей степени ориентирована на совместную работу врача и больного, но может использоваться и для заочного анкетирования (телефонные опросы и т.п.). Разумеется, если пациент сам заполняет анкету, то из нее должны быть исключены данные о так называемых стрессорных тестах. Однако это мало искажает интегральную оценку, так как с помощью других признаков, косвенно оценивающих функциональное состояние сустава - ощущение неустойчивости, затруднения при выполнении нагрузки, уровень двигательной активности, обеспечивается достаточно высокая информативность.

Так, при ограничении разгибания в КС у больного могут быть неуверенность при ходьбе по лестнице, гипотрофия мышц, снижение двигательной активности. Выраженная гипотрофия мышц часто сопровождается болевым синдромом, выпотом в суставе, ощущением неустойчивости, снижением двигательной активности и др.

В зависимости от функционального состояния КС каждому признаку выставляют определенный балл: 5, 4, 3, 2, 1 или 0; 5 баллов - при отсутствии патологических изменений, что соответствует компенсации функции; 3-4 балла - при умеренно выраженных изменениях, если состояние сустава субкомпенсировано; 2-0 баллов - при выраженных изменениях, если его состояние декомпенсировано.

В ряде случаев, если сложно обеспечить равномерность шкалы, присваивая признаку оценку 5, 4, 3, 2, 1 или 0, допустимо выделение меньшего числа градаций. Тогда, если при декомпенсации признак отсутствует, он получает оценку 0 (шкала может выглядеть так: 5, 3, 0) или, если при декомпенсации он минимален, - 1 (шкала - 5, 3, 1).

Конечная оценка состояния КС: интегральный показатель или средний балл равен частному от деления суммы баллов исследованных признаков на их число. При невозможности учета какого-либо признака средний балл вычисляют с учетом использованных признаков.

Специфические показатели, характеризующие форму нестабильности, - жалобы на неустойчивость в суставе и способность активно устранять пассивно заданное патологическое смещение голени. Остальные показатели могут иметь аналогичные характеристики и при других патологических состояниях, например при гонартрозе без нестабильности КС. В связи с этим две группы признаков - нестабильность и состояние околосуставных мышц - должны быть исследованы обязательно и представлены хотя бы одним признаком из каждой группы, так как именно они выступают в качестве специфичных для оценки стабильности.

По величине среднего балла при оценке состояния КС мы выделили три группы больных, которые соответствуют трем уровням компенсации функции:

компенсированная - >4 баллов;
субкомпенсированная - 3-4 балла;
декомпенсированная - <3 баллов.

Классификация повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава

Биомеханические исследования, выполненные в последние десятилетия, показали тесную функциональную взаимосвязь капсульных, связочных (пассивных) и мышечных (активных) структур, обеспечивающих устойчивость (стабильность) КС. Роль отдельных структурных элементов в системе пассивной и активной стабилизации сустава остается в центре внимания многих специалистов. Ряд авторов считают, что без повреждения в области крестообразных связок хронической нестабильности не бывает. По нашим наблюдениям, устойчивость КС может нарушаться и без повреждения его пассивных стабилизаторов - в результате резкой гипотрофии мышц, например в период иммобилизации. Кроме того, выраженность проявлений нестабильности сустава со временем может нарастать, оставаясь на прежнем уровне, уменьшаться или изменяться волнообразно.

К сожалению, существующие классификации посттравматической нестабильности КС не могут в полной мере удовлетворить травматологов и остаются предметом дисскуссий. Большинство из них основано на одном или двух системообразующих признаках: время, прошедшее после травмы (свежие, несвежие и застарелые повреждения), характер повреждения конкретных анатомических структур (частичный или полный разрыв участка капсулы, связок и т.п.), плоскость смещения голени относительно бедра (фронтальная, сагиттальная) и т.д.

В настоящее время наибольшее признание специалистов получили классификации Дежуара (1972) и Хьюгстона (1974), основанные на биомеханических данных, согласно которым при движениях в КС голень поворачивается относительно бедра вокруг определенного центра ротации. В норме он совпадает с центральной осью сустава, а при неполноценности различных капсульно-связочных структур смещается в переднезаднем направлении и в сторону (латерально или медиально). Таким образом, поворот голени происходит вокруг передненаружного, передневнутреннего, задненаружного или задневнутреннего дополнительного центра ротации. При тяжелых степенях многокомпонентной нестабильности центр ротации может перемещаться в зависимости от условий нагрузки и позиции сустава. В ряде случаев, например после вывиха голени, он расположен атипично.

В соответствии с указанными биомеханическими предпосылками при смещении вперед и вальгусной девиации голени поворот ее происходит вокруг задненаружного центра ротации. Нестабильность обусловлена недостаточностью механизмов противодействия патологическому смещению голени. В данном случае она обычно сопряжена с несостоятельностью передней крестообразной связки, большеберцовой коллатеральной связки и медиального отдела капсулы сустава. Нестабильность такого типа называют антеромедиальной.

При смещении голени вперед и варусной ее девиации поворот происходит вокруг задневнутреннего центра ротации. Это соответствует антеролатеральной нестабильности, при которой отмечают недостаточность механизмов противодействия выдвижению голени, отклонению и ротации ее внутрь - передней крестообразной связки, медиальной коллатеральной связки, илиотибиального тракта, латерального отдела капсулы сустава и др.

При смещении голени назад и внутрь поворот осуществляется вокруг передненаружного центра, что соответствует постеромедиальной нестабильности, а при смещении ее назад и наружу - вокруг передневнутреннего центра, что соответствует постеролатеральной нестабильности. Все варианты повышенной смещаемости голени назад, как правило, связаны с несостоятельностью задней крестообразной связки и заднего отдела капсулы сустава. Обычно в таких случаях одновременно отмечают переразгибание (рекурвацию), усиливающееся при нагрузке на сустав.

При несостоятельности большинства механизмов стабилизации КС голень смещается в переднезаднем направлении и отклоняется наружу или внутрь, при этом она поворачивается вокруг задневнутреннего или задненаружного дополнительного центра ротации. Подобное состояние соответствует передней глобальной нестабильности; задняя крестообразная связка еще выполняет свою стабилизирующую роль. Если же все пассивные стабилизаторы КС перестают полноценно выполнять свою функцию, то развивается тотальная нестабильность.

При многоплоскостных типах нестабильности, для того чтобы четко определить степень смещения голени в разных направлениях, используют систему специальных тестов. Так, пассивное выдвижение голени вперед при полусогнутой конечности (рекомендуют сгибание около 120°) в пределах 5-10 мм оценивают как I степень смещения (+), до 15 мм - как II (++), более 15 мм - как III степень (+++). Аналогичным образом оценивают заднее смещение голени. Для оценки вальгусной (абдукционный тест) и варусной (аддукционный тест) девиации голени определяют ее отклонение от оси нижней конечности (в градусах) или расхождение краев суставных поверхностей под нагрузкой (в миллиметрах). Существует множество тестов, используемых в диагностике нестабильности КС, однако для оценки степени ее выраженности наиболее существенны смещения голени во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Для повышения достоверности тестирования полученные данные следует сравнивать с показателями здоровой конечности, что позволяет избежать ложноположительных результатов, например, при гипермобильности КС.

Попытки учесть роль активных стабилизаторов КС в классификации нестабильности предпринимались неоднократно. Так, Д. Шойлев (1986) выделяет группу повреждений капсульно-связочного аппарата без потери стабильности, имея в виду компенсацию несостоятельности пассивных стабилизаторов за счет активных. А.Ф. Краснов и Г.П. Котельников (1990) ввели понятия «компенсированная», «субкомпенсированная» и «декомпенсированная» нестабильность, используя для определения степени компенсации клинические, рентгенологические, артроскопические, электрофизиологические и некоторые другие показатели. Несомненно, это стало новым шагом в разработке патогенетически обоснованной классификации нестабильности. Однако в предложенной авторами градации форм не указано их соотношение с различными типами многоплоскостной нестабильности, не учтена возможность трансформации (в том числе и целенаправленной) одной формы в другую, спорно утверждение, что при компенсированной форме не наблюдают гонартроза. Кроме того, избранные авторами для определения формы нестабильности показатели клинического обследования в ряде случаев вызывают сомнение. Например, возникновение боли, выявление «разболтанности» сустава, наличие патологической подвижности при резких движениях нельзя отнести к характеристике компенсированной формы, так как этот термин предполагает восстановление опорной и локомоторной функции нижней конечности. Компенсированная форма нестабильности сустава - состояние, когда как при обычных условиях функционирования, так и при нагрузках сочленяющиеся поверхности сохраняют конгруэнтность и не совершают несвойственных им перемещений.

Следует отметить, что в течении патологического процесса могут быть более или менее продолжительные периоды, когда жалоб на неустойчивость нет или их характер изменяется. Например, в результате целенаправленной тренировки околосуставных мышц нестабильность становится не постоянной, а возникает лишь в некоторых позициях или только при утомлении, т.е. принципиально возможен переход одной формы нестабильности в другую. Встречают и иной вариант течения процесса, когда компенсированная форма становится субкомпенсированной или декомпенсированной, например, вследствие гипотрофии мышц при иммобилизации конечности. В связи с этим для более полной характеристики нестабильности КС целесообразно выделять нестабильность с прогрессирующим, стабильным и регрессирующим течением.

Одна из важнейших характеристик посттравматической нестабильности КС - направление смещения суставной поверхности голени, т.е. тип нестабильности.

Кроме того, необходимо учитывать возможность компенсации функции нижней конечности при различных вариантах сочетания смещений голени во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Деление сложной нестабильности на степени выраженности и виды в основном соответствует объему повреждения капсульно-связочного аппарата и неполноценности тех или иных активных стабилизаторов. Для удобства мы обозначили симптом «переднего выдвижного ящика» буквой А (от латинского anterior), симптом «заднего выдвижного ящика» - буквой П (от латинского posterior), аддукционный тест (варусная девиация) - Л (латеральная), абдукционный тест (вальгусная девиация) - М (медиальная). Величина смещения голени представлена цифрой, стоящей после соответствующей буквы.

При I степени наиболее характерен первый вариант - А1М1, другие не столь типичны. Однако при варианте А1М2 выраженность патологической ротации голени мало отличается от основного варианта А1М1. Кроме того, следует помнить, что пассивная вальгусная девиация и наружная ротация голени в значительной мере могут нивелироваться при активном напряжении мышц. Обычно сочетание А1М2 наблюдают после субтотального удаления заднего рога и части тела внутреннего мениска, что сопровождает усиление расслабленности медиального отдела капсулы КС. Сочетание А1М0 отмечают при частичных повреждениях передней крестообразной связки или ее врожденном отсутствии, если нет гипотрофии мышц и если целы оба мениска и БКС.

При II степени антеромедиальной нестабильности наиболее характерен вариант А2М2; другие варианты мало отличаются от него по величине наружной ротации голени, что и позволяет отнести их к той же II степени. Для этой степени типично значительное смещение голени вперед. При А1М3 переднее смещение минимально (+), но выраженная неполноценность медиальных стабилизаторов КС и превышающая начальную степень наружная ротация голени являются основанием для отнесения этого сочетания ко II степени нестабильности. При А3М1 смещение голени вперед очень велико, поэтому, хотя вальгусная девиация голени и ее наружная ротация выражены незначительно, это сочетание также относят ко II степени нестабильности. При всех вариантах антеромедиальной нестабильности II степени отмечают несостоятельность механизмов противодействия смещению голени вперед, вальгусной ее девиации и наружной ротации. При А1М3 столь значительный медиальный компонент нестабильности часто бывает обусловлен тотальным удалением внутреннего мениска. При А3М1 обычно имеется полное повреждение или врожденное отсутствие передней крестообразной связки на фоне хорошо сохранившейся функции активных стабилизаторов колена в сочетании с частичным повреждением пассивных медиальных стабилизаторов (например, БКС) после парциальных резекций внутреннего мениска.

Для III степени антеромедиальной нестабильности наиболее характерен вариант А3М3. При любой степени выраженности антеромедиальная нестабильность может иметь декомпенсированную и субкомпенсированную, а при I-II степени - и компенсированную форму. Однако при разных степенях и разных вариантах смещения возможности для компенсации нестабильности неодинаковы. Так, даже очень хорошее состояние мышц при А3М3 не даст компенсации, а вариант А1М1 позволит перевести в А1М0. При А3М2 усиленная тренировка мышцстабилизаторов колена может уменьшить вальгусную девиацию голени до уровня А3М1, что уже будет соответствовать II степени нестабильности, так как одновременно с медиальным компонентом уменьшится и наружная ротация голени. Вместе с тем в рассмотренном случае форма нестабильности КС существенно не изменится - она останется субкомпенсированной, поскольку активные стабилизаторы могут изменить величину смещаемости голени в пределах «+», очень редко - «++», что недостаточно для полной компенсации.

При других видах сложной (многоплоскостной) нестабильности КС - антеролатеральном, постеролатеральном, постеромедиальном - возможность компенсации за счет активных стабилизаторов меньше. В связи с этим мы считаем достаточным выделить две степени их выраженности.

При антеролатеральной нестабильности I степени наиболее благоприятен в плане перспектив компенсации вариант А1Л1. Сочетание А1Л2 обычно наблюдают после удаления наружного мениска, если при этом имеется частичное повреждение передней крестообразной связки и илиотибиального тракта либо части латерального отдела капсулы сустава. А2Л1 встречают при резкой гипотрофии четырехглавой мышцы. Путем ее целенаправленной тренировки можно добиться перехода в вариант А1Л1. Сделать это в случае А1Л2 значительно сложнее. При хорошем состоянии мышц А1Л1 обычно относят к компенсированной форме, при снижении их функциональных возможностей нестабильность становится субкомпенсированной и переходит в один из двух вариантов: А1Л2 или А2Л1. Декомпенсированные формы при антеролатеральной нестабильности I степени отмечают редко.

Компенсированных форм антеролатеральной нестабильности II степени мы не встречали. Помимо смещения вперед и варусной девиации голени для нее характерна значительная патологическая внутренняя ротация голени за счет несостоятельности наружного отдела капсулы сустава, малоберцовой коллатеральной связки, илиотибиального тракта и смещения центра ротации голени кзади (повреждение передней крестообразной связки). Ротационный компонент нестабильности выражен больше всего после удаления менисков, особенно если поврежден дискоидный наружный мениск. Вариант А3Л3 практически всегда относят к декомпенсированной форме нестабильности. А2Л2 может быть субкомпенсированным, особенно если мениски целы. При целенаправленной тренировке мышц возможен переход этого варианта в А1Л2, труднее перевести его в А2Л1 и крайне сложно - в А1Л1, т.е. снизить степень антеролатеральной нестабильности с II до I степени.

При постеромедиальной нестабильности КС I степени, проявляемой в вариантах П2М1 и П2М0, иногда встречают рекурвацию. При П1М1, П1М2 и П2М1 отмечают патологическую наружную ротацию голени, более выраженную в последних двух случаях, особенно если вариант П1М2 возник после удаления внутреннего мениска. Декомпенсированной формой чаще бывает П2М1, особенно при значительной гипотрофии мышц бедра. П1М0 в большинстве случаев компенсированная, в остальных - субкомпенсированная. При целенаправленной тренировке мышц обычно удается достичь компенсированной формы П1М0. Боковую составляющую М0 наблюдают при хорошем функциональном состоянии мышц. В этом случае при выпрямленной конечности вальгусной девиации голени в момент нагрузки практически нет, но при легком сгибании колена она возникает. Следует отметить, что после удаления внутреннего мениска получить компенсированную форму путем целенаправленной тренировки никогда не удается.

При постеромедиальной нестабильности II степени, кроме заднего смещения и наружного отклонения голени, выявляют увеличение наружной ротации ее и рекурвацию. Ротация наиболее выражена при вариантах П2М2, П2М3, П1М3, П3М2 и П3М3. Рекурвация наибольшая при П3М3 и П3М2, несколько меньше при П2М3 и П2М2, еще меньше (но больше, чем при любом из вариантов I степени) при П1М3. Варианты П3М3 и П3М2 практически во всех случаях относят к декомпенсированной форме. П2М2 и П2М3 обычно также бывают декомпенсированными, но при упорной тренировке их можно сделать субкомпенсированными. П1М3 и П3М1 в большинстве случаев субкомпенсированные формы. П1М3 обычно наблюдают после полного удаления внутреннего мениска, если одновременно повреждена задняя крестообразная связка, но задний отдел капсулы цел, а мышцы бедра значительно ослаблены. При П3М1 рекурвация может отсутствовать, если движения в суставе после первичной или повторной травмы восстановлены не полностью - фактически речь идет о посттравматической нестабильности на фоне сгибательной контрактуры КС. После восстановления подвижности стабильность снижается.

При постеролатеральной нестабильности I степени рекурвации не бывает, а патологическую внутреннюю ротацию отмечают только при варианте П1Л1. Обычно эта субкомпенсированная или компенсированная форма нестабильности имеет множество вариантов. Во всех случаях присутствуют патологическая внутренняя ротация голени и рекурвация. Они наиболее выражены в варианте П3Л3. Компенсированных форм при постеролатеральной нестабильности II степени не бывает, субкомпенсированные наблюдают при П1Л2 и П2Л1.

В заключение следует отметить, что при резко выраженной гипотрофии мышц, обеспечивающих активную стабилизацию КС, могут возникать клинические формы нестабильности, очень напоминающие посттравматическую капсульносвязочную. Обычно это различные варианты антеромедиальной нестабильности I или II степени. Нестабильности III степени без повреждения капсульно-связочных структур не возникает.

Сложности в определении типа нестабильности возможны, если сочетаются смещения голени в одной плоскости, например передняя и задняя, наружная и внутренняя. Чаще других встречают комбинации передней, наружной и внутренней нестабильности. В подобной ситуации мы рекомендуем определять так называемый ведущий компонент нестабильности, поскольку это имеет большое значение для выбора рациональной тактики лечения.

Оперативные методы лечения посттравматической нестабильности коленного сустава

Как уже отмечалось, в настоящее время предложено около 250 различных методов оперативного лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава. В связи с использованием новых данных в области функциональной анатомии и биомеханики коленного сустава, совершенствованием инструментария и техники операций, увеличением прочности трансплантатов и более стабильной их фиксацией, дающей возможность в более ранние сроки и интенсивнее проводить реабилитационные мероприятия, результаты лечения этой патологии улучшились.

Как уже указывалось ранее, трансплантаты, используемые в целях замещения поврежденных связочных элементов, делят на ауто-, аллотрансплантаты и синтетические. Биомеханические свойства трансплантатов определяют:

прочностные характеристики, а именно конечная прочность, т.е. величина максимальной нагрузки, при которой он разрушается;
структурные свойства комплексного трансплантата, зависящие от жесткости трансплантата и определяющиеся кривой деформации нагрузки;
материальные свойства трансплантата, т.е. из какой ткани он состоит, что определяет кривая стресс-растяжения ткани, на которую влияют ориентация, организация и тип коллагеновых волокон;
скорость нагрузки, при которой трансплантаты испытывают запредельное растяжение.

Трансплантат, обладающий наибольшей прочностью, не самый лучший, так как он принимает всю нагрузку на себя до включения вторичных стабилизаторов. Трансплантат не должен быть крайне жестким, поскольку именно это определяет его устойчивость к разрушению. Другое свойство - эластичность обеспечивает толерантность к переменным силовым воздействиям.

Вместе с тем отсутствие достаточной прочности вызывает избыточное растяжение трансплантата, большинство его структур будут испытывать более высокие пиковые растяжения, что снижает способность выполнять стабилизирующую функцию.

Требования, предъявляемые к прочности трансплантата, достаточно высоки - в среднем это 1700 Н. За аналог взяты прочностные характеристики крестообразных связок. На эти показатели значительно влияют многие факторы: возраст, пол, масса тела, профессиональная деятельность, спортивная активность пациента и др.

Чаще всего при оперативных стабилизациях коленного сустава используют различные аутотрансплантаты.

Аутотрансплантаты из порции связки надколенника применяли многие авторы, другие отдавали предпочтение аутотрансплантатам из сухожилий m. semitendinosus и m. gracilis. Сравнивая эти две группы аутотрансплантатов, следует отметить, что жесткость и соответствующие прочностные характеристики у аутотрансплантатов из связки надколенника выше, чем у трансплантатов задней группы мышц бедра. Несмотря на то что метод фиксации трансплантата связки надколенника жестче, это не давало большего натяжения трансплантата. Наиболее слабое звено в трансплантатах сухожилий m. semitendinosus и m. gracilis - фиксация мягкотканой части трансплантата к кости. Как результат - более длительный период до начала функционального восстановительного лечения.

Ряд авторов сообщают об осложнениях в месте взятия аутотрансплантата из связки надколенника в виде переломов и отрывов.

Проблемы, связанные с дегенеративным процессом в надколеннико-бедренном суставе, бывают в обоих случаях. Аналогичные изменения возникают и при использовании аллотрансплантатов из tractus iliotibialis.

Изокинетические исследования показали незначительное снижение силы после взятия трансплантата m. semitendinosus.

При использовании трансплантата из связки надколенника в отдаленном послеоперационном периоде у наших пациентов несколько чаще наблюдали надколеннико-бедренный артроз. Это связано с тем, что после забора аутотрансплантата происходит перераспределение давления в надколеннико-бедренном сочленении на меньшую площадь контакта, т.е. оно возрастает. Лишь в одном случае произошел перелом надколенника при формировании трансплантата из связки надколенника.

Скручивание аутотрансплантатов на 90° по аналогии с нормальной ПКС давало увеличение прочностных характеристик трансплантата на 30%, однако при перекруте на 180° возрастала возможность его разрушения при значительном увеличении жесткости и снижении эластичности.

При использовании связки надколенника для пластических целей в большинстве случаев отдают предпочтение центральной порции, так как она имеет 168% прочности ПКС.

Необходимо отметить, что на этапах реваскуляризации и реорганизации прочность аутотрансплантатов уменьшается. Однако аутотрансплантаты из связки надколенника удовлетворяют всем требованиям даже с учетом этой ситуации. Толщина взятия аутотрансплантата из связки надколенника имеет определенную зависимость от его прочностных характеристик. Так, 7 мм толщины центральной порции составляет 51% прочности ПКС; 15 мм толщины центральной порции - 46,6% прочности ПКС; 10 мм центральной порции - 70% прочности ПКС. Ниже приведены величины прочностных характеристик различных аутотрансплантатов (по сравнению с нормальной ПКС).

Аутотрансплантат связки надколенника:
- центральная часть - 168%;
- медиальная часть - 159%.
Сухожилие m. semitendinosus - 70%.
Сухожилие m. gracilis - 49%.
Дистальная часть tractus iliotibialis (18 мм) - 44%.
Fascia lata (16 мм) - 36%.

Крайне важна гистологическая картина при использовании аутотрансплантатов в качестве заместителей поврежденных связок коленного сустава. Экспериментальные данные на животных показали, что после реконструкции ПКС наиболее быстро и широко реваскуляризируется перилигаментарная ткань, которая появляется к 1-му месяцу после операции и служит основным источником питания в процессе клеточной пролиферации. Мы не согласны в этих исследованиях с тем, что реваскуляризация не требуется для обеспечения жизнеспособности аутотрансплантата и не имеет отношения к его прочности. Процесс реваскуляризации трансплантата в дальнейшем повышает его устойчивость к аутолизу, т.е. к агрессивному воздействию синовиальной среды, хотя, безусловно, на начальном этапе его жизнеспособность зависит от синовиальной диффузии, а не от реваскуляризации.

Внутрисуставное расположение трансплантата характеризуют определенные особенности течения процесса его адаптации в суставе, которые называются лигаментизацией. Гистологические изменения в аутотрансплантате следующие: архитектура аутотрансплантата с широкой, грубой, слоистой характеристикой с течением времени замещается на тонкую, узкую, слоистую фактуру. Происходит клеточная трансформация, которая заключается в увеличении целлюлярности от произвольной ориентации фибробластов до продольно ориентированных волокон овальной формы.

Интересны исследования ряда авторов с использованием биопсийного материала аутотрансплантатов в различные сроки после реконструктивных операций. Сухожилие окружала реактивная фиброзная ткань. Некоторые авторы показали, что через 7,5 года отмечают хорошо организованные пучки сухожилия и их целлюлярность, однако не выявляют процесс реваскуляризации. Другие отметили продолжение процесса трансформации коллагеновых волокон через 16 мес после операции. Сообщают также о быстрой коллагеновой организации после операции.

Наиболее исчерпывающее исследование, подводящее итог всему вышесказанному, - работа Руграфа, в которой описаны все этапы гистологических изменений после реконструктивных операций.

Нормальная гистологическая картина связки надколенника:

фибробласты;
коллагеновый характер построения;
отсутствие кровеносных сосудов, воспалительных тканей, ацеллюлярные ткани.

Данная гистологическая картина схожа с нормальной ПКС.

I этап. Ранние изменения аутотрансплантата (до 2 мес после операции):
- неизмененный, нативный, жизнеспособный сегмент связки надколенника;
- ацеллюлярная коллагеновая ткань;
- неоваскулярная сеть;
- гиперцеллюлярные области с большим количеством фибробластов.

II этап. Ремоделирование трансплантата (от 2 до 12 мес):
- значительно выраженные фибробласты;
- увеличение метаболической активности среды фибробластов;
- увеличение неоваскулярности;
- низкий процент зрелого коллагена;
- непрерывные участки ацеллюлярности, дегенерации.

III этап. Стадия созревания (от 12 до 36 мес):
- снижение количества ядер;
- созревание коллагена;
- уменьшение васкулярности.

IV этап. Лигаментозная стадия (более 36 мес):
- очень небольшие гистологические различия в коллагене лигаментарной ткани;
- очень малое число фибробластов;
- нет формирования новых сосудов.

Таким образом, процесс реадаптации аутотрансплантатов в суставе длительный и включает определенные во временном аспекте этапы. Однако, и об этом надо помнить, трансплантат теряет 50% прочности в процессе ремоделирования.

Недостатки данного вида аутотрансплантата заключаются в том, что возможны разрывы в связке надколенника, ограничение движений, слабость четырехглавой мышцы бедра.

В то же время следует учитывать субъективность оценки многих факторов. Желательно также использовать аутотрансплантат из связки надколенника у пациентов молодого возраста.

Аутотрансплантаты сухожилий m. semitendinosus и m. gracilis менее популярны, хотя имеются некоторые преимущества по сравнению с предыдущими типами трансплантатов. Так, минимален операционный разрез для забора трансплантата, меньше осложнений со стороны разгибательного аппарата коленного сустава.

Однако существуют очевидные недостатки, а именно: меньшая прочность трансплантата, недостаточная жесткость фиксации, невозможность проведения быстрого курса функционального восстановительного лечения. Аутотрансплантаты из tractus iliotibialis обладают рядом недостатков: прочностные характеристики составляют 50% нормальной ПКС, больший травматичный разрез для забора аутотрансплантата, отсюда и больший процент плохих отдаленных результатов лечения. В случае антеролатеральной нестабильности использование данного вида аутотрансплантатов способствует прогрессирующему увеличению патологического варусного отклонения голени.

Наибольшее распространение для пластических целей получили следующие алломатериалы: порция связки надколенника, ахиллово сухожилие, сухожилия m. semitendinosus и m. gracilis, широкая фасция бедра.

По данным ряда авторов, биомеханические, биохимические и гистологические характеристики алломатериалов схожи с аналогичными данными аутотрансплантатов. Однако при использовании аллотканей необходимо учитывать другие, более важные свойства - биологические.

Так, отдельные авторы показали увеличение внутрикостного туннеля при аллореконструкции связок по сравнению с аутоматериалами, что может быть связано с отторжением в результате иммунной реакции. Другие также показали увеличение диаметра внутрикостных туннелей при аллопластическом способе восстановления ПКС.

Некоторые авторы сообщали о гуморальных и клеточно-обусловленных иммунных реакциях при использовании аллотрансплантатов. Другие обнаруживали синовиальные антитела, что вело к лизису трансплантата. Экспериментально показаны аналогичные данные, что регистрировалось увеличением внутрикостных туннелей по рентгенограммам. Часть авторов не отметили подобного явления при использовании аналогичных пластических материалов. По всей видимости, данный феномен связан с этиленоксидом, который используют для обработки аллотрансплантатов. Отмечен тот факт, что при выраженной иммунной реакции происходило лизирование аллотрансплантата.

Однако самой большой проблемой, значительно сдерживающей распространение аллопластических методов реконструкции, является риск переноса различных заболеваний.

Так, сообщают о возможном переносе ВИЧ и гепатита. Поэтому разработаны жесткие требования по отбору доноров аллопластического материала и принципы его обработки.

Существует значительное количество способов стерилизации аллотрансплантатов (этиленоксид, гамма-облучение). Но при этом большинство авторов подчеркивают заметное ухудшение свойств и характеристик трансплантатов в результате применения вышеуказанных методов стерилизации.

Учитывая все вышеизложенное, в том числе и более медленное заживление в результате местного отторжения при использовании аллотканей для пластических целей, целесообразно их применение у пациентов немолодого возраста, где нет необходимости в проведении быстрой активной реабилитации. В связи с ранее указанными проблемами, а также из-за ряда технических сложностей мы не применяем алломатериалы.

Ранее синтетические протезные материалы находили широкое применение в качестве заместителей поврежденных лигаментарных структур.

В настоящее время, несмотря на уменьшение интереса к данному типу пластического материала, существует значительное количество сообщений об использовании синтетических протезов. Однако в большей степени прослеживается тенденция использования синтетического материала в качестве усиления ауто- и аллотрансплантатов. Наиболее известные используемые материалы для этих целей - Gore-Tex, Stryker-Meadox, Leads-Keio.

В ЦИТО накоплен значительный опыт использования лавсановых протезов для реконструкции крестообразных связок. Несмотря на то что синтетические материалы обладают хорошими прочностными характеристиками, нет необходимости в дополнительном разрезе для забора трансплантата, имеются и отрицательные моменты при их использовании. Синтетические протезы - жесткие, неэластичные, что не прощает любого, даже небольшого смещения топики проведения внутрикостных туннелей. Возникает или резорбция костной ткани, или разрыв протеза. С течением времени прогрессирует деформирующий артроз, поскольку в создаваемой жесткой системе значительно возрастает давление на единицу площади суставной поверхности артикулирующих костей. Наши данные подтверждают работы ряда исследователей, где отмечено, что с течением времени может наступать расслабление протеза, которое ведет к его функциональной недостаточности и рецидиву нестабильности.

Биохимические исследования последних лет наглядно показали, что при износе протеза его частицы в большом количестве пребывают в суставной жидкости, способствуя появлению в суставе разрушающих ферментов, и это становится причиной рецидивирующего синовита.

Отмечено также увеличение числа инфекционных осложнений после использования синтетических протезных материалов. В связи с этим, по нашему мнению, использование неинертных синтетических материалов возможно только в целях укрепления ауто- и аллотрансплантатов, когда протезный материал помещают внутрь аутоили аллотканей и он не контактирует с внутрисуставными синовиальными структурами.

ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ

Оперативные методы лечения передней нестабильности

Сроки, в которые наступает процесс нестабильности после первичного травматического повреждения ПКС, остаются дискуссионными. Одни авторы считают, что 3 нед достаточно для развития хронической нестабильности, другие указывают на большее время. По-видимому, этот вопрос остается предметом сомнений по одной весьма важной причине. Каждый индивидуум обладает только ему присущими компенсаторными возможностями. Безусловно, учитывают такие факторы, как возраст, пол, степень спортивной активности, масса тела, развитие мышечной системы, сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата, врожденная гипермобильность суставов и т.д. Для хронической посттравматической нестабильности коленного сустава характерно вовлечение в патологический процесс ранее не поврежденных капсульно-лигаментарных структур (мениски, хрящ), ослабление активно-динамических стабилизирующих структур (гипотрофия мышц). Это естественное течение процесса нестабильности, так называемое прогрессивное. Однако под воздействием лечебных факторов возможен и обратный процесс, что достигают консервативными и оперативными методами.

После проведения артроскопической диагностики, если необходимы артроскопические оперативные манипуляции, далее должна следовать четкая хронология этапов оперативной стабилизации коленного сустава.

Проводят оценку (объективное тестирование на КТ-1000) степени и варианта нестабильности в сравнении со здоровой конечностью (аналогичное тестирование проводят и после операции).
Забор аутотрансплантата из связки надколенника - не более 40% ширины связки.
Подготовку аутотрансплантата осуществляют с одновременным выполнением других элементов для уменьшения времени операции.
Проводят артроскопическую пластику межмыщелковой ямки.
Подготовка тибиального туннеля.
Подготовка бедренного туннеля.
Имплантация аутотрансплантата, его фиксация.
Оценка степени стабильности и артроскопический контроль изометричного расположения внутрисуставной части аутотрансплантата.
Ушивание раны, гемостаз, дренирование.

Костные фрагменты аутотрансплантата лучше забирать цилиндрической формы, так как такой аутотрансплантат легко установить во внутрикостных туннелях, которые хорошо заполняются при адаптации к интерферентным винтам.

Отсечение аутотрансплантата производят сначала от бугристости большеберцовой кости.

Диаметр внутрикостных туннелей должен быть на 1 мм больше поперечника трансплантата. Для удобства визуального контроля местоположения костной части трансплантата в суставе ее переход в сухожильную часть маркируют синим цветом.

Выход тибиального туннеля определяют по остатку ПКС на большеберцовой поверхности; если таковой нет, то несколько кпереди от межмыщелкового возвышения.

Ни в коем случае нельзя значительно смещать туннель кпереди, что приведет к ограничению разгибания и раннему разрушению аутотрансплантата. Необходимо также определять как общую длину аутотрансплантата, так и внутрисуставную его часть в соответствии с длиной внутрикостных туннелей. В противном случае в результате ошибки костная часть трансплантата может выступать из канала, что не позволит использовать интерферентный винт. Важно с помощью специального инструментария определить наиболее заднее положение бедренного канала без разрушения задней стенки наружного мыщелка бедренной кости. На окончательном этапе фиксации производят несколько циклических движений в суставе под артроскопическим контролем для исключения импинджмент-синдрома.

Остановимся подробнее на двух оперативных методиках передней стабилизации, которые наиболее часто применяют на практике.

Передняя статическая стабилизация свободным аутотрансплантатом из связки надколенника

После артроскопической диагностики из двух стандартных доступов и выполнения оперативных артроскопических манипуляций (при сопутствующей внутрисуставной патологии) из небольшого разреза в области связки надколенника (5-6 см) с достаточно хорошей отсепаровкой подкожной клетчатки для большей мобильности кожи производят забор аутотрансплантата из связки надколенника. Затем с помощью специального заборника (возможно и без него) отделяют мягкотканую часть трансплантата. Ширина его колеблется в зависимости от размера самой связки (примерно 40%) и составляет около 8-9 мм. Далее с помощью резекционной пилы (можно использовать обыкновенное долото) из надколенника выделяют проксимальную костную часть аутотрансплантата длиной 20 мм.

Аналогичный костный фрагмент забирают от бугристости большеберцовой кости длиной 25 мм. Далее подготавливают аутотрансплантат, т.е. сглаживают костные фрагменты, и прошивают специальной проволокой или нитями, которые в дальнейшем используют как проводники. Для этого в костном фрагменте просверливают тонкие отверстия, в которые вводят либо нити, либо проволоку.

Одновременно с подготовкой аутотрансплантата определяют оптимальное (изометрическое) положение тибиального туннеля. Для этого используют специальную стереоскопическую систему, но можно просто провести спицы и использовать полое сверло. Туннель центрируют, ориентируясь на оставшуюся тибиальную часть ПКС, а при ее отсутствии - на область сразу перед бугорками межмыщелкового возвышения.

Диаметр его меняют в зависимости от размера аутотрансплантата (на 1 мм больше диаметра трансплантата). Последовательно, сначала минимальным, а потом максимальным диаметром сверла, выполняют внутрикостный туннель. Сустав обильно промывают для удаления костной стружки.

Затем из небольшого разреза (4-5 см) по наружной поверхности наружного мыщелка бедренной кости также производят установку стереоскопической системы накостно (можно использовать обыкновенную спицу с направителем для полого сверла). Выход бедренного туннеля должен располагаться на 2-3 мм от заднего края внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости (над верхушкой). При выполнении этого этапа операции сустав также обильно под давлением промывают. С помощью шейвера (мягкотканый, агрессивный или бур) производят шлифовку (сглаживание) костной поверхности у входных отверстий внутрикостных туннелей в большеберцовой и бедренной костях.

Затем аутотрансплантат протаскивают через бедренный и большеберцовый туннель так, чтобы большая костная часть аутотрансплантата хорошо заклинилась во внутрикостном бедренном канале. Артроскопический контроль необходим для того, чтобы убедиться, что костные части трансплантатов полностью погрузились в каналы. При выходе из большеберцового канала визуально определяют костный конец трансплантата. Затем одним интерферентным винтом, введенным по тонкой спице, проведенной рядом с костной частью трансплантата в бедренный канал, производят заклинивание трансплантата на всем его протяжении. Важно, чтобы винт не смещал внутрикостную часть трансплантата внутрь канала.

Затем производят мануальное натяжение аутотрансплантата за проволочную петлю в дистальной его части, артроскопическим крючком пальпаторно оценивают натяжение трансплантата и для определения контакта трансплантата с костными внутрисуставными структурами производят несколько циклов сгибания и разгибания.

Затем вторым интерферентным винтом блокируют дистальную костную часть трансплантата в большеберцовом туннеле, если такого соприкосновения нет.

Если же при каком-либо угле сгибания в суставе возникает прилегание аутотрансплантата к кости, то производят выборку (резекцию) ткани в данном месте, что в дальнейшем будет предохранять его от разрушения.

При использовании проволоки на выходе из большеберцового туннеля ее скусывают. Проводят тщательный гемостаз, промывание сустава. В настоящее время проволоку используют только при применении бикортикальных винтов. Раны ушивают наглухо. Сустав дренируют в течение 24 ч. После операции на сустав накладывают холодовую систему, что значительно снижает число таких осложнений, как параартикулярный отек и выпот в суставе.

Во время операции на этапах забора аутотрансплантата и выполнения внутрикостных туннелей используют компрессирующую манжету, накладываемую на среднюю треть бедра, с контролем давления. Максимальное время ее использования составляет не более 40 мин, затем, если необходимо продолжать компрессию, ее снимают на 5-10 мин и накладывают повторно. Фиксацию нижней конечности осуществляют в шине с объемом движений 155-180°.

Описанная операция - статическая стабилизация - удовлетворяет одному из условий нашей концепции - создание протеза, предохраняющего избыточное смещение голени относительно бедра.

Вероятно, читателям будет интересен ретроспективный анализ стабилизирующих операций на коленном суставе при повреждении его капсульно-связочного аппарата, которые в течение нескольких десятилетий проводились в нашей клинике. В различные периоды приоритетными становились то одни, то другие методы операции, в зависимости от наличия пластического материала, отработанной оперативной техники и др.

Так, после длительного периода применения лавсана для пластики крестообразных связок мы перешли к использованию аутоматериалов по вполне понятным причинам.

Первые статические оперативные стабилизации коленного сустава мы выполняли по методу Джоунса. Сущность метода заключается в использовании несвободного аутотрансплантата из порции связки надколенника с проксимальным отсечением от надколенника и сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра. Проводились также два внутрикостных канала: в большеберцовой кости и наружном мыщелке бедренной кости. Окончательная фиксация трансплантата осуществлялась с помощью нитей по наружной поверхности наружного мыщелка бедренной кости. Однако в процессе клинических наблюдений за пациентами нами был отмечен значительный процент ограничения сгибания в коленном суставе в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. Анализируя данное осложнение, мы пришли к выводу, что создание крайне жесткой, неэластичной системы стабилизации, где в дистальном отделе отсутствует элемент некоторой расслабленности (примерно 2 мм на растяжение), предопределяет ограничение сгибания в суставе, возрастание давления на артикулирующие поверхности и быстрое прогрессирование деформирующего артроза коленного сустава.

К этим же осложнениям приводила нехватка длины аутотрансплантата при выполнении оперативного вмешательства за счет потери длины аутотрансплантата из-за необходимости проведения внутрикостного туннеля в большеберцовой кости, рядом с местом забора аутотрансплантата.

Передняя активно-динамическая стабилизация

В 1985 г. С.П. Мироновым была предложена передняя активно-динамическая стабилизация коленного сустава с использованием несвободного аутотрансплантата из связки надколенника. Прототипом методики послужила работа Августина, который в целях восстановления ЗКС применил несвободный аутотрансплантат из связки надколенника, основываясь на синергизме четырехглавой мышцы бедра и ЗКС. Однако из 6 операций было получено 4 неудовлетворительных результата лечения. Тщательно проанализировав причины неудач, мы пришли к выводу о том, что с точки зрения биомеханики данное предложение ошибочно. Так, аутотрансплантат при задней стабилизации проводился в переднюю ямку межмыщелкового возвышения, и стабилизирующий эффект из-за этого был крайне мал. В связи с этим данный метод претерпел существенные изменения, которые позволили успешно применять его в клинической практике.

Основной принцип подобных операций - усиление активно-динамического механизма стабилизации за счет структурных перестроек с целью усиления действия на сустав мышечного компонента. Естественно, что для этого используют несвободные аутотрансплантаты, т.е. имеющие непосредственную связь с мышцами и полностью от них зависящие.

Сущность предложения заключается в следующем. После артроскопической ревизии сустава и проведения необходимых оперативных манипуляций производят небольшой разрез в области связки надколенника для забора аутотрансплантата из медиальной трети связки надколенника.

Ранее все этапы проводились после артротомии, однако в последнее время все внутрисуставные стабилизирующие операции проводят с использованием артроскопической техники. Аутотрансплантат формируют из блока тканей: связки надколенника, фиброзной капсулы сустава, сухожильного растяжения надколенника. На дистальном конце трансплантата с помощью долота выкраивают костный фрагмент.

Во внутрикостной части аутотрансплантата с помощью тонкой спицы просверливают три отверстия, куда вводят тонкую проволоку, сплетенную в виде косички.

Затем с помощью стереоскопической системы в проксимально-медиальном отделе большеберцовой кости формируют внутрикостный туннель диаметром 8-9 мм (в зависимости от размеров аутотрансплантата) с выходом его в переднюю ямку межмыщелкового возвышения. Аутотрансплантат под артроскопическим контролем проводят через поднадколенниковое жировое тело в полость сустава и через внутрикостный канал выводят на переднемедиальную поверхность большеберцовой кости. Окончательную фиксацию осуществляют при разгибании, максимальном натяжении и под артроскопическим контролем с помощью интерферентного или бикортикального винта. Послеоперационные раны ушивают наглухо с предварительным гемостазом. Сустав дренируют в течение суток. Выходное отверстие помещают несколько ниже, чем при задней активно-динамической стабилизации для того, чтобы костная часть трансплантата не выходила за пределы внутрикостного туннеля. На сустав накладывают специальную холодовую систему. Иммобилизацию осуществляют в брейсе (функциональный ортез или шина) при сохранении амплитуды движений в пределах от 180 до 150°.

Анализ распределения сил в сагиттальной плоскости показывает следующее:

определяющая сила - сила четырехглавой мышцы бедра;

направление вектора силы четырехглавой мышцы зависит не столько от угла сгибания, сколько от угла S, образованного связкой надколенника и осью бедра;

сила P - стабилизирующая на уровне надколенника;

сила T - стабилизирующая на уровне бугристости большеберцовой кости.

При уменьшении угла S силы P и T увеличиваются, т.е. при сгибании возрастает их стабилизирующий эффект, который не имеет большого значения при полном разгибании в коленном суставе.

В результате проведенного оперативного вмешательства происходит трансформация стабилизирующих сил.

Абсолютные противопоказания к проведению активно-динамических стабилизаций с использованием несвободного аутотрансплантата связки надколенника - анатомически низкое стояние надколенника, наличие в анамнезе переломов надколенника или значительных повреждений его суставного хряща, тендопериостопатия верхнего и нижнего полюса надколенника, контрактура коленного сустава.

Передняя активно-динамическая внесуставная стабилизация (операция Элмсли-Трилло )

Как уже было описано ранее, операция Элмсли-Трилло - внесуставная операция с активно-динамическим механизмом стабилизации. В ее основе лежит транспозиция места дистального прикрепления связки надколенника у бугристости большеберцовой кости.

После артроскопической диагностики и необходимых оперативных манипуляциях небольшим разрезом 7-8 см по переднемедиальной поверхности большеберцовой кости в области бугристости последней производят отсепаровку lig. patella дистально. Затем с помощью долота отсекают дистальное прикрепление связки надколенника с костной тканью толщиной до 0,7 см. Подготавливают ложе для связки надколенника несколько медиальнее и проксимальнее путем резекции костно-надкостничной пластинки толщиной до 0,5 см. Затем при полном разгибании голени и максимальном дистальном натяжении связки надколенника ее фиксируют в подготовленном ложе двумя спонгиозными винтами. Проверяют симптом Лахмана. После тщательного гемостаза рану послойно ушивают наглухо с последующим дренированием.

В результате проведенных структурных изменений значительно усиливается натяжение lig. patella и соответственно активизируется четырехглавая мышца бедра, что сопровождается увеличением силы Р, стабилизирующей на уровне бедренной кости, и увеличением силы Т, стабилизирующей на уровне большеберцовой кости.

Данная методика ранее широко применялась в нашей практике. Однако позднее, анализируя отдаленные результаты лечения, мы значительно сократили показания к операции Элмсли-Трилло. Это связано с тем, что биомеханическая основа ее стабилизирующего эффекта связана со значительным увеличением давления в бедренно-надколенниковом сочленении. Здесь возникает явный парадокс. С одной стороны, данную операцию используют при невозможности проведения внутрисуставных стабилизаций по разным причинам, в том числе и при выраженном гонартрозе. А с другой - сама она предполагает создание условий для прогрессирования гонартроза. Поэтому мы и пришли к заключению о том, что методика Элмсли-Трилло показана при III стадии гонартроза, но если при этом пателло-феморальный артроз не более II стадии.

Оперативные методы лечения задней нестабильности

ЗКС - основной ограничитель заднего смещения голени относительно бедра. Довольно часто острое повреждение ЗКС не диагностируют, особенно если оно изолированно и отсутствует повторная травма.

В результате повреждения одного из элементов центра ротации в короткие сроки возникают сложные нарушения биомеханики. Довольно быстро, по сравнению с повреждением ПКС, развивается декомпенсированная форма нестабильности, значительно прогрессирует гонартроз, что связано с вовлечением в патологический процесс менисков, суставного хряща, других связочных структур. Консервативное лечение изолированных повреждений ЗКС дает хорошие результаты, однако это кратковременный эффект и лишь у пациентов с неактивным образом жизни.

Крайне важно, и это подчеркивают большинство авторов, до минимума сократить сроки между травмой и операцией, что позволяет избежать резкого прогрессирования деформирующего артроза.

Задняя статическая стабилизация

Данная методика оперативной стабилизации во многом схожа с передней стабилизацией, а именно: аналогично проводят артроскопическую диагностику и необходимые оперативные манипуляции с использованием артроскопической техники при сопутствующей внутрисуставной патологии, так же забирают и подготавливают свободный аутотрансплантат из медиальной трети связки надколенника с костными фрагментами. А далее начинают наиболее ответственный этап операции.

Из дополнительного заднемедиального артроскопического доступа проводят ревизию заднего отдела большеберцовой кости. По аналогии с местоположением ЗКС определяют место выхода внутрикостного туннеля - на 1 см ниже заднего края большеберцовой кости в ее середине. В рассчитанное место для туннеля проводят спицу с помощью специальной стереоскопической системы, которую устанавливают с фиксацией в точке выхода внутрикостного канала. Данную манипуляцию следует проводить крайне осторожно, это должен делать опытный хирург, используя ограничитель, так как в данной области нервно-сосудистый пучок часто бывает интимно спаян с заднепроксимальным отделом большеберцовой кости. Затем двумя сверлами с тупыми концами поочередно (6 и 9 мм) формируют внутрикостный туннель. Костную стружку форсированно вымывают из сустава.

Далее на уровне нижнего края внутренней головки четырехглавой мышцы бедра по медиальной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости производят разрез. Стереоскопическую дугу устанавливают таким образом, чтобы внутрикостный канал располагался на мыщелке бедра выше, чем при передней стабилизации, с его ориентацией на естественное расположение ЗКС. Формируют внутрикостный туннель также двумя сверлами разного диаметра. Под артроскопическим контролем аутотрансплантат сначала проводят через внутренний мыщелок бедренной кости, а затем через внутрикостный туннель выводят в проксимальном отделе на переднемедиальную поверхность большеберцовой кости. Сначала осуществляют фиксацию костной части трансплантата интерферентным или бикортикальным винтом в мыщелке бедра, затем производят натяжение трансплантата, выполняют несколько циклических движений под контролем артроскопа, после чего переходят к фиксации дистальной костной части трансплантата в большеберцовой кости, следя за максимальным выдвижением голени из положения заднего подвывиха при разгибании в суставе.

При формировании костного туннеля нужно очень строго соблюдать углы по отношению к оси бедренной и большеберцовой костей. На всех этапах проводят промывание сустава, гемостаз. Рану послойно ушивают, последующие действия аналогичны другим типам стабилизации.

Задняя активно-динамическая стабилизация

Все этапы задней активно-динамической стабилизации схожи с аналогичными при передней активно-динамической стабилизации. Различие заключается в том, что внутрикостный туннель формируют так, чтобы он выходил в заднюю ямку межмыщелкового возвышения, отступя от заднего края большеберцовой кости на 4-5 мм. Если при максимальном выдвижении голени кпереди данная область визуально недоступна, то используют дополнительный заднемедиальный артроскопический доступ. Окончательную фиксацию аутотрансплантата осуществляют при максимальном выдвижении голени кпереди.

Оперативные методы лечения медиальной нестабильности

Как уже было сказано, БКС - первичный стабилизатор вальгусного отклонения голени.

Большинство авторов при изолированном повреждении БКС приоритетным считают консервативное лечение даже III степени медиальной нестабильности. Это, безусловно, связано с анатомо-функциональными особенностями строения данной топографической области, где процесс рубцевания протекает достаточно быстро, что способствует достижению хорошего стабилизирующего эффекта. Помимо этого существует значительное число исследовательских работ, в которых указывают на целесообразность ранних движений в суставе в комплексе иных реабилитационных мероприятий без проведения оперативного вмешательства.

Однако клинический опыт показывает, что, во-первых, при III степени разрыва БКС нужна оперативная коррекция, поскольку, если этого не сделать, со временем может наступить ухудшение состояния, которое заключается в вовлечении в патологический процесс других, ранее не поврежденных элементов сустава.

Во-вторых, период иммобилизации необходим для формирования полноценного рубца во избежание остаточной патологической вальгусной девиации голени. При I степени повреждения БКС иммобилизацию осуществляют в шине в течение 2 нед.

Безусловно, следует учитывать и другие факторы: возраст, образ жизни, развитие мышечной системы, уровень функциональных притязаний и желание пациента. Нужно также обращать внимание и на целость внутреннего мениска. В случае его повреждения показания к операции при II и III степени повреждения БКС становятся абсолютными.

Если вопросы лечения разрывов БКС достаточно хорошо отработаны, то тактика лечения при сочетанных повреждениях БКС и ПКС до настоящего времени - предмет постоянных дискуссий. Так, ряд авторов считают, что неоперативное лечение сочетанных повреждений ПКС и БКС в сочетании с ранней физиотерапией предпочтительно (подразумевается интенсивность, ранее начало и т.п.) и дает хорошие результаты. Аналогичные данные приводят и другие авторы.

Ряд авторов в своих исследованиях показали, что ранняя реконструкция ПКС и БКС в 44% случаев дает резкое ограничение движений в коленном суставе в послеоперационном периоде.

Однако в последнее время появилась тенденция разграничения тактики лечения при данной сочетанной патологии.

Отдельные авторы считают наиболее рациональным консервативное лечение повреждений БКС и отсроченное оперативное восстановление при разрыве ПКС.

Некоторые исследователи показали, что оперативная реконструкция ПКС, проведенная в первые 3 нед, впоследствии давала 17% дегенеративных изменений в суставе (артрофиброз), если операция проведена позже, то соответственно всего 4%. Другие приводят более высокие цифры при аналогичной ситуации: 37% - при пластике в остром периоде и 6% - при отсроченных операциях.

Ряд авторов при реконструкции ПКС в течение 2 нед после травмы получили ограничение сгибания порядка 40-50° и резко прогрессирующий гонартроз в последующем.

Пластика медиального капсульно-связочного аппарата местными тканями

После необходимых артроскопических манипуляций при сочетанной внутрисуставной патологии производят дугообразный разрез длиной 10 см в заднемедиальном отделе коленного сустава. Тупо отсепаровывают фиброзный отдел капсулы сустава и поврежденную БКС. На рубцово-измененную, функционально неполноценную связку накладывают П-образные (обычно лавсановые) швы выше и ниже суставной щели. Эти стягивающие швы, наложенные в продольном и поперечном направлении, создают плотный продольный валик в проекции связки. Таким образом, помимо укрепления медиального отдела капсулы сустава укорачивается рубцово-измененная БКС. Угол сгибания в суставе при завязывании узлов составляет 145-150°.

Пластика большеберцовой коллатеральной связки транспозицией сухожилия m. semitendinosus по методу Босуорта (активно-динамическая стабилизация)

Данная методика была впервые предложена Босуортом в 1952 г. и была модифицирована рядом авторов, которые в основном изменяли метод фиксации в костной створке.

Сущность операции состоит в следующем. Дугообразным разрезом в заднемедиальном отделе сустава производят мобилизацию сухожилия m. semitendinosus, вплоть до «гусиной лапки». Его отсепаровывают от подлежащих тканей. Затем на внутренней поверхности надмыщелка бедренной кости с помощью долота формируют П-образную костно-надкостничную створку, в которую помещают сухожилие при сгибании голени на 45°. Створку укрепляют трансоссальными швами с фиксацией сухожилия.

Необходимо отметить, что при значительном рубцовом процессе в медиальном отделе капсулы сустава и выраженном деформирующем артрозе (значительная гиперплазия мыщелка бедренной кости) возникают сложности из-за недостаточной длины и плохой эластичности используемого сухожилия, которое как бы перебрасывается через блок бедренного мыщелка. Поэтому целесообразно не спешить с формированием внутрикостной створки в данном конкретном случае и расположить ее несколько дистальнее для уменьшения натяжения короткого сухожилия. В методике Босуорта применяют два сухожилия - m. semitendinosus и m. gracilis. Однако порой при использовании последнего возникает боль в этой области. Исходя из этого, мы берем для пластических целей только сухожилие m. semitendinosus, что вполне достаточно. Данная методика операции по своему характеру активно-динамическая.

Ранее мы использовали для стабилизации медиального отдела сустава методику Николаса, а именно транспозицию внутренней головки четырехглавой мышцы бедра дистальнее и вентрально. Однако в дальнейшем мы отметили, что в процессе реабилитации данная мышца включается в работу значительно позднее (шоковая мышца). Достаточно долго сохраняется гипотрофия этой головки, несмотря на проведение специальных реабилитационных мероприятий [электростимуляции, тренировка с биологической обратной связью (БОС) по ЭМГ и др.]. Очевидно, в этом случае страдает проприоцептивная функция сухожильного растяжения надколенника.

Поэтому мы пришли к заключению о неэффективности данной операции и прекратили ее применение в клинической практике.

Ранее в нашей клинике применялась лавсанопластика БКС. Сейчас ее проводят только при невозможности выполнения вышеописанных методов, так как часто в послеоперационном периоде мы сталкивались с труднопреодолимыми ограничениями движений в суставе и возникающими порой рецидивами неустойчивости, поэтому более целесообразно использовать аутоткани с активно-динамическим механизмом воздействия.

Оперативная коррекция патологической наружной ротации голени (операция Слокума-Ларсона)

Данная методика была предложена авторами в 1968 г. для лечения антеромедиальной нестабильности I степени. Суть операции состоит в следующем. Из небольшого доступа в переднемедиальном отделе большеберцовой кости выделяют большую «гусиную лапку», отсепаровывают лоскут сухожильных тканей, затем поворачивают его на 180° и транспонируют проксимально и кпереди. В результате происходит усиление медиального и ротационного воздействия сухожилий большой «гусиной лапки» на большеберцовую кость.

Данная операция оказывает незначительный стабилизирующий эффект на медиальный компонент нестабильности, так как длина плеча сил мышц, входящих в состав большой «гусиной лапки», из-за близкого расположения к суставной щели весьма коротка. Опыт показывает, что данную методику целесообразно применять при декомпенсированной форме антеромедиальной нестабильности III степени (варианты смещения А3М3) при выраженной патологической наружной ротации голени. Отдельно от других элементов стабилизирующих операций эта методика нами не применяется.

Оперативные методы лечения латеральной нестабильности

До настоящего времени оперативное лечение латеральной нестабильности как одного из элементов при хронической посттравматической нестабильности - крайне сложная проблема, что объясняют отсутствием достаточного количества дублеров-стабилизаторов в данной анатомической области.

Малоберцовая коллатеральная связка - первичный ограничитель патологического варусного отклонения, особенно при увеличении угла сгибания в коленном суставе. Вторичные стабилизаторы - передний и средний отделы капсулы сустава. При полном разгибании голени патологический варус первично ограничен арочным комплексом. Большое значение как стабилизатор имеет латеральный мениск. В случае его удаления значительно возрастает нагрузка на арочный комплекс. Достаточно часто при значительной величине травмирующего агента повреждается малоберцовый нерв.

Наиболее часто при данной патологии используют три следующих типа операций.

Лавсанопластика малоберцовой коллатеральной связки

В настоящее время это единственная оперативная методика, в которой используют синтетический протезный материал (лавсан).

Методика лавсанопластики МКС заключается в следующем. Наружным парапателлярным разрезом, несколько смещенным кзади, проводят ревизию места разрыва МКС. Из этого же доступа можно осмотреть малоберцовый нерв. Затем проводят внутрикостные поперечные каналы в наружном мыщелке бедра и головке малоберцовой кости. Лавсановую ленту проводят либо Х-образно, либо по типу рамки. Дополнительно завязывают узлы у входа в один из внутрикостных туннелей и во избежание расслабления и дальнейшей функциональной неполноценности ленту прошивают связующими швами. При выполнении данного типа стабилизации необходимо соблюдать важное условие, а именно: лавсановая лента должна плотно прилегать к кости и по возможности быть максимально укрыта фасциально-апоневротическим лоскутом. Крайнюю осторожность надо также соблюдать при проведении внутрикостного канала в головке малоберцовой кости, чтобы исключить повреждение малоберцового нерва.

По нашему мнению, данная операция наиболее надежно устраняет патологический варус даже при наибольшей III степени.

Аутопластика малоберцовой коллатеральной связки по методу Эллисона

Данная методика операции предложена Эллисоном в 1979 г. для лечения антеролатеральной нестабильности. Аналогичным доступом, как в предыдущей операции, несколько расширенным проксимально, выделяют илиотибиальный тракт, из которого выкраивают аутотрансплантат с широким основанием, оставляя его проксимальное прикрепление. В дистальном отделе его транспонируют к новой точке фиксации на бугорке Жерди. Для увеличения прочности аутотрансплантат прошивают двойным обвивным швом. Окончательную фиксацию осуществляют при максимальной наружной ротации голени.

Необходимо отметить, что, несмотря на малую травматичность данной операции, получаемый в результате стабилизирующий эффект невелик и обеспечивает устранение патологического варусного отклонения голени всего лишь менее 10 мм, и то при хорошем состоянии мышечной системы, если в локомоторной активности пациента преобладают движения с закрытой биомеханической цепью.

Оперативная коррекция патологической внутренней ротации голени

При сложных вариантах нестабильности крайне важно оперативное устранение патологической внутренней ротации голени. Способов лечения данной патологии предложено мало. Один из них - операция Бенума (1982). Суть данного способа состоит в выделении наружной трети связки надколенника с костным фрагментом от последнего с сохранением прикрепления на бугристости большеберцовой кости. Данный аутотрансплантат укладывают в подготовленное ложе на наружной поверхности наружного мыщелка бедренной кости, фиксируя к ней винтом или спицами при максимальной наружной ротации голени. Эту операцию применяют в совокупности с другими оперативными элементами.

Важный фактор, приводящий к послеоперационным рецидивам нестабильности коленного сустава, - разрушение аутотрансплантата в различные сроки после операции.

В чем заключаются причины данного вида осложнений?

Импинджмент-синдром аутотрансплантата. При формировании внутрикостных туннелей аутотрансплантат интимно прилегает к костной стенке каналов. Если не проведена шлифовка специальным инструментом, то после сверления в некоторых местах остаются режущие поверхности, которые его травмируют при движениях. Клинически это может проявляться как ощущение болезненного щелчка. Все эти положения особенно актуальны при формировании разноосевых внутрикостных каналов в бедренной и большеберцовой костях. Мы суммировали потенциально критические места, где может произойти травматическое воздействие на аутотрансплантат:

задняя поверхность большеберцового туннеля;
тибиальное плато (режущая кромка);
передняя поверхность бедренного туннеля;
верхушка наружного мыщелка бедренной кости.

Именно эти области требуют специальной обработки во избежание вышеуказанных осложнений. Многие авторы указывают на связь между стенозом межмыщелковой ямки и разрывом ПКС. Существует статистически достоверная положительная связь между этими факторами, особенно в видах спорта с вращением и скручиванием в коленном суставе.

В связи с этим нами разработан комплекс мероприятий, способствующих снижению риска повреждения аутотрансплантата при внутрисуставных стабилизирующих операциях на коленном суставе.

Правильное топическое расположение внутрикостных туннелей, определенное с помощью стереоскопической системы, соотнесенные достаточно кпереди в большеберцовой кости и достаточно кзади в бедренной кости (угол наклона 27-32).
Резекция внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости толщиной 1 см на всем протяжении до задней кромки мыщелка во избежание контакта костной ткани с аутотрансплантатом.
Тщательная шлифовка режущей кромки на плато большеберцовой кости после выполнения внутрикостного туннеля.
Укутывание аутотрансплантата (его внутрисуставной части) синовиальной оболочкой, жировым телом, остатками крестообразной связки для его защиты от агрессивного воздействия синовиальной жидкости (аутолиз).
При выполнении оперативного вмешательства на этапе подготовки аутотрансплантата необходимо провести его растяжение в течение 15 мин. Желательно использовать в этих целях специальное устройство, где возможно провести дозированное воздействие на аутотрансплантат. По данным ряда авторов, этого времени достаточно для увеличения длины трансплантата в среднем на 12%. Это будет способствовать тому, что в послеоперационном периоде при разработке движения в суставе не произойдет относительного удлинения аутотрансплантата, т.е. не наступит его функциональная неполноценность.
Диаметр внутрикостного туннеля должен быть на 1 мм больше поперечника аутотрансплантата во избежание свободного хода его мягкотканой части внутри канала.
Перед этапом проведения аутотрансплантата необходимо придать ему скручивание порядка 90° по аналогии с нормальной ПКС. Это позволит при всех углах сгибания в суставе различным пучкам аутотрансплантата по-разному натягиваться, т.е. стабилизировать коленный сустав во всем диапазоне движений.
После окончательной фиксации аутотрансплантата необходимо провести артроскопический контроль во время выполнения нескольких циклов движений для определения тонуса аутотрансплантата и отсутствия его контакта с костью при всех углах сгибания в суставе.

Таким образом, разработанные мероприятия значительно уменьшают процент осложнений в виде послеоперационных рецидивов нестабильности, вызванных разрушением аутотрансплантата.

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ У СПОРТСМЕНОВ

Прогрессивный рост профессиональных нагрузок, усложнение двигательных элементов требуют от организма спортсмена использования дополнительных резервных возможностей. По данным ряда авторов, выявляется тенденция к увеличению частоты дегенеративно-дистрофических поражений костно-суставного аппарата, и в частности позвоночника. Частота поражения поясничного отдела позвоночника у спортсменов превалирует над частотой поражения других его отделов и составляет 67%. Болевой синдром в пояснично-крестцовом отделе позвоночника значительно снижает спортивную работоспособность, ухудшает профессиональные результаты и нередко служит причиной временной нетрудоспособности.

Причины пояснично-крестцового болевого синдрома (ПКБС) многообразны: патологические изменения в мышцах этой области, связках, межпозвонковых дисках, суставах, телах и дужках позвонков, а также местные нарушения микроциркуляции. Свободные нервные окончания, которые могут быть болевыми рецепторами, выявлены во всех элементах позвоночного двигательного сегмента. И хотя поясничный двигательный сегмент единое целое, все же спортивная и профессиональная специализация обусловливает преимущественное поражение той или иной структуры.

В частности, чрезмерная осевая нагрузка на позвоночник в основном вызывает изменения в подсистеме межпозвонковый диск-тело позвонка.

Классический пример - тяжелая атлетика. При правильной технике поднятия штанги атлет удерживает позвоночник в прямом положении. Вследствие этого осевая нагрузка равномерно распределяется на все отделы диска и межпозвонковые суставы. При нарушении техники (сгибание позвоночника в момент отрыва штанги от пола или его переразгибание при выталкивании штанги над головой) значительно меняется соотношение нагружаемых поверхностей поясничных позвонков, резко увеличивается давление на единицу их площади.

При сгибании позвоночника в момент поднятия груза передние отделы позвоночного столба испытывают нагрузку, в 10-15 раз превышающую поднимаемый вес. Переразгибание позвоночника приводит к перегрузке задних отделов поясничного отдела позвоночника. Нагрузка при этом превышает массу штанги в 4,8 раза. Упражнения с поднятием тяжестей обязательны в тренировочном процессе большинства видов спорта. Многие спортсмены, кроме тяжелоатлетов, недостаточно владеют техникой поднятия тяжестей и постоянно перегружают позвоночник.

Длительное пребывание тела в положении сгибания способствует перегрузке передних отделов позвоночного столба. Например, нагрузка на поясничный отдел конькобежца превышает массу тела спортсмена в 3,1 раза.

Нагрузки сначала вызывают адаптивные реакции, направленные на восстановление биохимической структуры матрикса пульпозного ядра. Выражением репаративной активности на внутриклеточном уровне служат гипертрофия хондроцитов и гиперплазия их ядерного аппарата. Гипертрофированные клетки проявляют большую жизнеспособность при воздействии разрушающих биомеханических нагрузок на ткань, более активны в синтезе глюкозаминогликанов.

Однако при дальнейшем действии механического фактора и достижении некоторого порогового уровня нагрузки наступает срыв адаптационного гомеостаза. Предъявляемые к хондроцитам запросы со стороны нуждающегося в постоянном и интенсивном обновлении основного вещества неизбежно превышаются. При напряженном синтезе многие вновь образуемые молекулы глюкозаминогликанов сохраняют признаки биохимической незрелости; на фоне усиленной деградации коллагена II типа синтезируется проколлаген I типа; отмечается полиплоидизация хондроцитов. Изменение качественного состава коллагенового каркаса матрикса с преобладанием коллагена I типа, а также снижение полимеризации глюкозаминогликанов приводят к дистрофическим изменениям. Межпозвонковый диск становится уязвимым для разрушающего воздействия незначительных, в том числе и физиологических, нагрузок.

Повторные микротравмы приводят к снижению резистентности замыкательных пластинок тел позвонков, образованию в них микропереломов и микроразрывов с субхондральным пролабированием тканей межпозвонкового диска. Следствие нарушения архитектоники трабекулярной кости тел позвонков - интраспонгиозное продвижение тканей диска с образованием внутрикостных грыж Шморля . Такую потерю вещества диска сопровождает дальнейшая прогрессирующая диффузная дегенерация элементов диска, его фибротизация и «естественная» стабилизация позвоночного сегмента.

Поражение фиброзного кольца (дистрофические изменения, частичные повреждения внутренних волокон), особенно заднего его отдела, приводят к раздражению возвратного нерва, что и определяет болевой синдром при люмбалгии. Продолжение нагрузок ведет к повышению внутридискового давления, и пульпозное ядро, смещаясь, давит на задние отделы фиброзного кольца. Постепенно формируется протрузия диска. При выпячивании в позвоночный канал боль в спине, ограничение движений, защитный мышечный спазм обусловлены натяжением задней продольной связки и раздражением твердой мозговой оболочки. Признаки заинтересованности корешков спинномозговых нервов возникают при протрузиях диска в область латеральных карманов. Как правило, при этом отмечают иррадиацию боли в одну из нижних конечностей. Воздействие резких чрезмерных нагрузок приводит к повреждению наружных волокон фиброзного кольца, выпячиванию фрагмента пульпозного ядра за пределы диска с образованием экструзии. При отделении этого фрагмента от основной части диска формируется секвестр, который может смещаться в позвоночном канале.

Ряд авторов указывают, что первые проявления остеохондроза связаны с сегментарной нестабильностью, в основе которой лежит потеря амортизационных и эластических свойств пульпозного ядра за счет уменьшения соответствующего объема жидкости и утраченной способности удерживать ее в нужном количестве. Этому способствует снижение показателей некоторых аминокислот, в частности тирозина. Активность тирозина связана с состоянием гормонального фона и степенью кровоснабжения структур позвоночника и неврогенных ганглиев.

Несоответствие между нагрузками (статическими и динамическими) и морфологическими возможностями пояснично-крестцового отдела приводит к дегенеративно-дистрофическим изменениям уже в молодом возрасте. Согласно данным различных авторов, поясничный остеохондроз наблюдают у 27-85% всех спортсменов. В этом плане убедительны исследования воздействия чрезмерной нагрузки на позвоночник. Сравнивались МРТ двух равных во всех отношениях групп - спортсменов и людей, спортом не занимающихся. Различной степени дегенеративные изменения дисков были обнаружены у 75% спортсменов и у 31% неспортсменов. При этом установлено, что уменьшение высоты диска, изменение конфигурации тела позвонка при снижении интенсивности сигнала у спортсменов, скорее всего, свидетельствуют о дегенеративных, чем об адаптивных, изменениях.

Другие структуры, которые часто поражаются при занятиях спортом и хореографией, - межпозвонковые суставы.

Наибольшее значение для их перегрузки имеет усиленный поясничный лордоз, как врожденная деформация, так и сформировавшийся в результате тренировок и повторных микроповреждений связочного аппарата. При этом статическая и динамическая нагрузки перемещаются на фасеточные суставы. В местах взаимного контакта суставных поверхностей возникают очаги некроза хряща, что является пусковым моментом дистрофического процесса в суставе.

Фасеточные суставы, особенно их заднемедиальные отделы - самые иннервированные структуры позвоночника. С начала ХХ в. их идентифицируют как возможный источник боли, они являются предметом многочисленных исследований, включая репродукцию боли путем введения гипертонического раствора. Несмотря на сомнения некоторых авторов относительно роли межпозвонковых суставов в возникновении ПКБС и достоверности фасеточного синдрома как клинического диагноза, инъекции анестетиков в дугоотростчатые суставы и последующее достоверное уменьшение болевых проявлений доказывают патофизиологическую значимость дегенерации суставов позвоночника в этиологии поясничной боли. По определению Л.Д. Сака, фасеточный синдром - дорсалгия, источником ноцицепции которой выступает межпозвонковый сустав. Он выделяет следующие клинические формы фасеточного синдрома: синдром дорсалгии, синдром Эпштейна , синдром спинального стеноза, синдром фораминального стеноза. Последние три формы, по сути, формы спондилоартроза. Они обусловлены выраженными дегенеративными изменениями межпозвонковых суставов, приводящими к тяжелым неврологическим последствиям и требующими оперативного вмешательства.

Термину «фасеточный синдром» соответствует синдром дорсалгии, когда изменения в суставах зачастую еще не выявляют рентгенологически или они не настолько значительны, чтобы привести к воздействию на нервные корешки.

Можно выделить следующие варианты фасеточного синдрома.

Синовит, гемартроз - частый источник острой поясничной боли. Вызывается частичным повреждением или ущемлением обильно иннервируемой суставной капсулы и ее синовиальной оболочки в результате резкого движения, чаще разгибания позвоночника в сочетании с вращением. И хотя существуют анатомические структуры, препятствующие ущемлению капсулы межпозвонкового сустава, при высокоамплитудных движениях они оказываются несостоятельными. Постепенно нарастающий отек сустава и развивающийся синовит способствуют увеличению объема суставной полости. В результате этого ущемление капсулы может самопроизвольно устраниться. Однако в последующем при неадекватной нагрузке возможны повторные ущемления капсулы.

Блокада. Межпозвонковые суставы могут блокироваться внутрисуставными телами, менискоидами. Механическая блокада относительно безболезненна. Позвоночник пациента вдруг становится фиксированным в положении бокового сгибания. Попытки выпрямиться затруднительны, часто это происходит через «прохрустывание» сустава.

Ущемление жировых подушек. При утолщении капсулы сустава и кистозном перерождении жировых подушек последние также могут ущемляться с болевым синдромом умеренной интенсивности. Это происходит при одновременном сгибании вперед и ротации и выпрямлении из данного положения. Симптомы локальны с минимальной иррадиацией в область крыла подвздошной кости, ягодицу. Вследствие раздражения ноцицепторов наблюдают локальное напряжение мышц. Подобные повреждения межпозвонковых суставов делают их менее устойчивыми к повторным травмам, которые сопровождают гемартроз и синовит.

Нестабильность фасеточных суставов, рецидивирующая дисторсия - следствие повторных повреждений капсулы сустава и внутрисуставных структур. При резких движениях возможен подвывих сустава. Смещение суставных поверхностей относительно друг друга даже на 1 мм приводит к возникновению мощной афферентной импульсации, рефлекторному спазму паравертебральных мышц, закреплению дисторсии сустава. Это состояние сопровождает болевая реакция, характерна отраженная боль.

Тугоподвижность. Со временем нестабильность сменяет тугоподвижность суставов. В большинстве случаев тугоподвижные суставы малоболезненны и зачастую выявляются при обследовании позвоночника по поводу других причин. Сегментарное ограничение определяют при пассивных движениях. При оперативных вмешательствах обнаруживают многочисленные рубцовые внутрисуставные спайки. Тугоподвижность фасеточных суставов сочетается с адаптивным укорочением мышц спины, что ведет к нарушению микроциркуляции и дегенерации диска.

Нестабильность и тугоподвижность межпозвонковых суставов относят уже к их хронической дисфункции, приводящей к дальнейшим дегенеративнодистрофическим изменениям и развитию спондилоартроза. Боль обычно локализована паравертебрально, распространяется в область подвздошной кости и ягодицы, в тяжелых случаях по задней поверхности бедра, иногда и голени. Вследствие рефлекторного напряжения мышц возможен ложноположительный симптом Ласега.

Ряд авторов при исследовании материала иссеченных при операциях по поводу грыж диска фасеточных суставов обнаружили изменения хряща, подобные выявляемым при хондромаляции надколенника. Чаще всего встречали локальный через всю толщу некроз хряща или потерю хряща с обнажением субхондральной кости. Интересно, что рентгенологическая картина при этом в большинстве случаев оставалась нормальной.

Хроническая перегрузка суставного хряща ведет к его истончению, «изъеденности», растрескиванию, фрагментации, образованию внутрисуставных тел, которые могут периодически «заклинивать» сустав. Замыкающие кортикальные пластинки компенсаторно уплотняются (субхондральный склероз), затем образуются краевые костные разрастания, увеличивающие площадь опоры суставных отростков на неполноценный хрящ. В некоторых случаях указанная саногенная перестройка суставных отростков переходит в патологическую, когда краевые костно-хрящевые разрастания вызывают компрессию прилежащих корешков спинномозгового нерва и его сосудов.

В.А. Радченко выделяет два патофизиологических механизма болевого синдрома при патологии межпозвонковых суставов. Дегенеративные изменения в суставе приводят к раздражению медиальных веточек задней ветви спинномозгового нерва. Гиперплазия суставных отростков, в свою очередь, приводит к сужению межпозвонковых отверстий с последующей компрессией спинномозговых нервов.

Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова с помощью КТ выявили образование остеофитов, распространяющихся в медиальном направлении. Это может служить причиной корешковой боли, а увеличение верхнего суставного отростка приводит к сужению позвоночного канала в латеральном отделе и формированию стеноза корешкового канала.

Довольно частая причина ПКБС у спортсменов - стрессовые переломы межсуставной части дуги позвонка с одной или обеих сторон. Споры о том, что спондилолиз - врожденный дефект или приобретенное состояние, решаются в пользу последнего, по крайней мере, у спортсменов.

По данным литературы, в общей популяции спондилолиз встречают в 3,5-6,0% случаев. У спортсменов частота спондилолиза в несколько раз превышает распространенность этой патологии в общей популяции. Особенно предрасположены представители тех видов деятельности, при которых требуется переразгибание позвоночника или разгибание с ротацией. Наиболее часто спондилолиз возникает при акробатических элементах в гимнастике, прыжках в воду, бросках в водном поло, атакующих ударах в волейболе, плавании стилями брасс и баттерфляй, защитных блокирующих подкатах в футболе. Эти нагрузки могут значительно усиливаться боковым сгибанием при разогнутом позвоночнике, как бывает, например, при боковых сальто у гимнастов, когда масса нижних конечностей приводит к форсированному переразгибанию поясничного отдела. Частота спондилолиза у прыгунов в воду достигает 63%, у гимнастов - 32%. Все эти цифры отражают встречаемость данной патологии у элитных спортсменов, однако спондилолиз может встречаться у всех атлетов с поясничной болью.

Ряд авторов приводят данные о выявлении спондилолиза у 11% гимнасток подросткового возраста (показатель, в 4 раза больший, чем у девочек, не занимающихся спортом) и появлении дефекта дуги позвонка после ранее нормальных рентгенограмм.

У артистов балета спондилолиз встречают в 2 раза чаще, чем в общей популяции, и по частоте приближается к таковой в гимнастике, причем наиболее часто поражается дуга IV поясничного позвонка.

Большой риск возникновения стрессового перелома дуги позвонка у прыгунов с шестом. В связи с тем, что в последние годы этим видом легкой атлетики стали заниматься и женщины, частота спондилолиза, по-видимому, еще более увеличится.

Спондилолиз чаще наблюдают у юных спортсменов. Это обусловлено тем, что у них дуга позвонка тонкая, не достигает максимальной прочности, и межпозвонковый диск мало сопротивляется срезающим силам.

Распространенность спондилолиза среди мужчин и женщин примерно одинакова, тогда как спондилолистез чаще встречают у женщин.

И если у мужчин основная причина возникновения дефекта дуги позвонка - чрезмерная по своей амплитуде нагрузка на поясничный отдел позвоночника, то у женщин, кроме этого, имеется ряд дополнительных факторов, также способствующих развитию спондилолиза. Прежде всего это недостаточное питание во избежание увеличения массы тела, что обычно наблюдают в балете, художественной гимнастике. Неадекватная калорийность не покрывает энергетические затраты. Имеется связь сниженной массы тела с низкой костной плотностью. Кроме того, высокие нагрузки ведут к позднему менархе, следовательно, к недостатку эстрогенов, что также является причиной снижения костной плотности.

Чаще всего спондилолиз возникает в нижнепоясничных позвонках. Биомеханический анализ показал, что повторная механическая нагрузка, даже ниже максимальной, при циклических сгибании и разгибании приводит к усталостному перелому дуги. Клинические данные свидетельствуют, что даже при нормальной дуге позвонка она выступает в качестве места концентрации напряжения, не сравнимого по интенсивности и продолжительности с обычной нагрузкой.

Кроме того что поясничный отдел позвоночника подвергается повышенной нагрузке, существуют еще и анатомические предпосылки к возникновению спондилолиза. Как показало исследование особенностей оссификации дуг позвонков у плодов человека, в нижнепоясничных позвонках центры оссификации дуг располагаются в межсуставной части, а в верхнепоясничных центр оссификации смещен в ножку дуги. Энхондральное окостенение дуг верхнепоясничных позвонков начинается раньше и приводит к равномерной трабекулизации и формированию кортикального слоя. В нижнепоясничных позвонках окостенение начинается позже, а формирующаяся система трабекул и кортикального слоя неравномерна в зоне межсуставной части дуги позвонка. Авторы считают этот факт подтверждением теории о возникновении спондилолиза как усталостного перелома в наиболее слабом участке дуги.

Существует несколько теорий возникновения спондилолиза:

трофобластическая;
теория одной травмы;
теория множественной травмы и т.д.

На основании анализа литературных данных, особенностей кинематики позвоночника при спортивных движениях патогенез развития спондилолиза у спортсменов можно представить следующим образом.

Hесмотря на то что многие пациенты связывают возникновение характерных симптомов с определенной травмой, чаще с избыточным переразгибанием позвоночника, на рентгенограммах перелом дуги сразу не определяется. Экспериментальное исследование на трупах показало отсутствие перелома дуги даже при воздействии значительной силы. Повторные аналогичные нагрузки приводят к микропереломам, а также провоцируют нарушения кровоснабжения, возникает зона перестройки костной ткани - зона резорбции в наименее мобильной части дуги позвонка, а именно в перешейке, в последующем дефект дуги позвонка становится видимым на рентгенограммах. Ряд авторов различают раннюю, прогрессирующую и терминальную стадии дефекта дуги позвонка. Раннюю стадию характеризует локальная резорбция кости или волосовидный дефект, определяемый рентгенологически. В зоне формирующегося дефекта при МРТ определяют отек губчатой кости. В прогрессирующей стадии определяют широкий дефект с возможными костными фрагментами. Склеротические изменения указывают на терминальную стадию.

О значительных трофических нарушениях в области спондилолиза свидетельствуют наблюдения, при которых отсутствовали признаки регенерации в пораженной дуге позвонка в течение длительного времени. В противоположной же дуге и ножке отмечали реактивный склероз и даже их гипертрофию. Необычная реакция отражает физиологический ответ на нестабильность. Это предположение было подтверждено биомеханическим исследованием ряда исследователей: у пациентов с односторонним спондилолизом, продолжающих активные занятия спортом, в результате аккумуляции нагрузки (особенно ротации в сочетании с осевой нагрузкой) в области неповрежденной дуги развивается реактивный склероз или же возникает стрессовый перелом этой дуги. При рентгенологическом исследовании в ранней стадии спондилолиза реактивный склероз контралатеральной дуги еще не определяется. Он становится видимым в прогрессирующей стадии заболевания. Эти клинико-рентгенологические наблюдения свидетельствуют об усилении нагрузки на контралатеральную дугу, приводящую к склерозу или стрессовому перелому.

Наиболее благоприятно полное восстановление костной структуры в зоне перестройки, т.е. полное выздоровление, которое иногда наблюдают при полном прекращении спортивной нагрузки и длительном щадящем режиме.

Однако в связи с тем, что спондилолиз возникает в зоне костной перестройки, в большинстве случаев на фоне дисплазии с возможным смещением фрагментов, заживление при продолжающейся нагрузке достаточно проблематично. Кроме того, в зоне спондилолиза зачастую формируется центральная синовиальная полость, окруженная фиброзной или фиброхрящевой тканью различной плотности, соединяющаяся с верхним фасеточным суставом (чаще) этого же позвонка. Впервые это было замечено при рентгеноконтрастном исследовании и при оперативных вмешательствах, выполненных по поводу спондилолизного спондилолистеза. Авторы полагают, что именно этим объясняется отсутствие признаков регенерации в зоне спондилолиза, и возникает необходимость в некоторых случаях оперативного вмешательства. Ряд авторов в своих наблюдениях также не отметили обратного развития зоны дефекта. Авторы считают, что заживления спондилолиза так же трудно ожидать, как поверить в возможность воссоединения смежных концов дужки в зоне spina bifida. На это указывают и другие авторы: спондилолиз имеет тенденцию персистировать, тогда как усталостные переломы других локализаций обычно срастаются путем образования костной мозоли. Однако, по данным отдельных исследователей, в большинстве случаев при I стадии все-таки достигается полное сращение, при II стадии - только в половине случаев. В терминальной стадии восстановление дефекта практически невозможно. Вероятность заживления выше при одностороннем дефекте, при дефекте в дуге IV поясничного позвонка по сравнению с дугой V поясничного позвонка и при расположении дефекта ближе к телу позвонка.

Более частый исход перестроечного процесса дуги позвонка - стабилизация процесса, выражаемая в образовании замыкающей пластины по краям дефекта. Согласно данным гистологического исследования ткани из области длительно существующего спондилолиза установлено, что дефект дуги заполнен соединительной тканью, сходной по строению с нормальной связкой. Очевидно, что рубцовая ткань в области перелома дужки под влиянием механической нагрузки метапластически превращается в связку. В ее толще, кроме того, определялись мелкие костные фрагменты, наличие которых также свидетельствует о приобретенном характере спондилолиза как перелома с переходом в ложный сустав. Иммунохимическое исследование выявило наличие невральных элементов в связке и вокруг, что подтверждает предположение, что эта связка может быть источником боли. Были обнаружены тельца Паччини, Гольджи, Руффини, а также тонкие безмиелиновые волокна, отвечающие за ноцицепцию. Степень иннервации была различной у разных пациентов в зависимости от давности дефекта и степени организации связки.

При хорошей компенсации мышечно-связочного аппарата и отсутствии дегенеративных изменений межпозвонковых дисков эта фаза довольно долго может обеспечить устойчивое функциональное благополучие. При нагрузках, превышающих компенсаторные возможности, происходит развитие дегенеративно-дистрофического процесса в соответствующем межпозвонковом диске. Основываясь на изучении отдаленных результатов наблюдения больных со спондилолизом в сроки до 45 лет, ряд авторов обнаружили, что односторонний спондилолиз не приводит к спондилолистезу, смещение позвонка кпереди характерно для юных спортсменов 9-13 лет с двусторонним спондилолизом, активно занимающихся спортом. Исходя из этих данных, становится важным своевременное и адекватное лечение одностороннего спондилолиза. В противном случае при продолжающихся нагрузках может возникнуть стрессовый перелом контралатеральной дуги, что значительно повышает риск развития спондилолистеза. По окончании роста позвонка скорость смещения уменьшается, что обусловлено дегенерацией межпозвонкового диска и фасеточных суставов.

По данным отдельных авторов, в 8,9% случаев пояснично-крестцовый болевой синдром обусловлен патологией связок пояснично-крестцовой области.

При занятиях хореографией, а также видами спорта, при которых выполняют форсированные, превышающие обычную амплитуду движения в поясничном отделе позвоночника (чаще всего это ротация, наклоны вперед и в сторону), в связках пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза (пояснично-подвздошной, крестцово-бугорной и крестцово-остистой) возникают микронадрывы, микрокровоизлияния. Микронадрывы замещает рубцовая ткань. В области кровоизлияний могут откладываться соли кальция, также развивается рубцовая ткань. Со временем эти изменения накапливаются, прочность связок уменьшается, что способствует развитию сегментарной нестабильности и болевому синдрому. В большей степени это относится к пояснично-подвздошной связке (ППС), что обусловлено ее анатомическим расположением - обе (правая и левая) связки, как вожжи, удерживают поясничный отдел позвоночника в вертикальном положении. Изучению стабилизирующей функции ППС посвящены работы многих авторов.

Крестцово-бугорная и крестцово-остистые связки оказывают менее выраженное влияние на стабильность пояснично-крестцового отдела позвоночника, хотя они также участвуют в этом, так как фиксируют крестец.

Аналогичные дистрофические процессы происходят и в остистых связках, достаточная прочность которых также играет значительную роль в поддержании стабильности пояснично-крестцового отдела позвоночника, с развитием их лигаментопатии или межостистого синдрома (лигаментоза, синдром Баструпа ). Чаще всего в литературе очень бегло рассматривают вопросы повреждений остистых связок, и только как сопутствующие повреждения при переломо-вывихах позвонков. А.Е. Дмитриев в 1972 г. в экспериментальном исследовании установил, что остистые связки могут повреждаться изолированно при значительной как сгибательной, так и разгибательной нагрузке. При разгибании позвоночника происходят раздавливание межостистых связок, частичные надрывы надостистых связок и кровоизлияния. При сгибательном механизме повреждения надостистой связки возникают только при одновременном повреждении межостистых. Это объясняют не только большей механической прочностью, но и большим запасом эластичности, позволяющим надостистой связке оставаться неповрежденной при сгибательном механизме травмы, когда увеличивается расстояние между остистыми отростками и разрываются межостистые связки. Следует отметить, что кровоизлияние распространяется и на соседние уровни. Учитывая богатую иннервацию связочного аппарата, образующиеся гематомы могут обусловливать соответствующую клиническую картину даже без наличия крупных дефектов в межостистых связках.

Известно, что непосредственно в зоне повреждения связки вначале развиваются некротические процессы. Затем в течение первых 1-2 мес с момента травмы образуется грануляционная ткань, состоящая из молодых фибробластов, которые активно синтезируют протеогликаны и коллаген III типа. И только через 3-5 мес регенерат образует сходство с плотной соединительной тканью. Однако спортсмены и артисты балета приступают к своим профессиональным занятиям гораздо раньше этого срока. В результате кумуляции повторных травм развиваются дистрофические процессы: жировая дегенерация, фрагментация, некроз коллагеновых волокон, гиалинизация, кальцификация, пролиферация кровеносных сосудов, образование кист.

В дополнение к ПКБС, наблюдаемому при патологии этих связок таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника, развивается характерный для каждой связки псевдорадикулярный синдром.

Особую роль в развитии пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов играет наличие синдрома гипермобильности суставов. В основе его патогенеза лежит наследственная особенность структуры основного соединительнотканного белка - коллагена, приводящая к большей, чем в норме, его растяжимости. Считают, что этот синдром - генетически детерминированное заболевание с доминантным характером наследования, проявление системной дисплазии. Обычно диспластический синдром дает возможность участвовать в сферах деятельности, где гипермобильность суставов дает определенное преимущество (танцы, балет, акробатика). Одновременно отмечают и особую чувствительность к физическим нагрузкам, подверженность частым травмам. Начало клинических проявлений синдрома гипермобильности суставов может быть отмечено в любой период жизни, однако физические перегрузки при занятиях спортом или балетом способствуют более раннему дебюту болевого синдрома. При первом обращении может не обнаруживаться какая-то определенная причина, но со временем развиваются морфологические изменения в наиболее нагружаемом отделе скелета.

Предрасполагающие факторы в развитии патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника - различные варианты развития этого отдела как проявление общей дисплазии. Данные ряда авторов свидетельствуют о том, что многие аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника в течение многих лет могут не обнаруживать симптомов заболевания. В ряде случаев это является причиной недооценки их патологического значения. Авторы указывают, что при множественных аномалиях развития пояснично-крестцового отдела позвоночника происходит взаимно ускоряющий процесс дегенерации как костной основы позвоночного сегмента, так и окружающих тканей, когда каждая из аномалий по-своему отягощает заболевание. Это приводит к асинхронным движениям суставов и сочленений позвоночника. При одиночных аномалиях изменения наступают медленнее с периодически возникающей люмбалгией. Толчком к проявлению последствий как одиночных, так и множественных аномалий могут быть чрезмерная физическая нагрузка, переохлаждение, микро- и макротравма. Наиболее значимы незаращения дуг позвонков, аномалии тропизма фасеточных суставов, наличие переходного позвонка, асимметрия поперечных отростков.

Не только вид профессиональной деятельности определяет преимущественное поражение определенного элемента ПДС. На биомеханику движений поясничного отдела позвоночника влияют и особенности строения пояснично-крестцового сочленения. При этом выделяют три типа.

1-й тип - нормальный или «средний»: тело V поясничного позвонка имеет незначительно выраженную клиновидность и хорошо развитые поперечные отростки. Диск между V поясничным и I крестцовым позвонками наклонен на 40-50° к горизонтальной плоскости, высота его меньше, чем диска между IV и V поясничными позвонками. При таком варианте чаще возникают функциональные блокады в позвоночном двигательном сегменте V поясничного и I крестцового позвонков.
2-й тип - «ассоциированный»: тело V поясничного позвонка имеет прямоугольную форму, поперечные отростки развиты слабее. Наклон диска между V поясничным и I крестцовым позвонками к горизонтальной плоскости составляет 15-30°. Высота диска между V поясничным и I крестцовым позвонками больше, чем между IV и V поясничными позвонками. Это способствует развитию нестабильности в сочленении между V поясничным и I крестцовым позвонками.
3-й тип - «перегруженный»: тело V поясничного позвонка имеет выраженную клиновидную форму, наклон диска между V поясничным и I крестцовым позвонками по отношению к горизонтальной плоскости составляет 50-70°. Диск между V поясничным и I крестцовым позвонками имеет незначительную высоту. При таком строении обычно перегружаются пояснично-крестцовые дугоотростчатые, тазобедренные и коленные суставы. Характерны функциональные блокады пояснично-крестцовых ПДС, а также неоартрозы между остистыми отростками поясничных позвонков.

В зависимости от выявленных особенностей строения пояснично-крестцового сочленения можно прогнозировать характер возможной дисфункции позвоночника в результате значительных нагрузок.

Раннее начало занятий спортом также способствует возникновению патологических изменений поясничного отдела позвоночника. В разных видах спорта сроки развития патологических изменений различные, что, вероятно, связано с неодинаковой степенью травматизации элементов позвоночного сегмента. Раннее появление болевого синдрома наблюдалось у тяжелоатлетов в среднем через 1,9 года после начала занятий. В других видах спорта ПКБС возникал в среднем через 3-4 года.

Немаловажный фактор, способствующий развитию дегенеративнодистрофических изменений во всех элементах ПДС, - ишемия, возникающая при утомлении, повреждении или рефлекторном спазме паравертебральных мышц. При этом возникает раздражение относимых к симпатической нервной системе остеорецепторов, которые реагируют на уменьшение парциального давления кислорода в костных сосудах с развитием болевого синдрома. Выраженность последнего возрастает при ухудшении кровообращения кости. В последующем изменения охватывают надкостницу, вовлекают мышцы, которые отвечают еще более выраженным рефлекторным напряжением. Со временем болевая импульсация увеличивается, вовлекаются соответствующие позвонкам нервы, распространяя боль на периферию.

Ряд авторов, изучая развитие перестроечных процессов в телах позвонков в зависимости от характера нарушения кровотока, установили, что нарушение артериального сегментарного кровотока приводит к перестройке костной ткани по типу атрофии кости. Нарушение ее венозного сегментарного кровотока приводит к остеопластическим процессам с увеличением костных структур.

Питание аваскулярной ткани межпозвонковых дисков, осуществляемое осмотическим путем, полностью зависит от кровоснабжения смежных тел позвонков. При хронической недостаточности кровоснабжения тел позвонков возникают грубые нарушения метаболизма в межпозвонковом диске, что приводит к постепенной гибели ткани студенистого ядра и замещению ее фиброзной тканью. Длительное нарушение обмена приводит к появлению патологической подвижности в позвоночном сегменте. Травматическое повреждение костных замыкательных пластинок и хрящевой зоны роста ведет к активным остеогенным процессам, что способствует формированию костного сращения между телами смежных позвонков и изменению биомеханики всего сегмента.

Таким образом, на основании изложенного можно сделать вывод о том, что дегенеративно-дистрофические изменения в элементах позвоночного двигательного сегмента у спортсменов развиваются аналогично процессам, происходящим у людей, спортом не занимающихся. Однако в силу ряда факторов - физической перегрузки, превышения нормальной амплитуды движений в позвоночнике, метаболических нарушений и т.д. эти процессы начинаются в более молодом возрасте, сопровождаясь выраженными морфологическими изменениями. Наблюдаемая тенденция к ранней профессиональной специализации и интенсификации нагрузок приводит к возникновению пояснично-крестцового болевого синдрома уже у юных спортсменов и учащихся хореографических училищ с несформированными структурами позвоночника.

Лечение пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов

Задача лечения пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов заключается в устранении боли и предотвращении ее рецидива в самые кратчайшие сроки, а также полноценном восстановлении функциональных возможностей для того, чтобы пациент приступил к тренировкам или сценической деятельности без каких-либо ограничений.

При ПКБС в большинстве случаев проводят консервативное лечение, но при этом зачастую отсутствует дифференцированный подход в зависимости от вида патологии, профессиональной деятельности и т.д. Кроме того, спортсмен или артист балета, боясь потерять профессиональную форму, пытается лечиться без прекращения основной деятельности. В большинстве случаев это переводит заболевание в разряд хронических с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями всех элементов позвоночного столба.

При лечении ПКБС на всех стадиях и при всех вариантах заболевания широко применяют медикаментозные средства. Наиболее часто в повседневной врачебной практике используют анальгетики, НПВП. С целью уменьшения застойных явлений в корешках при радикулитах проводят дегидратационную терапию в сочетании с аминофиллином и ганглиоблокирующими средствами, а также препаратами, улучшающими микроциркуляцию. Отмечают эффективность использования миорелаксантов, особенно при выраженных мышечно-тонических проявлениях заболевания. Активно применяют средства, влияющие на тканевый обмен, использование которых оказывает положительное действие на процессы регенерации.

Широкое применение в лечении боли в спине нашли различные медикаментозные блокады, которые дифференцируют в зависимости от места введения и целевого назначения. В литературе описаны эпи- и перидуральные блокады, инфильтрация паравертебральных тканей в области дуг позвонков и поперечных отростков, симпатические блокады, внутрикостное введение анестетиков, внутри-и околосуставные блокады фасеточных суставов. Также широко используют введение анестетиков в миофасциальные триггерные точки. Наиболее часто в качестве анестетика используют прокаин, который оказывает рефлекторно-анальгетическое и ганглиоблокирующее действие, способствуя улучшению кровообращения в позвоночно-двигательном сегменте, и уменьшает мышечный спазм. Многими авторами отмечено усиление анальгетического эффекта при добавлении к прокаину глюкокортикоидов - гидрокортизона, бетаметазона. Существуют сообщения об успешном применении аутогемоновокаиновых блокад при нейрогенных болевых синдромах, нейромышечных блокад с толперизоном, которые наиболее эффективны у больных с микроциркуляторными нарушениями в нижних конечностях.

Неотъемлемая часть комплексного лечения пояснично-крестцового болевого синдрома - физиотерапия вследствие обширных возможностей воздействия на ведущие звенья патогенеза и активации саногенетических реакций, положительного влияния на организм в целом, отсутствия аллергических реакций, меньшей частоты и выраженности побочных эффектов по сравнению с медикаментозной терапией. Кроме того, применение физиотерапии благоприятно сказывается на состоянии регулирующих систем организма, вегетативной нервной системы.

Для купирования болевого синдрома используют электрофорез анестетиков, импульсные токи: СМТ, переменное низкочастотное электромагнитное поле, дарсонвализацию, лазеротерапию, ультрафиолетовое и инфракрасное излучение, ультразвуковую терапию или фонофорез гидрокортизона, криотерапию.

Противовоспалительным и болеутоляющим действием обладает лазерное излучение. Оно также нормализует нарушения микроциркуляции, активизирует трофические процессы в очаге воспаления, уменьшает отек тканей, стимулирует процессы регенерации в нервной ткани, оказывая благоприятное влияние на восстановление возбудимости, и способствует замедлению дальнейшей дегенерации хрящевой ткани. По мнению ряда авторов, недостаток наружного применения лазера - воздействие лазерного облучения не непосредственно на очаг поражения, а на сегментарную или рефлекторную зону, при этом происходит рассеивание лазерного излучения в различных направлениях и в связи с этим снижение терапевтического эффекта. Во избежание этого предлагают перидуральное применение лазера: больным с пояснично-крестцовым болевым синдромом в перидуральное пространство через заднее крестцовое отверстие I крестцового позвонка или межостистый промежуток вводят иглу-проводник для лазерного световода, через который осуществляют облучение гелий-неоновым лазером. Мощность воздействия 1,5-2,0 мВт, время воздействия до 30 мин. Автор указывает на сокращение сроков лечения пациентов ПКБС и уменьшение количества применяемых лекарственных средств.

Наиболее универсальное действие низкоинтенсивного лазерного излучения, лежащее в основе интенсификации всех клеточных процессов, - стимуляция микроциркуляции как за счет новообразования сосудов в зоне репарации, так и включения в циркуляцию резервных микрососудов вдали от зоны репарации.

Ряд авторов сообщают об эффективности сочетанного применения фитолазерофореза лекарственных растений (ятрышника, девясила, грецкого ореха) и низкоэнергетического лазерного излучения до 30 мВт у спортсменов при корешковых проявлениях поясничного остеохондроза. В спорте высших достижений хорошо зарекомендовал себя лазерофорез янтарной кислоты, применяемый при хронической усталости мышц спины и болевом синдроме, и гиалуроновой кислоты - при диагностированных микротравмах. Преимущество лазерофореза перед электрофорезом заключается в отсутствии продуктов электролиза.

По мнению некоторых авторов, наиболее эффективно использование у спортсменов в остром периоде люмбалгии или в ближайшие сроки после травмы магнитолазерных процедур. В условиях физкультурного диспансера проводят сочетание внутрисосудистой квантовой модификации крови и наружной лазероили магнитолазерной терапии. При этом отмечено значительное сокращение сроков восстановления спортивной работоспособности.

Методы, направленные на устранение гемодинамических нарушений, - магнитотерапия, импульсная терапия, особенно интерференцтерапия, которые нормализуют патологически измененный тонус магистральных артерий и капиллярного русла. Также улучшают микроциркуляцию, уменьшают спазм сосудов и снижают чувствительность нервных окончаний дарсонвализация и ультратонотерапия. Усиливает локальный кровоток и лимфоток низкочастотная вибрация (до 50 Гц), при этом происходит одновременная активация трофики тканей и снижение мышечного тонуса. Магнитотерапия оказывает хороший эффект при напряжении симпатического тонуса у больных с вегетативными нарушениями.

Наиболее выраженным стимулирующим действием на регенеративные процессы обладают ультразвук и ультрафонофорез лекарственных веществ, положительно влияющие на трофические и адаптационные функции организма, оказывающие рассасывающий, противовоспалительный, спазмолитический, фибролитический, гипосенсибилизирующий, а также анальгетический эффекты. Причем специфичность действия ультрафонофореза зависит от фармакологического действия вводимого лекарственного вещества. Так, фонофорез гидрокортизона целесообразнее применять при асептико-воспалительном механизме вертебрального синдрома, а электрофорез аминофиллина или ганглефена - при сосудистых нарушениях и явлениях периферического ангиоспазма, при корешковой же патологии наиболее оправданно введение ацетилсалициловой кислоты.

Ультразвук - наиболее патогенетически обоснованный метод лечения при миофасциальных триггерных точках. Он способствует восстановлению эластичности коллагеновых и фиброзных структур мышцы, ее микроциркуляции, проницаемости клеточных мембран, а также снижению порога чувствительности ее рецепторов. Кроме того, эффективны такие виды терапии, как чрескожная электронейростимуляция, метод тканевого электрофореза, охлаждение или прогревание мышцы.

По мнению ряда авторов, основная причина поясничного болевого синдрома - нарушение кровообращения в телах позвонков. Известная сосудистая терапия малоэффективна, так как сосуды костной ткани не реагируют на спазмолитики. Автором установлено, что электрический ток - хороший раздражитель для костной ткани. Сущность метода тканевой электростимуляции заключается в подведении низкочастотного электрического тока непосредственно к остистому отростку позвонка с использованием иглы-электрода, что приводит к купированию болевого синдрома, следовательно, улучшению метаболических и репаративных процессов. С помощью тканевой реографии и полярографии показано улучшение микроциркуляции в теле позвонка. Особенно эффективен метод тканевой электростимуляции при мышечно-тонических синдромах. В результате изучения эффективности этого метода лечения у 11 тыс. пациентов установлено, что полное устранение рефлекторных болей достигается у 90-92% больных, сроки лечения сокращаются в 2,5 раза по сравнению с традиционными лечебными мероприятиями. Некоторые авторы рекомендуют добавлять воздействие электрического тока в миофасциальные триггерные точки, которые в большинстве случаев инактивируются после однократной процедуры.

В лечении ПКБС важное место занимает гидротерапия, которая нормализует функции регулирующих систем организма и адаптационных механизмов, способствующих ликвидации патологического процесса и активации саногенетических реакций. Также улучшаются крово- и лимфообращение, трофика тканей, усиливается обмен веществ и оказывается противовоспалительное действие.

К специфическим методам лечения относят и лечебную гимнастику, которая способствует улучшению микроциркуляции, стабилизации позвоночника за счет укрепления мышечной системы, оказывает благотворное влияние на все уровни центральной нервной и эндокринной систем. Вследствие широкого спектра влияния, отсутствия отрицательного побочного действия и возможности длительного применения лечебную гимнастику можно использовать на всех стадиях заболевания. Некоторые авторы считают, что прекращение профессиональных занятий неблагоприятно воздействует на организм спортсмена или артиста балета, поэтому с самого начала лечения необходимо применение таких физических упражнений, которые в той или иной степени заменили бы на время лечения привычную для спортсмена физическую деятельность. При этом наряду с лечебной гимнастикой необходимо вводить элементы спорта и балета с целью профессиональной реабилитации и раннее применение физических упражнений для непораженных отделов позвоночника и конечностей. Особое место занимает тренировка с БОС, при которой пациент сознательно управляет восстановлением той или другой группы мышц. Ориентиром при этом служит управляемый параметр: амплитуда огибающей ЭМГ, момент вращения и т.д. Для улучшения функционального состояния мышц, стабилизирующих позвоночник, проводят селективную тренировку тонических двигательных волокон методом функционального биоуправления с использованием изокинетических режимов установки BIODEX в режиме тренинга с обратной связью по моменту вращения. Лечение проводят в сочетании с криотерапией охлажденным воздухом, электростатической стимуляцией, а также биорезонансным воздействием на пораженные структуры.

Для усиления действия гимнастики ее сочетают с массажем, эффект которого обусловлен не только непосредственным механическим воздействием на ткани, но и нейрогуморальными и рефлекторными реакциями со стороны различных систем по типу моторно-висцеральных рефлексов, приводящих к нормализации тонуса кровеносных и лимфатических сосудов, повышению тонуса и эластичности мышц, улучшению их сократительной функции.

В последние годы в комплексном лечении функциональных нарушений локомоторной системы нашли широкое применение различные методики мануальной терапии, начиная с «жестких» ударных и заканчивая, по определению А.А. Скоромца, «изящными». К последним относят миофасциальное расслабление, постизометрическую релаксацию мышц (ПИР), мышечно-энергетические и краниосакральную техники. Мануальная терапия в общем комплексе лечебнореабилитационных мероприятий направлена на устранение патобиомеханических проявлений, развитие компенсаторных саногенетических механизмов и коррекцию неоптимального двигательного стереотипа.

Наибольший эффект отмечен при сочетании мануальной и иглорефлексотерапии. В настоящее время накоплен большой опыт применения рефлексотерапии при лечении дорсалгии. Акупунктура оказывает регулирующее, стимулирующее и нормализующее действие на функциональное состояние и реактивность различных систем организма, адаптационно-трофическую функцию и обменные процессы, влияет на сосудистый тонус, улучшает микроциркуляцию, способствует улучшению церебрального и периферического кровотока, расслабляет спазмированные мышцы. Применяют самые разнообразные методики рефлексотерапии: классическую акупунктуру, микроиглотерапию, электропунктуру, лазеро-, аурикуло-, манус- и подопунктуру.

При выраженной корешковой боли показана тракционная терапия, приводящая к уменьшению мышечно-тонического синдрома, способствующая расширению межпозвоночных отверстий, снижающая внутридисковое давление и уменьшающая протрузию диска.

Отсутствие эффекта от консервативной терапии заставляет подумать об оперативном лечении.

С 1934 г., когда Микстер и Барр опубликовали свою классическую работу о повреждениях межпозвонковых дисков, грыжи поясничных дисков рассматривались как наиболее частая причина поясничной боли. В течение многих лет при безуспешности консервативного лечения применялось оперативное вмешательство. В последнее время в связи с нежелательными последствиями хирургического лечения (развитие рубцовой ткани в области операции, нестабильность) значительно усилился интерес к малотравматичным чрескожным вмешательствам.

Микрохирургический подход при лечении грыж позвоночных дисков начали применять с 70-80-х годов XX в. Многие авторы пытались развивать альтернативные методы, чтобы вытеснить классические консервативные методы лечения, но избегая при этом больших хирургических вмешательств. Сначала был предложен хемонуклеолиз, затем были разработаны методы чрескожной эндоскопической и механической нуклеотомии. Следующим этапом была разработка автоматизированной отсасывающей нуклеотомии. Ближайшие результаты после подобных оперативных вмешательств были хорошими у большинства пациентов. Однако почти во всех сообщениях отмечают, что отдаленные результаты после подобных вмешательств всегда хуже ближайщих. И, что важно для спортсменов, эти операции не всегда гарантировали восстановление профессиональной работоспособности. В связи с этим необходимо отметить большой вклад Эшера и Чу, разработавших в 1986-1987 гг. и впервые применивших на практике метод чрескожной лазерной декомпрессии межпозвонковых дисков (ЧЛДД). Эта операция, выполняемая пункционным методом, лишена основных недостатков открытого оперативного вмешательства, более щадящая по сравнению с другими чрескожными операциями.

В результате воздействия пульсирующего лазерного излучения происходит вапоризация (испарение, высушивание) ткани диска. При этом образуется вапоризационный дефект, имеющий форму эллипса, объемом 50-65 мм3 в пульпозном ядре, на 70% состоящем из воды. Это приводит к снижению внутридискового давления, вызывающего грыжу, примерно на 40-50% и уменьшению размеров дискового выпячивания. В результате освобождаются сдавленные нервные корешки. Это доказано многочисленными экспериментальными исследованиями.

В частности, ряд авторов провели эксперимент на 18 интактных дисках свежих трупов с использованием неодимового лазера с длиной волны 1,064 мкм. В пульпозное ядро вводилась игла, две другие фиксировались в фиброзном кольце. Внутридисковое давление регистрировалось трижды: перед воздействием лазера, во время воздействия и после. Кроме того, у 4 пациентов во время проведения открытой дискэктомии также осуществлялось воздействие лазера на диск и регистрировалось внутридисковое давление. Падение давления in vitro составило 55,6%, in vivo - 43,8 %. Аналогичные результаты получены и другими авторами в экспериментах на дисках собак.

Кроме непосредственного воздействия на пульпозное ядро, лазер вызывает денатурацию белка и дегидратацию в зоне, прилегающей к лазерному пучку, что приводит к дальнейшему сокращению диска в течение 8 нед после ЧЛДД. Это наблюдение основано прежде всего на клинических данных. Примерно 5% пациентов, у которых не происходило немедленного избавления от боли, отмечали значительное уменьшение болевого синдрома в течение 2-8 нед.

И вдобавок, при воздействии лазерного импульса наблюдают эффект сжатия коллагеновых волокон фиброзного кольца без их повреждения, что также способствует уменьшению размеров протрузии диска. Однако этот эффект наблюдают только под воздействием неодимового лазера. При использовании гольмиевого лазера для вапоризации эффект сжатия не возникает.

Иными словами, при ЧЛДД наряду со снижением внутридискового давления уменьшается и давление вне диска, оказываемое на корешковые и ноцицептивные структуры.

В течение многих лет проводились испытания различных видов и параметров лазера на трупных дисках и дисках животных.

Например, были протестированы на свиных дисках четыре различные лазерные системы и разные виды оптических волокон.

Лазер с длиной волны 1,064 и 1,032 мкм Nd:YAG (неодимий:иттрийалюминий-гранат) с 600-мкм полыми волокнами и торцевой заточкой кончика световода.
Лазер Nd:YAG с длиной волны 1,064 мкм с 600-мкм силиконовыми волокнами и матовыми полусферическими наконечниками.
Лазер КТР/532 (калий-титан-фосфат) с 600-мкм полыми волокнами.
Лазер двуокиси углерода с длиной волны 10,6 мкм и так называемыми волноводами, используемыми для световой трансмиссии.

Анализ полученных вапоризационных дефектов показал, что зона поражения, получаемая при помощи лазера Nd:YAG-1,032, имеет неправильную форму; микроскопический анализ обнаружил тонкую некротическую оболочку вокруг зоны выпаривания, возникающую после воздействия энергии свыше 500 Дж. Аналогичный результат получен и при использовании лазера КТР/532. Лазеру СО2 требуется меньшее время воздействия и меньше энергии для выпаривания ядерной пульпы, однако в момент исследования для этого вида лазера практически не было оптимального проводника волн, что приводило к непредсказуемости эффекта. При использовании лазера Nd:YAG-1,064 затрачивают больше времени для выпаривания дефекта такого же объема, но действие его более щадящее.

Кроме того, было отмечено преимущество световодов с полусферическими наконечниками по сравнению с имеющими торцевую заточку в связи с более равномерным излучением.

Результаты экспериментального исследования воздействия лазерной энергии на ткань межпозвонкового диска свидетельствуют о том, что после выпаривания диска процессы его дегенерации с замещением ткани диска фиброзной тканью с включениями гиалинового хряща резко ускоряются. Поэтому ожидать эффект от данного вида оперативного лечения протрузии диска можно только на начальных стадиях хондроза позвоночного сегмента, когда степень дегидратации диска невелика. Очевидно, что при наличии разрыва задней продольной связки и выхода секвестрированных масс диска в эпидуральное пространство лазерная декомпрессия диска не принесет облегчения больному.

Положительная черта ЧЛДД - сохранение стабильности двигательного сегмента. Это было доказано экспериментальными биомеханическими исследованиями, при которых проводилось испытание фрагментов позвоночника трупов после лазерного выпаривания дисков на специальной установке в режиме сжатия, изгиба и кручения.

Ряд авторов проводили миелографию до и после ЧЛДД c использованием неодимового лазера. При этом они обнаружили сморщивание диска и декомпрессию спинального канала с улучшением циркуляции спинномозговой жидкости.

Важным остается вопрос о термическом воздействии лазера на структуры позвоночника. В этом плане представляют интерес экспериментальные исследования некоторых авторов. Они воздействовали лазером на диски трупов, и одновременно термопара помещалась в спинномозговой канал и в область межпозвонкового отверстия. Было обнаружено, что минимальная для вапоризации пульпозного ядра энергия - 1000 Дж не приводит к повышению температуры в спинномозговом канале и в области межпозвонковых отверстий.

Вопрос о судьбе термического повреждения замыкательной пластинки тела позвонка остается открытым: в некоторых случаях кость быстро восстанавливается без клинических симптомов, однако в ряде случае наблюдают явления спондилита. Результаты экспериментального исследования ряда авторов на трупных дисках с использованием различных видов лазера обнадеживают: вокруг верхушки оптического волокна за пределами радиуса 6-7 мм температура была ниже 50 ?C, т.е. повреждение ткани было обратимым.

Для определения разовой дозы лазерной нагрузки при проведении пункционной лазерной нуклеотомии, учитывая индивидуальные различия морфологических изменений оперируемых дисков, применяют контроль проводимости с помощью миниатюрного кондуктометрического датчика, введенного в пульпозное ядро. Это дает возможность, опираясь на объективные данные, решать вопрос об изменении режима лазерной энергии, продолжении или завершении операции.

Необходимо отметить, что за рубежом быстро оценили преимущества лазерного воздействия на межпозвонковые диски при их протрузиях. Имеются многочисленные публикации, свидетельствующие о тысячах прооперированных подобным образом больных с отличными и хорошими результатами. В последнее время ЧЛДД стали применять и в России. В нашей стране наибольший опыт применения лазерной вапоризации диска при лечении протрузий поясничных дисков был представлен Л.Д. Саком в 2000 г. - 350 пациентов, причем хорошие результаты составили 86%.

Расширяются показания к этому оперативному вмешательству. Предлагают использовать ЧЛДД для вапоризации секвестрированных грыж с целью профилактики отделения секвестра, при синдроме оперированного позвоночника, начальных проявлениях синдрома конского хвоста, как последнее мероприятие перед оперативным вмешательством.

Японские исследователи в течение 5 лет, начиная c 1994 г., выполнили 1100 ЧЛДД с использованием гольмиевого лазера. Они отмечают преимущества этой операции: быстрое возвращение к бытовой деятельности, отсутствие интраоперационных повреждений нервов и послеоперационного периневрального фиброза. Недостатки - ограниченные показания, относительно медленное обратное развитие симптоматики, рентгеновское облучение во время операции, трудности при пункции диска между V поясничным и I крестцовым позвонками.

В последнее время в ряде клиник стали применять эндоскопический контроль при выполнении ЧЛДД для повышения безопасности процедуры и уменьшения времени экспозиции рентгеновского облучения.

Другая частая причина ПКБС у спортсменов - фасеточный синдром, синдром межпозвонковых суставов. Только в начальных стадиях этого заболевания могут помочь традиционные методы консервативного лечения (физиопроцедуры, НПВП и т.д.). В большинстве случаев наиболее эффективный метод лечения фасеточного синдрома - обезболивающие блокады. Одни предпочитают внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов без анестетика, другие считают более эффективными инъекции глюкокортикоидов в сочетании с анестетиком. Причем многие авторы считают, что преимуществ внутрисуставных инъекций перед околосуставными нет: поскольку капсула сустава богато иннервирована, паракапсулярные блокады дают аналогичный результат. Однако, по мнению ряда авторов, околосуставные блокады межпозвонковых суставов все-таки предпочтительнее. Дело в том, что вокруг фасеточного сустава имеется большое количество ноцицептивных вегетативных образований (в том числе ветвей синувертебрального нерва Люшки), которые играют основную роль в формировании многообразных рефлекторных синдромов спондилоартроза. Согласно данным литературы продолжительный положительный эффект от внутри- и околосуставных блокад наблюдают только у 20-30% пациентов, в то время как временное уменьшение боли происходит у 50-68% пациентов.

Денервация межпозвонкового сустава как средство успешной борьбы с болевым синдромом описана Рисом. Он использовал технику пересечения длинным тонким скальпелем чувствительных ветвей, идущих к суставу, и сообщил о достижении положительного результата в 99,8% случаев. Однако неясно, насколько эффективна была денервация, так как скальпель имел недостаточную длину, и им можно было произвести только миофасциотомию. Применялись и другие методы воздействия на межпозвонковые суставы и иннервирующие их нервы. Описывают периартикулярные инъекции фенола в глицероле, этанола, спирт-прокаинового раствора, открытое рассечение и иссечение капсулы сустава, электро-, термокоагуляцию, воздействие холодом, лазерным лучом.

Химическая деструкция основана на способности нейролитиков (например, абсолютный спирт, фенол) вызывать денатурацию белков аксонов и периферических кровеносных сосудов, что лежит в основе анальгезирующего действия. Однако при выполнении химической деструкции трудно прогнозировать объем зоны разрушения, так как нейролитики могут распространяться за пределы патологически измененной области.

Из-за плохой управляемости малопригодны и электро-, и термокоагуляция. Криоаналгезия - более точный метод, но имеет существенный недостаток: кратковременность эффекта. В большинстве случаев через 3-6 мес наступает рецидив. Кроме того, для проведения криокоагуляции приходится использовать очень большие иглы-криозонды. Хирургическая деструкция требует оперативного вмешательства.

Начало использования радиочастотной энергии в медицине относят к середине 20-х годов ХХ в., когда Кушинг разработал основные параметры радиочастотного воздействия для электрохирургии. Метод радиочастотной деструкции основан на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении токов ультравысокой частоты через биологические ткани. За счет контроля температуры воздействия возможна селективная деструкция необходимых нервных волокон.

Исследования ряда авторов показали обратимость изменений в миелинизированных и немиелинизированных нервных волокнах, наступивших в результате теплового воздействия. Это подтверждают и эксперименты на животных. Установлено, что воздействие температуры 80 ?С ведет к обратимым повреждениями нервных волокон.

На первых порах отдавалось предпочтение внутрисуставному введению электродов, позднее чаще стали прменять параартикулярную технику радиочастотной деструкции медиальной веточки задней ветви спинального нерва. Это обусловлено объективными трудностями внутрисуставного введения иглы вследствие сужения суставной щели при спондилоартрозе, аномалиий тропизма и т.д.

О.В. Акатов и соавт. обобщили опыт применения радиочастотной деструкции суставных нервов у 76 больных со спондилоартрозом. Через 8 лет после операции у 70% пациентов отмечен отличный результат, у 18,3% боль уменьшилась на 50%, неудовлетворительный результат констатирован у 11,7% пациентов. А.М. Черкашов сообщает о лечении методом радиочастотной денервации 59 пациентов с фасеточным синдромом. Через месяц положительный эффект отмечен в 95% случаев. Однако со временем результаты операции ухудшаются вследствие реиннервации. При необходимости манипуляцию можно повторить. На это указывают и другие авторы.

При выявлении у спортсмена в поясничном отделе спондилолиза и спондилолистеза I-II степени лечение, согласно данным многих авторов, должно быть консервативным.

При определении лечебной тактики при спондилолизе ряд авторов считают необходимым учитывать величину люмбосакрального угла и степень переднего смещения. Люмбосакральный угол измеряют в градусах кифоза между V поясничным позвонком и задней стенкой крестца. Для измерения выбирают верхний край V поясничного позвонка в связи с тем, что при явлениях дисплазии у пациентов нижняя пластинка закруглена. В норме этот угол равен 90-110°. Если угол меньше 90°, крестец считают вертикальным, если более 100° - горизонтальным. При вертикальном крестце деформация всегда прогрессирует и люмбосакральный угол увеличивается со временем. При горизонтальном крестце деформация зачастую не прогрессирует. В этих случаях рекомендуют консервативное лечение: отдых, ношение ортезов, упражнения. При купировании боли ортез снимают и возобновляют нормальную активность. Рентгенологическое обследование показано ежегодно для выявления признаков прогрессирования. При отсутствии эффекта от консервативного лечения рекомендуют хирургическое лечение.

Для прогнозирования исхода весьма полезны данные сцинтиграфии. Согласно исследованиям ряда авторов при отрицательной сцинтиграмме рентгенологически определяемый дефект дуги позвонка является старым, затянувшимся фиброзной тканью. При наличии дефекта и положительной сцинтиграфии речь идет о недавнем повреждении и достаточно активном метаболизме, следовательно, о благоприятных условиях для регенерации.

По мнению отдельных авторов, цели консервативного лечения при спондилолизе и спондилолистезе заключаются в:

устранении поясничной и иррадиирующей боли, а также явлений вторичного пояснично-крестцового радикулярного синдрома;
стабилизации или, возможно, реституции дефекта в межсуставной части дужки, создании условий, предупреждающих развитие или прогрессирование листеза;
восстановлении профессиональной работоспособности.

При обнаружении спондилолиза у спортсмена или артиста балета в подростковом возрасте ограничение значительной активности, иногда постельный режим в большинстве случаев могут способствовать заживлению стрессового перелома. Фиксацию поясничного отдела позвоночника осуществляют корсетом или антилордотическим брейсом сроком на 3-6 мес. Ряд авторов сообщают о рентгенологических признаках сращения у 18% пациентов - артистов балета с симптоматическим спондилолизом и спондилолистезом I степени - путем применения бостонского брейса. Его устанавливают на 0° лордоза для разгрузки задних элементов и уменьшения срезывающих сил. Брейс смоделирован таким образом, чтобы боковые отделы туловища были свободны для большей подвижности при занятиях лечебной гимнастикой. Пребывание в брейсе - до 23 ч в сутки. Во время ношения брейса осуществляют укрепление мышц живота и проводят растягивающие упражнения для задней группы мышц бедра.

Ряд авторов в результате консервативного лечения пациентов с симптоматическим спондилолизом и применения различных методик тренировок - укрепление сгибателей или разгибателей пришли к выводу, что при данной патологии предпочтительны упражнения на усиление сгибателей. В связи с этим был предложен вариант фиксирующего брейса, ограничивающего разгибание и позволяющего сгибание позвоночника. Другие авторы, наоборот, считают, что для восстановления мышечного баланса при спондилолизе необходимо осторожное растягивание m. iliopsoas и выполнение упражнений для укрепления мышц спины.

После уменьшения боли разрешают упражнения на поясничное сгибание и укрепление мышц живота без брейса. Нагрузки постепенно увеличивают, пределом являются болевые ощущения. При отсутствии боли и полной спортивной активности возможно постепенное освобождение от брейса, но не ранее чем через 4 мес после начала лечения и при наличии положительной рентгенологической динамики. Продолжительность пребывания в брейсе уменьшают постепенно на час в неделю. Возвращение к активным спортивным занятиям разрешают через 6-9 мес. При этом значительное число авторов считают, что в фиксирующем брейсе возможно продолжение спортивных и профессиональных занятий, но без болевых ощущений.

При установлении спондилолиза после периода полового созревания маловероятно, что произойдет костное сращение. У этих спортсменов возможно безболезненное возвращение в спорт при образовании фиброзной спайки, но при постоянном ношении брейса. Если не происходит сращения через 6 мес, сомнительно, что это вообще произойдет.

В определении показаний к хирургическому лечению спондилолиза и спондилолистеза все авторы единодушны: это поясничная боль и/или боль в конечности, не поддающаяся консервативному лечению, спондилолиз на фоне дисплазии пояснично-крестцового отдела позвоночника, опасность прогрессирования деформации.

Отдельные авторы указывают на необходимость строгого отбора пациентов со спондилолизным спондилолистезом для оперативного лечения. Согласно некоторым клиническим наблюдениям после хирургического вмешательства - заднелатерального спондилодеза - по поводу I-II степени спондилолистеза удовлетворительный результат отмечают в 67%, тогда как после консервативного лечения - в 79% случаев. Ряд авторов считают, что смещение позвонка менее 25% не должно ограничивать спортивную активность, запрещают лишь поднятие тяжестей. При смещении более 25% необходимо исключить контактные виды спорта и деятельность с высокой степенью риска травмирования позвоночника.

Ряд авторов при болезненном спондилолизе и отсутствии выраженных дегенеративных изменений межпозвонкового диска восстанавливают дугу позвонка с использованием трансплантата из остистого отростка. Oстеосинтез дефекта дуги позвонка показан пациентам моложе 25 лет, так как пациенты более старшего возраста имеют большую степень дегенерации диска.

Луис дополняет подобную операцию фиксацией пластиной собственной конструкции в виде бабочки. Сращение получено в 95,7% и облегчение боли в 86% случаев без серьезных осложнений. Четыре пациента без признаков перелома дуги были подвергнуты профилактической операции, заключавшейся в резекции вышележащей фасетки. У старших пациентов с симптоматическим спондилолизом целесообразно выполнение классического заднебокового межпоперечного остеосинтеза с использованием костного трансплантата.

Некоторые авторы при безуспешности консервативного лечения у пациентов - представителей игровых и контактных видов спорта применяют костную пластику дефекта дуги костным трансплантатом из крыла подвздошной кости с последующей фиксацией сегмента проволокой, проведенной вокруг поперечных отростков позвонка. Фиксацию поясничного отдела позвоночника осуществляют сначала в жестком ортезе (3 мес), затем в мягком (3 мес), после чего разрешают легкий бег. Возобновление спортивных тренировок в полном объеме - через 12 мес после операции. У всех пациентов достигают консолидации дефекта. По мнению авторов, показание к данной операции: возраст пациента моложе 40 лет, отсутствие дегенерации диска и неврологической симптоматики, смещение позвонка менее 25%.

В последнее время появились приспособления, позволяющие фиксировать минимальное количество позвонков и уменьшающие степень смещения. Перспективно использование эндоскопической техники для остеосинтеза дефекта дуги позвонка, например канюлированными винтами.

Спортсмены и артисты балета после операции могут приступить к профессиональным занятиям через 12 мес после полной консолидации, восстановления движений в позвоночнике и мышечной силы.

Повреждение связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза (пояснично-подвздошной, крестцово-бугорной, крестцово-остистой, остистых) редко рассматривают как самостоятельную патологию. Как уже указывалось, обычно повреждения или дегенеративные изменения их считают сопутствующими, зачастую не требующими специального лечения.

У спортсменов возможно изолированное поражение этих связок и формирование самостоятельного клинического синдрома.

При лечении патологии связок наряду с традиционными физиопроцедурами проводят курсы мануальной терапии, которые, однако, ведут к прогрессированию дегенеративно-дистрофических изменений в связках. Это объясняют тем, что лигаментопатию связок пояснично-крестцового отдела позвоночника наиболее часто наблюдают при диспластическом синдроме, общей гипермобильности суставов и слабости связочного аппарата.

Наиболее действенное терапевтическое средство - обезболивающие блокады в места прикрепления связок, где в большом количестве расположены болевые рецепторы. В результате их инактивации открывается путь для последующей физиотерапии.

При повторных травмах межостистых связок, а также при синдроме Баструпа применяют инъекции склерозирующих растворов которые, вызывая микронекрозы, способствуют разрастанию грубой фиброзной ткани и тем самым стабилизации двигательного сегмента. Эти растворы содержат 40% раствор декстрозы, глицерол, водорастворимые рентгеноконтрастные вещества.

Местное введение глюкокортикоидов только усугубляет патологический процесс, снимая болевые ощущения на очень короткое время.

Иногда возникает необходимость оперативного лечения изолированных повреждений остистых связок. А.Е. Дмитриев считает, что одновременное повреждение надостистой и межостистой связок в функционально подвижных отделах позвоночника, а также повреждение межостистых связок в нижнепоясничном отделе, где в 95% случаев отсутствует надостистая связка, - показание к оперативному лечению. У 13 пациентов с патологией этих связок в поясничном отделе он провел пластику разорванных межостистых связок лавсановым шнуром, а пластику надостистой связки - дубликатурой из листка фасции, подшитой к 3-4 остистым отросткам.

В последнее время появились сообщения об использовании межостистого синтетического имплантата, вводимого в область несостоятельной остистой связки после ее иссечения. Этот имплантат не только замещает поврежденную связку и предупреждает развитие сегментарной нестабильности, но и вследствие расклинивающего эффекта способствует уменьшению осевой нагрузки на межпозвонковые диски и фасеточные суставы. Эта малоинвазивная методика представляется нам достаточно перспективной в связи с тем, что повреждения и лигаментопатии остистых связок возникают чаще, чем их диагностируют. Вследствие неадекватного лечения развивается сегментарная нестабильность, приводящая к дегенеративным изменениям элементов позвоночного двигательного сегмента.

Большое внимание при лечении таких больных отводят лечебной гимнастике. Ношение корсета в большинстве случаев противопоказано, оптимальным считают формирование собственного мышечного корсета. Немаловажное значение имеют анализ динамического стереотипа, приведшего к перегрузке и несостоятельности связок, и его коррекция.

Таким образом, для купирования пояснично-крестцовой боли используют широкий спектр средств как консервативного, так и хирургического лечения. Необходимо отметить отсутствие дифференцированного подхода к консервативному лечению различных вариантов ПКБС. В настоящее время не сформулированы четкие показания к применению у спортсменов многих современных методов терапевтического воздействия (локальной озонотерапии, экстракорпоральной ударно-волновой терапии, чрескожных малоинвазивных вмешательств - лазерной вапоризации дисков и радиочастотной деструкции фасеточных нервов). Не изучена эффективность дифференцированных программ реабилитации при консервативном и оперативном лечении пояснично-крестцовой боли у спортсменов с высоким уровнем функциональных притязаний. Продолжаются поиски новых более эффективных методов лечения, способствующих быстрому купированию болевого синдрома и восстановлению профессиональной работоспособности.

Клинико-неврологическое исследование поясничнокрестцового синдрома у спортсменов

Основные жалобы пациентов с ПКБС - боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, локальная или с иррадиацией в нижние конечности. Большое значение имеет анализ болевых ощущений. Уточняют характер боли (ноющая, тянущая, сжимающая, стреляющая, сопровождаемая парестезиями или без них и т.д.), ее локализация (распространение по дерматомам или миосклеротомам). Выясняют положение туловища и конечностей, при котором болевой синдром усиливается или уменьшается. Уточняют динамику болевого синдрома от момента возникновения до настоящего времени, эффективность проводимых лечебных мероприятий, причины обострений.

Объективное обследование пациентов играет важную роль в установлении характера и локализации патологического процесса в позвоночном двигательном сегменте.

Больного осматривают спереди, сзади, сбоку, стоя, сидя, лежа, обращают внимание на походку и осанку.

Из аномалий развития наиболее существенны для появления поясничной боли укороченная конечность, плоскостопие, греческая ступня (II палец на стопе длиннее I пальца). Обращают также внимание и на уровни расположения надплечий, симметричность лопаток, линий подколенных ямок, ягодичных складок, соответствие расположения задних и передних остей и гребней подвздошных костей, форму ромба Михаэлиса. Выявляемая при этом даже незначительная асимметрия тела может способствовать возникновению поясничной боли в связи с биомеханическими особенностями нагрузки на структуры позвоночника при высоком уровне физической активности.

В положении стоя проводят визуальную оценку конфигурации позвоночника в покое и при движениях туловища.

Особое значение имеет форма поясничного отдела позвоночника. Поясничный лордоз может быть уплощен, сглажен или даже смениться кифозом, что часто бывает при грыжах поясничных дисков. Это является компенсаторным механизмом, обеспечивающим уменьшение грыжевого выпячивания диска, что, в свою очередь, уменьшает давление на заднюю продольную связку и прилежащий нервный корешок. Углубление поясничного лордоза, удлинение его с распространением на нижнегрудной отдел позвоночника наблюдают как при патологии (например, при пояснично-бедренной разгибательной ригидности), так и в норме у гимнастов, артистов балета. В последних случаях он является результатом тренировок.

Так называемый функциональный сколиоз поясничного отдела позвоночника возникает в результате воздействия дискового выпячивания на нервный корешок. При этом может быть гомо-, гетеролатеральный боковой наклон туловища и альтернирующий (характерно для грыжи диска IV-V поясничных позвонков). Данная реакция организма способствует уменьшению компрессии нервного корешка. Наклон туловища исчезает в положении лежа, что обусловлено расслаблением преимущественно поясничной мышцы. Структурный сколиоз у спортсменов встречают редко. Обычно наблюдаемые искривления поясничного отдела позвоночника можно отнести к нарушениям осанки. Они возникают в результате неравномерной нагрузки на нижние конечности, например у гребцов на каноэ, прыгунов в высоту, длину и т.д., приводящей к перекосу таза. Эти изменения, как правило, выражены незначительно и склонны к самопроизвольной коррекции и стабилизации.

При осмотре обращают внимание и на положение остистых отростков. Выстояние или западение остистых отростков без изменения величины промежутка между ними отмечают при смещении позвонков в переднезаднем направлении или дисторсии межпозвонковых суставов.

Увеличение расстояния между остистыми отростками может быть обусловлено повреждением межостистой связки. Если при этом имеется выстояние одного или двух остистых отростков с образованием локального кифоза, это свидетельствует об изменениях, развившихся в переднем отделе позвонка (апофизит или передняя грыжа диска, компрессия тела позвонка).

Оценивают рельеф мышц спины. Мышечные валики, выступающие по бокам от срединной борозды, - напряженные мышцы, фиксирующие патологически измененный участок позвоночника. Мышечный спазм длинных разгибателей спины всегда более выражен на стороне протрузии диска.

В положении больного лежа на спине обращают внимание на уровень стояния передней верхней ости подвздошной кости, стояние лонных костей, длину нижних конечностей. Вынужденное положение при патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника - на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями. Невозможность лежать на боку может свидетельствовать о патологии одноименного крестцово-подвздошного сочленения.

В положении больного лежа на животе отмечают отклонения остистых отростков, уровень стояния задних верхних остей подвздошных костей, состояние крестца.

Выявленные нарушения затем целенаправленно уточняют в процессе пальпации, исследования активных и пассивных движений, изометрического напряжения мышц, тестирования расслабленных и укороченных мышц.

Исследование движений проводят в положении больного стоя и сидя. При этом определяют момент возникновения боли, ее характер, локализацию, иррадиацию. Кроме того, визуализируют сегменты, не участвующие в движениях.

В норме наклоны вперед осуществляют за счет кифозирования поясничного отдела позвоночника и сгибания в тазобедренных суставах. При ряде патологических состояний лордоз при наклонах вперед сохраняется.

Сгибание в поясничном отделе позвоночника уменьшается при дискорадикулярном конфликте, обусловленном грыжей диска, а также при нестабильности позвоночника.

При увеличении поясничного лордоза уменьшается разгибание позвоночника. Фасеточный синдром (спондилоартроз) также приводит к ограничению разгибания и возникновению боли. Болезненность при наклонах в здоровую сторону характерна для фасеточного синдрома, в больную - для перестроечного процесса в области дуги позвонка.

Возможности ротационных движений в позвоночнике оценивают сначала при вращении туловища. Уменьшение амплитуды движений и возникновение боли при этом обусловлено фасеточным синдромом верхнего поясничного отдела позвоночника, патологией верхних поясничных позвонков или дисков.

Боль, возникающая при ротации таза, свидетельствует об изменениях межпозвонковых суставов нижнепоясничного отдела позвоночника или заинтересованности ППС.

При исследовании подвижности позвоночника в положении сидя исключают из движений таз. Если ограниченные в положении стоя движения восстанавливаются в положении сидя, значит, ПКБС обусловлен патологией крестцово-подвздошного сочленения (КПС). При дискорадикулярном конфликте ограничение движений во всех направлениях сохраняется.

Пальпаторно исследуют линию остистых отростков, состояние КПС.

Ряд авторов считают, что болезненность одного остистого отростка позволяет предполагать поражение вышележащего диска; болезненность двух остистых отростков указывает на поражение диска, находящегося между ними.

Постукивание по остистым отросткам вызывает изолированную болезненность при протрузии диска, переломах тел позвонков или их разрушении вследствие воспаления или опухоли.

Западение и болезненность в межостистых промежутках свидетельствует о повреждении межостистых связок.

Пальпацию межпозвонковых (дугоотростчатых, фасеточных) суставов осуществляют путем глубокой пальпации паравертебральных точек.

Проводят тестирование связок таза (ППС, КБС, КОС), остистых связок, межпозвонковых суставов поясничного отдела позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения, грушевидных и других мышц поясничной области и таза, мышц, патология которых также сопровождается пояснично-крестцовым болевым синдромом. Описание диагностических тестов приведено в соответствующих разделах.

Выявление двигательных и чувствительных нарушений при поражении поясничных корешков имеет большое топико-диагностическое значение. При неврологическом обследовании обязательно проверяют коленный и ахиллов рефлекс, проводят тесты, выявляющие поражение седалищного и бедренного нервов и спинномозговых корешков.

Симптом поднятия выпрямленной конечности (ПВН). Этим приемом достигают натяжения седалищного нерва, что позволяет обнаружить поражение последнего. Обследующий поднимает прямую конечность больного, лежащего на спине. Если при поднимании конечности до 90° боль не возникает, тест считают отрицательным. Однако наличие боли необязательно означает, что тест положительный. Для правильной оценки этого теста следует принять во внимание несколько моментов. При подъеме от 0 до 35° седалищный нерв еще не затрагивается, поэтому жалоба на боль в этом случае свидетельствует о патологии бедра, конечности, КПС или же аггравации. Натяжение седалищного нерва и поясничнокрестцовых корешков происходит в диапазоне 35-70°. Нарастание или усиление боли в нижней части спины (с иррадиацией или без нее) на этой стадии исследования считают признаком поражения нерва или корешка (например, при грыжевом выпячивании, сужении межпозвонкового отверстия). Выше 70° начинает сгибаться поясничный отдел позвоночника, поэтому боль в этом случае означает патологический процесс в суставах данной области. Боль или напряжение, возникающие во время ПВН только в конечности, - обычно результат растяжения мышц, поэтому их не следует интерпретировать как положительный тест. Для повышения точности теста при появлении боли в спине в отрезке дуги 35-70° обследующий плавно опускает конечность до исчезновения боли. Затем сгибает голеностопный сустав. Если боль при этом возникает вновь, она обусловлена натяжением седалищного нерва, и тест расценивают как положительный.

Динамика этого симптома в течение дня может помочь отличить экструзию с секвестрацией от протрузии. В первом случае результаты теста не меняются. При протрузии диска они зависят от предшествующего положения тела. После 2 ч, проведенных в положении лежа, количество жидкости в диске увеличивается, и угол поднятия прямой конечности тоже увеличивается до 50-70°. В положении стоя через 1-2 ч жидкости становится меньше, и угол опять уменьшается до 30-50°.

Было проведено исследование диагностической ценности симптома ПВН. Боль оценивали в покое, ночью, при кашле. Выделяли три категории потребления анальгетиков: без таковых, периодическое, регулярное. Регистрировалась также переносимость нагрузки (ходьбы). Анализ выявил почти линейную корреляцию между положительным симптомом ПВН и болью ночью, в покое, при кашле и ограничением физической нагрузки из-за боли. Регулярное потребление анальгетиков было более частым у пациентов с выраженным симптомом ПВН. Положительный симптом ПВН в раннем послеоперационном периоде прогнозирует неудачный исход операции. Таким образом, тест ПВН - важный объективный признак поражения седалищного нерва.

Симптом Ласега . Этим термином называют несколько проб, однако основная из них - сгибание бедра до 90° на стороне клинических проявлений. При этом коленный сустав изначально находится в согнутом положении. Соответственно седалищный нерв и корешки не натянуты, поэтому жалоба на боль в этом случае - признак заболевания бедра или аггравации. Когда же боль возникает при разгибании согнутого коленного сустава, тест считают положительным, и он имеет то же значение, что и ПВН.

Симптом Вассермана - проба на растяжение бедренного нерва. Обследующий одной рукой фиксирует таз лежащего на животе пациента, а другой разгибает на 10-20° его бедро, поднимая конечность и держа ее в области голеностопного сустава. Это движение натягивает бедренный нерв. Возникающая при этом боль по передней поверхности бедра и в паховой области указывает на поражение на уровне II-IV поясничных позвонков.

Информативны также тесты, указывающие на заинтересованность оболочек и корешков.

Симптом Брудзинского . У лежащего на спине с выпрямленными ногами больного врач пассивно сгибает шею. Положительный результат проявляется болью в спине и спонтанным сгибанием нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах для ослабления напряжения твердой мозговой оболочки и нервных корешков.

Проба Наффцигера . У лежащего на спине больного сдавливают яремные вены на 10 с и просят его покашлять. В результате повышения давления в позвоночном канале при наличии грыжи диска возникает боль, которая нередко иррадиирует вдоль зоны иннервации седалищного нерва.

Точная локализация корешкового поражения возможна по следующим критериям.

Для поражения корешка 4 поясничного спинномозгового нерва (диск между III-IV поясничными позвонками) характерны:
- боль по передневнутренней поверхности бедра и коленного сустава, внутренней поверхности голени;
- гипестезия в области латеральной поверхности нижней трети бедра и коленного сустава, переднемедиальной поверхности голени до большого пальца;
- периферический парез четырехглавой мышцы бедра;
- нарушение сгибания и внутренней ротации голени, супинации стопы;
- выпадение коленного рефлекса.
Для поражения корешка 5 поясничного спинномозгового нерва (диск между IV-V поясничными позвонками) характерны:

боль и парестезия в поясничной и ягодичной областях, латеральной поверхности бедра и голени, тыле стопы и большом пальце;

- гипестезия переднелатеральной поверхности голени, тыла стопы, I, II, III пальцев;
- парез длинного разгибателя большого пальца стопы;
- гипотония и гипотрофия передней большеберцовой мышцы;
- нарушение тыльного сгибания большого пальца - больному сложно стоять на пятке с разогнутой стопой;
- выпадения рефлексов не наблюдают;
- формирование гомолатерального сколиоза (наклон туловища в здоровую сторону, при котором увеличивается межпозвонковое отверстие и тем самым уменьшается компрессия корешка).
Для поражения корешка 1 крестцового спинномозгового нерва (диск между V поясничным и I крестцовым позвонками) характерны:
- боль в ягодичной области, задней поверхности бедра и голени, латеральной лодыжке, по латеральному краю стопы;
- гипестезия - наружная поверхность голени, латеральная лодыжка, IV и V пальцы;
- гипо или атрофия с формированием периферического пареза, которые наблюдают в икроножных мышцах, реже в пронаторах стопы;
- нарушение подошвенного сгибания стопы и пальцев, пронации стопы;
- затруднение при стоянии на пальцах (парез большеберцовой группы мышц);
- болезненные судороги икроножных мышц;
- выпадение ахиллова рефлекса;
- формирование гетеролатерального сколиоза (наклон туловища в больную сторону, при котором уменьшается натяжение корешка).
Для поражения корешка 2 крестцового спинномозгового нерва характерно:
- боль ноющего характера в области тазобедренного сустава;
- гипестезия задней поверхности бедра до подколенной ямки.
Для поражения корешков 3-5 крестцовых спинномозговых нервов характерно:
- анестезия аногенитальной зоны;
- нарушения функции тазовых органов.

Дискогенные радикулиты наиболее часто проявляются ирритативными симптомами (боль, парестезии, болезненные судороги икроножных мышц). Грубые симптомы выпадения функции нейронов (преобладание чувствительных симптомов над двигательными, нарушение функции тазовых органов) указывают на присоединение ишемического поражения как самих спинномозговых корешков, так и вещества спинного мозга. У спортсменов в период активной деятельности это встречают чрезвычайно редко, в основном у представителей силовых видов спорта с достаточно продолжительным профессиональным стажем. Тем не менее при неврологическом обследовании пациентов с пояснично-крестцовым болевым синдромом надо учитывать вероятность возникновения ишемии спинномозговых корешков. Наиболее часто ишемии подвержены корешки 5 поясничного и 1 крестцового спинномозговых нервов. При этом развивается парез в соответствующих миотомах. При радикулоишемии 5 поясничного спинномозгового нерва невозможно тыльное сгибание стопы. При ходьбе наблюдают степпаж. В отличие от неврита малоберцового нерва при радикулоишемии паретичными становятся и ягодичные мышцы, что выявляют в положении больного лежа на спине, когда он активно прижимает конечность к постели, а врачу удается легко ее поднять. Радикулоишемию 1 крестцового спинномозгового нерва сопровождает паралич икроножной мышцы, походка приобретает черты штампующей. Также выявляют парез ягодичных мышц.

Радикулоишемия развивается при компрессии как «действенной» корешковой артерии, так и крупной корешковой вены. По данным А.А. Скоромца возможно дифференцировать артериальную и венозную радикулоишемию уже по клиническим данным без спинальной селективной ангиографии. При компрессии или спазме корешковой артерии паралич миотома развивается остро, как правило, резко уменьшается или исчезает предшествовавшая интенсивная боль корешкового типа. Затруднение оттока по крупной корешковой вене приводит к гиперемии и гипоксическому отеку не только соответствующего спинномозгового корешка, но и задней поверхности ряда сегментов спинного мозга. В таких случаях парезы миотома сам пациент замечает не всегда (их выявляет врач при исследовании силы мышц), интенсивность боли изменяется мало и всегда выявляют укорочение вибрационной чувствительности (менее 6-7 с).

Сколиоз при радикулоишемических синдромах встречают реже, чем при типичных корешковых синдромах, где частота его, по данным разных авторов, доходит до 95%.

Причиной люмбоишиалгии могут быть и рефлекторные мышечно-тонические синдромы вертеброгенного характера. Источником болевой импульсации бывают рецепторы фиброзного кольца, связок и мышц пояснично-крестцового отдела позвоночника, капсулы межпозвонковых суставов. Развивается так назывемый псевдорадикулярный синдром, имеющий рефлекторную природу и отличный от компрессионного синдрома. Основные отличия отраженной боли от радикулярных следующие:

иррадиация болевых ощущений происходит по склеротомам, а не по дерматомам;
боль не опускается до стопы, чаще всего доходит только до коленного сустава;
по характеру боль ноющая глубокая, достаточно интенсивная;
чувствительные, двигательные расстройства нехарактерны;
сухожильные рефлексы сохранены;
гипотрофии мышц не наблюдают;
рефлекторные вертеброгенные синдромы могут осложняться развитием миофасциальных болевых синдромов, при которых в болезненных спазмированных мышцах появляются триггерные точки, также имеющие определенную зону отраженных болей.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Важное место в обследовании пациентов с пояснично-крестцовым болевым синдромом занимают лучевые методы диагностики.

Данные обзорной спондилографии поясничного отдела позволяют исключить онкологическую, воспалительную, травматическую и неспецифическую патологию, уточнить дегенеративно-дистрофическую природу заболевания. Рентгенологическое исследование позволяет диагностировать спондилолиз, спондилолистез, нарушение тропизма суставов, количество позвонков, ряд других аномалий этой области, стеноз позвоночного канала.

Исследование проводят в двух стандартных проекциях (переднезадней и боковой), при необходимости применяют дополнительные укладки и функциональные пробы, позволяющие более детально разобраться в сущности патологического процесса.

Полученные рентгенограммы анализируют по следующим параметрам:

форме поясничного лордоза;
деформации поясничного отдела позвоночника;
аномалиям развития поясничного отдела позвоночника;
признакам остеохондроза;
признакам спондилоартроза;
стабильности позвоночного сегмента.

Для определения функциональной характеристики двигательных сегментов или отделов позвоночника применяют функциональное исследование.

Функциональное рентгенологическое исследование

Методика исследования. Функциональное рентгенологическое исследование позвоночника осуществляют в положении больного лежа на боку при максимальном сгибании и разгибании позвоночника.

В нормальных условиях функциональное исследование в положении усиленного сгибания показывает, что все смежные участки тел позвонков сближаются своими передними отделами, и высота дисков в этих зонах уменьшается в среднем на 1/4; задние смежные участки и остистые отростки отделяются друг от друга. Таким образом, межпозвонковые диски в переднем отделе подвергаются сжатию, в заднем - растяжению. В положении усиленного разгибания на рентгенограммах наблюдают обратное соотношение.

При функциональном исследовании поясничного отдела, даже в норме, возможны смещения позвонков в переднезаднем направлении относительно друг друга до 2 мм.

Функциональные пробы в различных положениях изменяют соотношения в истинных суставах, нивелируют физиологические изгибы позвоночника в зависимости от характера пробы (сгибание или разгибание) - удлиняют или укорачивают их. Так, например, при усиленном сгибании поясничного отдела грудной кифоз распространяется на верхний поясничный отдел; в положении усиленного разгибания, наоборот, верхняя граница поясничного лордоза достигает даже уровня IX-X грудных позвонков.

Нарушения нормальной функции двигательного сегмента независимо от этиологического фактора в рентгеновском изображении выявляют в виде двух взаимно противоположных состояний:

нестабильности, гипермобильности;
адинамии, вплоть до полной фиксации.

О разболтанности, гипермобильности свидетельствует большее, чем в норме, сближение смежных (передних, задних или боковых) участков тел позвонков, смещение задних краев тел позвонков и расширение суставных щелей межпозвонковых суставов. Это происходит в результате врожденной слабости окружающего связочного аппарата и капсулы межпозвонковых суставов. Гипермобильность - многоуровневое поражение. При смещении тел позвонков более чем на 2 мм речь идет о нестабильности данного двигательного сегмента вследствие нарушения буферных свойств диска или наличия дефекта дуги позвонка.

Ряд авторов различают две качественно различные фазы смещений позвонков - функциональную и фазу необратимых смещений. В функциональной фазе смещение носит динамический характер и вне нагрузки восстанавливается соотношение тел позвонков. При накоплении же дегенеративно-дистрофических изменений в тканях двигательного сегмента возникает фаза необратимого смещения. При этом независимо от характера пробы получается идентичный результат - смещение стойко фиксировано, и ни в одном из положений функционального исследования не удается восстановить нормальные соотношения между элементами двигательного сегмента.

Адинамия двигательного сегмента - состояние, противоположное нестабильности, заключается в резком ограничении диапазона движений, а иногда и полном исчезновении их (в рентгеновском изображении отсутствует разница в высоте межпозвонкового диска при выполнении функциональных проб). Наличие только функционального блока при отсутствии других признаков дегенеративнодистрофического процесса - первый признак поражения межпозвонковых дисков при остеохондрозе вследствие потери тургора пульпозного ядра. Функциональный блок, обусловленный дисторсией или подвывихом фасеточного сустава, определяют по следующим компонентам: ротации и боковому наклону тела позвонка, смещению тела позвонка кзади, ограничению движений в сегменте на переднезадних рентгенограммах при наклонах туловища в стороны.

При определении ротационного компонента на рентгенограммах в переднезадней проекции учитывают следующие ориентиры: точку слияния дужек, центры вогнутости латеральных границ тел позвонков. Измеряя расстояние от точки слияния дужек к центрам вогнутости латеральных границ тел позвонков, фиксируют широкую сторону, которая является стороной ротации тела позвонка. Кроме того, присутствуют такие признаки ротации, как лучшее просматривание суставной щели, укорочение поперечного отростка, изменение линии Хедли - линии наружного контура межпозвонкового сустава, имеющей плавный характер.

О боковом наклоне тела позвонка свидетельствует наличие угла между линиями, проведенными через нижний край вышележащего и верхний край нижележащего позвонков.

Смещение вышележащего позвонка кзади определяют в боковой проекции.

При интерпретации функциональных рентгенограмм первостепенное значение приобретает точное определение характера дисфункции: нестабильность или же адинамия с исходом в функциональный блок.

Рентгенологическое исследование в стандартных проекциях не всегда позволяет выявить все изменения в позвоночных сегментах, особенно в межпозвонковых суставах и межсуставных участках дуг позвонков. Это происходит вследствие проекционных искажений, возникающих в результате несовпадения плоскости спондилолиза или суставной щели фасеточного сустава с ходом рентгеновского луча. В связи с этим во всех сомнительных случаях проводят дополнительное исследование в проекциях 3/4.

Рентгенография в проекциях 3/4

Методика исследования. Для выявления спондилолиза V поясничного позвонка пациента укладывают на бок, располагая туловище под углом 15-30° к столу рентгеновского аппарата, а при дефекте в дуге на уровне III-IV поясничных позвонков - под углом 45°.

При этом получают раздельное изображение суставных отростков с прилежащей частью дуг с той стороны, которая во время снимка была расположена ближе к пленке. Суставные щели межпозвонковых суставов при этом исследовании чаще всего расположены по ходу центрального луча и также хорошо визуализируются. Они направлены косо сверху вниз и кнутри.

Рентгеновские снимки, выполненные в косых проекциях, у ряда пациентов - основные в диагностике спондилолиза. При этом появляется возможность судить о величине и характере дефекта дуги, примерной давности его и вторичных изменениях в прилежащих суставных отростках позвонков и дужках. Обращают внимание на так называемый «признак шотландской собаки», когда дефект дуги определяют как воротник (ошейник) вокруг шеи собаки. Тонкую щель спондилолиза можно наблюдать при статических нарушениях - гиперлордозе поясничного отдела или усилении грудного кифоза. У пациентов с острой травмой этот дефект узкий с неровными краями, при длительно существующем дефекте и образовании ложного сустава края сглажены и закруглены. Ширина дефекта зависит от величины резорбции кости после перелома и степени спондилолистеза. При диспластическом спондилолистезе без спондилолиза фасеточные суставы V поясничного позвонка находятся в переднем подвывихе по отношению к суставам I крестцового позвонка. При продолжении соскальзывания дуга истончается, выглядит как «растянутая ириска» - признак «борзой». Ножки могут казаться удлиненными, что также способствует дальнейшему переднему подвывиху тела позвонка.

При рентгенологическом исследовании с использованием укладок в 3/4 можно выявить спондилолиз и на других уровнях, уточнить, имеется ли дефект дуги с одной или с обеих сторон.

Существует большое число публикаций, в основном зарубежных авторов, в которых описывают рентгенологические изменения позвоночника у спортсменов с пояснично-крестцовым болевым синдромом, как следствие часто повторяемых чрезмерных нагрузок.

Однако накопленный в клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО опыт обследования и лечения этого контингента больных, а также данные литературы указывают на отсутствие четкой корреляции между выраженностью рентгенологических изменений и тяжестью клинической картины заболевания.

Сцинтиграфия

Метод радионуклидного исследования опорно-двигательного аппарата (сцинтиграфия) широко применяют в травматолого-ортопедической практике для диагностики опухолей, ложных суставов, минерального обмена костной ткани при деформирующем артрозе, для изучения регенерации переломов и т.д.

Часто повторяемая однотипная чрезмерная нагрузка приводит к изменениям в костной ткани. На первых этапах кость адекватно реагирует на нагрузку. Признаки функциональной перестройки костной ткани включают утолщение кортикального слоя и стенок гаверсовых каналов. Однако со временем при продолжающейся нагрузке происходит срыв адаптационных механизмов, и равновесие между процессами резорбции и создания костной ткани смещается в сторону остеокластических реакций - возникает патологическая перестройка костной ткани. Существует ряд работ, посвященных изучению этих процессов с помощью радионуклидного исследования при спондилолизе.

Однако другие области пояснично-крестцового отдела позвоночника, где возможна перестройка костной ткани в результате спортивной деятельности, а именно крылья подвздошных костей в области прикрепления ППС или тела верхнепоясничных позвонков, не были предметом изучения с помощью этого метода.

Изображение перестроечного процесса в виде очага гиперфиксации радиофармпрепарата или, наоборот, гипофиксации его характеризуют повышение или снижение метаболических процессов. Сцинтиграфия может быть положительной уже через 5-7 дней после травмы, приводящей к микропереломам, невидимым на обычных рентгенограммах. Позднее радионуклидное исследование позволяет следить за динамикой репаративных процессов и уточнить время возобновления профессиональных занятий. Согласно данным литературы это исследование не показано при длительности поясничного болевого синдрома более года или при отсутствии болевого синдрома.

При всей своей информативности радионуклидное исследование недостаточно специфично, так как при гиперфиксации препарата трудно определить тип репаративного остеогенеза (патологическая или функциональная перестройка). Необходимо учитывать данные других методов исследования.

В последнее время разрабатывают новую методику изучения стрессовых переломов - однофотонную эмиссионную КТ (ОЭКТ), сочетающую в себе сцинтиграфию и КТ. Ряд авторов считают, что простое радионуклидное исследование ограничено в своей информативности из-за наложения структур позвоночного столба одна на другую. ОЭКТ исключает эти проблемы и улучшает контрастность изображения

С помощью ОЭКТ изучены изменения, развивающиеся при спондилолизе. Отмечено, что при остром спондилолизе определяют повышение активности, затем она снижается. Развитие спондилолистеза приводит к повышению активности, но очаг гиперфиксации радиофармпрепарата располагается кпереди, и изображение его менее четкое.

Показания к проведению радионуклидного исследования у спортсменов с ПКБС включают процессы, происходящие с костной перестройкой:

спондилолиз;
апофизит верхнепоясничных позвонков;
тракционный апофизит в области прикрепления ППС на крыле подвздошной кости.

Компьютерная томография

К одним из весьма информативных методов диагностики генеза боли в спине относят КТ. Метод аксиальной КТ играет огромную роль в диагностике патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника. Обладая высокой разрешающей способностью, КТ выявляет ткани, отличающиеся друг от друга по плотности на 0,5%. С помощью КТ диагностируют врожденные, травматические, дегенеративные стенозы позвоночного канала, устанавливают степень сдавления спинного мозга. При дегенеративных поражениях КТ позволяет выявить причины сужения позвоночного канала, в том числе за счет дисковых выпячиваний и изменений в суставах.

КТ позволяет определить положение и распространенность выпадающего диска, выраженность его дегенеративных изменений, причину компрессии спинного мозга и нервных корешков. КТ используют в послеоперационном периоде с целью выявления повторного пролапса, геморрагии, рубцовой ткани.

В настоящее время широко внедряют новые методики и модификации КТ. Применение метода трехплоскостного изображения предоставляет возможность воссоздания объемной реконструкции изучаемых структур с использованием поперечных, коронарных и сагиттальных сканограмм, сканирования с высокой разрешающей способностью аппарата, уменьшения дозы облучения и т.д. Ряд авторов указывают на ограниченные возможности КТ при исследовании спондилолиза, так как не всегда плоскость сканирования совпадает с плоскостью дефекта дуги позвонка. При значительном смещении тела позвонка возникают трудности в интерпретации томограмм из-за увеличения поясничного лордоза и аномальных соотношений фрагментов позвонка. Дисковое пространство между V поясничным и I крестцовым позвонками наклонено каудально, поэтому трудно получить удовлетворительное изображение. У таких пациентов полезна сагиттальная реконструкция для определения степени спинального стеноза и взаимоотношений остатков дуги с телом I крестцового позвонка.

Существуют работы, в которых проводят сравнительную оценку эффективности КТ и миелографии. Авторы указывают на преимущества КТ, которая является неинвазивным методом, и зачастую при КТ ионизирующая доза меньше, чем при миелографии. Точность КТ при поражениях дисков и стенозе позвоночного канала составляет 97%, тогда как точность миелографии - 89%.

Более информативно комплексное исследование КТ в сочетании с миелографией. Она позволяет четко определить взаимоотношение измененных межпозвонковых дисков, дурального мешка и спинного мозга. При этом, как и при традиционной миелографии, возможно определение блока циркуляции ликвора.

Субдуральное введение контрастного вещества помогает отличить свободный фрагмент секвестрированной грыжи межпозвонкового диска от таких аномалий, как расширенная оболочка спинального корешка или объединенный спинальный корешок, а также от интрадуральных опухолей.

Недостатки этого исследования включают: инвазивность, возможность развития аллергических реакций, неврологические расстройства у больных с блоком циркуляции спинномозговой жидкости, постпункционный менингизм. Ряд авторов считают, что сочетание КТ и миелографии предпочтительно только при спинальном стенозе.

Показания к проведению КТ в нашей работе:

уточнение данных, полученных при выполнении традиционных рентгенологических методик;
длительное, более 2 мес, течение заболевания с выраженным псевдорадикулярным синдромом без эффекта от проводимой терапии;
наличие синдрома радикулопатии в клинической картине болезни;
необходимость исключения опухолевого, травматического или воспалительного поражения позвоночника.

Абсолютных противопоказаний к проведению КТ нет. Относительные противопоказания к этому исследованию - беременность, клаустрофобия, поражения ионизирующим излучением в анамнезе.

Касаясь вопроса анатомической интерпретации КТ поясничного отдела позвоночника, необходимо отметить, что задняя продольная связка на уровне диска шире, чем на уровне середины тела позвонка, где она отделена от костной ткани венозными сплетениями. Толщина задней продольной связки не должна превышать 2 мм, желтой связки - 3 мм. Латеральные отделы желтой связки прикреплены к верхневнутренней части задних отделов суставной капсулы межпозвонковых суставов и ограничивают верхний суставной карман, который может увеличиваться при воспалительных процессах.

Позвоночный канал состоит из центральной зоны и боковых корешковых карманов. Центральная зона сформирована поочередно фиксированными и подвижными сегментами. На уровне фиксированных сегментов измеряют переднезадний размер позвоночного канала, который при нормально сформированном позвоночнике должен превышать 15 мм без существенного значения пола, возраста и конституции. При размерах канала менее 10 мм его рассматривают как первично абсолютно узкий. На уровне подвижных сегментов открываются боковые каналы. Каждый из них делится на три части: междисково-суставное пространство; боковой карман, узкая часть которого на уровне верхнего края дуги не должна быть менее 5 мм; непосредственно межпозвонковое отверстие, в краниальной части которого расположен нервный корешок. В нижней части межпозвонкового отверстия находятся жировая ткань и вены. Уровень формирования корешков вариабелен. При коротком мешке твердой мозговой оболочки с высоким отхождением корешка 1 крестцового спинномозговго нерва возможна ошибочная диагностика грыжи V поясничного и I крестцового позвонков. Высота формирования корешков может быть асимметрична, как и длина их паутинной оболочки, которая в норме составляет в среднем 7-8 мм. Арахноидальная киста корешка на томограммах проявляется «толстым корешком», что затрудняет диагностику. Слитное формирование корешков 5 поясничного и 1 крестцового спинномозговых нервов может имитировать объемное образование в боковом канале. Эпидуральная жировая ткань обусловливает контрастность изображения на томограммах. Исчезновение переднебоковой части этой ткани требует поиска радикулярной или дуральной компрессии. При отсутствии грыжи диска дегенеративные изменения в суставах могут являться ведущими в возникновении корешковой боли.

Хорошо визуализируется компрессия корешка в его канале в промежутке от уровня II-III до уровня IV-V поясничных позвонков при сагиттальной реконструкции, а на уровне с V поясничного до I крестцового позвонка - при аксиальных срезах. Необходима правильная трактовка данных КТ при компрессиях корешка фораминальной локализации, дифференциации грыжи диска от фиброзных изменений атипично расположенных корешков, межпозвонковых ганглиев или неврином. При мигрирующих грыжах КТ срезы через 1 см позволяют отдифференцировать экструзию пульпозного ядра от свободного мигрирующего фрагмента, который обычно локализован в боковом кармане и задерживается нервным корешком.

При анализе полученных томограмм обращают внимание на:

наличие смещения тела позвонка (кпереди-кзади, уровень, величина смещения);
позвоночный канал (размеры канала в миллиметрах, наличие стеноза - центрального латерального или фораминального, его причина - протрузия диска, артроз фасеток, утолщение задней продольной или желтой связок, врожденное сужение);
состояние костных структур позвоночника: тел позвонков, дуг, суставных, поперечных, остистых отростков, характер изменений (посттравматический, воспалительный, деструктивный);
состояние замыкательных пластинок позвонков, наличие субхондрального склероза, остеофитов, узелков Шморля;
состояние межпозвонковых суставов;
состояние межпозвонковых дисков (протрузия, экструзия, наличие секвестра - их размеры), признаки дегенерации или воспаления.

Для уточнения диагноза в ряде случаев выполняют мультисрезовую спиральную КТ. Главная отличительная особенность данного вида исследования - возможность сканирования единым блоком позвоночника на большом протяжении (несколько позвоночных сегментов). Затем проводят трехмерную реконструкцию исследуемого отдела позвоночника в различных плоскостях. Это значительно увеличивает степень разрешения визуализации, помогает детализировать костную структуру тел позвонков, дуг, выявлять мальформации и посттравматические деформации исследуемых структур. В частности, при пространственной реконструкции можно с большей степенью точности определить величину переднего или заднего смещения тела позвонка, чем при функциональном рентгенологическом исследовании.

При характеристике изменений фасеточных суставов следует руководствоватся классификацией А.Ю. Васильева и Н.К. Витько, которые различают три степени спондилоартроза.

Синдром суставных поверхностей (субхондральный остеосклероз суставных отростков, неравномерность суставной щели, субхондральные эрозии).
Синдром гиперплазии суставных отростков (увеличение размеров суставных концов, расширение суставной щели с потерей конгруэнтности суставных поверхностей, образование экзостозов).
Синдром морфологической декомпенсации (значительное увеличение суставных концов, их деформация с кистовидной перестройкой, выраженная дисконгруэнтность суставных поверхностей, в ряде случаев с подвывихом, расширение суставной щели или признаки анкилоза).

Магнитно-резонансная томография

МРТ также относят к высокоинформативным методам лучевой диагностики. С помощью данного метода можно усилить контрастность изображения, что весьма важно для четкой дифференциации мягкотканых образований.

Преимущества МРТ заключены в том, что она позволяет избежать лучевой нагрузки и введения контрастных веществ, получить изображения позвоночника, спинного мозга и конского хвоста по всей длине, а также «срезы» позвоночника и спинного мозга в любой плоскости. С помощью МРТ можно установить степень дегенерации пульпозного ядра межпозвонкового диска, наличие грыжевого выпячивания. Наиболее достоверные диагностические признаки выявляют при сочетанном применении МРТ, позволяющей лучше визуализировать мягкотканые образования, и КТ, при которой более четко различают костные структуры.

Более перспективна разработанная в последнее время методика МРТ с контрастированием (внутривенно вводят парамагнетики - гадопентетовую кислоту, гадолиниум? и др.). Она помогает отдифференцировать пролапс диска от его протрузии и, кроме того, выявить секвестры диска. Последнее поколение аппаратов позволяет проводить реконструкцию сегмента практически в любой плоскости. При этом появляется возможность оценить гидратацию дисков, состояние эпидуральной жировой клетчатки, отдифференцировать адгезивные процессы в ней от дисковых выпячиваний. Метод чувствителен к воспалительным, опухолевым и сосудистым новообразованиям.

Интересно исследование ряда авторов, проведенное на здоровых волонтерах. В 36% была выявлена протрузия или даже экструзия дисков. Из этого следует, что полученные при МРТ данные могут быть использованы как показание к операции только при соответствии клинико-рентгенологической картине.

Показание к проведению этого исследования - наличие корешковых болей у пациентов с патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Противопоказано проведение МРТ у пациентов с металлическими имплантатами, сердечной патологией, особенно при наличии водителя ритма, и при клаустрофобии.

Для точной интерпретации полученных томограмм учитывают сведения относительно изображений структур позвоночника в норме и при патологии. При МРТ различные ткани дают разный по интенсивности сигнал. Кортикальная кость, связки, фиброзное кольцо и сухожилия темного цвета. Мышцы, жидкость, пульпозное ядро имеют промежуточную среднюю интенсивность сигнала. Жировая ткань дает высокоинтенсивный (светлый) сигнал.

Анатомия позвоночника хорошо определяется на сагиттальных проекциях. Нормальное пульпозное ядро с относительно высоким содержанием воды светлее фиброзного кольца, определяемого спереди и сзади, и кортикальной кости.

Дегидратация межпозвонкового диска приводит к его дегенерации, следствие этого - постепенное сужение дискового пространства и снижение обычной интенсивности сигнала на T2-взвешенных изображениях. Высота диска уменьшается, и стираются грани между пульпозным ядром и фиброзным кольцом. При дальнейшей дегенерации диска образуются мелкие, заполненные жидкостью трещины, выявляемые в виде линейных участков с высокой интенсивностью сигнала на T2-взвешенных томограммах. Впоследствии в диске могут образоваться газ и отложения кальция. Дегенерированный диск темного цвета, его бывает трудно отличить от прилежащих замыкательных пластинок. Замечено, что высота диска обратно пропорциональна степени его дегенерации.

Протрузия диска на МРТ - выпячивание в позвоночный канал ядерного материала, окруженного темным контуром - связкой, так называемый «симптом зубной пасты». Контур дискового выпячивания четкий на Т2-взвешенных томограммах, когда он определяется на фоне гиперинтенсивного ликвора. Задняя продольная связка имеет вид гипоинтенсивной линии, лежащей между задним контуром грыжи и ликвором.

При экструзии и образовании свободных секвестров те из них, которые прилежат к дисковому пространству, имеют округлую форму. Если они мигрируют, то принимают овальную форму. Свободные фрагменты лучше определяются на Т2-взвешенных томограммах. Отчетливо визуализируется дефект темного края фиброзного кольца у пациентов с экструзией диска. При этом не всегда диски с грыжевым выпячиванием дегенеративно изменены.

На Т1-взвешенных томограммах грыжа по силе сигнала может быть близкой к задней продольной связке и переднему субарахноидальному пространству, что затрудняет точное определение ее размеров.

На аксиальных проекциях те же самые критерии патологии, что и при КТ.

Первоначально производят сагиттальные томограммы в режиме Т2 и Т1 с толщиной среза 3-4 мм. Затем выполняют аксиальные Т2- и Т1-взвешенные томограммы на уровне выявленных изменений.

При комплексной оценке сагиттальных и аксиальных изображений МРТ-срезов улучшается выявление выпячиваний дисков кзади. При применении добавочной косой проекции лучше выявляется патология в области межпозвонковых отверстий.

Для оценки степени дегенерации диска на Т2-взвешенных изображениях следует ориентироваться на классификацию Буирски.

I. степень. Уменьшение интенсивности сигнала, протрузия от 3 до 5 мм, но без уменьшения высоты диска.
II. степень. Значительное уменьшение интенсивности сигнала с потерей высоты диска, протрузия 6-8 мм.
III. степень. Отсутствие сигнала, значительное уменьшение высоты диска, протрузия или экструзия >8 мм.

Ультразвуковое исследование

В диагностике дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника до настоящего времени остается актуальной проблема поиска эффективной и безопасной методики неинвазивного бесконтрастного исследования. Определенное место здесь занимает эхография. Существует достаточное, с каждым годом увеличивающееся число работ, посвященных ультразвуковой диагностике аномалий и деструктивных изменений позвонков, изменений в пульпозном ядре, фиброзном кольце межпозвонковых дисков, определении состояния корешковых рукавов, выявлении стеноза позвоночного канала, а также определении протрузии дисков. В нашей стране наибольшее число работ по эхографии позвоночника было выполнено в г. Челябинске. В частности, были определены средние величины размеров дисков и позвоночного канала. Эти данные приведены в табл. 13.

Таблица 13. Размеры межпозвонковых дисков, позвоночного и корешковых каналов

Межпозвонковый диск	Высота межпозвонкового диска	Толщина ФК	Переднезадний размер позвоночного канала	Размеры корешковых каналов
L1-L2	8.40±0.12	9.30±0.13	14.46±0.23	8.85±0.10
L2-L3	8.78±0.13	9.27±0.17	14.45±0.25	8,89±0.11
L3-L4	9.12±0.17	9.10±0.16	14.91±0.27	9.00±0.13
L4-L5	11,33±0,21	9.30±0.12	14,89±0.26	9.20±0.12
L5-S1	9.28±0.44	9.50±0.15	14.61 ±0.29	9.50±0,08

Критерии степени дистрофических изменений межпозвонковых дисков были разработаны Л.Г. Плехановым. Автор выделяет четыре типа структурных изменений межпозвонковых дисков.

1-й тип - умеренные структурные изменения межпозвонковых дисков (неоднородность, повышение эхогенности и гиперэхогенные очаги в пульпозном ядре, уплотнение внутреннего контура фиброзного кольца).
2-й тип - структурные изменения диска, характерные для типа 1, в сочетании со смещением пульпозного ядра, истончением, разволокнением или разрывом фиброзного кольца на стороне смещения.
3-й тип - структурные изменения диска, характерные для типа 2, в сочетании с грыжей диска, проявляющейся сужением и/или асимметричной деформацией позвоночного канала.
4-й тип - выраженные структурные изменения диска (резкое повышение эхогенности, вплоть до непрозрачности, большое количество гиперэхогенных очагов, уменьшение высоты диска).

О.Ю. Новиков при обследовании 456 пациентов с дискорадикулярным конфликтом выделил следующие ультразвуковые признаки задних грыж межпозвонковых дисков.

Уменьшение переднезаднего размера позвоночного канала. При этом корешковые рукава остаются интактными, их симметричность сохраняется. Такие изменения характерны для медианных грыж межпозвонковых дисков.
Асимметрия корешковых рукавов. Переднезадний размер корешкового рукава на стороне поражения при этом уменьшается более чем на 3 мм, определяется боковая деформация позвоночного канала на стороне, соответствующей патологически измененному корешку. Эти эхографические признаки соответствуют парамедианной грыже межпозвонкового диска.
Асимметрия корешковых рукавов, вызванная деформацией одного из них на стороне грыжевого выпячивания; позвоночный канал при этом остается интактным. Такие изменения характерны для заднебоковых грыж межпозвонковых дисков.
Достоверность сонографии при исследовании дистрофических поражений межпозвонковых дисков достаточно высока - по данным литературы, она составляет до 91% сравнительно с результатами рентгенографии позвоночника. Ряд авторов указывают на преимущество УЗИ перед МРТ, при которой невозможно провести функциональное исследование в положении сгибания и разгибания; что касается КТ и дискографии, то они являются инвазивными методами, связаны с воздействием на пациента рентгеновского излучения и, кроме того, более трудоемки, чем эхография.

Методика УЗИ постоянно совершенствуется. Так, из двух дополнительных паравертебральных проекций при заднем доступе выявляют изменения остистых отростков, дужек и межпозвонковых суставов, полностью подтвержденные данными рентгенологического исследования. Для визуализации позвоночного канала на уровне диска сканирование осуществляют последовательно справа и слева через пространство между остистыми и суставными отростками в горизонтальной плоскости с использованием микроконвексного или фазированного электронного датчика для кардиологических исследований в положении наибольшего сгибания туловища пациента вперед. Последний способ проведения УЗИ с успехом можно применять при непрозрачности дисков (спондилез, костные блоки), беременности, поражении грудного отдела позвоночника.

Большой интерес представляют исследования кровотока при различных патологических изменениях. Ряд авторов изучали кровоток поясничного отдела позвоночника при различных проявлениях остеохондроза. По их данным, рефлекторные неврологические синдромы не влияют на кровоток. При корешковососудистых и компрессионных синдромах кровоток на уровне поражения не регистрируют. Это ведет к застойным процессам в эпидуральном пространстве и развитию отечного эпидурита, еще больше нарушающего кровоток и усугубляющего ишемию корешка.

Ряд работ посвящен изучению мышц при их повреждениях, а также при воспалительных заболеваниях. Однако единичными остаются работы, касающиеся ультрасонографии связок пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Травматическим повреждениям мышечно-связочного аппарата при ушибах, подвывихах позвонков посвящено исследование ряда авторов, которые считают, что эхографическое исследование мягкотканого компонента позвоночника на ранних стадиях заболеваний и повреждений позволяет или выявить дегенеративнодистрофические изменения, не прибегая к дорогостоящим и инвазивным диагностическим процедурам, или провести дифференцированный отбор больных для дальнейших исследований.

В нашем исследовании показанием для проведения УЗИ являлось наличие ПКБС. Абсолютных противопоказаний к эхографии нет.

При ультрасонографии определяют следующие параметры:

высоту диска, измеряемую между наиболее выступающими контурами замыкательных пластинок тел позвонков в сагиттальной плоскости;
размеры диска (переднезадний, боковой, при необходимости косые) и его форму;
толщину фиброзного кольца в заднем отделе диска, измеряемую в правой и левой парамедианной области при горизонтальном сканировании;
структуру фиброзного кольца и пульпозного ядра (визуальная оценка однородности, сравнение эхогенности дисков на разных уровнях);
переднезадний размер позвоночного канала, измеряемый между задним контуром диска и передним контуром желтой связки;
ширину корешковых каналов, измеряемую в самых узких их участках симметрично справа и слева;
наличие, размеры, расположение выпячиваний диска.

Исследование связочного аппарата позвоночника проводят в положении больного на животе. После нанесения контактного геля датчик передвигают в продольном направлении. При этом хорошо визуализируются остистые отростки и остистые связки. Наличие признаков несостоятельности этих связок - показание к функциональному обследованию с увеличением кифоза обследуемой области путем подкладывания валика под живот или принятия пациентом коленнолоктевого положения с выгибанием позвоночного столба. Длину остистых связок измеряют от наиболее выступающих точек верхнего и нижнего контура соседних остистых отростков в состоянии покоя и при функциональных пробах.

Ультразвуковая визуализация связок таза возможна только в области дистального прикрепления ППС к крылу подвздошной кости и на ее протяжении, проксимального прикрепления КБС и КОС к крестцу. При этом оценивают эхогенность связок, наличие дефектов и рубцовых изменений.

При получении оптимальных ультразвуковых изображений связок в В-режиме с помощью цветового допплеровского картирования определяют наличие сосудов в визуализируемых структурах. Затем переключением в режим энергетического допплеровского картирования детектируют сосуды с минимальными скоростями кровотока и, наконец, при помощи импульсной допплерографии дифференцируют сосуды с артериальным и венозным спектрами с последующей количественной обработкой кривых скоростей кровотока.

Эхография - высокоинформативный диагностический метод патологических состояний межпозвонковых дисков, тел позвонков, связок пояснично-крестцового отдела позвоночника. Данный метод исследования имеет ряд преимуществ перед рентгенографией и существенно дополняет ее. Ультразвуковое исследование неинвазивно и проводится в реальном масштабе времени, может быть неоднократно применено в процессе лечения для оценки его эффективности, обладает простотой, доступностью и относительной дешевизной.

ТЕРМОГРАФИЯ

Дистанционную инфракрасную термографию достаточно широко применяют при заболеваниях и повреждениях мягких тканей опорно-двигательной системы, суставов, сосудов, периферических нервов. Об этом свидетельствуют многочисленные работы в нашей стране и за рубежом. Тем не менее исследований, посвященных изучению термографии при заболеваниях позвоночника и окружающих мягких тканей, недостаточно и результаты их противоречивы.

Механизмы, контролирующие кожную температуру в норме и патологии, включают влияние васкуляризации поверхностных тканей, их иннервации, а также метаболизма и теплообмена. Нейрогенные механизмы обусловлены влиянием симпатической нервной системы на кожное кровоснабжение, а также сенсорных волокон, выделяющих нейропептиды - вазодилататоры. Однако нельзя считать изменения на термограмме, например, при радикулопатии следствием прямой компрессии или раздражения симпатических волокон, так как преганглионарные симпатические нервы не выходят через межпозвонковые отверстия ниже уровня I-II поясничных позвонков. Их вовлечение обусловлено активацией или торможением соматосимпатического рефлекса. Некоторые авторы подчеркивают, что немиелинизированные чувствительные С-волокна могут способствовать расширению сосудов при болевых синдромах вследствие секреции вазоактивных веществ и действия их на гладкую мускулатуру сосудов (вещество Р и др.). Этим можно объяснить повышение теплопродукции в поясничной области и конечности при острой патологии, но это не объясняет снижение теплопродукции в дерматомах конечностей, особенно в хронических случаях. Последнее происходит преимущественно за счет сужения периферических сосудов в результате активации вазомоторного соматосимпатического спинального рефлекса.

Ряд авторов изучали термоизображения спины и конечностей как в норме, так и у пациентов с радикулопатиями. Они отметили, что сторона корешкового повреждения не может быть точно определена с помощью термографии, так как повышение теплопродукции чаще связано с острой патологией, а снижение - с хронической радикулопатией.

Исходя из представленных литературных данных, можно считать, что данные термографии неспецифичны и должны соотноситься с клинической картиной.

У здоровых людей термоизображение характеризует неоднородность распределения температур по поверхности тела. Вместе с тем наблюдают определенную симметричность зон повышенного и пониженного теплоизлучения относительно средней линии тела. При патологии отмечают термоасимметрию за счет появления очагов гиперили гипотермии как в области болезненного очага, так и в отдалении от него. При этом имеют значение анатомическая локализация этих очагов, их размер, форма, структура, степень гиперили гипотермии. Оценивают не только центральный очаг нарушения теплоизлучения, но и изменение термотопографии на периферии. Наряду с качественным анализом термоизображений проводят и количественный. В основе его лежит сравнение температуры в болезненном очаге с температурой окружающих тканей, симметричных относительно средней линии тела участков, а также с данными контроля (показатели здоровых людей или референтные температуры непораженных участков).

Термография эффективна для оценки характера микроциркуляции, ее регуляции со стороны периваскулярной иннервации тканей, модифицирующей термографическую картину при болевых синдромах. Поэтому она незаменима для исследования кровоснабжения тканей, состояния соматосимпатического рефлекса, наблюдения в динамике (переход острой фазы в хроническую), оценки эффективности лечения. Она имеет преимущества перед другими методами исследования вследствие своей безболезненности и неинвазивности.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА

С целью изучения особенностей минерального обмена костной ткани у спортсменов с перестроечными переломами дуг и апофизитами тел верхних поясничных позвонков и оценки возможности медикаментозной коррекции выявленных нарушений проводят исследование гомеостаза кальция.

Процессы перестройки (спондилолиз, апофизиты верхнепоясничных позвонков) чаще развиваются в возрасте 15-19 лет, т.е. до завершения формирования пика костной массы.

Определение показателей проводят спектрофотометрическим методом на биохимическом анализаторе:

общий кальций в сыворотке крови и суточной моче путем реакции с о-крезоловым комплексоном;
неорганический фосфор путем реакции с молиборатом в сильнокислой среде с образованием фосфомолиборатного комплекса;
щелочная фосфатаза кинетическим методом.

Выявленная остеопения свидетельствует о том, что в патогенезе перестроечных переломов дуг поясничных позвонков у части спортсменов может быть нарушение метаболизма костной ткани, а именно остеопороз. Эти данные дают основание считать, что в комплексной терапии обязательно следует использовать препараты, влияющие на метаболизм костной ткани и гомеостаз кальция.

БИОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Подвижность позвоночника при его патологии нарушается обычно в различных плоскостях, но чаще страдают сгибание и разгибание. Для измерения подвижности позвоночника требуются специальные приборы: угломеры, ротатометры. В практической деятельности часто используют линейные измерения с помощью сантиметровой ленты.

Для определения амплитуды движений измеряют расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до крестца в положении стоя. При максимальном сгибании вперед в норме это расстояние увеличивается на 5-6 см, при наклоне назад уменьшается на 5-6 см.

При наклоне в стороны измеряют расстояние от гребня подвздошной кости до расположенной над ним точкой XII ребра. В норме при наклоне в соответствующую сторону это расстояние уменьшается на 5-6 см.

Амплитуду ротационных движений соотносят с расстоянием от верхнего угла ромба Михаэлиса до мечевидного отростка грудины, которое уменьшается в норме на 5-6 см при вращении туловища в соответствующую сторону.

Исследование мышечной силы - важный показатель функции опорнодвигательного аппарата. Для ее объективной оценки используют различные динамометры или динамографы. Однако далеко не всегда они имеются в руках клинициста, в связи с чем наиболее популярным методом определения мышечной силы, а точнее мышечной слабости, до настоящего времени остается метод ММТ.

Важный показатель, характеризующий функциональное состояние мышц, - выносливость к продолжительной статической и динамической работе.

Для оценки выносливости к статической работе проводят пробы со стандартной нагрузкой в виде тестовых физических упражнений. Так, для тестирования мышц спины (мышц-разгибателей) больному предлагают в положении лежа на животе разогнуть туловище, положив руки на голову. При удовлетворительном физическом развитии время удержания туловища на весу составляет не менее 3 мин, при хорошем - более 5 мин. Для тестирования мышц брюшной стенки (мышцсгибателей) предлагают удержание нижних конечностей под углом 30° в положении лежа на спине или туловища с руками на затылке при согнутых коленях и фиксированных стопах. Время удержания поз у людей с удовлетворительным физическим развитием - 1,5-2 мин, а при хорошем - более 3 мин.

В обычной практике, как правило, пробы с динамической нагрузкой для мышц туловища не используют, но для спортсменов это очень важная характеристика их функционального состояния.

Тестирование выносливости к динамическим нагрузкам проводят с помощью стандартных динамических упражнений с заданным ритмом и амплитудой движений до отказа от нагрузки. Подсчитывают время выполнения пробы или число выполненных движений.

Тонус мышц - длительное, не сопровождающееся их утомлением сокращение, которое возникает и поддерживается рефлекторно. О тонусе мышц судят по их упругости, измеряемой специальным прибором - тонометром. На основании разности показателей между «тонусом покоя» и «тонусом напряжения» судят о сократительной способности мышц. Чем больше разница, тем лучше показатель. Наиболее важно для клинической интерпретации полученных данных вычисление разницы между показателями тонуса покоя и максимального произвольного напряжения.

Исследование проводят в положении больного лежа на животе. Измерения упругости паравертебральных мышц проводят трижды, как в состоянии покоя, так и при максимальном изометрическом напряжении в симметричных точках с обеих сторон. После этого определяют разницу между максимальным и минимальным значением (показатель эффективности сокращения мышц). Для определения симметричности поражения мышц используют коэффициент асимметрии тонуса мышц в покое и при максимальном напряжении, который оценивают цифровым отношением показателей на больной и здоровой стороне. Измерения проводят до лечения, в динамике процесса восстановления или компенсации функции позвоночника. При этом существенное значение имеет изменение мышечного тонуса как ответ на лечебные мероприятия.

Для объективной оценки функциональных возможностей мышц используют различные изокинетические динамометры, например аппарат системы BIODEX (США).

Конструктивно BIODEX состоит из двух модулей: 1) перемещаемой по направляющим с тарированной шкалой платформы с креслом для фиксации пациента и перемещаемой перпендикулярно ей станины для крепления силовой установки; 2) блока управления силовой установкой (контроллер) и собственно силовой установки, соединенных с персональным компьютером. Процедура тренировки или тестирования отдельного звена кинематической цепи заключается в следующем: пациент располагается в кресле, с помощью ремней фиксируют туловище к специальной насадке, закрепленной на оси силовой установки. Ось поясничнокрестцового сустава совмещают с осью силовой установки. Металлический рычаг насадки ориентируют параллельно позвоночнику. В зависимости от задач тестирования электродвигатель силовой установки оказывает сопротивление движению позвоночника либо обеспечивает его пассивное перемещение. Все параметры записывает и обрабатывает персональный компьютер.

При всех вариантах пояснично-крестцовой боли наблюдают пологий характер кривой с плато вместо остроконечного пика на максимуме нагрузки разгибателей спины. При некоторых вариантах вертеброгенной боли, например при положительных симптомах ПВН и Наффцигера, момент вращения плавно увеличивается, а затем резко уменьшается, что находит отражение в характере кривой. При дискорадикулярных конфликтах, сопровождаемых боковым наклоном позвоночника, картина аналогичная, но значения момента вращения существенно ниже. При патологии пояснично-подвздошных связок картина иная. Момент вращения быстро увеличивается до значений, регистрируемых в норме, а затем, когда связки натягиваются, отмечают резкое падение, затем вновь подъем. Это отражается в виде специфичной М-образной кривой. Подобную картину наблюдают и при спондилоартрозе.

При подостром болевом синдроме наблюдают быстрое нарастание момента вращения с последующим резким сбросом. При этом отмечают преобладание мышц-разгибателей. В процессе лечения вследствие уменьшения боли и восстановления функциональных возможностей мышц возрастает амплитуда мышечного сокращения, ликвидируется мышечный дисбаланс с преобладанием уже мышц брюшной стенки.

Тестирование в процессе лечения помогает оценить адекватность реабилитационных мероприятий и при необходимости внести коррективы в программу лечения.

При восстановлении функции позвоночника у спортсменов, кроме характеристик, выявляемых с помощью изокинетических тестов, определяют также способность мышц к выполнению координированных (точных) движений. Координацию движений обеспечивает тонко организованное взаимодействие рецепторного и сократительного аппаратов мышц, смысл которого в обработке информации рецепторов, расположенных в мышцах, сухожилиях, капсульно-связочных структурах, коже, надкостнице, и в генерации стимулов сокращения двигательных единиц в необходимом объеме с адекватной двигательной задаче частотой. Существует множество методик оценки характеристик проприоцепции и ее влияния на реализацию двигательного акта. Большинство из них основаны на регистрации точности воспроизведения сегментом конечности заданного положения или амплитуды движений. Однако при этом условия приближены к облегченным и не соответствуют реальным.

Для повышения точности оценки способности выполнять координированные движения применяют модифицированный динамометрический тест Уфлянда . Таз и поясничный отдел позвоночника пациента фиксируют в положении небольшого кифозирования (сгибания под углом 30°). Спортсмену предлагают с максимальной силой разгибать позвоночник в течение 5 с. По графику силы определяют достигнутый уровень. После пятисекундной паузы напряжение мышц повторяют 5 раз на уровне 50% максимальной силы циклами по 5 с (пауза 5 с). Ориентиром интенсивности напряжения для больного служит кривая силы на мониторе. Три последних цикла пациент выполняет с закрытыми глазами (без обратной связи).

Учитывая, что точность силовой дифференцировки характеризует состояние проприоцепторного аппарата (мышечные веретена, контролирующие степень растяжения, сухожильные органы, отслеживающие напряжение мышц, и др.), полагаем, что оценка силовых дифференцировок со зрительным самоконтролем и без него позволяет более точно характеризовать состояние проприоцепторного аппарата элементов позвоночного столба при различных его патологических состояниях.

Комбинированные тесты

Для объективной оценки такого важного двигательного качества, как способность длительно выполнять статическую работу, можно использовать комбинированный тест с изометрическим напряжением, равным 50% максимального. Динамография при выполнении теста осуществляется так же, как было описано ранее, одновременно устанавливают стандартные накожные электроды на двигательные точки мышц - сгибателей и разгибателей туловища и записывают их биоэлектрическую активность. Вся информация регистрируется с помощью электромиографа по четырем каналам, что обеспечивает синхронизацию.

В начале исследования одновременно записывают максимальное усилие и биоэлектрическую активность мышц. Спортсмен удерживает напряжение мышцразгибателей на уровне более 50% максимального до отказа от нагрузки. Отказом считают снижение интенсивности напряжения ниже заданного уровня. Затем проводят спектральный анализ частот биопотенциалов отдельных мышц, например с использованием пакета программ ConAn.

Основной метод, характеризующий функциональное состояние сегментарнопериферического нейромоторного аппарата, - электронейромиография (ЭМГ). Определяющую роль в топической диагностике аксональных поражений и компрессионно-невральных синдромов играет стимуляционная электронейромиография, позволяющая качественно оценивать скорость проведения по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов. Более информативной и точной методикой клинической электронейромиографии считают локальное отведение биопотенциалов мышц при помощи концентрических игольчатых электродов. Преимущество данной методики заключается в возможности качественной и количественной оценки локальных дистрофических изменений мышц, основных параметров отдельной двигательной единицы глубоко расположенных мышц, так как биоэлектрическая активность (БА) поверхностной мускулатуры не отражает полную картину морфофункциональных изменений нейромоторного аппарата. Тем не менее глобальная или поверхностная ЭМГ как метод, более простой в исполнении, безболезненный, неинвазивный, имеет более широкое распространение в практике спортивной травматологии и ортопедии. ЭМГ - адекватная методика исследования функционального состояния периферических нервов и мышц, оценка состояния которых весьма важна для коррекции обнаруженных изменений.

Регистрируют интегральную биоэлектрическую активность симметричных участков мышц спины в состоянии покоя и при максимальном напряжении мышц (проба «ласточка»), при стандартном, дозированном и произвольном максимальном напряжении. Конкретный протокол исследования зависит от его задач. Так, при оценке функционального состояния мышц до и после лечения оценивают БА паравертебральных мышц правой и левой стороны при максимальном напряжении. При определении степени участия мышц в выполнении определенных упражнений фиксируют БА при стандартном противодействии. Комбинированные усталостные тесты выполняют в процессе лечения для контроля функционального состояния мышц. В частности, проба на выносливость паравертебральных мышц: при утомлении мышцы наблюдают уменьшение числа осцилляций (с 50-60 до 30 Гц) и увеличение их амплитуды. В процессе лечения выносливость мышц увеличивается.

Консервативное лечение пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов

В комплексном лечении различных клинических вариантов ПКБС важное место занимает использование медикаментозных средств. Среди них ведущее место занимают НПВП.

В настоящее время в области спортивной травматологии применяют большой спектр этих препаратов. К ним предъявляют два основных требования:

эффективность, под которой понимают быстрый регресс и ликвидацию болевого синдрома и раннюю функциональную (спортивную) реабилитацию;
безопасность, под которой понимают отсутствие нежелательных побочных действий, аллергических реакций и эффектов, входящих в конфликт с нормами международного антидопингового комитета.

Несмотря на большое разнообразие НПВП, все стандартные препараты этого класса лекарственных средств обладают общими положительными и отрицательными свойствами. Это связано с универсальным молекулярным механизмом их фармакологической активности, а именно угнетением фермента циклооксигеназы (ЦОГ), регулирующей синтез простагландинов (ПГ). Существует две изоформы ЦОГ: структурный фермент (ЦОГ-1), регулирующий продукцию ПГ, обеспечивающих нормальную (физиологическую) активность клеток, и индуцируемый изофермент (ЦОГ-2), принимающий участие в синтезе ПГ в зоне воспаления. Полагают, что анальгетические эффекты НПВП определяет угнетение ЦОГ-2, а наиболее часто встречаемые побочные эффекты (поражение ЖКТ, нарушение функции почек и агрегации тромбоцитов) - угнетение ЦОГ-1.

В последние годы получены новые факты о роли ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в норме и при патологии, а также о ЦОГ-независимых механизмах эффективности действия НПВП: угнетение провоспалительных цитокинов; образование супероксидных радикалов оксида азота, фосфолипазы С, фактора транскрипции NF-kB, участвующего в регуляции синтеза провоспалительных цитокинов и молекул адгезии, что служит дополнительным (пусть пока на уровне эксперимента) обоснованием применения НПВП. Обоснованно предположение, что препараты со сбалансированной ингибирующей активностью в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 могут иметь преимущество перед специфическими ингибиторами ЦОГ-2 (коксибами), поскольку есть данные, что в развитии воспаления и боли участвует не только ЦОГ-2, но и ЦОГ-1, и установлена физиологическая роль ЦОГ-2-зависимого синтеза ПГ в заживлении язв верхних отделов ЖКТ, овуляции, образовании простациклина (ПГ-2) клетками сосудистого эндотелия (снижение антитромботического эффекта). Углубление знаний и накопление клинических данных о механизмах действия НПВП позволили сформировать рабочую классификацию и разделить все существующие НПВП на четыре группы:

селективные ингибиторы ЦОГ-1 (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты);
неселективные ингибиторы ЦОГ (большинство стандартных НПВП - диклофенак, ибупрофен, лорноксикам и др.);
преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (ацеклофенак, мелоксикам, нимесулид);
специфические (высокоселективные) ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб).

При назначении НПВП необходимо учитывать данную классификацию, поскольку основная цель терапии - достижение максимального лечебного эффекта и минимизация частоты и тяжести побочных реакций, т.е. безопасность лечения.

Наряду с ингибицией синтеза ПГ имеются данные о других механизмах анальгетической активности НПВП, прежде всего о центральном опиоидноподобном антиноцицептивном действиии. У разных больных наблюдают определенные различия в ответе на тот или иной препарат, что диктует необходимость индивидуального подбора НПВП. Тем не менее в целом НПВП в эквивалентных дозах обладают примерно одинаковой анальгетической активностью, но существенно различаются по выраженности побочных эффектов, особенно в отношении ЖКТ. При этом более сильные ингибиторы ЦОГ-1 (пироксикам, индометацин) чаще вызывают побочные эффекты, чем препараты, обладающие более сбалансированной активностью в отношении ингибиции изоферментов ЦОГ (ибупрофен, кетопрофен, диклофенак). Особенно высокий риск тяжелых гастроэнтерологических побочных эффектов наблюдают на фоне лечения одним из наиболее мощных анальгетиков - кеторолаком (кетанов, кеторол).

Важно учитывать токсическое действие НПВП на хрящ, что особенно характерно для индометацина. Пироксикам, наряду с сильным угнетением ЦОГ-1, обладает и очень длительным периодом полужизни (32 ч).

К более безопасным относят короткоживущие (быстро всасываемые и быстро элиминируемые) препараты - диклофенак и производные пропионовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен, напроксен).

Диклофенак, сочетающий в себе высокую эффективность и безопасность, считают «золотым стандартом» среди НПВП. Для всех препаратов группы диклофенака характерно отсутствие отрицательного влияния на метаболизм суставного хряща и, следовательно, межпозвонкового диска, относимого к хрящевой ткани.

Серьезными преимуществами перед стандартными НПВП обладает комбинация диклофенака и мизопростола (артротек), использование которой (как и специфических ингибиторов ЦОГ-2) позволяет снизить риск ЦОГ-зависимых побочных эффектов. Кроме того, мизопростол способен потенцировать анальгетический эффект диклофенака.

Производные пропионовой кислоты применяют при умеренном болевом синдроме. Особенно хорошая переносимость отличает ибупрофен, что позволяет много лет считать его эталоном безопасности. Поскольку побочные реакции возникают достаточно редко, ибупрофен можно применять длительно, что важно при лечении хронического ПКБС. Среди относительно безопасных НПВП с хорошей анальгетической активностью, особенно при парентеральном введении, выделяют кетопрофен, который также ингибирует синтез ПГ. Предполагают, что высокая обезболивающая способность кетопрофена связана также с его влиянием на таламические центры болевой чувствительности. Поэтому препарат можно применять для лечения умеренной и сильной боли, как острой, так и хронической. К особенностям фармакокинетики препарата относят быстрое достижение максимальной концентрации в плазме (1-2 ч после приема внутрь) вследствие быстрой абсорбции в ЖКТ. Общая частота побочных эффектов на фоне лечения кетопрофеном не зависит от кумулятивной дозы препарата. Кетопрофен относят к стандартным НПВП, но характеризуют относительно сбалансированным угнетением изоферментов ЦОГ. Это способствует снижению побочных реакций. Кетопрофен (после диклофенака и ибупрофена) занимал третье место по общей безопасности и одно из последних мест по частоте смертельных побочных эффектов в США.

Последние годы спектр неселективных НПВП расширился за счет лекарственных средств, которые обеспечивают быстрое развитие анальгетического эффекта и удовлетворительную переносимость. К ним относят лорноксикам (ксефокам).

Лорноксикам отличает от других оксикамов короткий период полувыведения (3-5 ч), что объясняет отсутствие кумуляции, снижает риск передозировки и повышает безопасность его применения. Потенциал лекарственного воздействия в 10 раз выше, чем пироксикама. Анальгетические свойства препарата связаны с мощным угнетением ЦОГ, а также торможением образования интерлейкина-6 и синтеза оксида азота. Подавляющее действие на синтез оксида азота дозозависимо и значительно более выражено, чем у диклофенака, пироксикама, напроксена, ибупрофена и кеторолака. Лорноксикам вызывает локальную блокаду синтеза ПГ в таламических центрах болевой чувствительности. Он стимулирует выработку эндогенного динорфина и эндорфина, что ведет к физиологической активации путей угнетения болевой чувствительности. Анальгезирующее действие связано также со снижением концентрации биогенных аминов, обладающих алгогенными свойствами, увеличением порога болевой чувствительности рецепторного аппарата. Лорноксикам обладает настолько выраженным анальгетическим эффектом, что в определенных ситуациях может заменять опиоидные анальгетики при лечении умеренной и сильной боли. Быстрота наступления обезболивающего действия служит основанием для назначения этих средств в первую очередь для купирования острых болевых синдромов различной интенсивности. При достаточно длительном применении (12 нед) препарат не повышает систолическое АД и оказывает стабилизирующее действие на частоту сердечных сокращений и сердечный ритм. При высокой анальгетической активности лорноксикаму присуща относительно низкая токсичность. Побочные эффекты при его применении аналогичны тем, которые вызывают другие НПВП, чаще со стороны ЖКТ.

Наиболее детально изучен первый селективный ингибитор ЦОГ-2 - мелоксикам (мовалис). Его селективность в отношении ЦОГ-2, продемонстрированная с использованием всех существующих экспериментальных методов, сопоставима с коксибами. Очень важно, что результаты применения мелоксикама в широкой клинической практике, в том числе у больных с факторами риска возникновения побочных реакций (пожилой возраст, язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки в анамнезе, одновременный прием кардиопротективных доз ацетилсалициловой кислоты и др.), подтвердили, что препарат обладает оптимальным соотношением польза/риск.

Терапия мелоксикамом позволяет уменьшить риск возникновения желудочнокишечных осложнений на 36%, снизить частоту тяжелых поражений (язвы, перфорации, кровотечения) на 48% по сравнению с диклофенаком, пироксикамом и напроксеном. Кроме того, в последнее время получены очень интересные данные о возможном кардиопротективном действии мелоксикама у больных с острым коронарным синдромом. Это исследование подтверждает принципиальное отличие мелоксикама от других ингибиторов ЦОГ-2, назначение которых может, по некоторым данным, приводить к увеличению частоты инфаркта миокарда и тромботических осложнений. Фармакокинетические свойства мелоксикама дают возможность принимать препарат раз в день. При внутримышечном введении обезболивающий и противовоспалительный эффекты проявляются через 30-50 мин и сохраняются, как минимум, 5-6 ч. Системные побочные реакции при назначении мелоксикама по частоте и спектру не отличались от плацебо. Последовательное, ступенчатое, назначение мелоксикама внутримышечно, затем per os - эффективная схема лечения обострения хронической боли и может быть альтернативой применения стандартных НПВП. Преимущество мелоксикама - отсутствие отрицательного влияния на суставной хрящ, так как в терапевтических концентрациях он не подавляет образование полноценных протеогликанов в отличие от других НПВП, снижает уровень ряда ферментов, разрушающих хрящ, и может рассматриваться как хондронейтральный и даже как хондропротективный препарат. Ряд авторов изучали эффективность этого препарата в спортивной травматологии. Они установили, что он обладает выраженным анальгезирующим действием, позволяет проводить лечение, не прерывая тренировочный и соревновательный процесс, сократить сроки реабилитации спортсменов, не вызывает чувства дискомфорта в месте внутримышечного введения препарата.

Весьма перспективны специфические ингибиторы ЦОГ-2 - коксибы. Результаты исследования CLASS (Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study), в которое было включено 8000 больных с остеоартрозом и ревматоидным артритом, свидетельствуют об очень высокой безопасности и эффективности целекоксиба (целебрекс). Анализ полученных результатов продемонстрировал достоверное снижение частоты симптоматических и тяжелых гастроэнтерологических побочных эффектов (эндоскопически выявляемые язвы) и осложнений (перфоративные язвы, обструкция, кровотечение) на фоне лечения целекоксибом по сравнению с такими безопасными НПВП, как диклофенак и ибупрофен. Отмечена крайне низкая частота печеночных и почечных побочных эффектов, которые нередко служат причиной отмены лечения.

Несмотря на то что целекоксиб не ингибирует тромбоцитарную ЦОГ-1 и, следовательно (в отличие от стандартных НПВП), не снижает агрегацию тромбоцитов, анализ базы данных, включавшей более 13 тыс. пациентов, леченных целекоксибом, и результатов исследования CLASS, не выявил какого-либо увеличения частоты инфаркта миокарда, инсульта.

Однако существующие на сегодняшний день работы предполагают, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 (рофекоксиб, целекоксиб) все-таки могут увеличивать риск неблагоприятных сердечно-сосудистых эффектов, о чем свидетельствовало несколько подобных осложнений во время приема данных препаратов в США. Однако речь шла о приеме препаратов в достаточно высоких дозах в течение длительного времени у пациентов с ревматоидным артритом.

Как уже указывалось, НПВП - препараты выбора при ПКБС. Лечение начинают с назначения наиболее безопасных препаратов (короткого действия) в минимально эффективной дозе, поскольку побочные эффекты имеют зависимый от дозы характер (ибупрофен, лорноксикам, кетопрофен, диклофенак). Лорноксикам назначают в начальной дозе 16 мг в сутки с последующим переходом на поддерживающую терапию в дозе 4 мг 2-3 раза в сутки. У пациентов с факторами риска побочных эффектов лечение начинают сразу с мелоксикама, целекоксиба или мизопростола. Применение индометацина ограничивают купированием острого приступа боли в спине у молодых людей без факторов риска побочных эффектов. Кроме того, учитывают, что парентеральный и ректальный пути введения НПВП не предохраняют больных от возможности развития гастроэнтерологических и других побочных эффектов. Наличие инъекционных форм многих НПВП позволяет использовать принцип ступенчатой терапии болевых синдромов при дегенеративных заболеваниях позвоночника (спондилезе, спондилоартрозе): в остром периоде показано внутримышечное введение НПВП (в течение 3 дней) с последующим переходом на пероральную терапию данным препаратом в той же дозе в течение 2 нед. Дозировки наиболее распространенных НПВП приведены в табл. 14.

Таблица 14. Суточные дозы наиболее распространенных нестероидных противовоспалительных препаратов

Препарат	Доза, мг/суг
Диклофенак	100-150
Ибу профен	1200-2400
Кетопрсфен	200-300
Индометацин	75-150
Пироксикам	20
Лорноксикам	8-16
Целекоксиб	200

Регуляции и подавления ноцицептивной импульсации в ЦНС и усиления деятельности антиноцицептивной системы достигают применением анальгетиков центрального действия. Основной препарат этой группы - трамадол.

Трамадол - рацемическая смесь двух энантиомеров, обладает двойным механизмом действия. Его правовращающий энантиомер связывается с ?-опиатными рецепторами и ингибирует обратный захват серотонина, а левовращающий энантиомер ингибирует обратный захват норадреналина. В результате активации норадренергической и серотонинергической систем трамадол угнетает передачу болевых импульсов на спинальном уровне. В обычных дозах он не вызывает угнетения дыхания и кровообращения, нарушения моторики ЖКТ и мочевых путей, при длительном применении не приводит к развитию лекарственной зависимости. Его важное преимущество - минимальный наркогенный потенциал. Трамадол не внесен в Конвенцию о наркотиках, находящихся под международным контролем, и не подлежит специальному учету как наркотик. Согласно данным изучения трамадола гидрохлорида с использованием контролируемых (в том числе двойных слепых) рандомизированных иссследований показано, что он купирует сильную и умеренную боль при лечении остеоартроза крупных суставов в такой же степени, как и диклофенак и мелоксикам, не оказывая при этом побочных действий, присущих НПВП. Трамадол быстро и на 90% всасывается с достижением максимальной концентрации в крови через 2 ч после приема. Особый интерес вызывают результаты успешного сочетанного применения трамадола и НПВП, позволяющего не только достичь адекватного анальгетического эффекта с минимальными побочными реакциями, но и уменьшить дозы НПВП. Препарат не имеет побочных эффектов, характерных для НПВП, и может применяться у пациентов с лекарственной гастропатией, язвенной болезнью желудка, а также печеночной, сердечной и почечной недостаточностью. Следует отметить, что в онкологической практике препарат применяют длительно, в течение 2-3 лет, без развития привыкания.

Согласно данным литературы использование трамадола показано при:

непереносимости НПВП;
противопоказаниях к применению НПВП;
недостаточном эффекте терапии НПВП, когда увеличение их дозы нежелательно;
обострении болевого синдрома на фоне приема НПВП;
назначении глюкокортикоидов, так как применение трамадола не увеличивает риск развития желудочно-кишечных расстройств.

Побочные эффекты: седация, головокружение, тошнота и рвота, снижение аппетита, сухость во рту, запор. Медленное, в течение 2-3 дней, увеличение дозы в начале терапии помогает избежать неприятных последствий при приеме этого препарата. Нередко побочные эффекты трамадола постепенно исчезают в течение первых дней терапии. Все изложенное позволяет рассматривать трамадол как перспективное средство в лечении ПКБС. Трамадол обычно назначают по 50 мг (при сильной боли по 100 мг) до 2 раз в день.

В остром периоде поясничного болевого синдрома (дискорадикулярный конфликт, фасеточный синдром) как НПВП, так и широкий спектр анальгетических препаратов могут быть малоэффективны, так как они не устраняют рефлекторный мышечный спазм, роль которого в развитии и прогрессировании ПКБС в настоящее время считают доказанной. В связи с этим в комплексной терапии используют миорелаксанты, которые способствуют прерыванию описанного выше порочного круга боль-мышечный спазм-боль. Это толперизон и тизанидин. Толперизон блокирует моно- и полисинаптические спинномозговые рефлексы, избирательно снижает активность каудальной части ретикулярной формации головного мозга, уменьшая спастичность. Обладает центральными н-холинолитическим эффектом, также приводящим к миорелаксации. Вследствие химического родства с лидокаином снижает болевую чувствительность в периферических нервных путях, оказывает местно-анестезирующее действие. Его сосудорасширяющий эффект объясняют блокирующим воздействием на ?-адренорецепторы, локализованные в сосудах. Его назначают по 1 таблетке (0,05 мг) 3 раза в день в течение всего острого периода, но не более 3-4 нед. Препарат тизанидин также обладает спазмолитическим и анальгетическим действием. Он уменьшает выброс возбуждающих аминокислот из промежуточных нейронов спинного мозга, тем самым обеспечивая снижение повышенного мышечного тонуса, при этом не меняя сократительную способность мышц. Имеет существенное значение то, что тизанидин защищает слизистую оболочку желудка от действия НПВП, и при их одновременном назначении эффективность лечения значительно повышается. Препарат назначают в течение всего острого периода, обычно в течение 5-10 дней в дозе от 6-8 мг в сутки.

Одновременно назначают спазмолитики, в частности баралгетас. Действие этих препаратов обусловлено входящими в его состав компонентами: анальгетиком (метамизол натрия), спазмолитиком (питофенона) и ганглиоблокатором (фенпиверина), который оказывает дополнительное расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру. В остром периоде при выраженной боли, обусловленной дискорадикулярным конфликтом, его вводят в дозе 5 мл внутривенно капельно вместе с глюкозо-новокаиновой смесью (200 мл 5% раствора глюкозы с 200 мл 0,25% раствора прокаина). При подостром болевом синдроме баралгетас применяют в сочетании с НПВП, например с диклофенаком - внутримышечно 1-2 раза в день.

Из сосудистых препаратов применяют пентоксифиллин. Он хорошо переносится пациентами. При приеме внутрь возможно развитие диспептических расстройств, тошноты (очень редко), при парентеральном введении - падение АД. Пентоксифиллин улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови. Оказывает сосудорасширяющее действие и улучшает снабжение тканей кислородом. Уменьшает агрегацию тромбоцитов и приводит к их дезагрегации, снижает вязкость крови. Обычная доза по 0,1 г 2 раза в день, в острых случаях вводят внутривенно 5 мл 2% раствора в 250-500 мл раствора 0,9% натрия хлорида или в 5% растворе декстрозы.

В ряде случаев необходимо назначение транквилизаторов (хлордиазепоксид, диазепам) в ежедневной дозе 5-10 мг/сут. Они угнетают аффективные компоненты боли без изменения порога болевой чувствительности, повышают устойчивость организма к хроническому болевому воздействию, разрывая порочный круг боль- тревога-боль. Иными словами, они оказывают успокаивающее действие на ЦНС, вызывают мышечную релаксацию, обладают противосудорожной активностью, потенцируют действие снотворных и анальгетиков. Транквилизаторы назначают коротким курсом на 2 нед с постепенным снижением дозы.

При признаках депрессии и тревожной озабоченности о дальнейшей профессиональной карьере, что часто наблюдают у спортсменов с острым и хроническим ПКБС, целесообразно назначение антидепрессантов. Антидепрессанты, помимо основного эффекта, оказывают и обезболивающее действие. Полагают, что анальгетический и противоспалительный эффекты этих препаратов могут быть обусловлены подавлением синтеза таких медиаторов боли и воспаления, как ПГ-Е2 и оксид азота. Кроме того, антидепрессанты усиливают анальгетический эффект других обезболивающих препаратов. В то же время следует иметь в виду, что лечение антидепрессантами умеренно увеличивает риск желудочных кровотечений (относительный риск 2,6), особенно при их сочетанном применении с НПВП (относительный риск 15,6). При необходимости используют амитриптилин, который назначают в дозе 12,5 мг в сутки перед сном. Клинический эффект антидепрессантов обычно наблюдают не ранее чем через 2 нед от начала приема препарата. Поэтому их применяют достаточно длительный период времени, обычно не менее 6 нед.

Для стимуляции процессов регенерации применяют витамины группы В.

Тиамин (витамин В1) - стимулирует обмен веществ и стабилизирует нервнорефлекторную регуляцию, оказывает влияние на проведение нервного возбуждения в синапсах, т.е. вызывает умеренное ганглиоблокирующее и курареподобное действие.

Пиридоксин (витамин В6) - необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы. Активно участвует в обмене аминокислот (триптофана, метионина, цистеина, глутаминовой и других аминокислот), а также в жировом обмене.

Цианокобаламин (витамин В12) характеризует высокая биологическая активность. Достоверное уменьшение ПКБС наблюдают при использовании больших доз цианокобаламина. Это действие связывают с повышением содержания и усилением эффекта норадреналина и 5-гидроокситриптамина, которые являются ингибирующими трансмиттерами для ноцицептивной системы. В экспериментах на животных высокие дозы цианокобаламина подавляли ноцицептивное поведение и уменьшали ноцицептивную активность, индуцированную в нейронах спинного мозга и гипоталамуса. В клинике высокие дозы цианокобаламина снижают интенсивность острой боли и потенцируют эффект НПВП.

Обычно доза витаминов группы В составляет 1 мл ежедневно в течение 10 дней. При наличии корешковой симптоматики разовая доза цианокобаламина увеличивается до 1000 мкг.

Более удобен для пациентов препарат мильгамма, который представляет комбинацию витаминов группы В и лидокаина. Для купирования боли в острый период вводят внутримышечно по 2 мл ежедневно в течение 5-10 дней.

Мощный противовоспалительный эффект глюкокортикоидов также используют в лечении острого ПКБС. Они уменьшают воспалительные являения как при спондилоартрозе, так и при корешковом синдроме. Однако их терапевтическое действие не ограничено влиянием на воспалительный процесс. Короткие курсы гормональной терапии могут уменьшать проявления нейрокомпрессионных синдромов и посредством других механизмов, в частности за счет прямого нейропротективного воздействия.

Один из комбинированных препаратов, которые могут быть полезны в острых ситуациях, - амбене. В его состав входят дексаметазон, фенилбутазон, салициламид, лидокаин и цианокобаламин. Сочетание дексаметазона и фенилбутазона обеспечивает быстрое наступление эффекта и продолжительное обезболивающее и противовоспалительное действие. Потенцирование эффектов компонентов препарата дает возможность снизить дозу дексаметазона. Добавление цианокобаламина способствует улучшению микроциркуляции и нервного проведения в зоне повреждения. Салициламид обеспечивает хорошую растворитмость препарата, что снижает риск постинъекционных осложнений. Наличие в составе амбене лидокаина делает инъекцию безболезненной. Амбене вводят внутримышечно 1 раз в день через 1-3 дня до 5 инъекций. Назначение его на более длительный срок нежелательно, поскольку связано с повышением риска побочных реакций, прежде всего со стороны ЖКТ и кроветворения. Повторные курсы можно проводить с интервалом в несколько месяцев.

С целью нормализации обменных процессов назначают биологически активные вещества (румалон, хондроитина сульфат). Эти препараты содержат экстракт хряща и костного мозга молодых животных, обладают ферментной активностью. Они улучшают обмен веществ в хрящевой ткани и стимулируют его регенерацию, способствуя дифференцированию хондробластов в хондроциты и увеличению пролиферации камбиального слоя хряща; улучшают репаративные процессы в мышечной ткани, нормализуя углеводный обмен, улучшают микроциркуляцию. Обычно эти препараты назначают в виде внутримышечных инъекций в под остром периоде поясничного болевого синдрома. К этой же группе относят и дискус композитум. Среди его составных частей - экстракты межпозвонковых дисков и костного мозга, эмбриональные ткани, витамины группы В, соединения серы, цинка, меди, серебра и т.д. Применяют дискус композитум подкожно или внутримышечно по 2,2 мл 1-3 раза в неделю.

Основной препарат для коррекции нарушений минерального обмена у пациентов с усталостными переломами дужек поясничных позвонков - альфакальцидол (оксидевит). Действующее начало этого препарата - предшественник кальцитриола, который, в свою очередь, является основным регулятором гомеостаза кальция. В костной ткани основная точка приложения кальцитриола - остеобласты, в которых он стимулирует синтез местных ростовых факторов, а также коллагена 1-го типа и матричных протеинов - остеокальцина и остеопонтина. Эти процессы способствуют ослаблению костной резорбции, репарации микроструктурных повреждений в костях, улучшению качества костной ткани, однако не обеспечивают минерализации коллагеновых фибрилл костей. Повышая всасывание кальция в ЖКТ, альфакальцидол подавляет секрецию ПТГ, увеличивающуюся в ответ на снижение концентрации кальция в плазме. Положительный момент - снижение уровня ЩФ в плазме крови, указывающее на уменьшение интенсивности костного ремоделирования на фоне терапии альфакальцидолом.

Альфакальцидол не оказывает прямого анальгетического эффекта, однако, по некоторым данным, обладает способностью индуцировать синтез кальцитонина, который обладает анальгетической активностью. Все это обусловливает быстрое купирование костной боли. Альфакальцидол улучшает также функцию скелетных мышц - органов-мишеней активных метаболитов витамина D3.

Необходимое условием поддержания ремоделирования костной ткани на нормальном уровне - достаточное потребление кальция. Даже кратковременный дефицит кальция, как показали экспериментальные исследования, может привести к нарушению механизмов, регулирующих метаболизм костной ткани. Дефицит пищевого кальция - один из факторов, способствующих нарушению минерального обмена. Поэтому кальций - обязательная составная часть медикаментозного лечения. Минимальная суточная доза кальция - 1,5 г. Один из современных препаратов кальция - кальций-сандоз форте, состоящий из лактата, глюконата и карбоната кальция с содержанием в одной шипучей таблетке 500 мг ионизированного кальция. Повышение на фоне терапии уровня кальция в плазме крови объясняют увеличением абсорбции кальция в кишечнике за счет активации под воздействием альфакальцидола синтеза кальцийсвязывающих белков.

Болевой синдром - основа дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Его следствие - спазм паравертебральных мышц, ограничения движения позвоночника и т.д. Применение обезболивающих блокад патогенетически оправданно. Они - едва ли не самые эффективные лечебные средства, приносящие пациенту облегчение уже в ближайшее после их выполнения время. Кроме того, оценка эффективности блокады оказывает существенную помощь в постановке или подтверждении правильного диагноза, позволяет более полно представить пути формирования болевого синдрома, определить источники его продуцирования.

Блокады противопоказаны при:

непереносимости анестетика или составляющих компонентов;
общей и местной инфекции.

Для осуществления лечебных блокад в большинстве случае используют прокаин. Основное его действие - нейротропное. Прокаин препятствует повышению проницаемости мембраны нервных клеток при раздражении, восстанавливает нормальную проводимость и функцию нервов, нервных окончаний и спинальных ганглиев, деятельность которых нарушена в связи с патологической афферентацией из различных патологических очагов. Кроме того, он способствует нормализации деятельности вышерасположенных отделов нервной системы. В частности, прокаин способствует ликвидации очагов застойного возбуждения в ЦНС, восстановлению нейродинамики ретикулярной формации ствола мозга, снижает возбудимость моторных зон коры головного мозга. Особенность действия прокаина - он не вызывает непосредственного перерыва нервных путей, а облегчает перестройку внутриневральных отношений, действуя как более слабый адекватный раздражитель.

В результате этого уменьшается или прекращается боль, улучшается микроциркуляция вследствие нормализации проницаемости капиллярной стенки, ликвидируется сосудистый и мышечный спазм, уменьшается отек, улучшается трофика.

Образованием в процессе распада прокаина парааминобензойной кислоты, которая связывается с гистамином, объясняют его антигистаминное, антитоксическое и десенсибилизирующее действие. Из других местных анестетиков используют лидокаин, бупивакаин и т.д.

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА

Показания для выполнения этих блокад: остеохондроз, проявляющийся люмбалгией и люмбоишиалгией, спондилолиз.

Внутримышечная блокада

Блокаду осуществляют в положении больного лежа на животе с подложенным под живот валиком для выпрямления поясничного лордоза. После двукратной обработки кожи антисептиком проводят внутрикожную анестезию на расстоянии 4-5 см сбоку от верхнего края остистого отростка на уровне соответствующего межпозвонкового промежутка. Затем иглой длиной 10-12 см, предпосылая вперед раствор прокаина и постепенно углубляясь, проникают через паравертебральные мышцы до упора в поперечный отросток позвонка. Это обычно происходит на глубине 5-8 см. После чего направление иглы меняют, кончик ее продвигают ниже поперечного отростка и после предварительной аспирации вводят оставшийся раствор. Необходимо отметить, что отрицательная аспирационная проба не гарантирует от возможности попадания анестетика в сосудистое русло, по отдельным данным, это происходит в 8,5% случаев.

Проводниковая блокада

При наличии корешковой симптоматики выполняют паравертебральные провод никовые блокады, в результате которых осуществляют местную анестезию вокруг межпозвонкового отверстия, при этом анестезируют не только спинальные, но и менингеальные нервные веточки. Эту блокаду выполняют аналогичным образом, но после упора в поперечный отросток его обходят иглой сверху. Иглу направляют под углом 45° и продвигают до упора в край межпозвонкового отверстия.

В клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО для подобных блокад обычно используют раствор, состоящий из 100 мл 0,5% раствора прокаина с добавлением 2 мл метамизола натрия, 2 мл дротаверина, 200 мкг цианокобаламина. При наличии ирритации нервного корешка дозу цианокобаламина увеличивают до 1000 мкг. В конце блокады вводят 1 мл дексаметазона. Эффект от первой блокады обычно кратковременный - 3-4 ч, после следующих блокад безболевой период увеличивается. Блокады обычно проводят два раза в неделю через 3-4 дня.

Вместо этих препаратов после введения прокаина можно использовать препарат амбене, содержащий витамин В12, противовоспалительные, обезболивающие компоненты (лидокаин, фенилбутазон), в том числе и дексаметазон. Последний оказывает немедленное действие, фенилбутазон обеспечивает пролонгированный эффект. Дексаметазон и фенилбутазон потенцируют действие друг друга. Кумулятивное действие составных частей препарата позволяет уменьшить дозу гормона, что существенно в профилактике возможных нарушений гомеостаза. Необходимо помнить об общих противопоказаниях для введения гормональных препаратов: заболевания ЖКТ - гастриты, язвенная болезнь; сердечная недостаточность; выраженные нарушения функции почек, печени, щитовидной железы; наличие инфекции, в том числе и хронической вирусной; аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка и др.); глаукома; детский возраст; беременность и грудное кормление.

При выполнении проводниковой блокады обычно вводят 40-50 мл вышеупомянутого раствора и 1 мл дексаметазона или только 5% раствор прокаина с амбене .

Побочный эффект проводниковой блокады - усиление или появление корешковой боли, обусловленное местным увеличением давления после введения раствора. Специального лечения не требует. Через несколько часов эти явления самопроизвольно проходят.

Эпидуральная блокада по Кателену

Эпидуральное пространство находится между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала. В нем расположены переднее и заднее венозные сплетения и жировая клетчатка.

Эпидуральную блокаду относят к проводниковым, параневральным блокадам. Показание к ее применению - ПКБС с корешковым синдромом. Блокаду выполняют следующим образом.

Больной лежит на боку с приведенными к животу бедрами. Нащупав рогообразные отростки крестца с обеих сторон крестцовой щели, иглой строго по средней линии прокалывают кожу, подкожную клетчатку, мембрану, закрывающую вход в крестцовый канал. Затем иглу поворачивают по ходу позвоночника и продвигают краниально на 3-4 см. При неправильном положении иглы она упрется в крестец, что препятствует введению анестезирующего раствора. Обычно объем анестетика составляет 40-60 мл.

Перидуральная блокада

Перидуральное пространство расположено между надкостницей и твердой мозговой оболочкой. Вентрально расположен дуральный мешок с его содержимым, дорсально - желтая, остистые связки, подкожная клетчатка, кожа.

Пациент лежит на боку или сидит. Делают прокол кожи, подкожной клетчатки, остистой связки по верхнему краю нижележащего остистого отростка. Конец иглы направлен краниально на 5-7?, как при выполнении спинномозговой пункции. Под поршнем шприца следует оставлять пузырек воздуха над уровнем анестезирующего раствора. Продвигая иглу вперед, ей предпосылают анестезирующий раствор. Пока игла идет в твердых тканях, пузырек воздуха сжимается; как только игла входит в перидуральное пространство, где давление отрицательное, пузырек расширяется. Для контроля шприц снимают с иглы, на канюлю «навешивают» каплю; если игла в перидуральном пространстве, капля втягивается внутрь. Объем вводимого раствора 10-20 мл.

Блокада симпатического ствола

При апофизите вследствие передней грыжи верхних поясничных межпозвонковых дисков возможно раздражение симпатического ствола. Боли при этом достаточно сильные, ноющие, глубокие. В этих случаях требуется блокада симпатического узла. Симпатический ствол расположен у медиального края большой поясничной мышцы на переднебоковой поверхности тела позвонка. Справа и спереди от левого ствола расположена брюшная аорта, слева и спереди от правого симпатического ствола - нижняя полая вена.

Блокаду симпатического ствола проводят так же, как паравертебральную проводниковую, только иглу продвигают глубже под углом 30°. На глубине 8-10 см достигают переднебоковой поверхности тела позвонка и после пробной аспирации вводят 10-20 мл 0,5% прокаина. Раствор проникает в щель между большой поясничной мышцей и телом позвонка до симпатической цепочки. В большинстве случаев достаточно одной блокады для купирования болевого синдрома.

Блокада задних ветвей спинномозговых нервов

Эта блокада позволяет прервать патологическую импульсацию, исходящую не только из фасеточных суставов, но также из мышц и связок соответствующей области.

Положение больного - лежа на животе. Вкол иглы осуществляют на три поперечника пальца латерально от нижнего края остистого отростка и на один поперечник пальца каудально. После прокола кожи иглу наклоняют под углом 15-20° в сагиттальной плоскости, располагая канюлю латерально, проводят в тканях до упора кончика иглы в основание поперечного отростка. Вводят 3-4 мл анестетика, а затем, перемещая иглу веерообразно, вводят еще 6-7 мл в область межпоперечной связки.

Таким образом, поочередно блокируют медиальную, срединную и латеральную веточки задней ветви спинномозгового нерва, иннервирующие суставы, мышцы и связки дорсальной поверхности туловища.

При выполнении этой блокады, если неправильно выбрана точка вкола, кончик иглы может проникнуть в зону межпозвоночных отверстий, что приводит к стреляющим болям и парестезиям в зонах иннервации соответствующего спинномозгового нерва. Кроме того, при проникновении иглы в межпозвоночное отверстие анестетик может попасть в субарахноидальное пространство, т.е. результатом блокады может стать спинальная анестезия.

Блокада межпозвонкового сустава

Показание для блокады - острый или хронический болевой синдром, обусловленный патологией межпозвонковых суставов.

Из-за перекрытия зон иннервации инъекции обычно осуществляют на актуальном уровне, а также на выше- и нижележащем. В связи с тем что не обнаружено данных перехода иннервации через среднюю линию у пациентов с односторонними жалобами, блокируют фасеточные суставы только с одной стороны.

При выполнении внутрисуставных инъекций необходим рентгеноскопический контроль. Пациента при этом укладывают в положение, при котором проблемный межпозвонковый сустав переводится в профиль. Это может быть и косое положение до 30-45°. После обычной обработки кожи проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки, паравертебральных мышц. Затем иглу направляют таким образом, чтобы ее кончик вошел в нижний заворот сустава. Для уточнения глубины кончика иглы нужна только переднезадняя проекция. По мнению ряда авторов, одна из наиболее вероятных ошибок при пункции фасеточного сустава - попытка ввести иглу в среднюю часть сустава при фронтальном расположении его плоскости. В таких случаях игла соскальзывает латерально в сторону межпозвонкового отверстия, что может привести к возникновению парестезий и стреляющей боли в зоне иннервации спинномозгового нерва.

После выполнения пункции сустава в его полость вводят 0,5-1,0 мл анестетика (2% лидокаина, 0,5% бупивакаина) в смеси с глюкокортикоидом - дексаметазоном. При точном внутрисуставном положении иглы в момент введения лекарственного вещества, как правило, ощущают пружинистое сопротивление. О внутрисуставном расположении иглы также свидетельствует и репродукция отраженного болевого синдрома. При разрыве капсулы сустава ощущения сопротивления нет, и введение раствора осуществляется свободно, причем в больших, чем обычно, количествах. Емкость сустава в норме составляет 0,7-1,0 мл, однако в некоторых случаях она уменьшается до 0,3 мл или увеличивается до 2 мл.

При параартикулярных инъекциях рентгеновский контроль не требуется. Положение больного - лежа на животе. Иглу при этом вводят на 2 см сбоку от средней линии на уровне остистого отростка до костного контакта. Вводят анестетик (10-20 мл), затем дексаметазон (суммарная доза 1 мл). После блокады в течение 2 ч соблюдают постельный режим.

Курс лечения состоит из 3-4 инъекций с интервалом 3-7 дней.

У большинства пациентов лечебный эффект наблюдают после первой блокады. Это проявляется уменьшением болевого синдрома уже через 10-15 мин после инъекции. Затем боль может возобновляться и через 5-6 ч снова постепенно исчезать. Зачастую успешный результат блокады можно прогнозировать уже в момент ее выполнения, а также в ближайшие 10-15 мин после. Наиболее эффективное воздействие внутрисуставного введения лекарственных веществ отмечают у тех больных, у которых во время блокады репродукция болевого синдрома включает все его основные компоненты. Второй благоприятный прогностический признак - положительный ближайший результат. У пациентов, наряду со снижением интенсивности или устранением болевого синдрома, отмечают уменьшение напряжения паравертебральных мышц и увеличение амплитуды движений в поясничном отделе позвоночника.

В качестве осложнения или побочного действия подобной блокады ряд авторов отмечают парестезии или слабость в ногах, связанные с попаданием анестетика в перидуральное пространство. Эти нарушения самостоятельно проходят через 1-1,5 ч.

Блокада остистых связок

Показания для проведения такой блокады - острые и хронические повреждения остистых связок.

В положении больного лежа на животе с подложенным под живот валиком проводят пункцию в соответствующем межостистом промежутке. Иглу проводят на глубину примерно 3 см и вводят до 5 мл 0,5% раствора прокаина. В норме в остистую связку можно ввести 0,5-0,7 мл раствора. При частичном ее повреждении количество введенного прокаина такое же, как в норме, при разрыве остистой связки количество анестетика увеличивается. При попадании иглы в участок здоровой ткани ощущают значительное сопротивление. Смещая иглу, определяют участок связки, куда прокаин поступает более свободно. После введения прокаина связка становится безболезненной при пальпации. В соседние межостистые промежутки вводят по 0,5 мл прокаина. Блокады выполняют каждые 2-3 дня в течение 2-2,5 нед.

Кроме блокад с анестетиками при повторных травмах межостистых связок, а также при межостистом лигаментозе (синдроме Баструпа ) вводят вещества, уплотняющие соединительную ткань, усиливающие пролиферацию соединительнотканных элементов (60% натрия амидотризоат или урографин). После анестезии мягких тканей в межостистый промежуток вводят 1-2 мл 0,5% прокаина, затем 1-2 мл склерозирующего раствора. Такие блокады со склерозирующими растворами проводят 1 раз неделю в количестве 1-2.

Блокада пояснично-подвздошной связки

Положение больного - лежа на животе. При блокаде проксимального прикрепления ППС пункцию осуществляют в области поперечных отростков IV и V посяничных позвонков до костного контакта (это обычно происходит на глубине 3-8 см). При патологии дистального прикрепления связки блокаду осуществляют в области крыла подвздошной кости также после костного контакта. В связи с большой протяженностью прикрепления связки к подвздошной кости блокируют участок длиной 3-4 см, а также обе (переднюю и заднюю) ножки этой связки.

Дополнительно проводят блокаду крестцово-подвздошных связок, стабилизирующих дистальные 2/3 КПС. Необходимость этого обусловлена тем, что ППС принимает участие в стабилизации верхней части крестцово-подвздошного сочленения и при ее патологии зона перевозбуждения проприорецепторов распространяется и на эти связки. Общее количество 0,5% раствора прокаина составляет 50-70 мл.

Блокада крестцово-бугорной связки

Медиальное прикрепление крестцово-бугорной связки расположено на боковой поверхности нижней половины крестца. При блокаде КБС иглу направляют плоско под углом 30° и после костного контакта с крестцом вводят анестезирующий раствор.

Дистальное прикрепление связки расположено в области седалищного бугра. Блокада этой области осуществляется двумя способами.

В положении «лягушки» на спине - анестезирующий раствор вводят после костного контакта с пальпаторно определяемым седалищным бугром.

В положении больного лежа на животе. Область блокады дистального прикрепления КБС определяют следующим образом: мысленно или йодом соединяют три точки - заднюю верхнюю ость подвздошной кости, седалищный бугор и большой вертел бедра. Из вершины угла от задней верхней ости проводят биссектрису, которую делят на три части. Иглу длиной 12 см вводят в нижнюю треть упомянутой биссектрисы на глубину 5-6 см до костного контакта - места прикрепления связки к кости. После этого вводят анестезирующий раствор (прокаин 0,5% - 50-60 мл).

Блокада крестцово-остистой связки

В положении больного на животе после пальпации болезненной точки на боковой поверхности нижней части крестца вводят 30-40 мл 0,5% раствора прокаина. При этом иглу постепенно продвигают глубже в связи с тем, что прикрепление КОС находится на передненаружной поверхности крестца.

Блокада крестцово-подвздошных связок

Для осуществления этой блокады определяют заднюю верхнюю ость подвздошной кости. Ниже ее после анестезии кожи иглу направляют под углом 30° на глубину 1,0-1,5 см и по ходу суставной щели КПС вводят 50-60 мл 0,5% раствора прокаина.

Для усиления лечебного действия при блокаде связок таза в раствор прокаина добавляют метамизол натрия, дротаверин, цианокобаламин. При выраженном болевом синдроме допускают однократное применение глюкокортикоидов (гидрокортизон, бетаметазон), что осуществляют после введения анестетика. Эти препараты, обладая выраженным противоотечным и противовоспалительным действием, уменьшают боль, отек, улучшают микроциркуляцию и тем самым способствуют регенерации. Однако, будучи введенными повторно, они, наоборот, тормозят заживление, предрасполагают к повторным повреждениям.

Блокада крестцово-подвздошного сочленения

Вкол иглы осуществляют на 1 см медиальнее нижнего края КПС. Иглу вводят кнаружи и кверху в нижнюю часть сустава. Кончиком иглы манипулируют для входа в сустав. Вход может быть установлен по неровности суставного контура, ощущаемого иглой. Вслед за этим вводят анестетик в количестве 5-10 мл.

Блокада грушевидной мышцы

Показание: синдром грушевидной мышцы.

Положение больного - лежа на животе. Мысленно соединяют заднюю верхнюю ость седалищной кости, седалищный бугор и большой вертел. Из угла в области задней верхней ости проводят биссектрису, делят на три части. Иглу вводят на границе средней и нижней трети ее до костного контакта. Затем иглу извлекают на 1,0-1,5 см и в толщу мышечного брюшка вводят 20-30 мл 0,5% раствора прокаина.

Блокада пояснично-подвздошной мышцы

Эту блокаду применяют для уточнения диагноза илиопсоалгии и лечения этого состояния. Она может быть выполнена тремя способами.

В брюшко m. iliopsoas, расположенное в области малого таза. Точка вкола иглы длиной 15-20 см - 6 см ниже паховой складки на уровне средней и латеральной ее трети, направление иглы под углом 30° к поверхности бедра в направлении к задней верхней ости подвздошной кости через lacuna musculorum в полость малого таза до появления сопротивления мышечной фасции. Правильность введения определяют по мере появления парестезии в проекции иннервации бедренного нерва и устранения мышечного компонента сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе.

Паравертебрально (отступя от остистого отростка на 5-6 см) на уровне I-II поясничных позвоноков вводят пункционную иглу длиной 15-20 см до упора в поперечный отросток позвонка и, огибая его по верхнему краю, до ощущения провала на глубину 5 см в направлении кпереди. При технически правильном проведении блокады в момент введения раствора возникает ощущение тепла в конечности, парестезии, ликвидация боли в области тазобедренного сустава.

В область бедренного треугольника, ограниченного паховой связкой, портняжной и длинной приводящей мышцами, кнаружи от сосудистого пучка.

Объем вводимого раствора 50-100 мл (на 100 мл 0,5% раствора прокаина 2 мл дротаверина, 2 мл метамизола натрия, 2 мл цианокобаламина).

Блокада при вертельном бурсите и тендините большого вертела

Определяют точки наибольшей болезненности над областью большого вертела бедренной кости. При тендините эта точка находится тотчас над верхушкой большого вертела. В найденную точку вводят смесь, состоящую из 5-7 мл раствора местного анестетика и 1 мл раствора глюкокортикоида длительного действия. Иногда с интервалом 6-12 мес проводят еще 1-2 повторные инъекции.

После лечебной или диагностической блокады в течение 4-6 ч соблюдают постельный режим.

При строгом учете показаний, обоснованном выборе вида лечебной блокады и лекарственных препаратов, соблюдении правил проведения инъекций и техники избранной лечебной блокады осложнения встречают редко. При выполнении медикаментозных блокад могут отмечаться следующие осложнения (ранние и поздние).

Ранние осложнения (при проведении блокады или непосредственно после нее):

непереносимость лекарственных препаратов, чаще всего прокаина, выражается коллаптоидным состоянием вследствие снижения тонуса симпатической нервной системы;
крапивница, как реакция на прокаин или другие препараты, входящие в состав используемого раствора.

Поздние осложнения:

токсико-аллергические реакции отмечают после 3-4 блокад и связаны с кумуляцией анестетика. В этих случаях наблюдают возбуждение, спутанность сознания, учащение пульса, дыхания, судороги. Для купирования реакции необходимы трансфузионная дезинтоксикационная терапия, введение противосудорожных препаратов;
локальная инфекция в виде ограниченного абсцесса;
осложнения, связанные с травмами нервных стволов, проколами сосудов с образованием гематом твердой мозговой оболочки;
рефлекторные реакции в виде спазма церебральных, спинальных и периферических сосудов, мышц, внутренних органов.

ЛОКАЛЬНАЯ ОЗОНОТЕРАПИЯ

В последнее время наблюдают повышение интереса к различным немедикаментозным методам лечения. Это обусловлено возросшей частотой аллергических реакций на лекарственные препараты, наличием большого числа других противопоказаний к сильнодействующим препаратам, а также высокими ценами на лекарства. Один из таких немедикаментозных методов лечения - озонотерапия.

Озон (О3) - трехатомная аллотропная модификация кислорода, образующаяся из кислорода (О2) при электрическом разряде или при действии ультрафиолетового облучения. Озон - значительно более сильный окислитель, чем кислород. Растворимость озона в воде в 7 раз выше растворимости кислорода. При этом он распадается на свободные радикалы, пероксиды, супероксиды, озониды, гидроксильные группы. Они взаимодействуют с мембраной клеток крови, сосудов, мышц. В клетках происходит активизация кислородзависимых реакций, цикла Кребса и оксилительного фосфорилирования в митохондриях с накоплением АТФ и креатинфосфата.

В результате многочисленных экспериментальных исследований выявлен широкий диапазон биологического действия озона. Он обладает иммуномодулирующим, бактерицидным, антисептическим, фунгицидным, противовоспалительным, болеутоляющим действием, ускоряет обмен веществ.

Согласно данным ряда исследовательских организаций озонотерапию с разной степенью успеха применяют более чем при 50 различных заболеваниях. В некоторых случаях ее используют как единственный метод лечения, в других - в дополнение к традиционным медицинским процедурам, хирургическому лечению или химиотерапии. В мировой лечебной практике в настоящее время озон применяют несколькими способами с использованием различных методик: локальной местной терапии, ректального введения газообразного озона, большой и малой аутогемотерапии с озонированной кровью, внутриартериальным, внутривенным, внутрисуставным и параартикулярным введением озоно-кислородной смеси.

Существуют немногочисленные сообщения о применении озона при лечении поясничного болевого синдрома.

Ряд авторов провели лечение 66 больных с применением внутримышечных инъекций озоно-кислородной смеси и 30 больных, которым вводили только кислород. Интересно, что отличные и хорошие результаты наблюдались у 86% больных из обеих групп, но в первой группе было отмечено статистически значимое улучшение некоторых клинических параметров. Это позволяет предположить, что игла и кислород вместе уже обладают терапевтическим действием, которое усиливается озоном.

Другие исследователи вводили озоно-кислородную смесь в область межпозвонкового отверстия 200 пациентам с радикулопатией, обусловленной протрузией диска. При КТ-исследовании через 3 мес после озонотерапии у 55,5% пациентов с «мягкими» грыжами отмечена регрессия дискового выпячивания. В группе пациентов с «твердыми» грыжами, т.е. частично или полностью кальцифицированными дисковыми выпячиваниями, несмотря на значительное клиническое улучшение, размеры их при КТ остались прежними. И хотя некоторые «озонотерапевты» верят в то, что озон достигает участка грыжевого выпячивания и подвергает его лизису, эта идея маловероятна, поскольку озон имеет очень короткий период полураспада и немедленно растворяется в интерстициальной жидкости, распадаясь на свободные радикалы. По мнению отдельных авторов, озон обладает обезболивающим и противовоспалительным эффектом с последующим сокращением дискового отека. Однако более сложным остается вопрос лечения дисковой грыжи. Авторы считают, что озонотерапия определяющим образом воздействует на замыкательные пластинки тел позвонков, через центральные отделы которых осуществляется питание межпозвонкового диска, который у взрослых неваскуляризирован. Проницаемость замыкательных пластинок уменьшается с годами, и, начиная с 18-20 лет, происходит постепенное отложение кальциевых солей при прогрессирующей дистрофии хрящевых поверхностей позвонков и замещение их костной тканью. Дегенеративно-дистрофические изменения развиваются и в позвоночном сосудистом сплетении - уплотняются стенки сосудов, снижается их проницаемость, что ведет к недостаточному кровоснабжению и питанию тел позвонков и, следовательно, замыкательных пластинок и диска. Пульпозное ядро диска теряет свою эластичность и устойчивость к механическим нагрузкам. Иначе говоря, проводя озонотерапию, мы тем самым улучшаем микроциркуляцию на уровне спинальных корешков. Это замедляет дегенерацию сосудистого сплетения позвоночника и обеспечивает необходимый уровень метаболических процессов в дисках.

В подавляющем большинстве отечественных работ по клиническому применению озона при ПКБС сообщается об успешном применении процедур малой аутогемотерапии с озонированной кровью (концентрация озона 5 мг/л) в сочетании с паравертебральными введениями озоно-кислородной смеси в такой же концентрации. Есть сообщения о высокой эффективности введения озоно-кислородной смеси в триггерные точки паравертебральных мышц.

Согласно данным литературы при регионарной озонотерапии происходит следующее:

уменьшение раздражения окончаний синувертебрального нерва за счет ослаб ления действия дисциркуляторного фактора и уменьшения отека окружающих тканей;
уменьшение дислокационного фактора в связи с частичным восстановлением амортизационных свойств поврежденного диска в результате улучшения обменных процессов;
уменьшение асептического воспаления вследствие блокирования синтеза ПГ как медиаторов воспаления и активации клеточного иммунитета;
уменьшение болевых ощущений - антиноцицептивное действие процедур обусловлено непосредственным окислением алгопептидов, ускорением элиминации недоокисленных веществ, накапливаемых в спазмированных мышцах и вызывающих возбуждение болевых рецепторов, повышением порога возбудимости мембран болевых рецепторов (мембраностабилизирующий эффект);
улучшение функционирования сегментарного аппарата спинного мозга, проявляемое в ускорении формирования нового двигательного стереотипа, активации спинальных механизмов контроля боли, нормализации вегетативнотрофического обеспечения двигательного акта.

Противопоказания к озонотерапии (по данным литературы):

алкогольное опьянение;
кровотечение из любого органа;
беременность;
гипертиреоз;
тромбоцитопения;
судорожный синдром в анамнезе;
непереносимость озона.

Методика локальной озонотерапии. Процедуру выполняют в положении больного на животе. После обработки кожи в область напряженного участка m. erector spinae обычной иглой для внутримышечных инъекций медленно вводят 20 мл озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 5 мг/л. Оптимальная концентрация озона в смеси с кислородом для внутримышечного введения установлена экспериментальным путем. Большая концентрация озона ведет к некрозу мышечных волокон. При двустороннем болевом синдроме 20 мл озоно-кислородной смеси вводят и с другой стороны. Инъекция озоно-кислородной смеси вызывает незначительную боль, которая проходит через несколько минут, остается лишь чувство распирания в поясничной области, которое тоже самостоятельно проходит через 15-20 мин. На область инъекции накладывают стерильную повязку.

После блокады рекомендуют в течение часа умеренную двигательную активность, например ходьбу. В зависимости от выраженности болевого синдрома инъекции газовой смеси проводят каждый день или через день в количестве 5-10.

При проведении процедур озонотерапии можно наблюдать следующие побочные явления: мидриаз, интенсивное потоотделение, преходящее снижение АД, брадикардию, давящую боль за грудиной, диспноэ, аллергические реакции, остановку сердца (вазовагальная реакция). По данным ряда авторов, по отношению к общему числу процедур уровень осложнений составляет 0,006%. По сравнению с другими видами лечения - ничтожная величина. Чаще всего побочные эффекты озонотерапии проявляются при внутривенных процедурах, особенно при внутривенном введении озоно-кислородной смеси, от которого сейчас практически отказались. Причины осложнений включают неправильную технику введения и неверно выбранную дозировку. Наиболее опасны в отношении токсического влияния на блуждающий нерв и возникновения вазовагальной реакции с падением АД и угнетением дыхательного центра перекисные радикалы. Несмотря на низкую частоту осложнений, врач, занимающийся озонотерапией, должен быть готов к таким экстренным ситуациям, которые крайне редко, но все-таки могут возникать.

Озонотерапию сочетают с приемом любых фармпрепаратов, кроме антикоагулянтов, и с проведением любых физиопроцедур. При этом часто оказывается, что можно снизить дозировку лекарств, например обезболивающих, седативных, антибактериальных, гипотензивных препаратов, так как озон усиливает их действие. Эффект комплексного применения озонотерапии с другими видами лечения больше, чем арифметическая сумма эффектов каждого их этих видов. Озонотерапия - дешевый и безопасный способ лечения.

На основании изложенного заключим, что для восстановления спортивной и профессиональной работоспособности при лечении пояснично-крестцового болевого синдрома существенное значение имеет дифференцированный подход, исходя из клинического варианта ПКБС, рациональное сочетание методов консервативной терапии (медикаментозные препараты, физиопроцедуры, лечебная гимнастика и т.д.) с хирургическими методами (лечебные обезболивающие блокады, инъекции озоно-кислородной смеси) в зависимости от фазы, стадии заболевания и степени функциональных нарушений.

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПОЯСНИЧНОКРЕСТЦОВОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ У СПОРТСМЕНОВ

Разработка и совершенствование комплексной программы реабилитации спортсменов с патологией позвоночника с использованием современных методик - одно из приоритетных направлений современной спортивной травматологии. Один из ее элементов - малотравматичная хирургия. К подобным хирургическим вмешательствам относят чрескожную лазерную декомпрессию межпозвонковых дисков и чрескожную радиочастотную деструкцию фасеточных нервов. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия занимает промежуточное положение между хирургическим и консервативным методами лечения.

Чрескожная лазерная декомпрессия диска

ЧЛДД имеет четкие показания, которые можно установить только после тщательного обследования пациента. Лазерная вапоризация поясничных дисков показана при боли в спине с иррадиацией в нижние конечности, обусловленной протрузией диска до 8 мм включительно, по данным КТ или МРТ, не купируемой в течение 6 нед консервативной терапией, а также при соответствии клинической картины данным КТ и МРТ и при отсутствии грубой неврологической симптоматики (парезов мышц, нарушений функции тазовых органов).

По данным литературы, выполнение ЧЛДД показано после безуспешного в течение 3-8 мес консервативного лечения. Однако длительная неэффективная физиотерапия способствует развитию гипертрофии и оссификации желтой связки, варикозным изменениям эпидуральных вен, образованию рубцово-спаечных сращений между задней продольной связкой и твердой мозговой оболочкой, приводящих к деформации дурального мешка, изменению расположения сосудов и нервов не только в данном позвоночном сегменте, но и в соседних. Причем наиболее рубцовообразующим действием обладают локальные электропроцедуры. С учетом специфики нашего контингента больных - спортсменов - мы сократили сроки проведения консервативного лечения в случае его недостаточной успешности до 6 нед с последующим выполнением ЧЛДД.

Для успешного проведения оперативного вмешательства и получения положительного результата необходимо учитывать следующие противопоказания (по данным литературы):

экструзия, секвестр диска, по данным КТ, МРТ;
стеноз позвоночного канала (врожденный или приобретенный вследствие деформации костных структур);
нестабильность позвоночного сегмента;
выраженный спондилез;
выраженный спондилоартроз с деформацией межпозвонковых отверстий;
спондилолистез более I степени;
предыдущее оперативное лечение или нуклеолиз на уровне рассматриваемого диска;
вакуум-феномен межпозвонкового диска;
геморрагический диатез;
местная и общая инфекция;
общесоматические противопоказания (активный ревматический процесс, психические расстройства, беременность и т.д.).

Относительные противопоказания к проведению ЧЛДД включают многократные сеансы мануальной терапии, усугубившие болевой синдром, травмы позвоночника на этом же уровне в анамнезе.

На обязательно выполняемых обзорных рентгенограммах можно исключить другую патологию позвоночника, которая также сопровождает ПКБС, обнаружить поражение позвоночника на нескольких уровнях, вакуум-феномен, детализировать такие важные моменты, как наличие спондилолиза, уровень стояния крыльев подвздошных костей, а также проявлений дисплазии (наличие переходного позвонка, незаращение дуг, нарушение тропизма межпозвонковых суставов и т.д.).

При подозрении на нестабильность поясничного отдела проводят функциональные рентгенограммы в положении максимального сгибания и разгибания позвоночника

МРТ выявляет выпячивание диска, позволяет уточнить размеры этого выпячивания. По данным литературы, точность МРТ при диагностике грыж дисков достигает 97% с совпадением дооперационного диагноза с интраоперационными данными в 100% на уровне диска IV-V поясничных позвонков. Но даже высококачественная МРТ не может помочь отдифференцировать экструзию диска от его протрузии у 10% пациентов, что очень важно при проведении ЧЛДД. Именно невозможностью отличить экструзию от протрузии диска даже при выполнении МРТ объясняют вероятность отсутствия улучшения после лазерной вапоризации диска.

Более перспективна в этом плане разработанная в последнее время МРТ с контрастным усилением (непосредственно перед сканированием внутривенно вводят парамагнетики - гадопентетовую кислоту, гадолиниум? в дозе 0,1 ммоль/кг).

Этот метод исследования позволяет отдифференцировать экструзию диска от протрузии и, кроме того, выявить секвестры диска. Как показали морфологические исследования, аваскулярный дисковый секвестр покрыт грануляционной тканью с большим количеством сосудов. При МРТ с контрастированием отделившийся фрагмент диска четко определим на фоне хорошо контрастированной грануляционной ткани.

КТ выявляет грыжевое выпячивание, но даже самый лучший прибор не может отдифференцировать пульпозное ядро от фиброзного кольца, поэтому нельзя четко отличить сублигаментарную грыжу от транслигаментарной, даже при контрастном усилении. КТ более полезна при выявлении степени спондилоартроза, стеноза на уровне дискорадикулярного конфликта.

Реконструкция тел позвонков в коронарной проекции помогает обнаружить шиповидные костные разрастания в сторону спинномозгового канала, а также уточнить степень снижения высоты диска.

В нашей стране продолжают широко использовать при обследовании пациентов с дискорадикулярным конфликтом контрастные методы исследования: миелографию и дискографию.

Миелография позволяет обнаружить грыжевое выпячивание дисков и нарушение ликвородинамики. Однако результаты этого исследования также не помогают ответить на вопрос (важный в плане возможного проведения лазерной вапоризации диска) - наблюдается протрузия или экструзия диска, даже при последующей КТ. Кроме того, она значительно уступает МРТ по визуализации содержимого спинномозгового канала. И вдобавок, эта процедура инвазивная, после нее можно наблюдать ряд осложнений: тошноту, рвоту, головную боль, инфекции, арахноидит. Необходимость в проведении миелографии может возникнуть в случаях, когда требуется определить степень компрессии «корешковой манжетки», а при многоуровневом поражении - выявить «диск-виновник».

Другой рентгеноконтрастный метод - дискография. Она дает исчерпывающую информацию о характере дискового выпячивания, наличии секвестров. Кроме того, дискография - единственный метод исследования, при котором анатомическая информация сочетается с провокационной болью при введении контраста в поврежденный диск. Однако если ранее считалось, что дискография более чувствительна, чем КТ или МРТ, в диагностике ранних стадий дегенерации дисков в случаях дискогенных болей без радикулопатии, то в настоящее время доказано, что дегенерация диска не является предиктором воспроизведения боли. Анализ показал, что воспроизведение характерной боли во время дискографии зачастую связано с затеканием контрастного вещества в наружную часть фиброзного кольца. В настоящее время данный метод почти полностью заменен МРТ. Основная причина этого - дискография - инвазивный метод, который может усилить дегенерацию пульпозного ядра и ослабить прочность фиброзного кольца. После дискографии необходим временной интервал перед проведением ЧЛДД, иначе лазерное излучение будет выпаривать контрастное вещество, а не пульпозное ядро. Поэтому следует согласиться с мнением ряда авторов, что пациентам, подвергающимся малоинвазивным вмешательствам, необходимо проводить как можно меньше инвазивных диагностических процедур.

Таким образом, алгоритм лучевых методов исследования пациентов - кандидатов для ЧЛДД состоит в следующем:

исследование костной структуры - спондилография, КТ, МРТ;
исследование функционального состояния позвоночного сегмента - функциональная спондилография;
исследование состояния межпозвонкового диска - МРТ, КТ, МРТ с контрастным усилением.

Операцию осуществляют под местной анестезией (10-15 мл 1% раствора лидокаина, 20 мл 0,25% раствора бупивакаина) в положении пациента на здоровом боку. Пункцию диска осуществляют со стороны протрузии, в связи с тем что именно эта зона диска, как было установлено в эксперименте, наиболее изменчива и способна уменьшаться при падении внутридискового давления в результате лазерной вапоризации.

Конечности пациента максимально подтягивают к груди, под поясничный отдел помещают мягкий цилиндрический валик. После обработки операционного поля осуществляют маркировку крыльев подвздошных костей, гребня крестца и срединной линии, отмечают точку введения иглы. Стерильной спицей под рентгеновским контролем намечают пораженный диск.

В случае протрузии диска IV-V поясничных позвонков пункцию проводят классическим боковым доступом Де Сезе-Лаверне. Место введения иглы, как правило, соответствует точке Маккалоха, находящейся на пересечении линии, параллельной оси позвоночника, и отстоящей от остистых отростков на 8-10 см, с линией, соединяющей гребни подвздошных костей. Угол введения иглы - 45-50° к сагиттальной плоскости.

При наличии выраженной дисплазии пояснично-крестцового отдела позвоночника уровень диска IV-V поясничных позвонков находится значительно ниже крыла подвздошной кости. В таких случаях боковой доступ не подходит. Пункцию диска осуществляют экстрадурально аналогично пункции диска V поясничного и I крестцового позвонков.

Пункцию диска V поясничного и I крестцового позвонков осуществляют несколькими способами. Наиболее часто используют экстрадуральный доступ. Точка введения иглы находится на расстоянии 1,5-2,0 см от средней линии и ниже дуги, образованной нижними ножками V поясничного позвонка. Иглу вводят под углом 5° к сагиттальной плоскости. При этом необходимо помнить, что нервный корешок чаще всего распластан на дисковом выпячивании. В связи с этим во избежание повреждения корешка пункцию выполняют очень осторожно, иглу проводят медленно.

Иногда можно использовать трансдуральный доступ Чу - на уровне нижнего края остистого отростка по средней линии. При прохождении дурального мешка пациенты ощущают кратковременную радикулярную боль. После операции, проведенной из этого доступа, вследствие повреждения дурального мешка возможно появление сильной головной или радикулярной боли. В этом случае необходимо более длительное соблюдение постельного режима.

Для пункции диска используют специальную иглу диаметром 1,2 мм с троакаром и газоотводным отверстием. Введение иглы в диск контролируют с помощью рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем в двух проекциях. Сначала проведение иглы отслеживают в боковой проекции. После вхождения кончика иглы в фиброзное кольцо, что определяют по эластичному сопротивлению, осуществляют рентгеновский контроль в прямой проекции. При нахождении кончика иглы в пределах фиброзного кольца дальнейшее проведение иглы осуществляют под рентгеновским контролем в боковой проекции. После прохождения фиброзного кольца возникает ощущение провала вследствие снижения сопротивляемости тканей. Иглу вводят на глубину 2/3 диска по его продольной оси параллельно замыкательным пластинкам тел позвонков. Последнее условие необходимо обязательно соблюдать, чтобы исключить термическое поражение замыкательных пластинок и развитие в последующем спондилита.

Корреляция между прямой и боковыми проекциями гарантирует правильное положение иглы. Иногда необходимо бывает выполнение третьей проекции, при которой рентгеновский луч перпендикулярен игле.

С больным постоянно поддерживают вербальный контакт для уточнения возникающих у него ощущений в процессе операции. Появление радикулярной боли при введении иглы свидетельствует о близком расположении ее к нервному корешку. В этом случае иглу подтягивают на 1,5-2,0 см и вводят немного в другом направлении. Чтобы исключить возможность повреждения иглой нервного корешка, все эти манипуляции осуществляют только под рентгеновским контролем.

После пункции диска обтуратор иглы меняют на световод, который во избежание нежелательного смещения жестко фиксируют в игле специальной насадкой. Длина выступающего из иглы кончика световода составляет 2 мм. Затем световод подключают к лазерной установке, на дисплее которой предварительно устанавливают следующие рабочие параметры: мощность импульса 15 Вт, время импульса 1 с.

Между импульсами соблюдают паузы длительностью примерно 5-10 с. При появлении у пациента чувства жжения и боли в пояснице, что чаще всего обусловлено избыточной аккумуляцией тепла, длительность паузы увеличивают.

Через каждые 300 Дж осуществляют контроль световода. При этом его извлекают из иглы, оценивают внешний вид кончика, степень его обугленности, проверяют характер свечения. На плоской белой поверхности он должен давать круглое равномерное пятно. В конце операции, как правило, вид светового пятна меняется: оно становится неправильной формы с рваными краями, неравномерной окраски. В таких случаях его проводимость отличается от исходной. При выраженных изменениях кончика световода и проводимости до окончания операции его необходимо заменить на новый. Одновременно с контролем световода у пациента проверяют симптом ПВН. Почти во всех случаях в среднем после 12-18 импульсов симптом ПВН становится менее выраженным, и пациент ощущает явное облегчение.

В ходе операции через каждые 500-600 Дж положение иглы меняют за счет поэтапного смещения ее к позвоночному каналу для денатурации ядерной пульпы большего объема.

На диск оказывают энергетическое воздействие в пределах от 1200 до 2100 Дж в зависимости от высоты межпозвонкового промежутка, реакции больного на течение операции и интенсивности, характера выделяемого из иглы газа. В начале операции, когда диск еще достаточно гидратирован, из газоотводного отверстия иглы выделяется пар, возможно, с капельками прозрачной жидкости. Появление темного дыма с запахом горящего белка свидетельствует об окончании выпаривания жидкой части пульпозного ядра и начале термического воздействия на фиброзное кольцо, что служит сигналом для окончания операции.

Величина требуемой для вапоризации энергии, как уже указывалось, зависит от объема диска, который, в свою очередь, зависит не от массы тела, а от роста пациента. Например, для пациентов ростом 160 см и ниже достаточно будет 1000 Дж, при росте выше 180 см - 2000 Дж.

В конце операции сначала извлекают оптическое волокно, еще раз проверяют кончик электрода. Затем удаляют иглу. Длительность операции составляет 20-40 мин (29?2,15 мин). На область пункции накладывают асептическую повязку.

У большинства пациентов (70%) боль в нижней конечности и выраженность симптомов ПВН и Ласега заметно уменьшается к концу операции. Через 7-10 дней отмечают частичный регресс неврологической симптоматики - значительное ослабление симптомов натяжения нервных стволов, уменьшение зоны нарушения кожной чувствительности. Большинство пациентов легко встают к концу операционного дня, не испытывая при этом усиления боли в нижних конечностях. Более постоянна жалоба на ощущение тяжести в поясничном отделе позвоночника.

Вставать в ортопедическом поясе разрешают через 4-6 ч после операции, а садиться - через 2-3 нед.

В программе реабилитации условно выделяют три периода.

Первый период (1-я неделя после операции) - ограничение осевой нагрузки и устранение болевого синдрома с помощью НПВП, анальгетиков, лечебная гимнастика в положении лежа для укрепления мышц нижних конечностей, массаж мышц нижних конечностей.
Второй период (2-3-я неделя после операции) - укрепление мышцстабилизаторов - упражнения на укрепление мышц спины и брюшной стенки в положении разгрузки, укрепляющий массаж.
Третий период - восстановление выносливости к статическим и динамическим нагрузкам, координации движений, в том числе и специфичных для спорта и балета двигательных навыков, более активные упражнения на укрепление мышц спины и брюшной стенки, укрепляющий массаж, дозированное восстановление подвижности позвоночника, плавание в бассейне. На заключительном этапе спортсмены постепенно приступают к специальным тренировкам, первое время ограничивая осевую нагрузку на позвоночник (упражнения со штангой стоя, прыжки, единоборства с партнерами и т.д.).

Стационарный период после операции составляет от 1 до 3 сут. Восстановительное лечение пациенты заканчивают в амбулаторных условиях. К работе разрешают приступать через 2 нед, к тренировкам - через 4 нед. Фиксацию поясничного отдела ортопедическим поясом осуществляют не более месяца со дня операции.

Если больной оперировался на фоне обострения дискорадикулярного конфликта, болевые ощущения купируются медленнее. В таких случаях дополнительно назначают пентоксифиллин, спазмолитики. Вставать и ходить в ортопедическом поясе также разрешают через 4-6 ч, однако в зависимости от интенсивности болевого синдрома восстановительное лечение начинают позднее. При сохранении не менее 50% болевого синдрома к лечению добавляют инъекции озоно-кислородной смеси в поясничные паравертебральные мышцы.

Клинико-неврологический контроль осуществляют на следующий день, через 1 нед, 1, 3, 6, 12 мес.

Согласно данным литературы ЧЛДД - хирургическое вмешательство с небольшим риском осложнений. Тем не менее эту операцию нельзя считать абсолютно безопасной. Встречаемые осложнения можно разделить на две группы: аналогичные тем, которые наблюдают при выполнении дискографии, и специфичные только для ЧЛДД.

К первой группе относят прежде всего дисциты асептические и инфекционные, клинически выражающиеся высокой температурой после операции, сохранением или появлением боли в области оперированного диска, увеличением СОЭ, повышением числа лейкоцитов крови, сдвигом лейкоцитарной формулы. Со временем появляются эрозии замыкательных пластинок при рентгенологическом обследовании или МРТ, положительные данные радионуклидного исследовании. Частота инфекционных дисцитов после ЧЛДД составляет около 0,1%, после открытых оперативных вмешательств колеблется от 0,2 до 8,5%. Профилактика этого осложнения состоит в тщательном предоперационном обследовании больного, выявлении очагов хронической инфекции, профилактическом введении перед операцией антибиотиков широкого спектра действия.

Зарегистрировано несколько случаев клинически незначимых гематом в m. psoas в результате повторных попыток пункции диска боковым доступом (для сравнения: при эндоскопических вмешательствах подобные гематомы встречают в 1,7% случаев).

Вследствие прокола дурального мешка при трансдуральном доступе всегда и при эктрадуральном иногда возникает головная боль. Причинами головной боли в постпункционном периоде могут быть понижение ликворного давления и раздражение мозговых оболочек. В большинстве случаев их купируют цитрамоном , реже необходимы внутривенные капельные введения магния сульфата.

Ко второй группе осложнений относят прежде всего повреждение замыкательных пластинок и подлежащей кости в результате теплового воздействия лазерного луча. При этом на МРТ определяют характерную картину полукруглого дефекта замыкательной пластинки тела позвонка уже через месяц после операции. Клинически имеются симптомы спондилита, хотя в ряде случаев патологическая симптоматика отсутствует. Это осложнение чаще наблюдают при проведении ЧЛДД лазером системы КТР (калий-титан-фосфат), в котором используют световоды с односторонней заточкой кончика световода. При использовании других лазерных систем также можно наблюдать это осложнение. Во избежание его необходимо отбирать пациентов для ЧЛДД с достаточно высоким междисковым промежутком и вводить иглу параллельно замыкательным пластинкам.

При использовании лазеров, генерирующих значительное тепло (например, гольмиевого), ранее была необходима система охлаждения, поэтому внешний диаметр канюли составляет 2,7 мм. Кроме того, при этом виде лазера применяют многоэтапную систему введения световода (спица-направитель, трефан и т.д.). При неправильном положении или смещении оболочек была возможна термическая травма мягких тканей или околопозвоночных мышц, о чем были сообщения в литературе. Для профилактики подобных осложнений необходим постоянный рентгенологический контроль на каждом этапе операции.

Внутрибрюшные повреждения - перфорации кишечника описаны в трех случаях. При этом обычно на вторые сутки после ЧЛДД возникают признаки острой патологии брюшной полости. Для исключения этого осложнения необходимы точная разметка точки введения иглы, постоянный рентгенологический контроль, осторожное медленное проведение иглы.

В редких случаях в литературе упоминают о возникновении после ЧЛДД (на фоне клинико-неврологического улучшения) гиперпатических болей в области коленного сустава, голени и стопы без четкой радикулярной симптоматики. Причины возникновения гиперпатии не ясны. Можно предположить, что гиперпатия - следствие реиннервации у пациентов с длительным анамнезом радикулопатии. По данным литературы, длительность этого осложнения от 6 до 12 нед, хорошо поддается консервативному лечению с использованием обезболивающих, сосудистых препаратов, витаминов.

Падение АД вследствие вазовагальной реакции - очень редкое, но серьезное осложнение лазерной вапоризации дисков. Описано два случая этого осложнения при выполнении ЧЛДД на поясничном уровне. У одного пациента падение АД отмечено после воздействия 300 Дж лазерной энергии, у другого - сразу после начала операции.

Тромбоэмболия легочной артерии после ЧЛДД описана у трех человек, имевших в анамнезе заболевания вен нижних конечностей. Сроки возникновения этого осложнения через 1, 2 и 6 нед после операции. Частота тромбоэмболических осложнений после открытых вмешательств на поясничных дисках достигает 26,5%. В плане профилактики необходимо учитывать сопутствующие заболевания сосудов нижних конечностей, осуществлять эластичное тугое бинтование конечностей во время и после операции, мобилизировать пациентов уже в первые сутки после ЧЛДД.

Чрескожная радиочастотная деструкция фасеточных нервов

ЧРДФН имеет несколько названий, имеющих одинаковое значение:

радиочастотная деструкция фасеточных нервов;
радиочастотная дерецепция фасеточных суставов;
радиочастотная денервация фасеточных суставов.

Сущность этой операции состоит в том, что происходит денервация межпозвонкового сустава в результате разрушения медиальной веточки задней ветви спинального нерва, иннервирующей межпозвонковый сустав. Повреждающий эффект оказывает тепловая энергия, образуемая в тканях при прохождении через них токов ультравысокой частоты. Показанием выступает отсутствие стойкого эффекта от проводимой в течение 3 мес консервативной терапии поясничной боли, обусловленной фасеточным синдромом.

Пациентов для этой операции отбирают по следующим критериям:

поясничная боль более 3 мес;
усиление боли при разгибании поясничного отдела позвоночника, длительном нахождении в положении стоя или сидя;
боль при глубокой пальпации в области межпозвонкового сустава;
отсутствие неврологических нарушений;
отсутствие улучшения после консервативной терапии;
положительный эффект диагностической блокады.

Всем больным наряду с клинико-неврологическим обследованием проводят рентгенологическое обследование, включающее поясничную спондилографию в двух проекциях с функциональными пробами. Для уточнения состояния суставных отростков проводят рентгенограммы в косых проекциях или КТ.

Решающее значение при определении необходимости проведения радиочастотной денервации поясничных фасеток имеет положительный, но недостаточный обезболивающий эффект одной-двух параартикулярных диагностических блокад. При полном отсутствии эффекта после обезболивающих блокад диагноз «синдром поясничных фасеток» сомнителен, радиочастотная деструкция тогда не проводится.

Противопоказания для радиочастотной деструкции (по данным литературы):

радикулярная боль (признак корешковой компрессии);
перенесенные ранее операции на позвоночнике на этом же уровне;
возраст моложе 18 и старше 72 лет;
нарушение восприятия боли в силу социальных или психологических факторов;
зависимость от наркотических и седативных препаратов, алкоголя;
геморрагический синдром;
общая или местная инфекция;
общие заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, коллагенозы и т.д.);
беременность;
нарушение мозгового или спинального кровообращения в анамнезе.

Наличие признаков корешковой компрессии в большинстве случаев свидетельствует или об экструзии диска, или о выраженных дегенеративных изменениях межпозвонковых суставов со значительной гипертрофией суставных концов и их деформацией. При наличии симптомов корешковой дисфункции необходима декомпрессия нервных корешков путем дискэктомии или резекции суставов.

Перенесенные ранее операции на позвоночнике приводят к значительным изменениям топографии фасеточных нервов, развитию рубцов и спаек. В таких случаях предпочтительно консервативное лечение.

Положение пациента - лежа на животе. Премедикация седативными препаратами необходима только эмоционально лабильным больным.

Для дерецепции фасеточных суставов используют различные радиочастотные генераторы. Контроль осуществляют автоматически, и при превышении температуры в области кончика электрода показания прибора дублируются звуковым сигналом. Благодаря соблюдению постоянства выбранных параметров (температура нагрева активного кончика электрода, сила и напряжение тока, время манипуляции, сопротивление биологических тканей в области кончика электрода) получают контролируемый объем деструкции. В эксперименте был определен объем деструкции при температуре 80 ?С и радиочастотном воздействии в течение 60 с: диаметр зоны коагуляции составил 3 мм.

В зависимости от комплекции больного для операции на поясничных фасетках применяют иглы SMK 100 или 150 с рабочим неизолированным кончиком длиной 2 мм.

Уровень деструкции определяют по соответствующей клинической картине и результатам диагностической блокады. Однако к интерпретации результатов блокады следует подходить с осторожностью, поскольку возможно затекание анестетика в соседние сегменты. Кроме того, во время блокады тормозится проведение всех волокон афферентных нервов, в то время как при радиочастотном воздействии можно избирательно блокировать достаточно мелкие волокна.

Сначала проводят анестезию кожи 0,25% раствором бупивакаина в местах введения игл. В зависимости от клинической картины, учитывая при этом, что каждая задняя ветвь иннервирует, по крайней мере, два фасеточных сустава и каждый фасеточный сустав получает иннервацию как минимум от двух спинальных уровней, деструкции подвергают нервы, идущие к межпозвонковым суставам на нескольких уровнях с одной или обеих сторон (обычно не больше 6-8 суставов).

Под рентгеноскопическим контролем иглу проводят до соприкосновения с верхним краем поперечного отростка. Ориентир - изображение корня дужки позвонка на экране монитора. Кончик иглы не должен смещаться за пределы поперечного отростка, что исключает возможность случайного повреждения корешка или ганглия. Затем угол введения иглы несколько меняют, кончик ее соскальзывает с поперечного отростка, и продвигают на 1-2 мм в подсуставную ямку, где проходит фасеточный нерв. Этот последний этап пункции иногда вызывает у пациентов кратковременные болезненные ощущения, но в большинстве случаев введение иглы безболезненно.

Введение иглы обязательно контролируют рентгенологически в двух, а для лучшей визуализации края поперечного отростка - и в косых проекциях (5-15° краниально).

При денервации сустава V поясничного и I крестцового позвонков иглу проводят до задней поверхности крыла крестца и смещают чуть выше в подсуставную ямку. Другую иглу подводят к верхнелатеральному краю первого заднего крестцового отверстия до соприкосновения с надкостницей (там проходит ветвь нерва к суставу V поясничного и I крестцового позвонков). Для облегчения этой манипуляции на уровне I крестцового позвонка его нужно отклонить краниально, чтобы лучше визуализировать заднее отверстие I крестцового позвонка. Дополнительным ориентиром может служить задняя верхняя ость подвздошной кости. Если от нее провести линию медиально под углом 45° к горизонтали, то на расстоянии 2 см от среднего гребня крестца она окажется над задним отверстием I крестцового позвонка.

Убедившись, что игла занимает оптимальное положение, мандрен заменяют на электрод и осуществляют контроль положения иглы с помощью электростимуляции.

Сначала проводят сенсорную стимуляцию нерва с частотой 50 Гц путем увеличения напряжения тока от 0 до 1 В. При этом у пациентов появляются или усиливаются обычные болезненные ощущения в поясничном отделе позвоночника, ягодичной области, бедре, области седалищного бугра, вдоль седалищного нерва, иногда дистальнее коленного сустава. Локализацию считают правильной, если чувствительный ответ наблюдают при напряжении менее 1 В.

Затем проводят моторную стимуляцию с частотой 2 Гц также путем увеличения напряжения тока. При отсутствии в зоне кончика электрода двигательных нервных веточек увеличение напряжения тока до 3 В не вызывает фасцикулярных сокращений паравертебральных мышц или мышц нижних конечностей (при этом болевая реакция может присутствовать), что также подтверждает корректное положение иглы.

Во время операции с пациентом поддерживают постоянный вербальный контакт, уточняют локализацию болевых ощущений и наличие мышечных сокращений. Если кончик электрода расположен близко к первичной спинальной ветви, пациент ощущает сильную радикулярную боль в соответствующем дерматоме. Это означает, что электрод расположен слишком глубоко и его необходимо после рентгенологического контроля извлечь и перепровести. При отсутствии болевой реакции во время чувствительной электростимуляции денервацию не проводят.

При правильном расположении иглы в нее вводят 1 мл 0,25% раствора бупивакаина, а на панели генератора устанавливают режим деструкции - температура 80 ?С, экспозиция - 60-90 с. После чего производят непосредственное радиочастотное воздействие. Как правило, деструкция проходит безболезненно.

Во время проведения процедуры проводят и постоянный контроль сопротивления тканей, расположенных вокруг активного кончика иглы. При правильном положении иглы в области нервных веточек сопротивление (импеданс) находится в пределах 300-700 Ом.

Подобным образом осуществляют стимуляцию и деструкцию фасеточных нервов на всех необходимых уровнях. Затем все иглы извлекают и накладывают стерильную повязку.

Ряд авторов указывают на отсутствие прогрессирования дегенеративных изменений межпозвонковых суставов после проведенной радиочастотной деструкции фасеточных нервов. Кроме того, несмотря на частичную денервацию многораздельной мышцы при этой операции, нет ни одного сообщения в литературе о нарушении ее функции.

Послеоперационное ведение

Если непосредственно после деструкции больной предъявляет жалобы на чувство легкой слабости в ногах вследствие инфильтрации зоны нервного корешка анестетиком, то показан постельный режим в течение 1-2 ч. В большинстве случаев пациенту разрешают вставать и ходить через 30 мин после операции. Выписывают больных вечером этого же дня или на следующий день. В первые дни возможны ощущение тяжести в поясничных мышцах, умеренная боль в области проколов кожи.

Пациентам рекомендуют в течение 7 дней принимать НПВП, носить поясничнокрестцовый ортопедический пояс. Прекращать иммобилизацию следует постепенно, сокращая продолжительность пользования корсетом на протяжении 1-2 нед.

В программе реабилитации выделяют три периода.

Первый период (1-я неделя после операции). Больным рекомендуют умеренную ходьбу, лечебную гимнастику в положении лежа для укрепления мышц нижних конечностей, проводят массаж мышц нижних конечностей.
Второй период (2-я неделя после операции). Рекомендуют укрепление мышц-стабилизаторов, дозированное восстановление подвижности позвоночника, проводят массаж мышц спины и нижних конечностей, разрешают плавание в бассейне.
Третий период - восстановительный - восстановление выносливости позвоночника к статическим и динамическим нагрузкам, координации движений, в том числе и специфичных для спорта и балета двигательных навыков.

Через 2-3 нед после операции разрешают приступить к основной деятельности при условии соблюдения принципа постепенного дозированного увеличения нагрузок.

В литературе встречают данные о наблюдаемых в единичных случаях осложнениях при радиочастотной деструкции фасеточных нервов.

В начальный период разработки этой методики автор сообщал о небольших поверхностных ожогах кожи (4 пациента на 380 человек) в области прохождения электрода. Это было обусловлено несовершенством радиочастотного генератора и недостаточной изоляцией электрода. Как побочный эффект можно упомянуть онемение кожи в соответствующих денервации дерматомах или соседних участках. Эти явления гипестезии, как правило, проходили спустя несколько недель.

Таким образом, чрескожная радиочастотная деструкция фасеточных нервов - патогенетически обоснованный, эффективный и безопасный малоинвазивный метод лечения фасеточного синдрома поясничного отдела позвоночника. Преимущества его перед другими методами разрушения нервной ткани (химической, крио-, электро-, термодеструкцией, хирургической деструкцией) - контролируемый объем деструкции, постоянный мониторинг температуры и сопротивления тканей в области расположения кончика электрода, возможность подтверждения точной локализации иглы путем электростимуляции, выполнение под местной анестезией, короткий восстановительный период, низкая частота осложнений, возможность повторного применения.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия

Принцип действия этого метода основан на преобразовании электромагнитных колебаний в звуковые волны с фокусировкой их акустической линзой.

Фокус ударной волны имеет эллиптическую сигарообразную форму, продольная ось которой расположена по направлению распространения ударной волны. Глубина проникновения фокуса регулируется степенью наполнения водой контактной подушки - чем меньше наполнение, тем больше глубина. Максимальная глубина проникновения ударных волн составляет 60 мм.

Ударно-волновая установка EPOS позволяет осуществлять терапевтическое воздействие на девяти энергетических уровнях с плотностью энергии 0,03- 0,5 мДж/мм2, давлением 147-500 бар и частотой 60-240 импульсов в минуту. Эффективная энергия в фокусе 0,6-12,0 мДж.

Гибкая карданная подвеска терапевтической головки позволяет осуществлять оптимальное подведение ее к любому участку тела пациента. Для визуального облегчения позиционирования на контактной водяной подушке имеется маркировка, что делает наглядным прохождение ударных волн и позицию фокуса ударной волны по продольной оси. Расположенный сбоку лазерный указатель обозначает центр фокуса ударной волны по горизонтальной оси и одновременно служит для контроля глубины проникновения.

Показания для проведения ЭУВТ следующие.

Лигаментопатия связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза:
- пояснично-подвздошной (дистальное прикрепление);
- крестцово-бугорной (проксимальное и дистальное прикрепление);
- крестцово-остистой (проксимальное прикрепление).
Тракционный апофизит крыла подвздошной кости.
Традиционный метод лечения данных состояний, кроме изменения двигательного стеореотипа, - блокады с локальным введением глюкокортикоидных препаратов, которые уменьшают болезненные ощущения, но вместе с тем тормозят регенераторные процессы.

Противопоказания для проведения ударно-волновой терапии непосредственно вытекают из механизма действия ударных волн. Большая часть энергии ударной волны высвобождается при прохождении через ткани различной консистенции. Решающую роль при этом играют применяемая доза энергии и вид среды, через которую проходит ударная волна.

Нельзя осуществлять ударно-волновое воздействие в проекции крупных сосудов, нервных стволов, костей черепа, позвоночника, органов, содержащих воздух (легкие, кишечник). При воздействии ударной звуковой волны на крупные сосуды (переход ткань/жидкость) возможно повреждение стенки сосудов с возникновением кровотечения или индуцированием тромбоза. При переходе ударной волны из ткани в воздух, как это имеет место в зоне легких, кишечника, высвобождается большое количество энергии, что может привести к разрыву тканей. Вследствие поверхностного воздействия при лечении энтезопатий в зоне выхода на поверхность кожи (зона перехода ткань/воздух) возможно образование гематом.

Обязательное условие для проведения ударно-волновой терапии - окончание традиционных методов консервативной терапии не позднее 2 нед перед началом курса ЭУВТ. После локального воздействия рентгенотерапии должно пройти не менее 6 мес, после локальных инъекций глюкокортикоидов - не менее 2 мес. Именно в эти сроки, которые были определены экспериментальным путем, отмечено восстановление иммунного или гормонального статуса, нарушенного вследствие применения этих видов терапии. В результате восстанавливаются и местные регенераторные возможности.

Процедуру ударно-волновой терапии проводят в положении больного на животе. При лигаментопатии КБС в ее дистальном отделе с целью более точного позиционирования терапевтической головки необходимо увеличить сгибание в тазобедренных суставах для лучшего выведения седалищного бугра путем подкладывания под живот валика.

При проведении ЭУВТ анестезии не требуется. При лигаментопатиях связок таза используют прямое позиционирование терапевтической головки. При этом головку располагают над областью патологии, затем ее центр совмещают с точкой наибольшей болезненности, определяемой по способу обратной связи. После нанесения контактного геля головку прибора плотно прижимают к болезненному участку и осуществляют ударно-волновое воздействие. Обычная глубина проникновения ударных волн составляет 0,5-2,0 см. Однако для озвучивания более глубоко расположенного прикрепления ППС на крыле подвздошной кости необходима глубина 2,5-3,3 см. То же самое относится и к дистальному прикреплению КБС в области седалищного бугра. В последнем случае процедуру проводят особенно осторожно в связи с близостью седалищного нерва, который может реагировать на ударно-волновое воздействие. При появлении характерной стреляющей боли энергию воздействия уменьшают и меняют положение терапевтической головки.

Область ударно-волнового воздействия соответствует области прикрепления связки.

При патологии ППС в связи с широким прикреплением на крыле подвздошной кости постепенно осуществляют озвучивание всей этой области и верхней трети крестцово-подвздошного сочленения в связи с тем, что волокна ППС укрепляют верхнюю крестцово-подвздошную связку. При тракционном апофизите осуществляют ударно-волновое воздействие в области апофиза крыла подвздошной кости.

При лигаментопатии проксимального отдела КБС озвучивают боковую поверхность крестца и нижние 2/3 КПС, при лигаментопатии дистального отдела этой связки - медиальную поверхность седалищного бугра.

Область озвучивания при лигаментопатии КОС расположена на боковой поверхности крестца.

Количество импульсов за процедуру составляет 2000.

Лечение обычно начинают с самого низкого - первого энергетического уровня. В зависимости от анальгетического эффекта и переносимости процедуры с переходом с одного уровня на следующий увеличивают энергию воздействия. Частота импульсов в процессе процедуры также дозированно увеличивается с 60 до 180-240 ударов в минуту. С помощью пульта ручного управления, который с учетом требований эргономики расположен рядом с терапевтической головкой, обеспечивают контроль над всеми необходимыми параметрами ударно-волнового воздействия и пуск ударной волны.

После первой процедуры обычно наблюдают значительное облегчение, вплоть до полного исчезновения боли. Повторные процедуры проводят с интервалом в 7 дней. Боль к этому времени возникает вновь, но уже меньшей интенсивности. При повторных процедурах применяют более высокий энергетический уровень. Например, если в течение первой процедуры из-за сильного болевого синдрома удалось воздействовать ударными волнами только первого энергетического уровня, при повторной процедуре применяют уже второй и так далее.

Отмечено, что наибольший анальгетический эффект наблюдают при работе на 3-6-м уровнях ударно-волнового воздействия с частотой 90-180 импульсов в минуту, при явлениях тракционного апофизита крыла подвздошной кости энергию ударно-волнового воздействия увеличивают до 7-9-го уровня, а частоту ударов - до 240 импульсов в минуту. Количество процедур в зависимости от терапевтического эффекта составляет от трех до пяти.

Во время лечения пациентам разрешают тренироваться, рекомендуют только исключить движения, вызывающие боль.

Терапевтическое воздействие ударных волн при лигаментопатиях заключено в следующем.

Анальгетический эффект. Считают, что прохождение звуковых волн приводит к разрушению нервных окончаний либо к перераздражению (гиперстимуляции) их. Все эти процессы в конечном итоге имеют один и тот же результат, а именно прерывается рефлекторная дуга передачи болевого импульса из патологического участка. Этот вид реакции нервной системы, известный также под названием «пороговое управление» (gate control), инициирует активацию безмякотных волокон типа С и миелиновых волокон типа А-дельта. Сигналы, поступающие с С-волокон в задние рога спинного мозга, попадают в серое вещество, окружающее канал, и передаются назад в задние рога в виде информации, оказывающей тормозящее действие. При этом вновь поступающие болевые сигналы игнорируются. Волокна типа А-дельта препятствуют проведению сигналов от С-волокон. Другими словами, удается разорвать circulus vitiosus (порочный круг) боль - обработка болевой информации ЦНС - предотвращение болевых ощущений за счет использования замещающей схемы движения - возникновение патологической схемы движения - возникновение болевых ощущений вследствие реадаптационного изменения нейрональных включений.

Таким образом, ударно-волновое воздействие приводит к исчезновению памяти болезненного ощущения, вновь используется обычная схема выполнения движения и отпадает необходимость в нервных и мышечных замещающих механизмах.

Метаболическое действие обусловлено изменением мембранной проницаемости клеток вследствие кратковременного расширения межмолекулярных расстояний. Это способствует восстановлению внутриклеточного и внеклеточного ионного обмена. Обеспечивается отвод и всасывание продуктов катаболического разложения, т.е. ударно-волновое воздействие выводит процесс из «застывшего» состояния, растормаживает хронически воспаленную ткань.

Воздействие ударных волн, в отличие от ультразвуковых волн, не приводит к сколь-либо существенному изменению температуры внутри ткани. По этой причине эффект изменения мембранной проницаемости следует, скорее всего, рассматривать как результат механического воздействия.

Рассматривают также и другие анальгетические и противовоспалительные обменные реакции, которые связаны с активизацией свободных радикалов (изменение химической среды и торможение неврологических медиаторов) и стимуляцией макрофагов.

Эффект кавитации. При высокоэнергетическом ударно-волновом воздействии за фазой повышенного давления следует фаза разрежения. Уже при разрежении в несколько МПа в жидкой среде начинается образование разрывов непрерывности. Это приводит к формированию кавитационных пузырьков. Последние в результате повторного воздействия ударных волн могут схлопываться, что приводит к образованию локальных, крайне высоких давлений. Существует прямая взаимосвязь образования кавитационных пузырьков с интенсивностью энергии и частотой импульсов. В результате эффекта кавитации происходят дезинтеграция очагов кальциевых отложений в области энтезопатии, микропереломы в области костных фрагментов при замедленно срастающихся переломах и ложных суставах, образование вторичных гематом.

Именно эффектом кавитации можно объяснить те остеогенные процессы, которые происходят в результате высокоэнергетического ударно-волнового воздействия в области тракционных апофизитов и способствуют их ассимиляции. Ударные волны приводят к:

измельчению остеогенных агрегационных ядер с освобождением кристаллов фосфата кальция и созданию с участием макрофагов новых остеогенных агрегационных ядер;
активации стимулятора остеогенеза - костного протеина остеонектина;
увеличению регионального кровенаполнения в результате временного симпатического паралича;
фрагментации базальных мембран капилляров и миграции эндотелиальных клеток в интерстициальное пространство с образованием новых капилляров;
активации вследствие капиллярного стресса стимулятора ангиогенеза, способствующего размножению эндотелиальных клеток и фибробластов, что также приводит к образованию новых капилляров;
ускорению роста и дифференциации остеобластоподобных клеток (дозозависимый эффект).

Кроме того, образующиеся в результате эффекта кавитации в зоне ударноволнового воздействия биологически активные вещества также нарушают ноцицептивную функцию нервных окончаний и индуцируют регенераторные процессы.

Эффект действия ударных волн в зависимости от энергетического уровня представлен в табл. 15.

Таблица 15. Эффект действия ударных волн в зависимости от уровня и плотности энергии

Лечение	Действие ударной волны	Плотность энергии. мДж/мм-1	Уровень энергии
Переломы постен Ложные суставы Апофизиты	Кавитация	>0.6	6-9
	Метаболический	0.28-0.6	1-7
	Анальгетический	0.08-028	1-5
Кальцификация	Кавитация	>0.6	6-9
	Метаболический	0.23-0.6	1-7
	Анальгетический	0.08-028	1-5
Тендопатия Лигаментопатия	Метаболический	0.28-0.6	1-7
Тендопатия Лигаментопатия	Анальгетический	0.08-028	1-5

Соблюдение противопоказаний, однозначное определение показаний, оптимальная локализация и правильное позиционирование терапевтической головки исключают тяжелые осложнения вследствие проведения ударно-волновой терапии.

На основании данных литературы и собственных клинических наблюдений можно сделать вывод о несомненных преимуществах экстракорпоральной ударноволновой терапии перед другими видами лечения:

амбулаторный метод;
неинвазивная терапия;
небольшая продолжительность лечения;
не применяется анестезия;
отсутствуют опасности, присущие для оперативного вмешательства;
исключено применение глюкокортикоидов;
не образуются рубцы;
нет осложнений;
лечение проводят без освобождения от работы или тренировок.

Таким образом, представленные высокотехнологичные методы лечения, а именно чрескожные лазерная декомпрессия дисков и радиочастотная деструкция фасеточных нервов, а также экстракорпоральная ударно-волновая терапия, перспективны при лечении пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов. Это связано с их малотравматичностью, отсутствием необходимости длительного пребывания больного в стационаре, достаточно быстрым восстановлением спортивной и профессиональной работоспособности.

Дифференциальная диагностика пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов

Хронический пояснично-крестцовый болевой синдром - наиболее частая причина обращения больных к врачам разных специальностей. Источниками боли в спине могут быть различные элементы позвоночного столба, поскольку все они содержат нервные окончания.

Успешное лечение ПКБС невозможно без целенаправленного воздействия на продуцирующие боль структуры. Поскольку пояснично-крестцовый болевой синдром может быть проявлением целого ряда дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночных сегментов и окружающих мягких тканей, чрезвычайно важно знать особенности развития данного заболевания у каждого конкретного больного. Использование инструментальных методов диагностики, методов лучевой диагностики помогает в уточнении диагноза. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА проводится между остеохондрозом, фасеточным синдромом, спондилолизом и связочной патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Острое начало заболевания характерно прежде всего для дискорадикулярного конфликта. Наиболее частый «пусковой механизм» - поднятие тяжести. Такое острое развитие клинической симптоматики большинство авторов объясняют резким повышением внутридискового давления и устремлением элементов диска (пульпозного ядра) в сторону позвоночного канала. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ составляет 8-9 баллов. При этом зачастую развивается анталгический наклон туловища, ограничиваются движения в позвоночнике во всех направлениях.

При фасеточном синдроме острое начало наблюдают реже. «Пусковой механизм» - резкое движение в поясничном отделе позвоночника в сочетании с осевой нагрузкой. Считают, что при этом происходит ущемление менискоидов межпозвонковых суставов или богато иннервируемой капсулы сустава. Вследствие рефлекторного напряжения мышц развивается также функциональный блок, однако он ограничен несколькими позвоночными сегментами. Возможны осторожные наклоны вперед, при наклоне назад и в здоровую сторону боли резко усиливаются. Интенсивность болевого синдрома - до 7 баллов (ВАШ).

Еще реже острое начало заболевания наблюдают при спондилолизе. Наиболее частая причина усталостного перелома дуги позвонка - значительное переразгибание поясничного отдела позвоночника в сочетании с ротацией. Интенсивность боли при спондилолизе составляет 4-6 баллов (многие спортсмены и артисты балета, несмотря на боль, продолжают свою профессиональную деятельность). Присутствуют ограничение наклонов вперед, болезненность наклонов назад и в сторону пораженной дуги.

Остро могут возникать и повреждения остистых связок в результате форсированных движений поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости. Интенсивность болевых ощущений составляет 4-7 баллов (ВАШ).

При всех этих заболеваниях отмечают не только локальную боль в поясничном отделе позвоночника. При остеохондрозе с наличием дискорадикулярного конфликта присутствует симптоматика поражения соответствующего спинномозгового нерва с характерными зоной иррадиации боли, двигательными, чувствительными, рефлекторными нарушениями и симптомами натяжения корешков. По характеру боль при дискорадикулярном конфликте острая, хорошо локализованная, подобна разряду электрического тока, отличается постоянством.

У больных с фасеточным синдромом, спондилолизом и патологией связок при неврологическом обследовании не выявляют признаков корешковой дисфункции. В ряде случаев у пациентов со спондилолизом и начинающимся спондилолистезом отмечают ложный симптом Ласега, обусловленный напряжением задней группы мышц бедра. При фасеточном синдроме возможен положительный симптом ПВН при поднятии конечности под углом более 70° к горизонтальной плоскости вследствие передачи движения на поясничный отдел.

Для фасеточного синдрома, спондилолиза и связочной патологии характерна отраженная боль, которая, на первый взгляд, сходна с проявлением корешкового синдрома. Однако отраженную боль отличает меньшая интенсивность, она глубокая, ноющая, сверлящая, имеет определенную локализацию при каждом виде патологии, но редко опускается ниже коленного сустава. Например, при синдроме Минье - дисфункции межпозвонковых суставов грудопоясничного отдела перехода - боль ощущается в области крыла подвздошной кости той же стороны, при этом отмечают гиперчувствительность кожи в области крыла подвздошной кости при щипке или перекатывании кожи при исследовании. Вследствие того что внимание всегда привлечено к болезненному месту, источник боли зачастую не определяют.

Если боль при дискорадикулярном конфликте постоянная, то при других видах патологии она носит перемежающийся характер, зависит от двигательной нагрузки. При фасеточном синдроме и связочной патологии болевые ощущения уменьшаются при движениях, при спондилолизе же боль, наоборот, усиливается.

Дискорадикулярный конфликт сопровождают анталгический наклон туловища и уплощение поясничного лордоза, при связочной патологии и спондилолизе лордоз, как правило, усилен.

Выраженное напряжение и повышенный тонус мышц спины определяют при дискогенной патологии, при спондилолизе напряжены мышцы поясничной области, при фасеточном синдроме - локальное напряжение над пораженным суставом. При хронической микротравме связок таза мышечный тонус, напротив, снижен.

В дифференциальной диагностике помогает и ряд специфических для каждой патологии тестов: разгибательный тест при фасеточном синдроме, маховый тест при спондилолизе, тесты на натяжение связок таза - ППС, КБС, КОС, ротационный тест и т.д.

Один из методов специального обследования, позволяющий уточнить диагноз, - диагностическая блокада, временное купирование боли в результате анестезии межпозвонкового сустава или поврежденной связки.

Наряду с клинико-неврологическим обследованием большое значение для установления правильного диагноза имеют методы лучевой диагностики: спондилография (стандартные проекции, косые в 3/4, с функциональными пробами), КТ, МРТ, а также радионуклидное исследование, УЗИ, термография.

Основные дифференциально-диагностические признаки остеохондроза, синдрома фасеток, спондилолиза и патологии связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза приведены в табл. 16.

Таблица 16. Встречаемость основных диагностических признаков при разных вариантах пояснично-крестцового болевого синдрома

Апофизит - изменения верхнепоясничного отдела позвоночника у спортсменов - часто трактуют как остеохондропатию, тогда как на самом деле это два различных патологических состояния.

При остеохондропатии чаще всего поражается нижнегрудной отдел позвоночника с образованием протяженного равномерного кифоза. Основу его составляют увеличенные в переднезаднем направлении клиновидные позвонки. Межпозвонковые диски в ранней стадии заболевания мало изменены, затем отмечают небольшое их уплощение, возникают множественные узелки Шморля. В замыкательных пластинах наблюдают аномальные участки со сниженным содержанием гликопротеидов и нарушением агрегации коллагена. Кроме того, остеохондропатия - генетически детерминированное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования.

В отличие от остеохондропатии апофизит - приобретенное заболевание спортсменов в результате специфической профессиональной нагрузки. Поражается верхнепоясничный отдел позвоночника с формированием локального кифоза. Высота межпозвонковых дисков снижена вследствие образования передней грыжи. Отмечают смещение апофиза кпереди с его оссификацией.

Мышечные синдромы также могут быть источником пояснично-крестцового болевого синдрома. Отраженная боль при этом может имитировать корешковую боль при остеохондрозе или отраженную боль при спондилоартрозе, нестабильности пояснично-крестцового отдела позвоночника или патологии связок. В мышцах образуются триггерные точки, которые характеризуют локальные уплотнения мышечной ткани, определяемые пальпаторно и при ЭМГ, болезненные при пассивном растяжении мышцы. Для мышечных синдромов нехарактерны неврологические нарушения, отраженная боль в нижние конечности в большинстве случаев не опускается ниже коленного сустава.

В плане дифференциальной диагностики острого дискорадикулярного конфликта необходимо упомянуть острый приступ илиопсоалгии, при котором возникает сильная боль в пояснице, и анталгический наклон туловища.

Основные причины рефлекторного спазма и укорочения поясничноподвздошной мышцы:

прямое давление на мышцу или раздражение двигательных нервов при переднелатеральной экструзии дисков между I и II и II и III поясничными позвонками;
стимуляция двигательных ветвей 1-3 спинномозговых нервов, возникающая в результате передачи (посредством белых соединительных ветвей) возбуждения симпатических волокон крестцового автономного сплетения переднелатеральной экструзией диска между V поясничным и I крестцовым позвонками.

При илиопсоалгии, кроме боли в поясничной области, могут быть болезненные ощущения в паху и ягодице - одноили двусторонние, альтернирующие или все время только с одной стороны. Никогда не бывают по средней линии, за исключением сопутствующей дисковой патологии. Боли усиливаются в положении на животе, при ходьбе, наклоне вперед, вперед и в сторону, противоположную боли, поворотах туловища в здоровую сторону. Наклон назад невозможен. Боль уменьшается в положении сидя.

Пациент может предъявлять жалобы на боль в пояснице с одной стороны и боль в верхнепоясничном отделе с другой стороны и плечевом суставе. Это можно объяснить наличием перекреста волокон большой ягодичной мышцы с одной стороны с волокнами m. latissimus dorsi другой стороны через грудопоясничную фасцию.

Вследствие пояснично-подвздошной миофиксации уплощается поясничный лордоз и возникает кифоз. Положителен симптом Вассермана (появление боли в паху и пояснице при разгибании бедра). Отмечают наклон корпуса вперед или в больную сторону при ходьбе.

Пальпация пояснично-подвздошной мышцы из-за ее глубокого расположения затруднена, однако небольшой ее участок около места прикрепления к малому вертелу бедренной кости можно пропальпировать. Для этого надо отвести бедро пациента и согнуть коленный сустав. Пояснично-подвздошную мышцу пальпируют в латеральной части дна бедренного треугольника, образованного паховой связкой сверху, портняжной мышцей латерально и длинной приводящей мышцей медиально.

Боль иррадиирует по передней и внутренней поверхностям бедра обычно до коленного сустава без неврологического дефицита. На рентгенограммах в прямой проекции иногда можно увидеть уплотнение тени поясничной мышцы на больной стороне. Уточняют диагноз с помощью обезболивающей блокады мышцы.

Одна из достаточно частых причин люмбоишиалгии - синдром грушевидной мышцы, который может быть вторичным рефлекторным или самостоятельным болевым синдромом.

При занятиях спортом и балетом возникают сначала рабочая гипертрофия грушевидной мышцы, затем хроническая перегрузка при длительной статической нагрузке (например, длительном пребывании в антифизиологической позе), и повторные микротравмы при высокоамплитудных движениях нижних конечностей приводят к фиброзу мышечной ткани. И в том, и в другом случае седалищный нерв подвергается механической компрессии. Последняя приводит к нарушению кровоснабжения седалищного нерва с последующей демиелинизацией и изменению нервной проводимости, что характерно для разрушения оболочки нерва. Поэтому в отличие от пролапса диска при синдроме грушевидной мышцы отмечают ирритативный корешковый синдром.

Кроме того, в результате прямой травмы ягодичной области образуются кровоизлияния с выделением биологически активных веществ (серотонина, брадикинина). Воспалительные медиаторы приводят не только к образованию отека и освобождению мукополисахаридов, но и к раздражению nervi nervorum оболочки седалищного нерва.

При синдроме грушевидной мышцы боль локализована как в самой мышце, так и в поясничной области. Она усиливается при ходьбе, в положении стоя, при полуприседании на корточках, в положении конечность на конечность, уменьшается в положении лежа, сидя с разведенными ногами. Усиление боли происходит при внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе за счет натяжения грушевидной мышцы (симптом Фрайберга ), при наружной ротации бедра с сопротивлением. Боль усиливается и при приведении бедра. Положителен симптом Виленкина : перкуссия в точке грушевидной мышцы приводит к появлению боли по задней поверхности конечности. Возможно некоторое ограничение сгибания в тазобедренном суставе. Грушевидная мышца часто болезненна при пальпации, напряжена. Однако движения в позвоночнике свободные, в полном объеме.

Между спазмированной грушевидной мышцей и КОС может сдавливаться седалищный нерв вместе с нижней ягодичной артерией. Основной симптом раздражения седалищного нерва - боль в области ягодицы, задней поверхности бедра, подколенной ямки, стопы. Как правило, боль имеет выраженную вегетативную окраску, сочетается с ощущением зябкости или жжения. Боль усиливается при ходьбе, перемене погоды, стрессовых ситуациях. Положителен псевдосимптом Ласега. При длительной компрессии развиваются симптомы нарушения функции седалищного нерва: снижаются сила в мышцах голени и стопы, ахиллов рефлекс. Выпадение чувствительности чаще отмечают в зоне иннервации малоберцового нерва, так как его волокна наиболее уязвимы при ухудшении кровоснабжения.

Вследствие поражения вегетативных волокон седалищного нерва возникают каузалгии, гиперестезия, вазомоторные нарушения (стопа становится цианотичной, холодной на ощупь), трофические нарушения (гиперкератоз, изменение формы, цвета и роста ногтей, нарушения потоотделения).

Сдавление нижней ягодичной артерии и сосудов седалищного нерва приводит к развитию «подгрушевидной» перемежающейся хромоты. Вследствие рефлекторного спазма артерий нижней конечности при ходьбе возникает резкая боль, локализующаяся чаще всего в задней группе мышц голени, вынуждающая пациента останавливаться, сгибать больную конечность в коленном суставе или садиться. При возобновлении ходьбы подобная картина повторяется.

Вторичный синдром грушевидной мышцы возникает при заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения, органов малого таза, дискогенных радикулопатиях V поясничного и I крестцового позвонков.

Для уточнения уровня компрессии седалищного нерва необходимо неврологическое исследование дополнить электронейромиографией, исследованием сосудов нижней конечности, МРТ поясничного отдела позвоночника, эхографией ягодичной области, диагностической блокадой грушевидной мышцы.

Другая причина пояснично-крестцового болевого синдрома - синдром подколенного сухожилия. В результате повторных резких махов ногой вперед при спринте или беге с барьерами, при ударе по мячу в футболе происходят микронадрывы и микрокровоизлияния в месте прикрепления задней группы мышц бедра (двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы) в области седалищного бугра. Это приводит к образованию рубцовых спаек с лежащим рядом седалищным нервом. При данной патологии также наблюдают пояснично-крестцовую боль, распространяющуюся до подколенной ямки, и может быть положителен симптом Ласега . В отличие от дискорадикулярного конфликта при синдроме подколенного сухожилия отсутствуют напряжение мышц спины и другие симптомы поражения позвоночника. Боль при пальпации в области седалищного бугра усиливается при подъеме конечности вперед (симптом растяжения). Кроме того, характерный симптом - боль в области седалищного бугра при длительном сидении. Неврологических нарушений не бывает.

Синдром ягодичных мышц возникает вследствие однократной или повторяющейся хронической перегрузки, разной длины ног, дисфункции КПС, неправильной походки. Характеризуется упорной болью в пояснично-крестцовой области, зоне ягодиц, по наружной или задней поверхности больной конечности. Усиливается боль чаще всего при длительном сидении, при перемене положения тела, в положении конечность на конечность, при переохлаждении. При пальпации выявляют значительное мышечное напряжение.

Тестирование средней и малой ягодичных мышц: пациент, лежащий на спине с вытянутыми и приведенными ногами, отводит бедро, врач оказывает сопротивление этому движению и пальпирует напряженные болезненные мышцы.

Достаточно часто встречают тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы и вертельный бурсит. Характерна боль по латеральной поверхности бедра, возникающая при ходьбе, игре в теннис. Подобно тендиниту сухожилия надостной мышцы и подакромиальному бурситу тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы и вертельный бурсит возникают в результате дегенеративных изменений и постоянной травматизации. Дифференцировать тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы и вертельный бурсит трудно, по-видимому, эти заболевания нередко сопутствуют друг другу. Боль при вертельном бурсите обычно возникает ночью, а при тендините - во время длительной ходьбы. Но, в отличие от рассматриваемого в нашей работе контингента, вертельным бурситом в основном страдают пожилые люди. Помогает в установлении правильного диагноза эхография вертельной области, в некоторых случаях - рентгенография тазобедренного сустава, лечебно-диагностическая блокада.

Причиной поражения большой ягодичной мышцы может стать избыточная нагрузка при беге, прыжках, вставании из сидячего положения, особенно с весом, например со штангой, подъеме по лестнице, длительной ходьбе с наклоненным вперед туловищем, падении. Наряду с болями в поясничной и ягодичной областях присутствует и отраженная боль по задней поверхности бедра.

Тестирование большой ягодичной мышцы: пациент лежит на животе с согнутой голенью, поднимает бедро, доктор оказывает сопротивление этому движению и пальпирует напряженную болезненную мышцу.

Синдром квадратной мышцы поясницы характеризует возникновение боли в области КПС, в глубине ягодиц, вдоль латеральной границы подвздошного гребня и до большого вертела бедренной кости. Из-за глубокой боли в поясничной области пациент может терять способность стоять с выпрямленным позвоночником или ходить. Болевые ощущения может вызвать даже попытка повернуться в постели на другой бок. При пальпаторном исследовании выявляют болезненные участки миофиброза в местах прикрепления квадратной мышцы поясницы к поперечным отросткам трех верхних поясничных позвонков и XII ребру. Причина этого состояния - избыточная нагрузка при поднятии тяжестей с согнутой в пояснице спиной, длительное и повторяющееся напряжение мышц спины.

Хронический компартмент-синдром мышц спины - относительно редкая причина пояснично-крестцового болевого синдрома. Он возникает вследствие длительного защитного мышечного напряжения при нестабильности, изменении рабочего стереотипа, а также активных занятий с тяжестями и на тренажерах. Именно у представителей силовых видов спорта компартмент-синдром возникает чаще всего. При этом гипертрофированные мышцы как бы зажаты в футляре нерастяжимой фасции. Это и обусловливает появление хронической одноили двусторонней паравертебральной боли при физических упражнениях. При пальпации отмечают значительное повышение тонуса паравертебральных мышц. Важные диагностические признаки включают уменьшение боли в покое и отсутствие неврологических нарушений.

Патология крестцово-подвздошного сочленения вызывает боль в пояснице, ягодице и бедре, характерную для радикулопатии корешка 1 крестцового спинномозгового нерва. Боль усиливается при ходьбе, наклонах, длительном сидении или стоянии. При ходьбе больной наклоняется на один бок, щадит конечность. Болевые точки отмечают сбоку от крестца, под задней остью подвздошной кости и в ягодичной области. Кроме того, наблюдают судорожные подергивания в икроножной мышце той же стороны, усиливающиеся в ночное время. Патология КПС может формироваться в результате блока сочленения, который нередко возникает при «косом» и «скрученном» тазе, а также при деформирующем артрозе, патологической костной перестройке в области КПС, воспалительных (ревматизм, туберкулез, бруцеллез) и системных заболеваниях (болезнь Бехтерева ). Симптомов неврологических выпадений не наблюдают. Характерен псевдосимптом Ласега с возникновением боли преимущественно в области подколенной ямки или изолированно в пояснице. Существует ряд тестов, при выполнении которых появление боли в КПС подтверждает его патологию.

Сжатие таза - пациент лежит на боку, на верхнее крыло подвздошной кости осуществляют давление перпендикулярно вниз. При этом растягиваются задние крестцово-подвздошные связки или возникает компрессия переднего отдела КПС.
Дистракция - осуществляют давление спереди назад и кнаружи на обе передние верхние ости подвздошной кости лежащего на спине пациента, как бы пытаясь растянуть таз. Объект растягивания - передние крестцовоподвздошные связки.
Тест Генслена - положение больного на здоровом боку, конечность максимально согнута и подтянута к животу, исследуемая конечность сверху и разогнута, врач переразгибает ее в тазобедренном суставе. При этом происходит ротационное движение в КПС, ощущаемое исследователем, и резко усиливается боль в КПС при его патологии.
Тест Патрика (коленно-пяточный) - положение больного на спине с фиксированным тазом: крайнее отведение конечности, согнутой в тазобедренном и коленном суставах и ротированной кнаружи (пятка касается бедра выпрямленной другой конечности), приводит к возникновению боли в одноименном КПС, определяют ограничение отведения в тазобедренном суставе. В норме колено согнутой конечности должно лечь на поверхность кушетки.
Тест Кэмпбелла - при разгибании туловища возникает боль в области пораженного КПС.
Тест бедренного толчка - положение больного на спине, усилие прилагают к КПС путем внезапного давления на согнутое под углом 90° бедро в нейтральном положении.
Тест крестцового толчка - положение больного на животе, давление осуществляют на крестец.
Краниальный срезывающий тест - осуществляют давление на копчиковый конец крестца в краниальном направлении.
Феномен «опережения», асимметрия движений крестца. В положении пациента стоя врач устанавливает большие пальцы обеих рук на задние верхние ости подвздошной кости. При наклоне вперед в норме обе ости смещаются вперед симметрично. Если тонус крестцово-подвздошных связок повышен, при наклоне крестца раньше вовлекается в движение половина таза с укороченными связками. В этом случае расположенная ниже задняя верхняя ость поднимается выше, «опережает» заднюю верхнюю ость другой стороны. Через 20-30 с натянутые связки расслабляются, симметрия таза восстанавливается.

Кроме этих тестов при функциональной патологии таза («косой» и «скрученный» таз, блокады КПС) имеются характерные симптомы.

Симптом «бокового хода» - больные отмечают, что при ходьбе боком мелким шагом боли беспокоят значительно меньше, особенно это проявляется в остром периоде заболевания.
Симптом «лестницы» - подниматься вверх по лестнице легче, чем спускаться.
Симптом «жесткого ложа» - больные не переносят жесткой постели (на щите в положении на спине).

Эти дифференциально-диагностические признаки обобщены в табл. 17.

Таблица 17. Дифференциально-диагностические признаки патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения

Симптом	Патология пояснично-крестцового отдела позвоночника	Патология крестцово-подвздошного сочленения
Боль
Локализация	LS-S1	Ягодичная область в проекции тазобедренного сустава
Иррадиация	Наружная поверхность голени, тыл стопы-подошва	Задняя поверхность бедра, паховый сгиб
Затруднено нахождение в положении лежа	На спине с разогнутыми ногами	На боку пораженной стороны
Боль при надавливании	На остистый отросток V. реже IV поясничных или I крестцового позвонков, пояснично-подвздошную связку	На крестцово-подвздошное сочленение. большую седалищную вырезку
Движения позвоночника
Стоя	Ограниченны	Свободны все. кроме наклонов в здоровую сторону; ограничена крайняя степень сгибания кпереди
Сидя	Ограниченны	Наклоны вперед свободны при расслабленных сгибателе бедра
Лежа	Ограниченны	Свободны
Специальные симптомы
Подъем выпрямленной конечности	Ограничен с обеих сторон, крайняя степень подъема	Ограничен с одной стороны незначительно
Тестирование КПС
Сжатие таза Дистракция таза Тест Генслена Тест Патрика Тест Кэмпбелла Тест бедренного толчка Тест крестцового толчка	-	Боль с пораженной стороны
Краниальный срезывающий тест	-	+
Феномен «опережения»	-	+
Симптом «бокового хода»	-	+
Симптом «лестницы»	-	+
Симптом «жесткого ложа»	-	+

При рентгенологическом обследовании выявляют изменения в области КПС - сужение суставной щели, краевые остеофиты (деформирующий артроз), остеопороз с кистовидными просветлениями и эрозированными суставными поверхностями (воспалительные процессы), субхондральный склероз, уплотнение кости, гиперостоз крыла подвздошной кости, очаги уплотнения (конденсирующий сакроилеит - патологическая функциональная перестройка).

На обзорной рентгенограмме таза при его функциональной патологии в положении пациента лежа выявляют следующее:

асимметрию линий, соответствующих суставным поверхностям КПС;
отсутствие параллельности линий, проходящих через наиболее высокие точки гребня подвздошной кости и две корреспондирующие точки контура вертлужной впадины, которые в норме параллельны;
ступенеобразную деформацию симфиза;
деформацию ветвей симфиза и запирательного отверстия вследствие ротации таза.

На функциональных рентгенограммах таза, выполняемых в положении пациента стоя попеременно на одной и другой конечности в течение нескольких минут, усиливается ступенеобразная деформация симфиза, деформация лонных костей и запирательного отверстия. При разной длине нижних конечностей линии, проходящие через наиболее высокие точки гребня подвздошной кости и две корреспондирующие точки контура вертлужной впадины, кроме того что они не параллельны между собой, они не параллельны и полу.

Значительные диагностические трудности возникают при клинических признаках патологии КПС и появлении неврологической симптоматики. Это объясняют тем, что при обострении деформирующего артроза и синовита крестцовоподвздошного сочленения воспалительные медиаторы, а также краевые остеофитов воздействуют на невральные элементы в области трех слабых мест КПС, обнаруженных с помощью контрастной артрографии. Эти слабые места расположены в следующих отделах КПС:

заднем - в области дорсального крестцового отверстия;
верхнем - на уровне крыла подвздошной кости вблизи от корешка 5 поясничного спинномозгового нерва;
переднем - в области пояснично-крестцового сплетения.

В таких случаях для уточнения диагноза необходима электродиагностика.

Из дополнительных методов обследования большое значение имеют лабораторные данные, свидетельствующие о воспалительном процессе.

Источником поясничной боли могут быть бурситы в области большого вертела, грушевидной, ягодичной и внутренней запирательной мышц.

Внутренняя запирательная сумка является постоянной. Ее расположение легко определяют в положении больного на боку. При подтягивании коленного сустава к груди легко пальпируют седалищный бугор. Пальпирующий палец затем движется к верхнему заднему краю выпуклости седалищного бугра и скользит кверху в углубление малой седалищной вырезки, на верхушке которой лежит сумка. Над ней расположена внутренняя запирательная мышца, прикрепляющаяся вместе с близнецовыми мышцами на медиальной поверхности большого вертела. Сумка расположена медиальнее седалищного нерва в непосредственной близости от крестцово-остистой связки. Болезненность пальпации в этой зоне указывает на бурсит либо лигаментопатию КОС. В случае бурсита максимальное отведение и ротация кнутри поднятой вверх прямой конечности вызывает боль вследствие натяжения внутренней запирательной и грушевидной мышц, под которыми расположена воспаленная сумка. Провокационный тест для крестцово-остистой связки: появление боли при приведении согнутой конечности к противоположному плечу.

При патологии тазобедренного сустава характерна боль в области сустава с иррадиацией в поясницу и бедро. Боль провоцируют движения в суставе, характерна боль после продолжительного покоя («стартовая» боль), после длительной ходьбы, при ношении тяжестей, при перемене погоды, сопровождается ограничением движений в суставе. Определяют болезненный спазм всех мышц, принимающих участие в движении сустава, что приводит к формированию сгибательно-приводящей контрактуры. При ходьбе таз смещается вверх и вперед, возникает компенсаторный поясничный гиперлордоз, что обусловливает своеобразную «кланяющуюся» походку. Помогают в распознавании истинной причины болевого синдрома методы лучевой диагностики: обзорная рентгенография позвоночника и тазобедренных суставов, МРТ, КТ.

Большие трудности для диагностики представляют инфекционные поражения позвоночного столба. Инфекция может затрагивать как дисковые пространства (дисцит), так и сами позвонки (спондилит). Обычная рентгенография, как правило, малоинформативна, если, конечно, нет паравертебрального абсцесса или остеомиелита; намного более чувствительны для выявления инфекции КТ и МРТ. Формирование эпидурального абсцесса следует заподозрить в том случае, когда у пациента с предполагаемой или доказанной бактериемией возникают и постепенно усиливаются разлитые боли по всей поясничной области, продолжающиеся на протяжении дней и недель. Быстрое прогрессирование боли, корешковых симптомов и слабости в нижних конечностях также указывает на наличие эпидурального абсцесса. Туберкулез начинается в теле позвонка и в конечном счете приводит к его коллапсу.

В ряде случаев необходимо проводить исследование на ревматоидный артрит, а также на специфические инфекции: хламидиоз, урео- и микоплазмоз, лаймскую болезнь.

Кроме этого, боль, исходящая от внутренних органов и глубоко лежащих рецепторных структур, также может проецироваться на поясничную область. Консультации специалистов (уролога, гинеколога, гастроэнтеролога, проктолога) помогут уточнить источник ПКБС.

Таким образом, представленный дифференциально-диагностический алгоритм при обследовании пациентов с пояснично-крестцовым болевым синдромом будет способствовать раннему и точному выявлению пораженных структур позвоночного двигательного сегмента, и, следовательно, своевременному проведению адекватной терапии.

Лечебный алгоритм при пояснично-крестцовом болевом синдроме у спортсменов

На основании клинических наблюдений и лечения пациентов-спортсменов с пояснично-крестцовым болевым синдромом в ЦИТО разработаны следующие схемы лечения (табл. 18-20-23).

Таблица 18. Лечебный алгоритм при спондилогенной пояснично-крестцовой боли

Таблица 19. Лечебный алгоритм при пояснично-крестцовой боли с корешковым (ирритативным или компрессионным) синдромом

Таблица 20. Лечебный алгоритм при синдроме фасеток

Таблица 21. Лечебный алгоритм при спондилолизе поясничных позвонков

Таблица 22. Лечебный алгоритм при патологии остистых связок

Таблица 23. Лечебный алгоритм при лигаментопатиях связок таза

Реабилитация спортсменов при повреждениях и заболеваниях отдельных звеньев опорнодвигательного аппарата

Общие принципы реабилитации при повреждениях и заболеваниях

Развивающиеся при повреждениях опорно-двигательного аппарата (ОДА) нарушения условно можно разделить на проявления общей и местной ответной реакции организма на патологический процесс. Так, в связи с тяжестью травмы могут нарушаться обменные процессы, снижаться реактивность организма, толерантность к физической нагрузке и др. Травма, а также вынужденный, непривычный для спортсмена режим ограниченной двигательной активности приводят к нарушению деятельности отдельных органов и систем. В ряде случаев перенесенные травмы ОДА провоцируют активизацию латентно протекавшего патологического процесса. Из-за существенного изменения функций органов и систем прежние механизмы их компенсации не справляются с нагрузкой.

Ведущее место среди нарушений функции, наблюдаемых при повреждениях ОДА, занимают двигательные расстройства, снижающие работоспособность верхних конечностей, опороспособность нижних, ограничивающие статодинамическую функцию позвоночника. Выраженность этих расстройств связана с тяжестью повреждения, продолжительностью гипокинезии или акинезии, иммобилизации, постельного режима, а также с характером местных изменений. Речь идет о перестройке поврежденных тканей (формирование рубца, костной мозоли и др.), а также о вторичных изменениях в неповрежденных и непораженных тканях (гипотрофия мышц, сморщивание и утолщение суставной сумки, остеопороз и др.). Нередко как общие, так и местные нарушения, развивающиеся при повреждениях ОДА, бывают обусловлены болью.

Составляя программу реабилитации при различных нарушениях двигательной функции, решение возникших при этом задач удобно разделить на ряд последовательных периодов, сформулировав предварительно одну или несколько специальных задач.

При первом знакомстве со спортсменом, детально изучив особенности травматического повреждения, его общее состояние, можно заранее прогнозировать результат: полное восстановление функции ОДА, частичное восстановление (улучшение), функциональный или анатомический дефект. В соответствии с этим формулируют цель, которую достигают при выполнении программы на соответствующем этапе (периоде).

При составлении программы реабилитации необходимо учитывать следующее:

общее состояние спортсмена, его психологический статус;
состояние костной ткани (степень выраженности костной мозоли) и правильность сопоставления костных фрагментов;
характер иммобилизации (гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез);
состояние кожи, сухожилий, капсульно-связочного аппарата, мышечной ткани, сосудов и нервов;
локализацию травмы (верхние, нижние конечности, кости таза, позвоночник) и ее характер (открытые или закрытые, околоили внутрисуставные повреждения);
наличие повреждений нервных стволов и сосудов, сопутствующих костной травме.

Только при целости всех перечисленных структур (кость, связки, мышцы, нервы, сухожилия) можно говорить о функциональных нарушениях.

В спортивной травматологии принято выделять три основных периода лечения:

иммобилизационный, длящийся до момента консолидации перелома или формирования соединительнотканного рубца, имеющего достаточную механическую прочность;
постиммобилизационный - от момента снятия (прекращения) иммобилизации до улучшения состояния кожи, трофики тканей, восстановления амплитуды движений, тонуса мышц и т.п.;
восстановительный - до полного восстановления работоспособности ОДА или компенсации функционального дефекта.

При оперативных методах лечения говорят о раннем послеоперационном периоде (соответствует постиммобилизационному) и позднем послеоперационном периоде (часто его называют восстановительным). В каждом периоде лечения должна быть поставлена цель, определены конкретные задачи и выбраны соответствующие средства.

ПЕРИОД ИММОБИЛИЗАЦИИ

Цель функционального лечения периода иммобилизации - обеспечить условия для максимально возможной двигательной активности больного и сохранения функции поврежденной конечности.

Задачи лечения: активизация кровообращения в поврежденной конечности; сохранение подвижности в свободных от иммобилизации суставах, при оперативных методах лечения - смежных с оперированным сегментом; поддержание тонуса мышц поврежденной конечности; профилактика гипостатических осложнений при постельном режиме; обучение ходьбе при помощи костылей с наложенной гипсовой повязкой или аппаратом внешней фиксации.

Выбор средств реабилитации зависит от характера иммобилизации. Однако не следует забывать, что даже при самом надежном (стабильном) виде фиксации есть вероятность смещения костных фрагментов, которое может привести к неправильному сращению (посттравматическая деформация) или несращению перелома (образование ложного сустава). Вместе с тем при повреждениях суставов и сухожилий поздние движения - причина формирования посттравматических контрактур.

Основные средства: общеразвивающие упражнения для неповрежденных конечностей; лечение положением (возвышенное положение для поврежденного сегмента); динамические упражнения для свободных от иммобилизации суставов травмированной конечности, выполняемые в облегченных условиях; различной интенсивности и длительности изометрические напряжения отдельных мышц (мышечных групп), при условии сопоставления отломков; идеомоторные движения; физические упражнения в водной среде, при стабильном накостном или внутрикостном остеосинтезе после заживления послеоперационной раны; ходьба при повреждении пояса верхних конечностей; обучение ходьбе с помощью костылей при травмах нижних конечностей.

Продолжительность периода иммобилизации определяют общепринятые сроки консолидации переломов различной локализации.

Методические указания

Независимо от вида иммобилизации важно помнить, что в период репозиции отломков не используют изометрические упражнения большой длительности и интенсивности, так как напряжение мышц может препятствовать проводимой для сопоставления отломков тракции и вызывать травматизацию мягких тканей костными отломками. Изометрические упражнения большой продолжительности и с возрастающей интенсивностью начинают выполнять только после сопоставления костных отломков (наличие репозиции перелома), так как взаимодавление отломков способствует формированию костной мозоли.
Движения в смежных с травмированным сегментом конечности суставах следует выполнять в облегченных условиях или с самопомощью.
Выполнение упражнений не должно вызывать усиления боли в области перелома.
Процедуры лечебной гимнастики (ЛГ) выполняют раз в день под руководством инструктора ЛФК и 3-4 раза в день самостоятельно.
- Общую нагрузку ЛГ регламентируют с учетом возраста пациента, сопутствующих заболеваний, ее дозируют по общепринятым правилам.
Возможность осевой нагрузки на травмируемую конечность (ходьба) и необходимость использования дополнительных средств опоры при ходьбе согласуют с врачом-травматологом.

Как правило, при переломах в постиммобилизационном или в послеоперационном периоде в той или иной степени наблюдают трофические изменения в поврежденной конечности, отек травмированного сегмента конечности, болевой синдром, гипотрофию мышц, посттравматические контрактуры в суставах и связанные с ними нарушения координации движений.

ПОСТИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Цель лечения после прекращения иммобилизации или после удаления металлических конструкций (ранний послеоперационный период) - улучшение функции поврежденной конечности.

В практической работе для оценки функции конечности используют различные шкалы, в которых учитывают амплитуду движений, силу и выносливость мышц, координацию движений и опороспособность. Для восстановления этих параметров требуется в большинстве случаев значительно больше времени, чем для консолидации перелома или заживления мягкотканых повреждений. Наибольшие усилия требуются для восстановления подвижности в суставах - ликвидации контрактуры.

Ограничение подвижности в суставе может быть связано как с изменениями в самом суставе, так и вне него. Препятствия, которые ограничивают движения, могут быть твердыми и неподатливыми, например костные выступы при неправильно сросшихся переломах, остеофиты. В данном случае прогноз восстановления функции сустава неблагоприятный.

В соответствии с установкой дистального сегмента конечности и направлением ограничения движений в суставе контрактура бывает сгибательной (ограничение разгибания в суставе), разгибательной (ограничение сгибания в суставе), отводящей (ограничение приведения), приводящей (ограничение отведения) и ротационной (ограничение вращения). Исходя из того, насколько сохранившаяся подвижность сустава обеспечивает работоспособность конечности, контрактуры могут быть функционально выгодные и невыгодные. Для определения перспективы устранения контрактуры определяют их податливость корригирующему воздействию. Так, различают мягкую, или податливую, контрактуру в результате напряжения мышц и жесткую, фиксированную контрактуру, или артрогенную, с упругим противодействием при попытке ее коррекции.

В зависимости от того, какая ткань играет ведущую роль при образовании контрактуры, различают дерматогенные, десмогенные, миогенные, в том числе рефлекторные, артрогенные контрактуры и др. В клинической практике среди посттравматических контрактур чаще отмечают комбинированные контрактуры, образование которых в той или иной степени связано как с мягкоткаными структурами, так и с патологическими рефлекторными реакциями.

Общими принципами лечения контрактур следует считать раннее начало, адекватность интенсивности воздействия, многократность повторений корригирующих воздействий в течение дня, оптимальную последовательность используемых средств реабилитации, комплексный подход, достаточную продолжительность курса реабилитационных мероприятий.

В постиммобилизационном периоде следует руководствоваться принципами реабилитации при так называемых свежих контрактурах (давность до 3 мес).

Лечебную программу следует разделить на два этапа, каждый из которых предусматривает решение конкретных задач.

Задачи лечения в постиммобилизационном периоде: уменьшение болевого синдрома, отека и трофических нарушений в конечности, расслабление околосуставных мышечных групп, увеличение подвижности и эластичности мягкотканых периартикулярных тканей, улучшение подвижности в суставе. Для реализации многократности воздействия в течение дня лечебные средства целесообразно применять сериями.

Первая серия процедур состоит из криотерапии, пассивной механотерапии и лечения положением. Криотерапию можно проводить с помощью специальных аппаратов, когда поверхность сустава и смежные сегменты конечности охлаждают струей холодного воздуха. В отсутствие специальной аппаратуры можно проводить криомассаж кусочками льда, помещенными в пластиковый пакет. Продолжительность процедуры 10 мин. Сразу после криотерапии выполняют пассивные упражнения на механоаппарате (механическая шина) с минимальной скоростью и амплитудой движения до боли. Продолжительность процедуры 20-30 мин. При отсутствии специальных аппаратов возможно выполнение физических упражнений, состоящих в основном из пассивно-активных движений в суставе. Эти движения выполняют с помощью инструктора ЛФК или с помощью неповрежденной конечности. Следует помнить, что рычаговое усилие дистального сегмента конечности может привести к деформации костной мозоли при ее недостаточной зрелости. Поэтому при выполнении как механотерапии, так и физических упражнений следует выбирать адекватное для поврежденного сегмента конечности исходное положение. Например, при контрактуре коленного сустава исходное положение больного - лежа на животе, а движения в суставе должны выполняться за счет сгибания голени с помощью неповрежденной конечности или с помощью инструктора ЛФК, а при достаточной прочности костной мозоли или рубца - с помощью рычага механотерапевтического аппарата. Движения нужно выполнять многократно, строго в одной плоскости. Продолжительность процедуры 10-20 мин. Процедуру заканчивают так называемым лечением (коррекцией) положением - специальной укладкой (фиксацией конечности) в положении максимально достигнутого угла сгибания на 5-7 мин. При этом у пациента может быть ощущение натяжения мягких тканей около сустава и допускается легкая боль, которая сразу после прекращения процедуры проходит.

Вторая серия процедур состоит из ручного массажа, физических упражнений, лечения положением и обезболивающей электротерапии. Ручной массаж проводят по классической методике. Сначала массируют проксимальный отдел конечности, затем сустав. При выраженном отеке области сустава или дистальных отделов конечности осуществляют ручной лимфодренаж, способствующий уменьшению отека тканей. Затем выполняют физические упражнения с самопомощью или с помощью инструктора ЛФК в адекватном положении пораженной конечности. Следует отметить, что на этом этапе проведения реабилитационных мероприятий важен именно пассивный компонент движения, т.е. по возможности движение в суставе должно выполняться с минимальным мышечным напряжением. Этому способствует как положение конечности, так и дополнительная помощь при движении. Продолжительность ЛГ 15-30 мин. Процедуру заканчивают лечением положением, аналогично предыдущей серии.

Третья серия процедур состоит из физических упражнений в воде в сочетании с вихревым массажем и лечением положением в воде. Температуру воды в лечебной гидрокинезотерапевтической ванне поддерживают на уровне 35-37 ?С, что способствует лучшему расслаблению мягких тканей и связочного аппарата. В течение 10 мин проводят вихревой массаж, а затем выполняют упражнения в воде в горизонтальной плоскости с плавучими предметами. Продолжительность процедуры 15-30 мин с последующим лечением положением в течение 5-7 мин. Вихревой массаж можно заменить подводным струевым массажем околосуставных мышц с давлением водной струи до 1 атм и добавлением воздуха. Для более нежного, расслабляющего воздействия на мышцы используют насадку с большим диаметром и большое расстояние до массируемой поверхности.

В домашних условиях можно выполнять упражнения в ванне с добавлением в нее морской соли (1,0-1,5 кг на ванну).

При невозможности использования всех указанных средств необходимо повторять серии однотипных процедур в течение дня. Например, при отсутствии механо- и гидрокинезотерапии можно повторять занятия физическими упражнениями и лечение положением, причем, если имеются ограничения сгибания и разгибания, следует на одном занятии делать акцент на сгибание, а на другом - на разгибание.

После достижения 50-60% нормальной подвижности сустава нужно переходить к программе восстановительного периода.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Цель - полное восстановление функции и работоспособности поврежденной конечности.

Задачи этого периода - полное восстановление подвижности в суставе, нормализация тонуса мышц и их укрепление, восстановление координации движений и основных двигательных стереотипов.

Важно помнить, что сначала необходимо добиться по возможности полного восстановления подвижности, а лишь затем укреплять мышцы. Без достаточной амплитуды движений в суставе нельзя переходить к тренировке силы, координации движений.

Первая серия процедур состоит из последовательного применения средств физиотерапии. С целью рассасывания спаечного процесса применяют ультразвуковую терапию на область сустава. Затем проводят электростимуляцию мышц, способствующих активной коррекции контрактуры.

Вторая серия процедур состоит из ручного массажа проксимально расположенного сегмента конечности также с преимущественным воздействием на мышцы, способствующие активной коррекции контрактуры, и на связочно-капсульный аппарат сустава. После массажа проводят процедуру ЛГ с использованием упражнений как на увеличение подвижности в суставе, так и на укрепление околосуставных мышц. Упражнения на увеличение подвижности в суставе продолжают выполнять в облегченных исходных положениях. Однако при выполнении движений с помощью инструктора ЛФК допускают растягивающее усилие в направлении коррекции контрактуры с преодолением легкой боли. Упражнения на укрепление мышц, способствующих активной коррекции контрактуры, выполняют с дополнительной нагрузкой на мышцы за счет растяжения резиновых бинтов, эспандеров, отягощения легкими гантелями (0,5 кг), медицинболами и др. Процедуру заканчивают лечением положением с более интенсивным растяжением периартикулярных тканей в течение 5-8 мин.

Процедура ЛГ может быть дополнена механотерапией на аппаратах активного типа, направленной на укрепление соответствующих мышечных групп (блоковая терапия, изокинетические аппараты, тренажеры). Однако при назначении данных видов механотерапии должна быть полная уверенность в прочности костной мозоли.

Третья серия процедур включает физические упражнения в воде, подводный массаж и трудотерапию. Физические упражнения в воде выполняют в бассейне или гидрокинезотерапевтической ванне с температурой воды 30-32 ?С. Показаны свободное плавание, упражнения с предметами, усиливающими сопротивление воды (ручные или ножные ласты, пенопластовые гантели). Подводный струевой массаж околосуставных мышц проводят с давлением водной струи до 1,5-2,0 атм, с использованием наконечника малого диаметра и уменьшением расстояния до массируемой поверхности.

Для восстановления координации движений верхней конечности применяют трудотерапию (шитье, вырезание, склеивание, вязание, лепка) и тренировку бытовых навыков (застегивание пуговиц, молний, открывание ручек, замков), работу с компьютером (пользование клавиатурой, мышью, джойстиком).

Для нижней конечности используют тренировку в ходьбе (простой и усложненной) с преодолением препятствий, имитация ходьбы на тренажерах.

Основные задачи первого этапа лечения: растяжение периартикулярных тканей, рассасывание рубцов и спаек, расслабление и растяжение контрагированных мышц, точки прикрепления которых сближены в результате контрактуры.

Первая серия процедур состоит из тепло- и механотерапии. Для проведения процедуры теплолечения можно использовать аппликации парафина жидкого или тепловые пакеты. В последнее время разработана методика теплокоррекции, т.е. одновременное проведение процедуры теплолечения и коррекции положением. Сначала на конечность накладывают тепловой агент, а затем ее фиксируют в положении максимальной коррекции контрактуры на функциональной шине. По мере разогрева тканей корригирующее воздействие усиливают. Продолжительность процедуры 20-30 мин. После процедуры проводят ЛГ или пассивную механотерапию. Упражнения в основном направлены на растяжение контрагированных мышц, заканчиваются лечением положением и носят активно-пассивный характер. Для растяжения рубцовой ткани необходимо прикладывать усилие в сторону коррекции контрактуры дозированно и плавно. Это растяжение может вызывать боль, поэтому необходим постоянный словесный контакт с пациентом, помогающий расслаблению околосуставных мышц и преодолению боли. Следует помнить, что чрезмерно грубое, резкое, насильственное воздействие на сустав может привести к микротравме, которая замедлит восстановление амплитуды движений и будет способствовать образованию нового рубца. Такие случаи наблюдают при редрессации под наркозом. Сразу после нее обычно удается улучшить положение, однако восстановленная подвижность быстро теряется, так как в результате усиления боли и нарастания отека тканей конечность на несколько дней приходится обездвиживать.

Вторая серия процедур состоит из ультразвуковой терапии на область сустава, ручного массажа и мануальной терапии. Массируют мышцы проксимального сегмента конечности и сустав, причем на контрагированных мышцах применяют приемы расслабления и растяжения, а на ослабленных - стимулирующие приемы массажа. Процедуру массажа заканчивают мануальной терапией с приемами тракции и мобилизации сустава.

Третья серия процедур состоит из физических упражнений в воде, подводного струевого массажа и лечения положением. Температура воды в лечебном бассейне должна быть 32-34 ?С. Разгрузку и вытяжение сустава за счет груза, фиксированного к дистальному сегменту конечности, проводят после разминки и разогрева тканей за счет выполнения физических упражнений и плавания. Время тракции - 10-15 мин с последующим повторением мобилизирующих упражнений. Если физические упражнения в воде проводят в гидрокинезотерапевтической ванне, то процедуру начинают с подводного струевого массажа с давлением водной струи 0,5-1,0 атм в течение 10 мин, затем делают мобилизирующие упражнения и проводят ручную тракцию сустава.

После гидрокинезотерапии вновь используют коррекцию положением, закрепляющую достигнутый результат лечения.

Как указывалось выше, движения в суставе должны выполняться в одной плоскости и повторяться многократно. Для уменьшения боли во время движения следует выбирать такое исходное положение, при котором основные мышечные группы расслаблены, освобождены от противодействия силе гравитации.

Задачи и средства второго этапа при лечении застарелых контрактур не отличаются от используемых при лечении свежих контрактур. Это связано с тем, что после восстановления подвижности сустава необходимо восстановить мышечную силу, выносливость и координацию движений.

Таким образом, залог успеха в лечении контрактур суставов заключается в: раннем, по возможности, начале применения специальных упражнений; адекватном корригирующем воздействии на сустав; правильном сочетании лечебных процедур, направленных сначала на расслабление и растяжение периартикулярных тканей и лишь при удовлетворительной подвижности сустава - на его стабилизацию за счет укрепления соответствующих мышечных групп; многократном воздействии на сустав в течение дня (2-3 серии процедур); завершении каждой серии процедур лечением положением.

Лечебная гимнастика как основное средство реабилитации спортсменов

Принято выделять этапы медицинской реабилитации, спортивной реабилитации и начальный этап спортивной тренировки.

На начальном этапе спортивной реабилитации широко используют общеразвивающие упражнения на гибкость, выносливость и силу для здоровых частей тела.

Вторую группу составляют циклические локомоции (ходьба, бег, плавание, бег на лыжах, коньках, гребля, езда на велосипеде). Возможно использование специальных тренажеров для пловцов, гребцов, лыжников.

Третья группа - это силовые упражнения для мышц зоны повреждения.

Четвертую группу составляют имитационные упражнения. Сохраняя внешний рисунок спортивных движений, они в то же время выполняются без выраженных усилий и в умеренном темпе, что делает их нетравматичными. Имитационные упражнения выполняют не только в зале, но и в бассейне. Наиболее сложные специально-подготовительные (специально-вспомогательные) и специальные упражнения. В основном это касается видов спорта скоростно-силовой и сложнокоординационной направленности, игровых видов и единоборств. При освоении указанных упражнений используют известные в спортивной педагогике приемы: метод «подводящих» упражнений, «расчлененный» метод, приемы облегчения при выполнении специальных упражнений с их полной координацией и сохранением кинематической структуры. Сложные по координации и усилиям специальные упражнения расчленяют на несколько более простых, которые спортсмен разучивает постепенно и лишь при полном клинико-функциональном восстановлении выполняет в полном объеме. Например, тяжелоатлет с травмой конечности вначале выполняет тягу штанги с пола или с подставки лежа, опираясь грудью на скамейку, затем то же упражнение - сидя и стоя. Жим штанги руками вначале выполняют лежа на спине или сидя, затем - стоя, снимая штангу с подставки. Более сложное упражнение - «разножку» выполняют на заключительной стадии, вначале с одним грифом штанги и с умеренной скоростью. Величина отягощения возрастает строго постепенно. Наконец, при полном клинико-функциональном восстановлении атлет выполняет специальное упражнение (толчок штанги), уже полностью координируя движение с высокой скоростью.

Особые условия облегчения при выполнении специально-подготовительных и специальных упражнений создают в бассейне благодаря особым свойствам водной среды. С одной стороны, при достаточной степени погружения тела в воду почти полностью снимается нагрузка массой тела и, таким образом, резко уменьшается удельная нагрузка на суставные хрящи и межпозвонковые диски позвоночника. С другой стороны, резко гасится скорость выполнения прыжковых и ударных упражнений, что делает их менее травматичными. Вместе с тем упражнения с ускорением в воде выполнять труднее, так как нарастает сопротивление водной среды.

В зависимости от силовых возможностей мышц, выявленных в процессе мануального мышечного тестирования, назначают специальные упражнения: балльная оценка 0 - пассивные упражнения, которые выполняет инструктор при отсутствии у больного активных движений. Для достижения положительного влияния пассивные упражнения необходимо проводить с максимальной амплитудой движения в определенном суставе в одной плоскости с повторением не менее 20 раз, повторяя серию движений 3-4 раза в день.

Второй вид упражнений, назначаемых при балльной оценке 0, - идеомоторные (воображаемые) упражнения или упражнения в посылке импульсов к сокращению мышц, возникающих при мысленном воспроизведении движения. Данные упражнения назначают в период иммобилизации.

При выраженной мышечной слабости, гипотрофии мышц, болевом синдроме, периферических парезах, а также в раннем послеоперационном периоде (балльная оценка 1) назначают активно-пассивные упражнения, выполняемые инструктором при активном участии больного. Движения выполняют с амплитудой до границы боли в медленном темпе с паузами для расслабления. Число повторений каждого движения от 10 до 15 раз.

Кроме того, при балльной оценке 1 выполняют изометрические упражнения, при которых мышца сокращается, но не изменяется ее длина, т.е. не происходит движений в суставах. Изометрические упражнения назначают также и в тех случаях, когда невозможно использовать динамические упражнения, например в период иммобилизации. Изометрические упражнения выполняют сериями напряжений различной интенсивности: кратковременные - 2-3 с и длительные - 5-7 с с паузами отдыха (расслабления) такой же длительности. Первые направлены на улучшение кровообращения в напрягаемых мышцах, а вторые - на профилактику мышечной гипотрофии. Следует отметить, что, помимо длительности сокращения, имеет значение и его интенсивность. Так, для профилактики гипотрофии мышц они должны сокращаться с интенсивностью не менее 20-25% максимальной, а для укрепления их следует использовать напряжения в диапазоне от 50 до 70% максимальной интенсивности.

При балльной оценке 2 выполняют упражнения с самопомощью, которые являются разновидностью активно-пассивных упражнений, но отличаются тем, что не инструктор ЛФК, а сам больной с помощью здоровых конечностей или приспособлений помогает себе выполнить движение в суставах пораженной конечности. Эти упражнения также используют на ранних этапах после оперативного вмешательства, в постиммобилизационном периоде и при болевом синдроме. Такие упражнения в большей степени, чем пассивные, активизируют местный кровоток и улучшают подвижность суставов.

Основную группу упражнений составляют активные движения, т.е. те, которые выполняет сам больной. Активные упражнения могут быть самыми разнообразными как по характеру мышечного сокращения, так и по условиям, в которых их выполняют. По характеру мышечного сокращения активные упражнения делят на динамические и статические.

При недостаточной мышечной силе (2-3 балла) динамические упражнения выполняют в облегченных условиях. Для этого используют различные способы облегчения:

уменьшение сопротивления движению, которое оказывают мышцыантагонисты, за счет выбора исходного положения;
осуществление движения в горизонтальной плоскости для разгрузки (снижение влияния массы) перемещаемого сегмента конечности;
уменьшение силы трения при движении между поверхностью опоры и перемещаемого сегмента конечности (полированные панели, подставки на роликах, подвешивание на лямках, поддержка руками инструктора);
укорочение рычага действия, т.е. приближение центра тяжести перемещаемого сегмента конечности к оси вращения в суставе.

Эти упражнения назначают в раннем послеоперационном и постиммобилизационном периоде для профилактики контрактур, при парезах, а также при выраженном болевом синдроме.

Следующую группу упражнений составляют динамические свободные движения (балльная оценка 3-4), которые служат переходным звеном от облегченных упражнений к упражнениям с отягощением. Свободные динамические упражнения выполняют в различных исходных положениях, с предметами и без предметов, они могут быть разными по сложности, координации, темпу выполнения

Динамические упражнения с сопротивлением (отягощением) используют на заключительных этапах восстановления двигательной функции (балльная оценка не менее 4) с целью повышения мышечной силы и выносливости. При выполнении упражнений с сопротивлением мышечная группа преодолевает дополнительное сопротивление движению. Движение с противодействием можно выполнять не только в концентрическом режиме, когда мышца-агонист укорачивается, но и в эксцентрическом режиме, когда инструктор растягивает напряженную мышцу. Подобную технику нужно использовать аккуратно и лишь в тех случаях, когда она не вызывает боли или появления отека тканей.

Обычно упражнения с сопротивлением включают в процедуру при наличии не менее 50% нормальной амплитуды движений в суставе, так как сильные мышцы его стабилизируют, замедляя восстановление подвижности. При выполнении упражнений с дополнительным сопротивлением инструктор должен строго учитывать индивидуальные возможности тренируемой мышцы. Для правильного выполнения упражнений с сопротивлением необходимо определить темп выполнения движений и величину сопротивления в соответствии с функциональным состоянием мышечной группы или отдельной мышцы. Как правило, противодействие составляет более 50% силовых возможностей данной мышцы.

Увеличить мышечную силу можно так называемыми статическими упражнениями, т.е. удержанием конечности за счет изометрического сокращения в определенном положении. Продолжительность удержания положения - от 2-3 до 5-10 с, число повторений постепенно увеличивают. Статические упражнения можно выполнять с дополнительным отягощением, например зафиксировав груз на конечности.

Особое место занимают постуральные упражнения, или лечение положением, которые широко используют при повреждениях суставов. Под этим методическим приемом понимают специальную укладку руки в корригирующем положении. Ее осуществляют с помощью лонгет, фиксирующих повязок, шин, мешков с песком и др. Лечение положением направлено на закрепление результата лечения при активном восстановлении подвижности. Фиксацию сустава в положении максимально возможного сгибания или разгибания мешками с песком или специальной шиной на 10-15 мин используют как завершающий прием в процедуре лечебной гимнастики.

Отдельно следует остановиться на упражнениях на расслабление. Эти упражнения предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц руки пациенту придают положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения активному расслаблению используют маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом. Ощущение расслабления сначала определяется и фиксируется пациентом на здоровых мышцах после длительного изометрического напряжения (постизометрическая релаксация). В дальнейшем, по мере формирования навыка, он начинает выполнять расслабление пораженных мышц.

Реабилитация спортсменов при травматических вывихах плеча

Принято выделять три этапа в лечении травматического вывиха плеча: вправление, иммобилизацию и восстановление функции плечевого сустава.

ЛФК при травматическом вывихе плеча следует назначать с первых дней после вправления. Выделяют три периода: активизацию функции мышц в период иммобилизации (3-4 нед), восстановление функции плечевого сустава (до 2,5-3 мес) и полное восстановление профессиональной работоспособности (до 6 мес после травмы).

ПЕРИОД ИММОБИЛИЗАЦИИ

Цель периода иммобилизации - создание оптимальных условий для формирования прочного соединительнотканного рубца, профилактика гипотрофии мышц пояса верхних конечностей путем активизации функции мышц плеча и поврежденной конечности.

Ведущее средство - ЛГ, которая включает специальные (изометрические) и общетонизирующие упражнения. С первого дня после вправления вывиха выполняют активные движения в суставах кисти и пальцев поврежденной конечности. Начиная с 3-4 дня после травмы, при уменьшении болевого синдрома, приступают к изометрическим напряжениям мышц пояса верхних конечностей на стороне поражения.

Значительное повреждение мягких тканей, боль, иммобилизация обусловливают снижение проприоцептивной афферентации из области плечевого сустава, что ведет к нарушению координированной мышечной деятельности.

Формирование навыка избирательного (дифференцированного) изометрического напряжения околосуставных мышц проходит в три этапа: подготовительный, выработка навыка (фаза концентрации), закрепление и совершенствование навыка в ходе последующей специальной тренировки (фаза автоматизации).

Методика. Инструктор ЛФК демонстрирует на себе функцию мышцы, воспроизводит ее на неповрежденной руке, затем пациент пытается напрячь мышцу на пораженной и непораженной стороне. В последующем он самостоятельно напрягает мышцу на травмированной руке с пальпаторным самоконтролем. Длительность напряжения в период обучения 1 с, а в ходе последующей тренировки ее увеличивают до 5-7 с. Интенсивность ЛГ постепенно доводят до субмаксимальной. У части больных при недостаточности пальпаторного самоконтроля используют методику аудиовизуального самоконтроля биоэлектрической активности мышц (БОС по ЭМГ).

Исходя из современных представлений о роли мышц в стабилизации головки плечевой кости, основное внимание в период иммобилизации уделяют тренировке надостной, дельтовидной, подостной, малой круглой мышц и двуглавой мышцы плеча. Продолжительность тренировки каждой мышцы около 5 мин - до появления признаков утомления. В процедуру включают дыхательные упражнения и активные движения непораженной конечностью.

При сопутствующем травматическому вывиху плеча отрыве большого бугорка плечевой кости, когда иммобилизацию осуществляют в положении отведения плеча, методика ЛГ несколько иная. В первые дни после травмы пациент выполняет активные движения неповрежденной конечностью и в суставах кисти и пальцев травмированной конечности. Производят попытки к движениям в локтевом суставе (сгибание, разгибание, пронация и супинация), а также в плечевом суставе (сгибание, приведение, разгибание плеча). С 10-14-го дня больному предлагают приподнимать локоть и поворачивать плечо кнаружи, с 14-20-го дня - выполнять активные движения в локтевом суставе, не снимая шины, с 21-го дня приступают к активно-облегченным движениям в плечевом суставе в горизонтальной плоскости. Клинический критерий сращения перелома - способность приподнять руку над отводящей шиной без опоры на кисть.

В этом случае через 2-3 нед после травмы начинают массаж. Процедуру проводят в положении сидя, не снимая отводящей шины. Вначале выполняют прием поглаживания и растирания надплечья и области дельтовидной мышцы. При отсутствии боли применяют стегание и похлопывание. Показание к раннему применению массажа уже в период иммобилизации - повреждение плечевого сплетения, сопровождающее травматический вывих плеча. Методика построения процедуры массажа при этом имеет сходство с ранее описанной. Ее дополняют вибрацией паравертебральных точек от II шейного до III грудного позвонка, по ходу плечевого сплетения и мест прикрепления дельтовидной мышцы, так как чаще других страдает функция подкрыльцового нерва. При более обширном поражении плечевого сплетения производят вибрацию по ходу основных нервных стволов травмированной руки, точек выхода (поверхностного расположения) периферических нервов, а при появлении признаков восстановления их функции - мест прикрепления мышц сухожилий и двигательных точек мышц, иннервацию которых они осуществляют.

ПЕРИОД ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

После прекращения иммобилизации начинают наиболее ответственный период восстановления функции. Его цель - восстановление стабильности головки плечевой кости и амплитуды движения в плечевом суставе. Для этого используют ЛГ, массаж (ручной и подводный), трудотерапию, тренировку бытовых навыков, гидрокинезотерапию и др. В отдельных случаях прибегают к механотерапии.

Выделяют два подпериода:

ранний постиммобилизационный (до 1,5 мес после травмы);
поздний постиммобилизационный (до 2,5-3 мес).

Для спортсменов и людей, профессия которых связана с большими функциональными нагрузками на плечевой сустав, необходим дополнительный период восстановления специальных и профессиональных двигательных навыков (до 6 мес).

Ранний постиммобилизационный период

В первые дни после прекращения иммобилизации, несмотря на проводимую на предыдущем этапе тренировку мышц в изометрическом режиме, стабильность головки плечевой кости остается сниженной. Развивается защитное рефлекторное напряжение мышц, которое носит диффузный характер. Образовавшаяся в момент вывиха плеча гематома организуется, и формируемый на месте разрыва капсулы плечевого сустава рубец обладает определенной механической прочностью, но способен легко растягиваться. В связи с этим ставят задачу по устранению миогенной контрактуры, не нарушая целостности посттравматического рубца. Первые 10-14 дней после прекращения иммобилизации поврежденную руку укладывают на широкую косынку, что предупреждает растягивание капсулы сустава.

Ведущее место среди реабилитационных мероприятий этого периода занимает ЛГ. Используют исходные положения, предупреждающие растягивание капсулы сустава: лежа на спине, на здоровом боку, сидя, поддерживая поврежденную руку или опираясь локтем на бедро, коленно-кистевое положение.

Для поддержания тонуса мышц выполняют упражнения с самосопротивлением. Темп медленный, интенсивность противодействия максимальная, продолжительность занятий 15-20 мин, 3-4 раза в день. В положении сидя, опираясь локтем на бедро, больные производят движения с противодействием здоровой руки - отведение, сгибание, ротацию плеча кнаружи и сгибание супинированного предплечья.

Для увеличения амплитуды движений в плечевом суставе используют активные движения в облегченных условиях: скольжение по гладкой поверхности, с роликовой тележкой, с подвешиванием травмированной руки на лямках и др., чередуя их с упражнениями с самопомощью, с легкими предметами (гимнастическая палка, мячи и др.), при полусогнутой руке, что способствует дозированному укреплению мышц, окружающих плечевой сустав.

Маховые и пассивные движения в плечевом суставе на этом этапе не применяют.

Чувство неуверенности и страха при движениях травмированной руки, которое характерно для первых дней после прекращения иммобилизации, устраняют при выполнении статических дыхательных упражнений с удлиненным выдохом.

Более широко в раннем постиммобилизационном периоде применяют массаж. В первые дни после прекращения иммобилизации отмечают защитное рефлекторное напряжение мышц и болезненность при выполнении движений. Для их устранения проводят 1-2 процедуры подводного массажа области плеча и надплечья с давлением 0,75-1,0 атм при добавлении воздуха. С этой же целью используют ручной массаж под водой и массаж душевой установкой. Все перечисленные процедуры заканчивают выполнением свободных активных движений в плечевом и локтевом суставах в воде. Большее число процедур гидромассажа нежелательно, так как оно ведет к чрезмерному расслаблению мышц и снижению стабильности плечевого сустава.

Для уменьшения миогенной контрактуры плечевого сустава можно проводить ПИР. В положении сидя пациент последовательно производит изометрические напряжения мышц плечевого пояса (попытка поднять, выдвинуть вперед, соединить лопатки) с мануальным (ручным) противодействием движению, которое оказывал врач или инструктор ЛФК. Затем аналогичным образом напрягают мышцы, окружающие плечевой сустав (попытка согнуть, привести, разогнуть, отвести, повернуть плечо кнутри и кнаружи).

После снижения рефлекторного напряжения мышц характер ЛГ коренным образом изменяется. Основными задачами становятся дозированное увеличение амплитуды движений и укрепление мышц плеча и плечевого пояса. В отличие от переломов хирургической шейки плечевой кости особенность данного процесса при травматическом вывихе плеча заключена в одновременном решении поставленных задач.

Ведущее место среди реабилитационных мероприятий сохраняет ЛГ. Упражнения по-прежнему выполняют в положениях, предупреждающих растягивание капсулы плечевого сустава. В первое время удельный вес упражнений, направленных на увеличение амплитуды движений, больше, чем на укрепление мышц. Постепенно это соотношение меняют на обратное. Делают акцент на укрепление мышц, функция которых пострадала в большей степени по результатам мануального мышечного тестирования, и тех, которые обеспечивают стабильность головки плечевой кости. Темп выполнения упражнений медленный, амплитуда в пределах активных движений, нагрузку дозируют в зависимости от функциональных возможностей данной мышечной группы, продолжительность занятия постепенно увеличивают с 10-15 до 30-40 мин и проводят 2-3 раза в день. Специальные упражнения на увеличение амплитуды движений и укрепление мышц чередуют с дыхательными статическими и динамическими упражнениями. Общетонизирующие упражнения не применяют, так как их роль в процедуре выполняют специальные упражнения. Для соблюдения принципа рассеивания мышечной нагрузки чередуют движения пораженной и здоровой конечности.

Для закрепления достигнутого на занятии объема движений используют лечебные укладки пораженной конечности в положении коррекции - отведение плеча с фиксацией его и надплечья мешками с песком в положении лежа на спине или сидя за столом. Продолжительность коррекции положением определяют по переносимости индивидуально.

При переднем вывихе плечевой кости особое внимание обращают на укрепление мышц, поворачивающих плечо кнаружи, - восстановление стабильности головки плечевой кости в горизонтальной плоскости. При передненижнем и нижнем вывихах делают акцент на упражнения с участием двуглавой и надостной мышц - восстановление аксиальной стабильности.

При переднем вывихе плеча нежелательно быстрое, ранее 1,5 мес после травмы, увеличение пассивной амплитуды наружной ротации плеча, а при нижнем - соответственно отведение плеча (без участия плечевого пояса) выше горизонтального уровня в те же сроки.

Для профилактики стойкого нарушения плечелопаточного ритма движения в плечевом суставе выполняют изолированно при фиксированном плечевом поясе (специальной лямкой типа портупеи или мешком с песком). Обращают особое внимание на укрепление передней зубчатой мышцы: все движения плеча производят с выдвиганием плечевого пояса вперед.

Исходные положения должны соответствовать функциональным: вначале лежа на спине, сидя за столом, опираясь на бедро и с поддержкой поврежденной руки. При увеличении сгибания поврежденной руки до 90°, а отведения до 60° вводят положение лежа на здоровом боку, что позволяет увеличить нагрузку на отводящие и поворачивающие плечо кнаружи мышцы. Одновременно включают в комплекс упражнения в положении лежа на животе с валиком под плечевой пояс (для создания упора головке плеча и придания ему небольшого сгибания). Это способствует большему участию разгибателей при отведении в горизонтальной плоскости.

При увеличении сгибания пострадавшей руки до 120° можно включать упражнения в коленно-кистевом положении с подставкой под грудь, а когда дуга ротации плеча достигает 90° при отведении 70-80°, приступают к упражнениям на укрепление наружных ротаторов плеча в положении лежа на животе с отведенным плечом и свешенным за край кушетки предплечьем. Одновременно вводят положение сидя с валиком в подмышечной области (локоть согнут до прямого угла).

Упражнения в исходном положении стоя разрешают, если при этом не возникает боль, и при отсутствии признаков чрезмерной пассивной смещаемости головки плечевой кости. Для предупреждения заместительных движений надплечье фиксируют портупеей и выполняют их перед зеркалом.

При четком выполнении описанных упражнений переходят к аналогичным движениям с дополнительным отягощением (гантели 0,5-2,0 кг, эспандер), темп увеличивают до среднего.

Важное место среди средств реабилитации в данном периоде занимает ручной массаж. Процедуру проводят по классической методике в положении сидя с опорой больной руки на массажный столик, поместив ладонь в подмышечную впадину. В ходе первых процедур массажист поддерживает своей рукой головку плечевой кости. Акцент делают на мышцы, обеспечивающие стабилизацию головки плечевой кости - надостную, подостную, малую круглую, двуглавую мышцу плеча (длинная головка).

При массаже плечевого пояса выполняют вибрацию и пассивные повороты лопатки, после чего приподнимают ее вверх и назад, а затем проводят глубокое растирание позвоночного края лопатки.

Поздний постиммобилизационный период

Цель данного периода - полное восстановление поврежденной конечности. Он продолжается до 2,5-3 мес после травмы. Для него характерно снижение функциональных возможностей надостной, подостной и малой круглой мышц (короткие ротаторы плеча), что особенно ярко проявляется в положении отведения плеча. Это вызывает нарушение стереотипа движений верхней конечности, и прежде всего ее отведения от 60 до 90°.

В связи с этим ведущая задача позднего постиммобилизационного периода - восстановление мышечного баланса - координации движений травмированной руки как важнейшего фактора стабильности головки плечевого сустава. В дальнейшем обращают внимание на увеличение выносливости при длительных статических и динамических нагрузках мышц плеча и плечевого пояса, а также на восстановление профессиональных двигательных навыков.

Для устранения дефектов двигательного стереотипа верхней конечности требуется создание четкого представления о структуре нормального плечелопаточного ритма (составных движений в плечевом суставе и плечевом поясе), обучение произвольному расслаблению мышц, принимающих участие в заместительных движениях, проведение пассивной коррекции движений (фиксация надплечья и лопатки), а также усиление проприоцептивной афферентации из данной области.

С этой целью выполняют две группы подводящих упражнений: движения лопатки и в плечевом суставе.

Координация движений с участием плечевого пояса обычно осваивается легко. Проводят упражнения с включением мышц, обусловливающих заместительные движения. Используют зрительный самоконтроль (перед зеркалом), надавливание на позвоночный край лопатки (усиление мышечного чувства). Самый трудный момент для обучения - движения нижнего угла лопатки - отведение и приведение. Инструктор ЛФК захватывает пальцами угол лопатки и производит движения пассивно, а затем предлагает повторить его активно, помогая своей рукой больному, после чего упражнение выполняют самостоятельно. Более сложная задача - нормализация управления деятельностью мышц, окружающих плечевой сустав. Условно ее можно разделить на три группы двигательных заданий, которые направлены на выработку пространственных, силовых и координационных дифференцировок. При этом нежелательны чрезмерные мышечные усилия, которые затрудняют выработку дифференцированной функции мышц.

Вначале отрабатывают способность удерживать пострадавшую руку в положении максимального отведения плеча без участия плечевого пояса. Последовательно осваивают активные движения полусогнутой рукой с малой амплитудой в различных направлениях. Затем дают задание удерживать ее некоторое время в положении отведения, сгибания или разгибания, после чего пациенту предлагают повторить упражнения с выпрямленной рукой. Для того чтобы создать представление о функции мышц ротаторов плеча, используют аналогичные упражнения, но в положении лежа на животе с отведенным плечом, свешенным за край кушетки предплечьем. Выполняют повороты плеча с увеличивающейся амплитудой и с задержкой руки в крайних точках движения. Для предупреждения заместительных движений инструктор ЛФК фиксирует рукой плечевой пояс. На заключительном этапе обучения инструктор отводит полусогнутую руку, а другой фиксирует предплечье, после чего предлагает активно удержать пострадавшую верхнюю конечность в приданном ей положении. Затем упражнение повторяют с выпрямленной рукой.

При успешном выполнении поставленного двигательного задания переходят к тренировке в динамическом режиме.

Четкое освоение подводящих упражнений позволяет, соединив их в единое целое, создать ясное представление о рациональном двигательном стереотипе.

В дальнейшем переходят к сложнокоординированным движениям с дополнительным отягощением в различных исходных положениях.

Важное условие нормального двигательного стереотипа верхней конечности - достаточная выносливость при выполнении длительной статической и динамической работы. Его реализуют с помощью упражнений с длительным удержанием руки в заданном положении со стандартным (гантели массой 0,5-2,0 кг) или дозированным отягощением (усилие 10-25% максимального).

До 6 мес рекомендуют избегать движений, неадекватных функциональному состоянию плечевого сустава, - форсированного разгибания, поворотов плеча кнаружи, махов, висов, упоров сзади, метаний, поднимания и переноса тяжестей.

При сохранившемся в течение 2,5-3 мес и более после травмы значительном ограничении движений в плечевом суставе проводят курс физических упражнений в воде с индифферентной температурой. В комплекс ЛГ включают смешанные висы, упоры, махи и пассивные движения. При стойких контрактурах плечевого сустава назначают массаж капсулы плечевого сустава в сочетании с пассивными движениями (без боли) и механотерапию. Следует подчеркнуть, что более раннее назначение указанных процедур может быть одной из причин формирования привычного вывиха плечевой кости.

РЕАБИЛИТАЦИЯ СПОРТСМЕНОВ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА (ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ)

Реабилитация спортсменов, страдающих привычным вывихом плечевой кости, при их оперативном лечении состоит из четырех периодов:

предоперационного;
периода иммобилизации;
постиммобилизационного;
тренировочно-восстановительного.

Первый (предоперационный) период имеет продолжительность около 4 нед. Цель первого периода - укрепление мышц плечевого пояса и плеча, улучшение их трофики. Средства этого периода - физические упражнения силовой направленности.

Второй (иммобилизационный) период реабилитации начинают сразу после операции. Его продолжают в течение всего срока иммобилизации (около 1 мес).

В течение первых дней после операции пациент выполняет дыхательные упражнения, специальные упражнения для кисти оперированной конечности (с полым резиновым кольцом, кистевым эспандером, мячом), а также общеразвивающие упражнения для здоровых частей тела.

При улучшении общего состояния включают тренировку на велоэргометре, упражнения на гибкость, общеразвивающие (в том числе силовые) для здоровых частей тела.

C 5-6-х суток после операции, когда, как правило, исчезает боль, включают изометрические напряжения мышц плечевого пояса. Эти упражнения выполняют вначале путем кратковременных (1-2 с), а затем более длительных (до 5-7 с) произвольных напряжений той или иной мышцы, что считают оптимальным режимом. Через несколько дней после их начала изометрические напряжения выполняют до выраженного утомления, с максимальными усилиями. В то же время они не должны вызывать боли. Изометрические напряжения мышц повторяют до 10 раз в день. Рекомендуют выполнение следующих упражнений.

Для мышц-сгибателей предплечья. Упор кистью здоровой руки создается в ладонную поверхность кисти оперированной руки.
Для мышц-разгибателей предплечья. Упор кистью здоровой руки создается в тыльную поверхность кисти оперированной руки.
Для мышц-сгибателей плечевого сустава. Упор кистью здоровой руки создается в переднюю поверхность локтевого сгиба гипсовой повязки или фиксирующего ортеза.
Для мышц, отводящих плечевой сустав. Упор локтевым сгибом гипсовой повязки (ортеза) кнаружи (в стену, ладонь здоровой руки).
Для мышц, разгибающих плечевой сустав. Упор задней поверхностью локтевого сгиба гипсовой повязки (ортеза) назад (в стену, руку инструктора).
Для внутренних и наружных ротаторов плеча. Создается упор соответственно в грудную клетку или кисть здоровой руки, как бы стараясь повернуть предплечье кнутри или кнаружи.
Для трапециевидной мышцы. Упор кистью здоровой руки в гипсовую повязку (ортез) в области надплечья сверху.
Для приводящих мышц плеча. Упор внутренней поверхностью руки в грудную клетку.

В результате систематической изометрической тренировки мышцы плеча и надплечья приобретают необходимую сократительную способность, что облегчает начальный этап постиммобилизационного периода.

Следует отметить, что акцент делают на основные мышцы-стабилизаторы плеча, т.е. отводящие и поворачивающие плечо кнаружи, а также сгибатели предплечья (длинная головка двуглавой мышцы).

Более эффективна их избирательная тренировка с помощью БОС по ЭМГ.

В период иммобилизации назначают курс ритмической электростимуляции мышц-стабилизаторов плеча. Его можно дополнять аппаратным массажем плеча и надплечья.

Третий (постиммобилизационный) период реабилитации - до 3-4 мес после операции.

Первые несколько дней после снятия гипсовой повязки оперированную конечность подвешивают на косынке, чтобы предотвратить растяжение капсулы плечевого сустава.

Продолжают использование изометрических напряжений, аналогичных описанным во втором периоде реабилитации.

Пока мышцы, осуществляющие вертикальную подвеску, еще не окрепли, используют облегченные специальные упражнения с дополнительной поддержкой, опорой руки.

Вскоре их сменяют динамическими упражнениями для мышц плеча и надплечья с преодолением массы конечности в медленном темпе. Режим работы мышц - смешанный (преодолевающе-уступающий и удерживающий). Это означает, что фазы расслабления при выполнении указанных упражнений нет.

Еще через несколько дней пациенты могут выполнять динамические упражнения с дополнительным отягощением или сопротивлением, начиная с 0,5-1,0 кг.

Правила их выполнения следующие:

направление усилий должно прижимать головку плечевой кости к суставной впадине;
рабочая амплитуда специального силового упражнения должна быть примерно на 10-15° меньше максимально возможной амплитуды. Разница между ними образует так называемый страхующий запас, предохраняющий капсулу сустава от растяжения и травматизации;
используют преимущественно аналитический метод тренировки силы раздельно каждой мышцы или мышечной группы (сгибающей, разгибающей, отводящей, приводящей, ротирующей кнаружи и кнутри плечо);
величина отягощения (сопротивления) должна быть адекватной состоянию пациента (т.е. не вызывать боли) и нарастать строго постепенно.

Для оценки величины отягощения удобнее всего использовать так называемый принцип повторного максимума. В соответствии с ним величину отягощения оценивают косвенно, по количеству повторений при непрерывном выполнении упражнения до выраженного утомления («до отказа»). Эта величина и является повторным максимумом (ПМ). Чем больше величина отягощения, тем меньше ПМ. На начальном этапе силовой тренировки вполне достаточна величина 25-35 ПМ. Для каждой мышечной группы выполняют вначале 1-2, а позднее 3-4 серии специального упражнения. Это обеспечивает быстрый рост силовой выносливости мышц.

В качестве отягощений можно использовать разборные гантели, гири, тяжелоатлетическую штангу, резиновые амортизаторы, плечевые эспандеры и др.

При выполнении специальных упражнений с подъмом руки (особенно в начале третьего периода) в ряде случаев необходима коррекция неправильной техники движений, связанной с подъемом надплечья (нарушения плечелопаточного ритма).

Комплекс специальных упражнений для начала третьего периода

Исходное положение - лежа на спине.

Медленное отведение и приведение оперированной руки, скользя ею по листу пластика. Количество повторений 10-15.
Подъем и опускание надплечий. Количество повторений 10-15.
Сгибание предплечья. Можно выполнять с отягощением (гантели, начальная дозировка 0,5-1,0 кг), а затем на специальном тренажере. Количество повторений - до утомления.
Поднимание, удержание на весу и опускание руки (в сагиттальной плоскости). Упражнение можно выполнять с отягощением (начальная дозировка 0,5-1,0 кг). Количество повторений - до утомления.
Разгибание предплечья. Выполняют с отягощением на специальном тренажере. Дозировка 25-30 ПМ.
В упоре локтями согнутых рук медленное прогибание в грудном отделе позвоночника. Выполняют до утомления.
Жим руками (начальная дозировка 5-10 кг). В дальнейшем можно выполнять на тренажере. Дозировка 25-30 ПМ.

Исходное положение - стоя.

Медленное отведение, удержание на весу и приведение руки. Можно выполнять с отягощением (начальная масса гантелей 0,5-1,0 кг). Количество повторений - до утомления.
Разведение и сведение рук в поперечной плоскости на уровне груди (начальная масса гантелей 0,5-1,5 кг).
Плечо приведено к туловищу, предплечье согнуто под углом 90°. Попеременно выполняют наружную и внутреннюю ротацию руки, при этом растягивают резиновый амортизатор, привязанный к гимнастической стенке. Выполняют до утомления.

Исходное положение - лежа на груди, на гимнастической скамейке.

Медленное разведение, удержание и приведение рук в поперечной плоскости (начальная масса гантелей 0,5-1,0 кг). Выполняют до утомления.
Медленное разгибание рук с гантелями (начальная масса 0,5-1,0 кг) в сагиттальной плоскости. Выполняют до утомления.

Специальные упражнения во второй половине третьего периода характеризует увеличение амплитуды во всех плоскостях и отягощения до величины 15-20 ПМ. Количество серий каждого специального упражнения увеличивают до 4-5 в одном занятии.

При увеличении амплитуды сгибания и отведения руки более 90-100°, а разгибания более 40-50° включают специальные упражнения для тренировки внутренних и наружных ротаторов плеча в следующих исходных положениях.

Плечо в положении сгибания под углом 90°, предплечье согнуто под углом 90°, упор локтем в опору.
Плечо в положении отведения во фронтальной плоскости под углом 90°, предплечье согнуто под углом 90°, упор локтем в опору.
Плечо в положении разгибания под углом 35-40°, предплечье согнуто под углом 90°.

Упражнения для мышц-ротаторов можно выполнять с резиновым амортизатором или с гантелями.

Комплекс специальных упражнений для четвертого периода

Четвертый (тренировочно-восстановительный) период - от 3-4 до 6 мес после операции.

Задачами четвертого периода служат:

восстановление максимальной силы мышц плечевого пояса;
восстановление полной амплитуды не только активных, но и пассивных движений по всем осям;
восстановление специфических двигательных навыков спортсмена.

Основные средства реабилитации в четвертом периоде включают физические упражнения, выполняемые в тренажерном зале, бассейне, тренировочном зале. Выполняют следующие группы физических упражнений.

Локальные и регионарные силовые упражнения для мышц плечевого пояса субмаксимальной интенсивности (до 5-7 ПМ). Делают до 4-5 серий каждого упражнения в одном занятии. Амплитуда их постепенно достигает максимума. Требованиям максимальных усилий при максимальной рабочей амплитуде удовлетворяют два упражнения:

подтягивание на перекладине в чистом висе;
отжимание в чистом упоре на кистях на параллельных брусьях.

Их освоение начинают с подводящих упражнений (подтягивание на перекладине в полугоризонтальном висе и отжимание на кистях в смешанном упоре). При этом амплитуда движений в плечевых и локтевых суставах и развиваемые мышцами усилия ограниченны. Упражнения выполняют в преодолевающе-уступающем режиме, до выраженного утомления. Каждые 1,5-2 нед увеличивают рабочую амплитуду и мышечные усилия за счет подъема перекладины и брусьев над уровнем пола. К 5 мес после операции указанные упражнения выполняют уже в чистом висе и чистом упоре.

Имитационные и специально-вспомогательные упражнения в соответствии со спецификой вида спорта пациента. Вначале эту группу упражнений выполняют в бассейне. Например, боксеры выполняют «бой с тенью». Удары, наносимые рукой в различных направлениях, тормозит водная среда, из-за чего невозможно повреждение капсулы плечевого сустава. В то же время укрепляют мышцы руки и восстанавливают уверенность спортсмена в возможности скорого восстановления.

Имеют ценность технические действия, разработанные для спортсменов-борцов различного стиля. Их выполняют с партнером, без его противодействия. Пациент выполняет захват соперника руками за голову, туловище или руку и проводит бросок через спину или через грудь. Благодаря подъемной силе воды значительно уменьшается масса тела партнера, тем самым уменьшаются усилия мышц пациента. Заключительная, потенциально опасная стадия броска (падение на ковер) в бассейне, естественно, не проводится, так как партнеры погружаются в воду.

В зале проводят также имитационные упражнения. Так, лыжники-гонщики и волейболисты выполняют имитационные упражнения с резиновым амортизатором, фехтовальщики - с оружием, гребцы - с веслом и т.д.

Учитывая, что одну из самых многочисленных групп спортсменов, проходящих курс реабилитации, составляют борцы разного стиля, дальнейшее изложение методов восстановления специальной работоспособности удобнее излагать применительно к ним.

Начиная с 4-4,5 мес после операции, выполняют имитационные упражнения с амортизатором (имитация бросков через спину и через грудь). Вначале их делают в среднем темпе со «слабым» амортизатором и при неполной амплитуде движений оперированной руки.

В эти же сроки занятия частично переносят в специализированный спортивный зал, где на борцовском ковре выполняют серии специально-вспомогательных упражнений, цель которых - отработка приемов самостраховки при падении на ковер, ловкости, гибкости, координации движений, элементов спортивной техники.

Через 5-5,5 мес после операции на борцовском ковре последовательно выполняют следующие упражнения.

Перекаты (без переворота через голову): назад из упора присев, вперед из стойки на коленях, в стороны.
Кувырки: вперед из основной стойки, длинный кувырок, кувырок с прыжка, кувырок-полет в длину, назад из упора присев, назад с выходом в стойку, кувырок в высоту, кувырок через препятствие (манекена, партнера).
Перевороты через руки («колесо»).
Переворот с поворотом («рондат»).
Встать на «мост», встать с «моста», перевороты через «мост».

Через 5,5-6 мес после операции восстанавливают навыки борьбы с партнером в партере.

Партнер должен быть меньшей массы и не должен проводить контрприемы.

Последовательно выполняют следующие технические действия.

Разные варианты захватов (руки на «рычаг», на «ключ», шеи из-под плеч, туловища с рукой и т.д.).
Простейшие приемы без отрыва партнера от ковра: переворот «рычагом», переворот скручиванием захватом рук сбоку, переворот накатом и захватом туловища и т.д.

Через 6 мес после операции выполняют первые простейшие технические действия с партнером в стойке.

Бросок поворотом (через спину) с захватом руки партнера. Вначале бросок может не доводиться до конца (выполняется без падения на ковер).
Бросок через голову с упором стопы в живот партнера (захват руками за отворот куртки).

Затем осваивают простейшие приемы, в которых обороняется пациент. Техническая сложность приемов борьбы возрастает строго постепенно.

В течение всего периода реабилитации следует поддерживать общую физическую работоспособность путем использования таких средств, как бег, плавание, тренировки на велосипеде и т.д., однако они постепенно вытесняются тренировкой специфической работоспособности в соответствии со спортивной специализацией пациента.

Реабилитация спортсменов при повреждениях локтевого сустава и их последствиях

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНЫХ СТРУКТУР ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

В результате ряда повреждений капсулы и связок локтевого сустава при недостаточной иммобилизации возникает его нестабильность, которую сопровождает избыточная девиация предплечья. При нестабильности отмечают болевой синдром, синовит, которые провоцируют прогрессирующую гипотрофию околосуставных мышц. При хроническом течении процесса вовлекаются не только околосуставные, но и суставные структуры. Развивается посттравматический деформирующий артроз, нередко формируется контрактура. В ряде случаев наблюдают тендопатии и невропатии.

Для восстановления функции или компенсации функциональной несостоятельности локтевого сустава при повреждении его капсульно-связочных структур необходимо проведение сложного комплекса реабилитационных мероприятий, учитывающих патогенез синдрома нестабильности и вторичных изменений, с ним связанных.

При частичном повреждении капсульно-связочных структур локтевого сустава (медиальный отдел) лечение консервативное. При острой травме необходима иммобилизация для создания условий, оптимальных для образования полноценного соединительнотканного рубца (период иммобилизации). В дальнейшем следует восстановить амплитуду пассивных движений таким образом, чтобы не перерастянуть этот рубец (ранний постиммобилизационный период). Одновременно нужно проводить тренировку околосуставных мышц, выполняющих роль активных стабилизаторов локтевого сустава. В связи с этим гидрокинезотерапию у данной группы больных используют ограниченно, так как она способствует расслаблению мышц и может вызывать чрезмерно быстрое увеличение амплитуды движений.

В дальнейшем, после восстановления амплитуды движений, проводят усиленную тренировку силы околосуставных мышц. При этом нельзя допускать чрезмерных нагрузок на формирующийся рубец - форсированная лучевая девиация предплечья. И лишь после восстановления амплитуды, силы и выносливости к продолжительной работе ставят задачу восстановления координации движений с дополнительным отягощением и противодействием (спортивные движения). Помимо функциональной характеристики при увеличении нагрузок всегда нужно ориентироваться на фазы формирования соединительнотканного рубца. К интенсивным силовым нагрузкам можно приступать не ранее 2,5 мес после такой травмы.

Для ускорения процесса восстановления силы околосуставных мышц используют дополнительные средства реабилитации:

тренировку с БОС по силе;
изокинетическую тренировку;
динамическую электростимуляцию мышц с отягощением;
ручной массаж мышц плеча и предплечья по тонизирующей методике (без прямого воздействия на локтевой сустав).

При более выраженной посттравматической нестабильности локтевого сустава лечение оперативное.

Программа реабилитации после оперативного лечения нестабильности локтевого сустава состоит из четырех периодов:

I. период - ранний послеоперационный (иммобилизация локтевого сустава);
II. период - поздний послеоперационный (восстановление подвижности);
III. период - предтренировочный (восстановление стабильности);
IV. период - тренировочный.

Задачи I периода включают профилактику гипотрофии мышц оперированной конечности, улучшение периферического кровотока и поддержание общей профессиональной и спортивной работоспособности.

С этой целью применяют изометрические сокращения мышц, которые могут быть ритмическими и длительными. Ритмические напряжения выполняют в ритме 30-50 раз в минуту. Напряжения мышц, удерживаемые в течение 3 с и более, расценивают как длительные. Оптимальная длительность изометрического напряжения составляет 5-7 с. Длительные изометрические напряжения необходимы для увеличения силы мышц.

Со 2-го дня после операции начинают ритмические изометрические напряжения мышц-сгибателей кисти, пальцев и плеча путем попытки выполнения движений в соответствующих суставах. В течение одного занятия оптимальным считают выполнение 10-12 напряжений. В течение дня больные должны повторять занятия до 20 раз.

С 3-4-го дня после операции изометрические напряжения становятся длительными. Особое внимание при этом уделяют мышцам-синергистам и медиальной связке, а также трехглавой мышце плеча.

Для избирательной изометрической тренировки мышц на этом этапе наиболее эффективно применение БОС по ЭМГ.

После нормализации общего состояния (5-7-й день после операции) для поддержания спортивной работоспособности применяют общеразвивающие упражнения, активные движения с сопротивлением и отягощением для здоровой конечности, ходьбу в среднем темпе, легкий бег, прыжки на месте, приседания, выпады, упражнения на тренажерах (бегущая дорожка и др.). Нагрузку постепенно повышают за счет увеличения продолжительности занятия и уменьшения пауз отдыха.

Кроме лечебной гимнастики во время иммобилизации проводят курс ритмической электростимуляции трехглавой мышцы и разгибателей кисти.

При выраженном отеке околосуставных мягких тканей назначают УВЧ-терапию в олиготермической дозировке или магнитотерапию.

Во II периоде одновременно с восстановлением подвижности в локтевом суставе продолжают занятия по поддержанию спортивной работоспособности.

После прекращения иммобилизации на руку надевают специальный ортез - шину, состоящую из гильзы плеча и предплечья, которые соединены двумя шарнирами с замками, обеспечивающими установку пределов допустимой амплитуды движений.

В первые 3-4 дня применяют упражнения на расслабление: активную произвольную и постизометрическую релаксацию. Упражнения на растягивание параартикулярных тканей выполняют строго в плоскости движений в плечелоктевом суставе, исключая боковую девиацию предплечья (активно-облегченные движения и упражнения с самопомощью). Каждую процедуру заканчивают укладкой оперированной конечности в положение сгибания и разгибания локтевого сустава (постуральное упражнение). При замедленном восстановлении подвижности применяют «скользящую» укладку с помощью роликовой тележки и на наклонно расположенной полированной панели.

После восстановления полной амплитуды движений в суставе начинают III период, основная задача которого - увеличение силы и выносливости мышц, окружающих локтевой сустав. Используют упражнения с сопротивлением, отягощением грузом до 6 кг, эспандером и т.п. Исключают упражнения, вызывающие напряжения в области медиального отдела капсульно-связочного аппарата. Как правило, движения выполняют в специальной шине с шарнирами, которая предотвращает девиацию предплечья.

Для ускорения процесса восстановления силы околосуставных мышц также используют дополнительные средства. Это тренировка с БОС по силе, изокинетическая тренировка, динамическая электростимуляция мышц с отягощением, ручной массаж мышц плеча и предплечья (без локтевого сустава) по тонизирующей методике.

Вместе со специальными упражнениями выполняют общетонизирующие, вспомогательные и имитационные спортивные упражнения (бег, ходьба, игровые элементы, упражнения с отягощением для ног и туловища, имитация рывка и толчка с гимнастической палкой у тяжелоатлетов, приемов захвата, подсечек с резиновым жгутом у борцов); гимнасты выполняют упражнения на гибкость, координацию, равновесие и т.п.

В конце предтренировочного периода (более 2,5 мес после операции) постепенно увеличивают нагрузку, как общую, так и на оперированный сустав, с приближением к обычной для данного вида спорта или профессии. Темп восстановления тренированности зависит от специализации и квалификации спортсмена. Представители группы единоборств, сложнокоординационных и скоростносиловых видов спорта приступают к тренировкам в более поздние сроки, чем занимающиеся циклическими видами.

Критерий допуска спортсмена к тренировкам - отсутствие болевых ощущений в области повреждения капсульно-связочного аппарата при нагрузке на сустав и натяжении медиальной связки, отсутствие атрофии окружающих мышц, нормализация их упругости и биоэлектрической активности. Наиболее информативно изометрическое и изокинетическое тестирование.

Реабилитация спортсменов после оперативного лечения сочетанных повреждений менисков и суставного хряща

С 4-5-й недели после операции пациенты начинают при ходьбе с костылями слегка нагружать оперированную конечность (легко опираться). При отсутствии боли и синовита через 2-3 дня опору увеличивают до полной и больные приступают к ходьбе без костылей.

Специальные упражнения для восстановления нормальной походки выполняют перед зеркалом. Отдельно разучивают и осваивают фазы ходьбы: заднего толчка, переноса, одиночной опоры. Обращают внимание на параллельную постановку стоп, одинаковую длину шагов каждой конечности, ритмичность походки, как прием облегчения используют исходное положение стоя в смешанном упоре руками в рейку гимнастической стенки.

После восстановления нормальной походки приступают к тренировке в ходьбе по ровной, гладкой трассе. В первый день дают задание пройти в медленном темпе (80-90 шагов за минуту) не более 10 мин и повторить такую тренировку в течение дня еще 1-2 раза. При появлении боли, дискомфорта ходьбу прекращают. При отсутствии этих явлений длительность ходьбы в течение 1-1,5 нед доводят до 45-60 мин, а темп поднимают до среднего (около 100 шагов в минуту). Максимальная ЧСС на пике нагрузки должна достигать 140-150 в минуту, так как меньшая интенсивность нагрузок не вызывает роста общей физической подготовленности.

Для тренировки мышц бедра (главным образом четырехглавой мышцы) используют упражнения в изометрическом режиме, которые постепенно вытесняют более эффективные упражнения в динамическом режиме.

На начальном этапе силовой тренировки мышц хороший эффект достигают при малых величинах отягощения. Упражнения на велоэргометре по своему характеру близки к жимовым, усилия при малой мощности невелики, поэтому включают для тренировки силовой выносливости мышц бедра, как только пациент при тренировке в ходьбе способен пройти без отдыха не менее 15-20 мин. Непременное условие начала тренировки на велоэргометре - амплитудное соответствие; достигнутый максимум активных движений в коленном суставе должен превышать рабочую амплитуду движений при велоэргометрии. Длительность тренировки на велоэргометре постепенно увеличивают от 3-5 до 20-25 мин. Возможен интервальный вариант тренировки (2-3 серии по 5-10 мин). Мощность также постепенно возрастает от 50-75 до 150-200 Вт (в зависимости от массы тела и уровня физического состояния пациента).

Через несколько дней после начала тренировки на велоэргометре включают упражнения для мышц-сгибателей голени. При этом используют либо утяжелитель, фиксируемый на нижней трети голени, либо силовой тренажер. Начальная величина отягощения 1-2 кг. В дальнейшем (через 1,5 мес с момента операции) включают жим двумя ногами на специальном тренажере, упражнения на шагательном тренажере и, наконец, полуприседания. Дозировку указанных силовых упражнений увеличивают постепенно (в первую очередь увеличивают количество повторений, серий). Силовые упражнения чередуют с упражнениями на расслабление, улучшающими трофику коленного сустава.

На протяжении всего периода реабилитации сохраняют свое значение занятия в бассейне. Длительность их увеличивают до 45 мин, температура воды 28-30 ?С. Плавание кролем и брассом выполняют в быстром темпе, к концу периода возможно использование ласт. Быстрые движения для укрепления мышц тазового пояса чередуют с облегченными, улучшающими трофику коленного сустава движениями. Применяют разнообразные упражнения в ходьбе. К концу периода к ним добавляют беговые упражнения (табл. 24, 20-25).

При отсутствии противопоказаний приступают к третьему этапу реабилитации (тренировочно-восстановительный период, от 2-2,5 до 4-5 мес после операции).

Задачи реабилитации в третьем периоде включают адаптацию к медленному бегу, тренировку максимальной силы мышц бедра, частичное восстановление специфических двигательных навыков.

Основное средство реабилитации - различные группы физических упражнений, по своей специфике, объему и интенсивности приближающиеся к тренировочным. Начиная со 2-го месяца после операции, спортсмены тренируются в быстрой, длительной ходьбе, для чего удобно использовать кольцевую трассу (0,5-1,0 км). Дистанция в течение 1-2 нед увеличивается до 5 км, а темп от среднего до быстрого (для мужчин - 7-8 км/ч, для женщин - 6-7 км/ч). При появлении боли, выпота тренировку в ходьбе в зависимости от выраженности этих явлений временно сокращают или полностью отменяют. После успешного выполнения теста на длительную, быструю ходьбу включают медленный бег. Первые 2-3 дня его лучше выполнять на тредбане под контролем методиста. Начальная дозировка бега 1-2 мин. При правильной технике бега и отсутствии осложнений медленный бег спортсмен выполняет самостоятельно на гладкой, ровной трассе (земляная дорожка или искусственное покрытие). Длительность медленного бега в течение 7-10 дней доводят до 10-15 мин, после чего его выполняют уже в среднем темпе. Совершенно не годится для бега неровная, жесткая, скользкая поверхность.

Занятия в зале проводят методом круговой тренировки длительностью до 1,0-1,5 ч два раза в день. Для каждого спортсмена составляют индивидуальный план физических упражнений с конкретной дозировкой специальных упражнений на каждое занятие (мощность, длительность, скорость, величина дополнительного отягощения, количество повторений и т.д.).

Общеразвивающие упражнения постепенно вытесняют упражнения, приближенные к спортивной специфике.

Таблица 24. Примерный комплекс физических упражнений в бассейне во втором периоде реабилитации (1,5-2 мес после операции)

Таблица 25. Примерный комплекс физических упражнений во втором периоде реабилитации (1,5-2 мес после операции)

В первую очередь - имитационные упражнения, сохраняющие внешний рисунок соревновательного упражнения, но выполняемые с малой скоростью и усилиями. При этом возможно использование специальных тренажеров, позволяющих выполнять упражнения различной координационной сложности. Непременное условие выполнения имитационных упражнений - строгая постепенность в увеличении вначале объемов, а затем интенсивности нагрузок.

Другую группу составляют упражнения для восстановления максимальной силы мышц бедра, которая необходима для скоростно-силовых, игровых видов и ряда единоборств. Их интенсивность удобно выражать в величине, называемой «повторный максимум», т.е. количестве повторений, которое спортсмен способен выполнить подряд до полного утомления («до отказа») с определенной величиной отягощения. При этом чем больше отягощение, тем скорее наступает утомление и меньше значение повторного максимума. Для тренировки силы мышц рекомендуют величину 25-30 ПМ в начале третьего периода и 8-12 ПМ в его конце. Количество серий силовых упражнений увеличивают от 2-3 в начале периода до 10-15 в его конце. Силовые упражнения чередуют с облегченными, улучшающими трофику коленного сустава. В число силовых упражнений входят сгибание голени и жим ногами на специальном тренажере. Через 5-7 занятий эти упражнения выполняют уже одной оперированной ногой, но с малой величиной отягощения. В качестве разминки выполняют упражнения на велоэргометре и полуприседания. К 3 мес после операции глубину полуприседаний постепенно доводят до полной и включают полуприседания на одной конечности («полупистолет»). Это упражнение выполняют при самостраховке и самопомощи вначале двумя руками, потом одной рукой, увеличивая его амплитуду.

Длительность занятий в бассейне увеличивают до 45-60 мин (температура воды 26-28 ?С). Используют плавание разными стилями, беговые, прыжковые, имитационные упражнения, а также упражнения как для развития силы мышц тазового пояса, так и для их расслабления.

Плавание выполняют в быстром темпе, с плотиком, «без рук» для увеличения нагрузки на конечности. Они занимают, как правило, 2/3 всего времени. Используют и разнообразные беговые упражнения: обычный бег, бег спиной вперед, бег приставными шагами, бег на прямых ногах, бег прыжками, бег с высоким подниманием бедер, с захлестом голеней и т.д.

При выполнении прыжковых упражнений благодаря физическим свойствам воды снижается скоростной и усиливается силовой компонент упражнений. Практически исчезает повреждающее действие ударных нагрузок на суставной хрящ. Последовательно применяют подскоки, выпрыгивания из полуприседа, прыжки с подтягиванием бедер к груди, прыжки «разножку», прыжки с продвижением вперед, в стороны, с поворотами туловища и др.

Большое значение для психологической реабилитации спортсменов имеют имитационные упражнения, выполняемые в условиях двигательного облегчения. Они вселяют в спортсмена уверенность в успешном восстановлении его физических кондиций. Имитационные упражнения возможны для большинства спортивных специализаций. К ним относят имитацию барьерного бега, бега на коньках, лыжах, метания копья, диска, «бой с тенью» для боксеров, имитацию ударов по мячу разными отделами стопы для футболистов, переднюю и заднюю подсечку, захваты отдельных частей тела и броски партнера через спину и через грудь для борцов.

Продолжают упражнения для укрепления мышц бедра, ягодиц, таза: спортсмен, стоя на дне бассейна, у поручня, выполняет быстрые движения ногой в разных направлениях, в основном в сагиттальной плоскости.

Реабилитация спортсменов при повреждениях хрящевых структур коленного сустава

При выраженной клинической симптоматике, указывающей на разрыв мениска, проводят его полное или частичное удаление, а у молодых людей, ведущих активный образ жизни, при повреждении в паракапсулярной зоне накладывают швы с использованием артроскопической техники.

При частичном повреждении временный успех дает ЛГ в форме облегченных упражнений в суставах нижней конечности, производимых в положении лежа и сидя, массаж мышц бедра, физические упражнения в теплой воде, снижение осевой нагрузки на нижнюю конечность, которые назначают через 10-12 дней иммобилизации. После устранения последствий блокады (ограничения движений) в коленном суставе, купирования боли, исчезновения припухлости проводят укрепление четырехглавой мышцы и сгибателей голени. К числу подобных упражнений относят движения прямой ногой, сгибание и разгибание в коленном суставе с сопротивлением (с использованием ножного эспандера) и отягощением (манжета с песком). Рекомендуют плавание вольным стилем, велосипедные прогулки, ходьбу на лыжах классическим стилем. До 2 мес после травмы ограничивают прыжки, соскоки со снарядов, бег с резким изменением направления движения. К занятиям спортом с полной нагрузкой пациенты могут приступать примерно через 2 мес после травмы, если полностью восстановлены подвижность, сила и выносливость мышц, нет боли, припухлости и выпота в суставе.

В тех случаях, когда длительно (7-10 дней) не удается устранить блокаду или после проведенного консервативного лечения она возникает вновь, у людей, ведущих активный образ жизни, подобная тактика неприемлема. Показано частичное или полное удаление поврежденного мениска. Методика ЛФК зависит от характера оперативного вмешательства.

При открытой менискэктомии (с артротомией) уже в ранние сроки в условиях палаты (2-3-й день после операции) используют общеукрепляющие упражнения, выполняют активные движения в суставах здоровой конечности и изометрические напряжения мышц бедра на стороне операции. Если нет осложнений (выраженный гемартроз), с 3-5-го дня несколько раз на протяжении дня изменяют положение в коленном суставе, и больной производит сгибание в нем в облегченных условиях, опираясь пяткой на постель или на плоскость из пластмассы. С 5-7-го дня больные начинают ходить, пользуясь костылями, вначале без нагрузки на оперированную конечность, а затем частично нагружая ее. Основные упражнения данного периода включают: 1) активные облегченные упражнения, производимые в положении лежа, со скольжением конечности по полированной панели из пластмассы и с помощью роликовой тележки; 2) упражнения, выполняемые с самопомощью и с помощью инструктора; 3) маховые движения в коленном суставе.

Как правило, к 10-14-му дню возможны полное разгибание и сгибание в коленном суставе до прямого угла. Если к этому сроку амплитуда движений ограничена, в комплекс включают более интенсивные упражнения на растягивание. Необходимо добиваться полного восстановления разгибания голени. С этой целью выполняют ритмичное надавливание на область коленного сустава или нижнюю треть бедра. Для создания зазора между коленом и полом пятку кладут на небольшой валик. После занятия конечности придают положение максимального разгибания, и фиксируют ее с помощью груза (мешок с песком), размещенного в нижней трети бедра. В редких случаях формирования стойкой контрактуры с 3-й недели после операции назначают механотерапию с помощью аппаратов блокового типа, а с 4-й недели - маятникового типа. Перед механотерапией выполняют физические упражнения в воде, с 4-й недели их дополняют массажем коленного сустава.

При достаточной амплитуде движений и отсутствии выраженных реактивных изменений в области сустава (выпот, припухлость) в комплекс вводят упражнения с противодействием и отягощением, направленные на повышение силы мышц бедра и голени. С момента освобождения пациента от пользования дополнительными средствами опоры (костыли, трость), обычно на 14-20-й день после операции, приступают к восстановлению двигательного стереотипа ходьбы с симметричной нагрузкой на конечности и выработке умения преодолевать различные препятствия (перешагивание через предметы, подъем и спуск по лестнице, пандусу и т.п.). Используют группу упражнений с частичной нагрузкой на больную конечность, постепенно доводя ее до полной, затем приседание на двух ногах, на больной конечности и т.д.

ЛГ целесообразно сочетать с массажем при гипотрофии мышц бедра (особенно четырехглавой мышцы), отечности в области коленного сустава, контрактуре коленного сустава, например после длительной его блокады.

В зависимости от характера клинических проявлений массаж должен быть направлен преимущественно на улучшение кровообращения и лимфотока или на укрепление мышц бедра. Назначать массаж бедра можно при отсутствии гемартроза уже через 5-7 дней после операции. Во всех случаях коленный сустав в ближайшее время после операции не массируют. Больных целесообразно обучать самомассажу для того, чтобы на протяжении дня они самостоятельно занимались ЛГ и сочетали ее с самомассажем.

Болевой синдром, увеличение объема сустава, выраженная гипотрофия мышц, медленное восстановление амплитуды движений, особенно дефицит разгибания (появившийся до операции вследствие длительной блокады), служат показаниями к гидрокинезотерапии.

При значительной тугоподвижности и выраженной болезненности движений первые процедуры удобнее проводить в специальной ванне, что позволяет более строго локализовать воздействие, выполнять упражнения с самопомощью, помощью инструктора, с блоковой установкой, проводить коррекцию положением в воде. В дальнейшем можно продолжить курс в условиях бассейна, где есть возможность совершать движения с большей амплитудой во время плавания, выполнять упражнения с плавающими предметами, использовать смешанные висы стоя на дне, упражнения в выпаде и др. Выполнение физических упражнений в ближайшее время после операции облегчают за счет болеутоляющего эффекта, расслабления мышц в теплой воде, а также в результате подбора рациональных исходных положений - чистый вис на трапеции, смешанный вис на гимнастической стенке, сидя на навесном стуле, лежа на пластмассовом гамаке, стоя у бортика, придерживаясь руками за поручень и др.

С целью укрепления мышц используют упражнения в воде, выполняемые в быстром темпе, для увеличения нагрузки на конечности надевают ласты. Укреплению мускулатуры способствуют погружения конечности под воду с надетыми на нее плавучими предметами, упражнения с силовым контрастом - переменное выполнение движений в воде и вне воды. Эффективность гидрокинезотерапии повышают, если ей предшествует подводный массаж. Все процедуры (ЛГ, массаж, гидрокинезотерапия), до полного восстановления амплитуды движений в коленном суставе, заканчивают коррекцией положением - фиксацией оперированной конечности в положении сгибания. Гидрокинезотерапию и подводный массаж можно проводить ежедневно или чередовать через день. Длительность занятия физическими упражнениями в воде от 15 до 30 мин, а подводного массажа - от 10 до 15 мин.

Большое значение для восстановления общей и специальной работоспособности представителей самых различных специализаций имеет бег. Критерий готовности к бегу (помимо отсутствия признаков воспаления коленного сустава) - достаточно высокий уровень сократительной способности мышц (при исследовании тонусометром тонус напряжения внутренней головки четырехглавой мышцы бедра не менее 90 ед.) и успешное выполнение двигательного теста на длительную, быструю ходьбу.

Средний срок начала медленного бега - 25-30-й день после операции. В первые 1-2 дня удобно осваивать медленный бег на тредбане под контролем инструктора. Его длительность доводят до 3-5 мин при скорости 10-11 км/ч. При правильной технике бега и отсутствии боли в дальнейшем медленный бег продолжают уже на дорожке манежа, стадиона, ровной земляной трассе. При отсутствии осложнений длительность бега увеличивают через 7-10 дней до 15-20 мин, после чего скорость бега возрастает до средней (14-15 км/ч), а длительность - в среднем до 45 мин. Для спортсменов, специализирующихся в беговых видах, это означает вхождение в начальный этап спортивной тренировки. Представители других циклических видов спорта (коньки, гребля, велосипед, лыжные гонки, плавание) приступают к тренировкам примерно в эти же сроки (около 1,5 мес после операции) по индивидуальному плану. Его особенности - медленный темп специальных упражнений, облегченные трассы, исключительно постепенное увеличение объемов, использование средств восстановления, строгий контроль врача команды.

К полному объему и интенсивности тренировочных нагрузок спортсмены в среднем подходят к 2,5-3 мес после операции. Физические упражнения в бассейне в третьем периоде включают быстрое плавание, выполнение имитационных и прыжковых упражнений. Длительность занятий в бассейне до 1 ч, температура воды - 28-30 ?С.

При выполнении прыжковых упражнений реакция опоры в фазах отталкивания и приземления уменьшается благодаря выталкивающему действию водной среды, что делает указанные упражнения нетравматичными. Падения же при выполнении прыжковых и имитационных упражнений, а также перегрузочные осложнения в бассейне практически исключены. Вот почему эти группы упражнений в бассейне выполняют в более ранние сроки, чем при «сухой» тренировке.

Имитационные упражнения, выполняемые в бассейне, способствуют психологической реабилитации спортсменов, придавая им уверенность. В ряде случаев, если упражнение выполняют быстро, например при имитации ударов по мячу ногой, происходит интенсивная тренировка рабочей группы мышц.

Выполнять имитационные упражнения в бассейне могут спортсмены практически всех специализаций; например, боксеры выполняют «бой с тенью», футболисты имитируют удары по мячу различными отделами стопы как здоровой, так и больной конечности, фигуристы выполняют различные прыжки в один и полтора оборота, борцы - броски партнера с захватом головы, руки, туловища через спину и через грудь, легкоатлеты - бег через барьеры, толкания и метания, конькобежцы - бег по прямой и по повороту и т.д.

При плавании и выполнении других упражнений в бассейне хорошо физически развитые спортсмены могут использовать ласты, что усиливает силовой компонент (табл. 26).

Таблица 26. Примерный комплекс физических упражнений в бассейне (1-1,5 мес после операции)

Физические упражнения в зале по своему объему, интенсивности и специфике выходят за пределы традиционной лечебной физической культуры. Длительность занятий до 1,5-2 ч, при необходимости их выполняют 2 раза в день. Таким образом, вместе с тренировкой в беге и в бассейне общая длительность занятий физическими упражнениями составляет не менее 3 ч в день.

Структура групповых занятий в зале выглядит следующим образом.

Во вводной части (разминка) используют как облегченные специальные, так и общеразвивающие упражнения в исходном положении сидя, лежа и (ограниченно) стоя.
В качестве специальных в разминке используют упражнения для коленного сустава без выраженных усилий, улучшающие его трофику.
В качестве общеразвивающих используют упражнения на гибкость и силу для всех мышечных групп и суставов здоровых частей тела.
В основной части занятия применяют метод «круговой» тренировки в соответствии с индивидуальной для каждого спортсмена программой. В заключительном периоде выполняют группы физических упражнений, представленные в табл. 27.

Таблица 27. Примерное содержание вводной части занятия (35-40-й день после операции)

Общеразвивающие упражнения. Их значение особенно велико в начале периода, когда нужно восстановить силу мышц, гибкость суставов и позвоночника, общую работоспособность спортсмена. Как универсальное средство восстановления общей работоспособности используют упражнения на велоэргометре, гребном тренажере; широко применяют силовые тренажеры, отягощения (гири, гантели, штангу), различные амортизаторы, эспандеры и др. Максимальная ЧСС на пике нагрузки должна достигать не менее 150-160 в минуту.

Силовые упражнения для мышц оперированной конечности (главным образом мышц бедра).

Упражнения на велоэргометре, применяемые во втором периоде для тренировки силовой выносливости мышц бедра и голени, в третьем периоде они больше выполняют роль средства восстановления общей работоспособности и улучшения трофики коленного сустава.

Упражнения с резиновым амортизатором и на тренажере «рельс-роллер» заменяют более эффективными.

Полуприседания выполняют с постепенным увеличением глубины (к 1,5-2 мес после операции практически полные приседания), при этом необходимо следить за равномерным распределением нагрузки на обе конечности, а также за тем, чтобы упражнение выполнялось медленно, в преодолевающе-уступающем режиме.

С завершающего периода реабилитации главным силовым упражнением становится жим ногами, а также сгибание голеней. С 40-45-го дня выполняют также разгибание голеней с отягощением. С 1,5 мес после операции делают полуприседание на одной (оперированной) конечности. Вначале упражнение делают при дополнительной опоре (и самостраховке) обеими руками, через 3-5 дней - одной рукой. Глубину полуприседания на одной конечности постепенно доводят до полного приседания («пистолет»).

После первых 3-5 занятий силовые упражнения, выполняемые обеими ногами, делают уже одной ногой (оперированной).

Интенсивность силовых упражнений постепенно увеличивают. Возрастает количество подходов (в целом, включая жим ногой, сгибание и разгибание голени, «полупистолет» - до 12-15) в одном занятии.

Кроме мышц бедра необходимо укреплять также мышцы стопы, голени, таза, ягодичной области, чтобы во всем мышечном ансамбле конечности не было слабых звеньев.

Для спортсменов скоростно-силовых, игровых и других видов спорта, где требуется проявление скоростных качеств, не ранее чем через 1,5-2 мес после операции с осторожностью вводят скоростно-силовые упражнения, строго ранжированные по степени сложности. Им, как уже указывалось выше, предшествуют аналогичные упражнения в водной среде.

Включают подскоки, вначале у гимнастической стенки, затем на середине зала. Их сменяют прыжки со скакалкой, вначале при некотором щажении оперированной конечности, затем при равномерной нагрузке обеих конечностей.

В эти же сроки включают беговые ускорения: спортсмен при кроссовом беге ускоряется вполсилы вначале на коротком отрезке (20-30 м). В дальнейшем длина отрезков, их количество и скорость постепенно возрастают.

Имитационные упражнения для ног призваны восстановить специфические двигательные навыки. Примером может служить имитация бега на коньках и на лыжах на месте, а также с помощью тренажера «рельс-роллер».

В игровых видах, единоборствах и некоторых других видах спорта используют специально-вспомогательные и ряд наиболее простых по координации специальных упражнений.

Например, уже с начала третьего периода хоккеисты и фигуристы выполняют спокойное катание на коньках («раскатка»), футболисты - простейшие приемы и передачи мяча на расстояние до 10-15 м, ведение мяча в шаге и медленном беге, жонглирование мячом и т.д. Волейболисты в это время выполняют простые по координации технические приемы - передачи мяча на месте, в шаге, подачу через сетку и т.д., баскетболисты - ведение мяча в шаге и медленном беге, броски по корзине и пр. Борцы выполняют имитационные упражнения с амортизатором, например имитацию броска поворотом через спину, причем в начале третьего периода опорная нога - здоровая, а через 1-2 нед - больная, кроме того, на борцовском ковре они выполняют приемы самостраховки при падении, элементы акробатики, специально-вспомогательные упражнения (кувырки, перекатки, «колесо», подъем разгибом, встать на «мост», встать с «моста», забегания на «мосту» и т.д.). С партнером меньшей массы проводят простейшие приемы борьбы в партере: накаты, захваты и перевороты, взятие руки на рычаг и др.

При использовании артроскопической техники процесс восстановления после менискэктомии занимает значительно меньше времени.

После частичной артроскопической менискэктомии смену положений в коленном суставе начинают с 1-го дня после операции, активно-облегченные движения - со 2-го дня; подвижность восстанавливают не позднее 5-7-го дня. Изометрические напряжения мышц бедра выполняют со 2-го дня, упражнения с отягощением и противодействием в положении лежа и сидя - с 3-5-го дня. Со 2-го дня назначают массаж мышц бедра по отсасывающей методике, пациента обучают самомассажу. Ходить с помощью костылей больные могут со 2-го дня, частичную нагрузку на оперированную конечность разрешают с первых дней. Последнюю постепенно увеличивают, но до снятия швов рекомендуют ходить с помощью трости. Функция коленного сустава обычно восстанавливается через 3-4 нед после операции.

При обширной частичной менискэктомии, например при одномоментном удалении поврежденных частей обоих менисков, тотальной (особенно латеральной) менискэктомии, разрешают дозированно нагружать оперированную конечность со 2-го дня, а при таком послеоперационном осложнении, как синовит, - не ранее 3-го дня. При выраженном гемосиновите наступать на конечность можно только после его купирования. Функцию коленного сустава восстанавливают через 5-6 нед.

При артроскопической менискэктомии на фоне неустраненной или длительно существовавшей блокады темп восстановления разгибания несколько медленнее. В этом случае с первых дней в комплекс упражнений включают пассивные движения с самопомощью и помощью инструктора, укладки в положении максимального разгибания. Кроме того, труднее обучить больного изометрическим напряжениям мышц бедра, особенно внутренней широкой мышцы. Для реализации этой задачи используют БОС по ЭМГ. Отводящие потенциалы действия электроды размещают на двигательной точке мышцы и предлагают пациенту ритмично ее напрягать. Обычно через 5-10 мин пациент уверенно сокращает мышцу, контролируя себя с помощью прибора. В дальнейшем для закрепления двигательного навыка можно провести несколько занятий тренировки с БОС по ЭМГ.

После сшивания мениска с помощью артроскопической техники необходима иммобилизация на 3-4 нед. В течение 5-6 нед пациенту не разрешают наступать на поврежденную конечность, но ЛГ они должны проводить с 1-го дня после операции.

Процесс реабилитации состоит из четырех периодов - дооперационного, иммобилизации, раннего и позднего постиммобилизационного. Для пациентов, имеющих высокий уровень функциональных притязаний к поврежденному суставу (спортсмены и др.), необходимы также предтренировочный и тренировочный (предсоревновательный) периоды.

В период предоперационной подготовки основное внимание уделяют общеразвивающим упражнениям, укреплению мышц здоровых конечностей. Для травмированной конечности подбирают упражнения в исходном положении лежа, сидя и стоя на здоровой конечности, исключающие дополнительную травматизацию коленного сустава, цель которых - поддержание тонуса, силы мышц бедра и голени.

Основные задачи в период иммобилизации: создание благоприятных условий для процесса репарации мениска, улучшение крово- и лимфообращения в тканях оперированной области, предупреждение спаечного процесса, профилактика гипотрофии мышц оперированной конечности, поддержание на оптимальном уровне тонуса мышц здоровой конечности, общеукрепляющее воздействие на больного.

В условиях иммобилизации конечности пациенты выполняют упражнения, расширяющие грудную клетку, движения в суставах верхних конечностей и здоровой нижней конечности, активные движения в суставах пальцев оперированной конечности, а также изометрические напряжения четырехглавой мышцы. Обучение изометрическим напряжениям проводят с 3-5-го дня после операции. Кроме того, пациенту предлагают поднимать оперированную конечность, покачивать ее на весу, производить круговые движения и т.п.

В раннем постиммобилизационном периоде ведущая задача - восстановление нормальной амплитуды движений в коленном суставе без травматизации сшитого мениска. На протяжении дня проводят многократную пассивную смену положений в коленном суставе (сгибание и разгибание) и выполняют строго дозированные активные облегченные упражнения в условиях опоры конечности на постель. При наличии специального электроприводного аппарата для длительных пассивных движений в медленном темпе конечность укладывают на функциональную шину и несколько раз в день включают электропривод.

Основные упражнения данного периода - движения в коленном суставе, выполняемые с самопомощью, с помощью инструктора, скользя ногами по поверхности постели или пластмассовой панели. Длительность процедуры -10-15 мин, ее повторяют 3-4 раза в день. Каждое занятие заканчивают укладкой конечности в положение достигнутой коррекции на 5-7 мин.

Особое внимание обращают на восстановление динамической функции внутренней широкой мышцы. При балльной оценке 2 больной медленно, активно разгибает голень в горизонтальной плоскости до конца в положении лежа на здоровом боку (конечность подвешена на лямках, голень скользит по пластмассовой панели или уложена на роликовую тележку). При оценке 2,5 больной делает то же движение, но против наклона плоскости (угол до 30° от горизонтали). При оценке, близкой к 3 баллам, больной разгибает голень в положении сидя. Предварительно под колено помещают небольшой валик, бедро слегка разворачивают кнаружи, туловище наклоняют вперед, что обеспечивает условия функциональной недостаточности для более мощной прямой мышцы бедра.

Для уменьшения болевого синдрома, расслабления мышц, улучшения подвижности в суставе назначают гидрокинезотерапию. Ее рационально сочетать с ручным или подводным массажем мышц оперированной конечности. Массаж коленного сустава начинают лишь в конце раннего постиммобилизационного периода - не ранее чем через 5 нед после операции.

Поздний постиммобилизационный период - период начала нагрузки на нижние конечности и тренировки опорной функции. Как уже отмечалось, после сшивания мениска приступать на оперированную конечность начинают с 5-6-й недели. До этого момента пациенты перемещаются с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность. К началу данного периода необходимо добиться полного активного разгибания и сгибания в коленном суставе до прямого угла.

Для строго дозированного нарастания осевой нагрузки на сшитый мениск используют гидрокинезотерапию в лечебном бассейне. Упражнения по тренировке опорности оперированной нижней конечности проводят на наклонной плоскости сидя и стоя в воде. Увеличивать нагрузку можно постепенно, уменьшая степень наполнения бассейна или перемещаясь с его более глубокой части на более мелкую. Затем, через 6-7 нед после операции, начинают тренировку в ходьбе.

ЛГ состоит из общетонизирующих, дыхательных и специальных упражнений. Основное место среди последних занимают упражнения с противодействием и отягощением, направленные на повышение силы мышц бедра и голени. Однако, в отличие от аналогичного периода после удаления мениска, используют только медленный темп движений, до 2 мес ограничивают ротационные движения голени, так как они могут привести к повторной травме сшитого мениска.

При отсутствии боли, припухлости, выпота, достаточном размахе движений и силы мышц (не менее 3,5 балла) к концу 2-го месяца после операции начинают предтренировочный период, в ходе которого восстанавливают двигательный стереотип ходьбы. С этой целью используют упражнения со зрительным самоконтролем (перед зеркалом), ходьбу на месте, с продвижением по параллельным следам, по нормально ориентированным следам (под углом 10-15° от направления движения), затем ходьбу с продвижением здоровым и больным боком, приставным и перекрестным шагом, держась за поручни, подъем и спуск по пандусу, постепенно увеличивая угол его наклона, подъем и спуск по лестнице и т.п. Кроме того, проводят утреннюю гигиеническую гимнастику, занятия на тренажерах, самомассаж, массаж.

РЕАБИЛИТАЦИЯ СПОРТСМЕНОВ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНЫХ СТРУКТУР КОЛЕННОГО СУСТАВА

При разрывах капсулы и связок коленного сустава существуют определенные показания к консервативному и оперативному лечению. В значительной степени лечебная тактика обусловлена уровнем функциональной активности пациента и характером патологических изменений, которые были в суставе до травмы. Так, пациентов преклонного возраста даже при таком тяжелом повреждении, как травматический вывих голени, сопровождаемый повреждением большинства связок и значительным разрывом капсулы сустава, после его вправления лечат консервативно. Спортсмены и артисты балета, предъявляющие очень высокие требования ко всему опорно-двигательному аппарату, даже при некоторых частичных разрывах связок нуждаются в оперативном вмешательстве. Кроме того, тактика лечения зависит от времени, прошедшего после травмы, и характера проведенных лечебных мероприятий.

Лечебная физическая культура при повреждениях капсулы коленного сустава

При частичных повреждениях капсулы коленный сустав, как правило, обездвиживают на 7-10 дней до уменьшения боли, припухлости и небольшого выпота в его полости. Со 2-го дня после травмы используют общетонизирующие и дыхательные упражнения, движения в суставах пальцев стоп, голеностопном и тазобедренном суставах в положении лежа, сидя и стоя на здоровой конечности. С 3-го дня комплекс дополняют изометрическими напряжениями и массажем мышц бедра. После прекращения иммобилизации приступают к восстановлению подвижности, используя активные облегченные движения в коленном суставе. Не следует форсировать темп восстановления подвижности, особенно при повреждении капсулы в заднем отделе сустава. Сгибание до прямого угла должно быть достигнуто на 3-й неделе после травмы. Одновременно проводят тренировку околосуставных мышц - сгибание и разгибание с сопротивлением и противодействием. В зависимости от локализации повреждения капсулы исключают движения, при которых сильно натягивается ее рубец. В последующем постепенно увеличивают нагрузку (ходьба, бег, прыжки) и, когда выносливость мышц и координация движений восстанавливаются (обычно к 1-му месяцу), все ограничения снимают.

При сформировавшейся после повреждения капсулы сустава посттравматической нестабильности, если не проводилось адекватного функционального лечения, необходима целенаправленная тренировка мышц, противодействующих смещению голени.

Лечебная физическая культура при повреждениях связок коленного сустава

Методика ЛФК при свежих повреждениях коллатеральных связок коленного сустава зависит от объема, локализации повреждения и лечебной тактики.

Особенности методики лечебной физической культуры при повреждениях медиального отдела капсульно-связочного аппарата

При частичном повреждении поверхностно расположенных волокон БКС проводят консервативное лечение. Накладывают гипсовую повязку или шину на 2-3 нед. Со 2-го дня приступают к выполнению общетонизирующих, дыхательных и специальных упражнений, в том числе в положении лежа и сидя (конечность в шине): поднимают конечность, выполняют круговые движения. С 3-5-го дня, после уменьшения болевого синдрома, начинают изометрические напряжения четырехглавой мышцы бедра. После прекращения иммобилизации восстанавливают амплитуду движений. Используют активные облегченные упражнения и движения с самопомощью в положении лежа на спине, на здоровом боку, на животе и коленно-кистевом. До 1 мес после травмы не следует форсированно увеличивать сгибания в коленном суставе больше прямого угла. Нужно избегать растягивающих нагрузок на рубец в месте разрыва связки. В связи с этим до 4-5 нед исключают приведение бедра и подъем вверх развернутой наружу конечности, до 6 нед - те же движения в быстром темпе и с сопротивлением, если противодействующая нагрузка приложена к голени. В последующем их постепенно разрешают, следя за тем, чтобы не возникала боль или припухлость в месте повреждения. Параллельно с восстановлением подвижности укрепляют мышцы бедра и голени. Основное внимание уделяют тренировке внутренней широкой и портняжной мышц. Приступать к тренировочным нагрузкам можно при отсутствии боли, припухлости или выпота примерно через 2 мес после травмы, исключая в первое время ротационные движения. Для страховки рекомендуют носить наколенник с шарниром. Полную нагрузку разрешают через 3 мес.

Особенности методики лечебной физической культуры при повреждениях латерального отдела капсульно-связочного аппарата

При частичном повреждении малоберцовой коллатеральной связки, которое встречают весьма редко, методика функциональной терапии во многом схожа. На этапе восстановления подвижности ограничивают нагрузки на наружный отдел сустава. До 4-5 нед исключают отведение бедра и подъем вверх развернутой внутрь конечности, до 6 нед - те же движения в быстром темпе и с сопротивлением, если противодействующая нагрузка приложена к голени. Основное внимание уделяют тренировке наружной широкой мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. К тренировке мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, приступают со 2-3-го дня после травмы. В период иммобилизации пациент приподнимает и немного отводит развернутую внутрь конечность в шине, фиксирует ее в такой позиции на 5 с, покачивает на весу или выполняет небольшие круговые движения и возвращает в исходное положение. В последующем подобные упражнения в динамическом режиме можно выполнять с эспандером. К укреплению наружной широкой мышцы в динамическом режиме приступают лишь после окончания иммобилизации. С этой целью используют следующие специальные упражнения в положении лежа на спине и сидя: полное выпрямление конечности, лежащей на неповрежденном колене, выпрямление и подъем развернутой внутрь конечности от небольшого валика, помещенного под поврежденное колено. Вначале пациенту предлагают только разогнуть до конца колено, затем разогнуть его и удерживать до 5 с, а в последующем повторить то же движение и приподнять конечность вверх.

В дальнейшем выполняют упражнения с противодействием и сопротивлением до легкого утомления, чередуя серии специальных упражнений с паузами отдыха или дыхательными упражнениями. Приступать к нагрузкам в полном объеме можно через 3-4 мес после травмы. До 6 мес рекомендуют пользоваться наколенником с шарниром, который предотвращает форсированные боковые нагрузки в стрессовых ситуациях.

РЕАБИЛИТАЦИЯ СПОРТСМЕНОВ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Среди повреждений мягкотканых структур области голеностопного сустава, приводящих к значительным нарушениям двигательной функции, наибольшего внимания заслуживают повреждения капсульно-связочного аппарата.

Повреждения связок голеностопного сустава чаще происходят при подворачивании стопы внутрь. В результате полностью или частично разрываются связки наружного отдела. Для их сопоставления стопе придают положение тыльного сгибания и пронации. При полных разрывах у пациентов, ведущих активный образ жизни, производят оперативное сшивание. Затем накладывают гипсовую повязку на срок до 3-4 нед. В противном случае на месте разрыва формируется неполноценный рубец, что ведет к нестабильности, рецидивирующему синовиту и прогрессированию посттравматического деформирующего артроза.

Методика ЛФК состоит из трех периодов: иммобилизации (до 3-4 нед), восстановления подвижности и укрепления околосуставных мышц (до 6 нед), тренировки выносливости к продолжительным физическим нагрузкам и координации движений (до 3-4 мес).

В период иммобилизации выполняют общетонизирующие и дыхательные упражнения, которые сочетают со специальными (изометрические напряжения мышц голени и стопы и идеомоторные упражнения). Интенсивность сокращения мышц постепенно доводят до субмаксимальной, продолжительностью до 5-7 с.

После прекращения иммобилизации используют ЛГ, гидрокинезотерапию, ручной и подводный массаж. Назначают щадящий ортопедический режим - ограничение нагрузки на поврежденную конечность. Для профилактики травматизации рубца рекомендуют носить специальный протез с берцами или высокий ботинок со шнуровкой, которые ограничивают боковые движения стопы. Спортсмен должен ходить с помощью костылей, а в конце периода - с опорой на трость.

В комплекс упражнений включают одновременно активно-облегченные упражнения и упражнения с самопомощью, направленные на мобилизацию голеностопного сустава. Не используют движения, при которых растягивается рубец, - приведение и супинацию стопы. Кроме движений, способствующих восстановлению амплитуды, делают упражнения на укрепление околосуставных мышц (противодействие рукой инструктора, сопротивление при растягивании резинового бинта, перемещении груза и др.). Основное внимание уделяют группе малоберцовых мышц - активным стабилизаторам голеностопного сустава. Помимо этого в комплекс включают упражнения, направленные на укрепление продольного свода стопы. В этот период занятия проводят в положении сидя и лежа.

Для физических упражнений в воде используют ножную или гигиеническую ванну. Температура ее должна быть не выше 35 ?С. При отеке околосуставных тканей гидрокинезотерапию хорошо сочетать с вихревым массажем. Процедуру заканчивают лечением положением в воде. Пациент подтягивает стопу к себе, скользя по дну, до момента, когда пятка начинает от него отрываться. Затем на колено помещают небольшой груз и стопу фиксируют в данном положении на 5-7 мин.

Ручной массаж начинают сразу после снятия гипсовой повязки. Первые процедуры проводят по «отсасывающей» методике.

В связи с тем что частым осложнением травм голеностопного сустава является лимфовенозная недостаточность, которая проявляется отеком стопы и области указанного сустава, показано назначение лимфодренажа - курс динамической пневмокомпрессии с помощью специального аппарата.

Спустя 6 нед после травмы или операции при восстановлении тыльного сгибания стопы до угла менее 90° и балльной оценке околосуставных мышц более 3 баллов переходят к занятиям ЛФК по методике завершающего периода. Процедуры проводят в положении сидя и стоя. Широко используют ходьбу на месте, на носках, на пятках, по прямой, боком, с поворотами, подъем и спуск по пандусу, лестнице и т.п. Не рекомендуют ходьбу с нагрузкой на наружный отдел стоп.

В этом периоде (примерно через 2,5 мес) можно назначать упражнения на ножных тренажерах. Для тренировки координации движений рекомендуют тренировку на балансирующих поверхностях, мини-батут и др. Одновременно в комплекс упражнений включают бег и прыжки. В последующем процесс реабилитации спортсмена аналогичен описанному далее при повреждениях ахиллова сухожилия.

Реабилитация спортсменов после оперативного лечения разрыва ахиллова сухожилия

Процесс послеоперационной реабилитации спортсменов с разрывом ахиллова сухожилия делят на три периода:

иммобилизация;
восстановление функции голеностопного сустава и трехглавой мышцы голени;
тренировочно-восстановительный.

Комплекс специальных упражнений второго периода реабилитации приведен в табл. 28 и 20-29.

Таблица 28. Комплекс специальных упражнений второго периода реабилитации (1,5-2 мес после операции)

Таблица 29. Комплекс специальных упражнений второго периода реабилитации (2,5-3 мес после операции)

Спортсмен, у которого после операции сшивания ахиллова сухожилия не восстановлена пассивная подвижность голеностопного сустава, при попытке выполнить тренировочные нагрузки рискует получить рецидив его разрыва.

Под влиянием многолетней однонаправленной спортивной тренировки формируется определенный тип голеностопного сустава. В одних видах спорта требуется максимальное сгибание стопы (художественная и спортивная гимнастика), в других - преимущественно ее максимальное разгибание (тяжелая атлетика, конькобежный и лыжный спорт). Есть и универсальный тип стопы, требующий ее максимального разгибания и сгибания (футбол).

Кроме того, только полное восстановление пассивной амплитуды движений (разгибания) в голеностопном суставе открывает возможности для полного восстановления силовых возможностей трехглавой мышцы голени.

Есть еще одно обстоятельство, заставляющее восстановить пассивную подвижность в голеностопном суставе: если при воспитании скоростно-силовых качеств используют упражнения с неполной амплитудой, это может способствовать закреплению патологической координации и искажать технику спортивных движений.

Задачи третьего периода реабилитации включают:

восстановление пассивной подвижности голеностопного сустава;
восстановление скоростно-силовых качеств трехглавой мышцы голени и всей нижней конечности;
частичное восстановление специфических двигательных навыков спортсмена.

По мере восстановления пассивной подвижности голеностопного сустава на первый план выдвигается задача восстановления скоростно-силовых качеств трехглавой мышцы голени.

Наиболее подходящий в данном случае - метод повторных усилий. Спортсмен выполняет силовые упражнения с непредельной величиной отягощения. При этом вес, который спортсмен может поднять подряд, без отдыха, максимум, например 10 или 30 раз, обозначают как 10 ПМ или 30 ПМ (повторный максимум). На начальном этапе силовой тренировки хорошие результаты дают небольшие величины отягощений, не вызывая перегрузочных осложнений.

За одно занятие спортсмен должен выполнять вначале 4-5, затем до 15-20 различных упражнений при небольшой величине отягощения (25-30 ПМ). Силовые упражнения в начале третьего периода должны выполняться с непредельной амплитудой разгибания в голеностопном суставе, но по мере восстановления в нем пассивной гибкости амплитуда должна возрастать до максимума и достигать величин рабочей амплитуды соревновательного упражнения.

Динамический режим при выполнении силовых упражнений дополняют статическим, что в целом повышает эффективность силовой тренировки.

Основные средства реабилитации в третьем периоде - различные группы физических упражнений, по своей специфике, объему и интенсивности приближающиеся к тренировочным.

Кроме силовых используют упражнения для пассивного разгибания в голеностопном суставе: приседания на полной стопе, ходьбу на носках в полуприседе с постепенным увеличением глубины приседа до полной и др.

Для развития общей выносливости используют упражнения циклической направленности с применением велоэргометра, гребного и других тренажеров. Этой же цели служит быстрое плавание (до 30 мин). Общая длительность аэробных упражнений должна быть не менее 45-60 мин в течение дня.

Следующую группу составляют имитационные упражнения, выполняемые в тренажерном зале и бассейне. Они повторяют внешний рисунок основного спортивного упражнения, но выполняются без выраженных усилий и в более медленном темпе и поэтому не являются травматичными.

Циклические локомоции (ходьба, бег, плавание, упражнения на велоэргометре и гребном тренажере) позволяют быстро восстановить общую работоспособность спортсмена.

В третьем периоде не ставят задачу полного восстановления спортивной работоспособности, однако уместно включать отдельные, простые по координации и незначительные по усилиям специально-подготовительные упражнения, нетравматичные для ахиллова сухожилия.

Аналогично второму периоду используют три формы организации занятий: на дорожке для тренировки в ходьбе и беге; в тренажерном зале и в бассейне.

Тренировка в ходьбе и беге. С начала третьего периода тренировка в ходьбе приобретает новые черты: она продолжается с высокой скоростью и желательно на усложненной трассе, с подъемами и спусками под углом 10-15°. Ходьба по такой трассе значительно увеличивает нагрузку на трехглавую мышцу голени, другие мышцы голени и способствует воспитанию гибкости в голеностопном суставе.

В первые 2-3 дня спортсмены должны адаптироваться к усложненной трассе и проходить ее в среднем темпе. В последующем темп ходьбы увеличивают до быстрого. Следует ориентировать спортсмена на выполнение нормированного теста на длительную (5-6 км) ходьбу со скоростью для женщин не менее 6,0- 6,5 км/ч, а для мужчин - не менее 6,5-7,0 км/ч.

При отсутствии отеков, боли в зоне операции, а также успешном выполнении теста «подъем на носок» и теста на длительную, быструю ходьбу спортсмен должен приступать к медленному бегу.

Средний срок начала медленного бега - 3,5-4 мес после операции. Первые 2-3 дня медленный бег должен выполняться в тренажерном зале, на тредбане, под контролем методиста. При правильной технике бега и отсутствии каких-либо осложняющих моментов медленный бег продолжают на дорожке с искусственным покрытием или по ровной земляной дорожке. Длительность медленного бега увеличивают постепенно, от 3-5 до 30-45 мин, в зависимости от специализации спортсмена.

Для уменьшения нагрузки на ахиллово сухожилие можно подкладывать под пятки кроссовок стельки из войлока высотой 0,5-1,0 см.

К быстрому бегу спортсмены могут переходить в среднем уже к 4,5-5 мес после операции в рамках начального этапа тренировки.

Физические упражнения в бассейне. Длительность занятий в бассейне в третьем периоде достигает 45-60 мин. Используют следующие группы физических упражнений:

плавание;
беговые упражнения;
подскоки;
прыжковые упражнения;
имитационные упражнения;
упражнения для укрепления мышц стопы, голени и бедра;
упражнения на расслабление.

Соотношение их постепенно меняют: со временем теряют свою актуальность плавание, беговые упражнения и подскоки, на первый план выходят прыжковые и имитационные упражнения.

Плавание должно занимать в третьем периоде не более 20% времени занятия с момента начала беговых тренировок. Попеременно применяют быстрое плавание с ластами, кролем и брассом.

Беговые упражнения выполняют в более быстром темпе, чем во втором периоде. Используют следующие беговые упражнения:

-семенящий бег;

-бег спиной вперед;

-бег приставными шагами (попеременно в обе стороны);

-бег с захлестом голеней;

-бег с высоким подниманием бедер;

-«падающий бег»;

-бег на прямых ногах;

-бег прыжками и др.

Подскоки - своеобразная прелюдия к прыжковым упражнениям. Выполняют следующие виды подскоков:

-на месте;

-с продвижением вперед;

-с продвижением вперед змейкой;

-с продвижением назад;

-попеременно на каждой конечности;

-на оперированной конечности.

Очень велика роль прыжковых упражнений, которые относят к скоростносиловым упражнениям. Однако их биомеханика в водной среде существенно меняется: благодаря своей плотности, вода гасит скоростной и усиливает силовой компонент, смягчается реакция опоры в момент отталкивания и амортизации, что делает их нетравматичными. Благодаря таким особенностям прыжковые упражнения в водной среде включают в среднем на 3-4 нед раньше, чем при «сухой» тренировке.

Прыжковые упражнения в бассейне ранжируют по степени интенсивности и координационной сложности. Их следует вводить строго постепенно и с учетом специализации спортсмена в следующей последовательности:

-выпрыгивания из полуприседа;

-выпрыгивания из полуприседа в полуприсед;

-выпрыгивания с продвижением вперед;

-выпрыгивания с продвижением назад;

-выпрыгивания с продвижением змейкой;

-прыжки с подтягиванием бедер к животу;

-скачки с конечности на конечность;

-скачки на одной конечности. Упражнения выполняют сериями, в среднем по 10-20 раз, и чередуют с упражнениями на расслабление и медленным плаванием.

Следующую группу составляют имитационные упражнения, для выполнения которых в водной среде, благодаря ее физическим свойствам, имеются идеальные условия. Помимо своего тренирующего воздействия на опорно-двигательный аппарат они оказывают важное положительное психологическое воздействие на спортсмена.

Имитационные упражнения в водной среде возможны для спортсменов практически любой специализации (табл. 30).

Таблица 30. Имитационные упражнения в водной среде для спортсменов различной специализации

В качестве упражнений силовой направленности в третьем периоде реабилитации используют упражнения с ластами, создающими значительное лобовое сопротивление водной среды при увеличении скорости движений.

Физические упражнения в тренажерном зале. Занятия в тренажерном зале проводят для высококвалифицированных спортсменов, как правило, 2 раза в день (табл. 31). Первое посвящают решению специальных задач реабилитации, а второе - восстановлению общей и частично специальной работоспособности спортсмена.

Одну из важных задач третьего периода - восстановление пассивной подвижности голеностопного сустава - решают с помощью упражнений на растяжение трехглавой мышцы голени. В качестве внешней силы используют массу тела спортсмена и инерционные силы при выполнении упражнений (например, на шагательном тренажере).

Силовые упражнения для трехглавой мышцы голени по мере восстановления пассивной гибкости в голеностопном суставе выполняют при полной амплитуде разгибания стопы: в стартовом положении передние отделы стоп опираются на брусок высотой 5-7 см, а пятки стоят на полу. В этом положении голеностопный сустав максимально разогнут, а трехглавая мышца голени растянута, что стимулирует ее интенсивное сокращение при подъеме на носки.

Таблица 31. Комплекс специальных упражнений в тренажерном зале (4-4,5 мес после операции)

Через 5-7 дней спортсмен должен выполнять упражнение в том же исходном положении, уже поднимаясь только на носок оперированной конечности. Высота подъема должна контролироваться. Количество повторений - до утомления («до отказа»). Специальный двигательный тест «подъем на носок на ступеньке» - один из решающих критериев степени готовности спортсмена к тренировкам.

Через 4-4,5 мес после операции рекомендуют включать легкие подскоки, а вслед за ними - прыжковые упражнения. При этом прыжковые упражнения должны выполняться в первые несколько занятий в условиях облегчения:

-частично уменьшают весовую нагрузку за счет разгрузки руками (хват за рейку гимнастической стенки);

-центр тяжести тела спортсмена смещают в сторону здоровой конечности и тем самым разгружают оперированную конечность.

Спортсмены игровых видов в этот период индивидуально выполняют несложные по координации упражнения с мячом (передачи мяча у стенки, жонглирования мячом, ведение мяча и т.д.).

Задачи третьего периода включают полное восстановление пассивного разгибания стопы, функции нервно-мышечного аппарата оперированной конечности, общей и частично специальной работоспособности спортсмена.

В условиях спортивной деятельности рабочая амплитуда в голеностопном суставе нередко превышает полную активную амплитуду, что создает опасность рецидивных разрывов ахиллова сухожилия. Например, у лыжников-гонщиков, конькобежцев, тяжелоатлетов, легкоатлетов-спринтеров определенные фазы специальных упражнений требуют предельного пассивного разгибания стопы. В других видах спорта существует масса вспомогательных упражнений такого же рода.

С другой стороны, восстановление пассивной подвижности голеностопного сустава (в фазе разгибания) - непременное условие полного восстановления максимальной силы трехглавой мышцы голени, так как только ее максимальное растяжение стимулирует развитие максимальных усилий мышечных волокон. Поэтому, прежде чем допустить спортсмена к начальному этапу тренировки, необходимо восстановить пассивную гибкость голеностопного сустава.

В рамках третьего периода осуществляют адаптацию спортсмена к медленному бегу, что открывает дополнительные возможности к восстановлению его общей работоспособности. Наконец, на завершающем этапе реабилитации спортсмены выполняют имитационные, специально-вспомогательные и несложные по координации и степени мышечных усилий специальные упражнения.

Методика адаптации спортсмена к медленному бегу. Рабочая амплитуда голеностопного сустава и усилия мышц стопы и голени при медленном беге невелики. Эти показатели мало отличаются от аналогичных при быстрой ходьбе. Тренировка в ходьбе - промежуточный этап перед началом бега. Выполняют ходьбу в кроссовках. Темп ее увеличивают до скорости не менее 7 км/ч, дистанция - 5 км. Трасса ровная. Показания для начала медленного бега - отсутствие признаков воспаления в зоне оперативного вмешательства, уверенное выполнение теста «подъем на носок» и теста на длительную быструю ходьбу. Большинство пациентов приступают к медленному бегу в срок от 4 до 4,5 мес после операции.

Физические упражнения в бассейне третьего периода реабилитации. Выполняют следующие группы упражнений: на растяжение трехглавой мышцы голени; для укрепления других антигравитарных мышц нижней конечности; беговые упражнения; подскоки и прыжковые упражнения; имитационные упражнения; плавание.

Цель упражнений на растяжение - восстановление пассивной подвижности голеностопного сустава.

Особенность выполнения упражнений для укрепления сгибателей стопы - растяжение трехглавой мышцы в стартовом положении: передний отдел стопы опирается на ступеньку лестницы, пятка опущена максимально вниз. Выполняют подъем на носок на максимальную высоту.

Особенность беговых упражнений в бассейне - значительное уменьшение массы тела спортсмена. Вместе с тем водная среда оказывает большое сопротивление при продвижении тела вперед, при попытке ускорить движение. При медленном же беге значительно уменьшается нагрузка на сухожилие, поэтому бег в бассейне выполняют в среднем на месяц раньше, чем в зале. Длительность бега в бассейне постепенно возрастает до 15-30 мин. Одновременно включают подскоки, сначала на двух, затем на одной оперированной конечности.

Примерно с 4-го месяца после операции выполняют прыжковые упражнения. В водной среде скоростной компонент этих упражнений уменьшают и несколько увеличивают силовой. Вначале выполняют простые по координации прыжки двумя ногами, позднее увеличивают координационную сложность прыжков, включают скачки на одной оперированной конечности.

Значение имитационных упражнений, выполняемых в бассейне, состоит в том, что в процессе их выполнения спортсмен приобретает большую психологическую уверенность, восстанавливает двигательный стереотип, мышцы работают в условиях, приближенных к условиям спортивной деятельности. В то же время благодаря особым свойствам водной среды, уменьшающей реакцию опоры и гасящей скорость, имитационные упражнения нетравматичны.

В соответствии со своей специализацией боксеры выполняют «бой с тенью», футболисты - удары по мячу разными частями стопы, бегуны-барьеристы - имитацию бега через барьеры, конькобежцы - имитацию бега по прямой и по повороту, лыжники - имитацию бега классическим и коньковым ходом, борцы - имитацию подсечек и таких технических действий, как захват и бросок партнера через спину и грудь, и т.д.

В начале третьего периода выполняет плавание кролем, а с 3-го месяца после операции - брассом. Длительность плавания 30-60 мин. Возможно постепенное использование ласт.

В течение занятия в бассейне (до 1-1,5 ч) спортсмен выполняет различные группы физических упражнений (специальные упражнения на растяжение и для укрепления мышц голени, беговые, прыжковые, имитационные), причем их соотношение постепенно меняют: на заключительном этапе на первый план выходят упражнения, приближенные к специфике спортивной деятельности (имитационные, беговые и прыжковые).

Специальные упражнения в зале. В соответствии с поставленными задачами используют следующие группы физических упражнений: на растяжение; на укрепление мышц стопы, голени; имитационные и специально-вспомогательные; общеразвивающие упражнения для здоровых частей тела.

Упражнения на растяжение делают упорно и настойчиво до момента, когда полностью восстанавливается пассивная гибкость голеностопного сустава. Режим выполнения динамический и статический. Специальный тест, оценивающий пассивную подвижность голеностопного сустава в фазе разгибания, - ходьба в полном приседе на носках. Хорошо проталкиваясь больной ногой, спортсмен не должен чувствовать никаких ограничений, длина шага больной и здоровой конечности должна быть одинаковой. Как и в других случаях, пациента следует готовить к выполнению теста с помощью подводящих упражнений: ходьба на носках в полуприседе и трехчетвертном приседе, приседания на носках и т.д.

Характерно выполнение силовых упражнений при максимальном натяжении ахиллова сухожилия, однако выполняют их медленно, амплитуду разгибания стопы рассчитывают точно и увеличивают по мере восстановления полного ее пассивного разгибания. Каждое упражнение выполняют до глубокого утомления («до отказа»). Всего за занятие делают в начале третьего периода 5-7, на заключительном этапе 10-15 серий таких силовых упражнений, которые чередуют с упражнениями на расслабление, другими группами упражнений, самомассажем.

Перечень специальных упражнений в зале приведен ниже.

Упражнение на велоэргометре (акцент на педалирование носком). Полуприседание (приседание) на носках у гимнастической стенки. Стоя на носках у гимнастической стенки (руки в упоре на уровне груди, конечности на 1,0-1,5 м от нее, попеременное опускание пятки до пола, растягивая трехглавую мышцу голени. Выполняют в динамическом и статическом режимах. В глубоком выпаде. Пружинящие покачивания со сменой ног. Стоя у гимнастической стенки, передний отдел стоп опирается на брусок, пятки на полу. Подъем на носки. Высоту бруска подбирают в зависимости от степени контрактуры. В дальнейшем упражнение выполняют на одной больной конечности. Возможно также использование дополнительного отягощения. Ходьба на носках с пружинящими покачиваниями на стопе на каждом шаге. В дальнейшем выполняют с дополнительным отягощением. Жим стопой. Возможно использование специального силового тренажера, эспандера или резинового амортизатора. Ходьба на носках в полуприседе. Лежа на груди, сгибание голени с сопротивлением (отягощением). Может выполняться на специальном силовом тренажере, при использовании резинового амортизатора или при сопротивлении рукой методиста. Упражнение на гребном тренажере с акцентом на работу мышц сгибателей стопы. На завершающей стадии, при отсутствии признаков воспаления в зоне операции, после полного восстановления пассивного разгибания стопы, свободного выполнения подъема на носок оперированной конечности и не ранее 5-6 мес после операции включают беговые ускорения, подскоки, прыжковые упражнения.

Первоначально подскоки выполняют у гимнастической стенки, больная конечность только ассистирует здоровой, однако постепенно нагрузка распределяется равномерно на обе конечности. Через 1-2 нед после подскоков включают прыжковые упражнения. Выполняют простые по координации прыжки, при легкой опоре руками о рейку гимнастической стенки и щажении оперированной конечности. Лишь постепенно они становятся более интенсивными.

Беговые ускорения включают примерно в те же сроки, что и прыжки. Они выполняются вначале вполсилы на дорожке с искусственным покрытием.

Спустя 6 мес после операции проводят экспертную оценку степени клиникофункционального восстановления спортсмена и его готовности к начальному этапу спортивной тренировки. Вопрос решают положительно при следующих условиях: отсутствие боли и отеков в зоне операции в покое и при физических нагрузках; восстановление полной амплитуды активных и пассивных движений в голеностопном суставе (оценивают с помощью теста «ходьба на носках в полном приседе» и при гониометрии); высокая степень восстановления силы мышц-сгибателей стопы. Оценивают с помощью специального теста «подъем на носок с подставки». В исходном положении пациент опирается передним отделом стопы на брусок высотой 5 см, пятка опущена до пола. По команде выполняют подъемы на носок на максимальную высоту в равномерном темпе, без отдыха. Тест прекращают при невозможности продолжать упражнение. Подсчитывают количество повторений каждой ногой. Удовлетворительным считают результат, составляющий не менее 75% аналогичного показателя здоровой конечности.

При возобновлении тренировок спортсмена и его тренера предупреждают о необходимости строгой постепенности в усложнении тренировочных нагрузок. На протяжении всей своей карьеры спортсмен должен находиться под диспансерным наблюдением, тщательным контролем врача команды.

Реабилитация при пояснично-крестцовом болевом синдроме у спортсменов

Пояснично-крестцовый болевой синдром относят к наиболее часто встречающемуся проявлению патологии позвоночника у спортсменов. В работах многих авторов приведены различные варианты консервативного лечения ПКБС. Однако число публикаций, в которых представлены методики восстановительного лечения спортсменов и артистов балета с поясничными болями, весьма ограниченно.

Вместе с тем реабилитация этого контингента больных со столь высокими функциональными притязаниями имеет определенную специфику. Прежде всего это связано с психологическими проблемами. Прекращение тренировочных занятий вследствие острой травмы или в результате развития хронической дисфункции позвоночника вызывает нарушение установившегося жизненного стереотипа. В результате угасают или даже разрушаются выработанные многолетней профессиональной деятельностью условно-рефлекторные связи и, как следствие, физическая и психическая детренированность. Отрицательные эмоции, боязнь потерять профессиональную работоспособность угнетающе действуют на психику, что еще в большей степени ускоряет этот процесс.

Другой фактор, который нуждается в обсуждении, - особенность строения и функции позвоночника в связи с занятиями спортом или хореографией. Так, для занимающихся акробатикой, спортивной или художественной гимнастикой, фигурным катанием характерна гипермобильность как позвоночника, так и суставов. Это связано с целенаправленными тренировками в детском возрасте на фоне природной гибкости (врожденной гипермобильности), которая имеет диспластическую природу. В то же время адекватная силовая тренировка мышцстабилизаторов позвоночника, как правило, проводится на начальном этапе тренировочного процесса недостаточно. Диспропорция между большой функциональной нагрузкой на позвоночник и относительной слабостью мышечной системы - одна из главных причин хронического перенапряжения, перегрузки и микротравматизации капсульно-связочных структур позвоночника, что способствует развитию дистрофического процесса во всех элементах позвоночного двигательного сегмента. Многократно повторяемые ротационные и иные форсированные движения в поясничном отделе позвоночника с одновременной силовой нагрузкой сначала приводят к дисторсии межпозвонковых суставов, а затем к спондилоартрозу.

При составлении программы реабилитации спортсменов с поясничнокрестцовыми болями необходимо руководствоваться следующими принципами:

-дифференцированное и рациональное сочетание методов консервативного и хирургического лечения на всех этапах реабилитации;

-комплексное использование средств функциональной терапии с учетом механизмов их терапевтического действия и патогенетической направленности;

-последовательная коррекция функциональных нарушений в соответствии с задачами каждого из этапов лечения;

-восстановление профессиональных и спортивных навыков.

Реабилитационные мероприятия при пояснично-крестцовых болях направлены главным образом на устранение болевого синдрома, нарушений функций корешков спинного мозга и предупреждение прогрессирования дистрофического процесса в структурах позвоночника. Кроме того, нельзя недооценивать роль полного восстановления как статической, так и динамической функции позвоночника.

Функциональное восстановительное лечение спортсменов включает три этапа:

-купирование болевого синдрома;

-восстановление опороспособности и стабильности позвоночника;

-восстановление специфичных для занятий спортом двигательных навыков.

Большей части пациентов с ПКБС проводят комплексное консервативное лечение, которое включает осевую разгрузку позвоночника с помощью вытяжения или ортезов, двигательный режим щадящей осевой нагрузки на позвоночник, методы так называемой функциональной терапии (ЛФК, массаж, мануальная терапия, гидрокинезотерапия и др.), физиотерапию, лекарственную терапию, лечебные блокады и локальную озонотерапию

Основное средство реабилитации пациентов с ПКБС - лечебная гимнастика. Она преследует две цели: восстановление двигательной функции позвоночника (собственно медицинская реабилитация) и поддержание тренированности спортсмена в процессе лечения с последующим возобновлением занятий спортом. Этого достигают путем применения тренировочных занятий разностороннего физиологического воздействия на организм пациента в целом, а также, с учетом высокой профессиональной адаптации спортсменов к выполнению сложных и значительных физических нагрузок, использования упражнений, близких по интенсивности к профессиональной деятельности.

При составлении реабилитационной программы основное - определение общей целевой установки. Это может быть мобилизация позвоночника при вертеброгенном и рефлекторных синдромах или его стабилизация при синдромах нестабильности.

На начальном этапе реабилитации широко используют общеразвивающие упражнения на гибкость, выносливость и силу для здоровых частей тела.

Вторую группу составляют циклические локомоции (ходьба, бег, плавание, бег на лыжах, на коньках, гребля, езда на велосипеде). Возможно использование специальных тренажеров для пловцов, гребцов, лыжников.

Третья группа: силовые упражнения для мышц зоны повреждения.

Четвертую группу составляют имитационные упражнения. Сохраняя внешний рисунок соревновательных упражнений, их в то же время выполняют без выраженных усилий и в умеренном темпе, что делает их нетравматичными. Имитационные упражнения выполняют не только в зале, но и в водной среде (бассейн и т.п.). Наиболее сложны специально-подготовительные (специальновспомогательные) и специальные упражнения. В основном это касается видов спорта скоростно-силовой и сложнокоординированной направленности, игровых видов и единоборств. При освоении указанных упражнений используют известные в спортивной педагогике приемы: метод «подводящих упражнений», «расчлененный» метод, приемы облегчения при выполнении специальных упражнений в полной координации. Сложные же по координации и усилиям специальные упражнения расчленяют на несколько более простых, которые спортсмен разучивает постепенно и лишь при полном клинико-функциональном восстановлении выполняет в полном объеме.

Таким образом, прежде чем использовать те или иные упражнения, врач вместе с тренером должен провести качественный биомеханический анализ структуры двигательных актов спортсмена и соотнести их с лечебными установками.

В зависимости от силовых возможностей мышц, выявленных в процессе мануального мышечного тестирования, назначают специальные лечебные упражнения. Отдельно следует остановиться на упражнениях на расслабление. Эти упражнения предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц руки пациенту придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения активному расслаблению используют маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом. Ощущение расслабления (представление о предстоящем результате действия по Анохину) сначала определяется и фиксируется пациентом на здоровых мышцах после длительного изометрического напряжения (постизометрическая релаксация). В дальнейшем, по мере формирования навыка, он начинает выполнять расслабление пораженных мышц.

Систематическое применение адекватных, специально подобранных общеразвивающих упражнений спортивно-вспомогательного и лечебно-профилактического характера не только укрепляет двигательный аппарат пациента, но и посредством нервного и гуморального механизма вызывает общую положительную реакцию всего организма, способствует мобилизации компенсаторных механизмов, ускоряет функциональную адаптацию к выполняемым движениям, уменьшая тем самым разрыв сроков клинического и функционального выздоровления. Нагрузка как общеразвивающих, так и специальных упражнений нарастает постепенно, соответственно течению процесса реабилитации.

Лечебная гимнастика используется на протяжении всего курса лечения - со дня поступления больного в клинику и до восстановления спортивной работоспособности. Ее используют в комплексе с другими методами физического воздействия: массажем, физио-, рефлексотерапией и др. Некоторые упражнения пациенту рекомендуют выполнять постоянно, даже при отсутствии каких-то функциональных нарушений в период восстановления профессиональной работоспособности.

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Это комплекс лечебных приемов ручного воздействия, направленных на устранение боли и биомеханических нарушений при некоторых дистрофических процессах в позвоночнике и суставах.

Наиболее частое патобиомеханическое проявление заболеваний позвоночника и суставов - функциональный блок, который является обратимым ограничением подвижности в позвоночном двигательном сегменте, обусловленным рефлекторным напряжением близлежащих мышц вследствие патологических изменений позвоночных структур. Основные причины возникновения функционального блока - неадекватная или длительная статическая нагрузка, а также форсированные движения, превышающие физиологические пределы, но не сопровождающиеся еще повреждениями различных структур позвоночника.

Противоположное функциональному блоку патобиомеханическое проявление - локальная гипермобильность, которая возникает в позвоночных двигательных сегментах выше и ниже места функционального блока. Это способствует сохранению максимально возможного объема движений в соответствующих отделах позвоночника.

Третье из основных патогенетических нарушений - регионарный постуральный дисбаланс мышц. Он заключается в возникновении нарушения баланса в работе мышц-стабилизаторов позвоночника, которые должны обеспечивать его стабильную установку при выполнении различных двигательных актов.

Основное показание для мануальной терапии - функциональный блок двигательного сегмента пораженного отдела позвоночника или сустава, например, в случае вертеброгенного болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника.

Техника мануальной терапии на позвоночнике состоит из трех основных групп приемов: расслабляющих мышцы (этап релаксации), увеличивающих подвижность позвоночника (этап мобилизации) и собственно манипуляции на позвоночнике. Приемы подбирают в зависимости от локализации блокированного двигательного сегмента (на уровне шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника).

На первом этапе используют приемы, направленные на расслабление мышц, расположенных вокруг блокированного сегмента, что одновременно способствует уменьшению болевого синдрома. Выполняют приемы, напоминающие массаж, в сочетании с постизометрической релаксацией мышц. Например, при вертеброгенном болевом синдроме в пояснично-крестцовой области проводят легкое симметричное разминание паравертебральных мышц с помощью классических приемов массажа, сдвигание напряженных мышц спины, расположенных вдоль позвоночника, растягивание мышц поясничной области двумя руками, расположенными веерообразно, и др. Эти приемы сочетают с изометрическим напряжением пояснично-подвздошной мышцы: больной лежит на спине, сгибает конечность и старается прижать колено к груди, а врач, выполняющий манипуляцию, оказывает ему противодействие, препятствуя этому движению. Затем врач медленно растягивает эту мышцу, разгибая конечность.

На втором этапе мануальной терапии выполняют приемы, мобилизующие позвоночник. Например, при блокировании поясничного отдела позвоночника производят пассивное сгибание, разгибание, наклоны корпуса в стороны, скручивание и циркумдукцию (комплексное движение, включающее вращение корпуса). Амплитуда движений строго дозируется, при правильном выполнении они не должны вызывать усиления боли. В каждом направлении движение повторяют несколько раз. Обычно начинают мобилизацию позвоночника в том направлении, в котором движение менее ограниченно (если движение кпереди и в стороны блокировано, то начинают с разгибания или боковых наклонов, так как их выполнить легче). Существует множество различных приемов, направленных на мобилизацию позвоночника, каждый из которых применяют на определенном уровне блокирования. Некоторые приемы мобилизации оказывают воздействие на несколько двигательных сегментов одновременно. Так, для увеличения амплитуды сгибания в поясничном отделе позвоночника больному предлагают лечь на спину, сгибают одну или обе конечности в коленных и тазобедренных суставах, после чего ритмично надавливают на колени, стремясь приблизить их к грудной клетке. Эффективность данного приема увеличивается, если его выполнять на выдохе синхронно с ритмом дыхания, Для увеличения амплитуды боковых движений в поясничном отделе позвоночника может использоваться положение на боку с согнутыми ногами. Врач располагает колени больного на своих бедрах, захватывает руками голени больного и, пользуясь ими, как рычагом, приподнимает его таз. Это мобилизующее воздействие может быть еще более локализовано, если врач (или его помощник) одной рукой захватывает один из остистых отростков поясничных позвонков или фиксирует поясницу рукой, расположенной сверху.

Для увеличения пассивного скручивания в поясничном отделе позвоночника можно использовать приемы пассивного скручивания корпуса, который врач захватывает руками. В этом случае больной должен находиться в положении сидя верхом на кушетке или на стуле. Для увеличения разгибания применяют приемы в положении лежа на животе, например приподнимание таза с помощью рычага бедра. Особую группу приемов, направленных на увеличение амплитуды движений позвоночника, составляют различные варианты тракции - вытяжения. Их можно выполнять в положении стоя и сидя - вытяжение под действием массы тела, а также лежа на спине или на животе - руками проводящего манипуляцию. Для выполнения этих приемов, включая вытяжение под действием собственной массы, необходима фиксация таза (руками помощника или специальными устройствами). Тракцию производят плавно, по продольной оси позвоночника, с его боковыми наклонами, со скручиванием и др. Для более локализованного воздействия соответствующий позвонок (отдел позвоночника) дополнительно фиксируют или сочетают тракцию с надавливанием (контактный прием).

Нередко уже на этапе релаксации или мобилизации купируется болевой синдром, полностью расслабляются мышцы и устраняется блокирование пораженного двигательного сегмента позвоночника. Часто больные отмечают, что уменьшению боли предшествует своеобразный звуковой феномен - хруст или щелчок, после чего возникает ощущение легкости, устраняется напряжение мышц, появляется свобода движений в ранее блокированном сегменте.

Если на первом или втором этапе не удалось добиться лечебного эффекта, то переходят к следующему этапу - манипулированию на позвоночнике. Количество приемов, используемых на этом этапе, также очень велико. Условно их можно разделить на рычаговые, контактные и тракционные. В отличие от этапа мобилизации эти приемы выполняют с максимальной амплитудой движений. Часто при этом отмечают упомянутый звуковой феномен. При манипулировании на позвоночнике каждый прием повторяют несколько раз.

Как уже отмечалось ранее, большое значение для эффективного применения мануальной терапии имеет четкое определение показаний и противопоказаний к использованию как данного метода лечения в целом, так и к конкретной комбинации приемов, интенсивности воздействия и т.п. В последние годы арсенал средств лечения вертеброгенных болевых синдромов расширился в связи с успешным применением мягкотканых методик мануальной терапии, к которым относят миофасциальное расслабление, ПИР, мышечно-энергетические техники.

Эти техники направлены на устранение патобиомеханических нарушений, развитие компенсаторных саногенетических механизмов и коррекцию патологического двигательного стереотипа; кроме рефлекторного они оказывают механическое и местное воздействие на измененные ткани межпозвонкового диска, а также дугоотростчатые суставы, устраняются сублюксация в них, ущемление менискоидов и капсулы сустава.

Метод постизометрической релаксации

Этот метод основан на способности к расслаблению после предварительного статического неинтенсивного напряжения растянутой в течение 5-7 с мышцы с последующим ее пассивным растяжением в течение 8-10 с. После нескольких повторений активного и пассивного напряжения мышцы возникает устойчивое расслабление и выраженный анальгетический эффект.

Методика проведения процедуры. Сущность этого метода состоит в пассивном растяжении мышцы сразу же после периода ее изометрического напряжения, т.е. сократительной работы мышцы без изменения ее длины. Для этого врач фиксирует напряженную спазмированную мышцу в безболезненном положении и просит больного совершать определенные движения для ее напряжения. При этом врач препятствует возникновению движения, оказывая сопротивление в направлении, противоположном сокращению мышцы. В подобных условиях в течение 8-10 с происходит работа мышцы в изометрическом режиме. Во избежание усиления боли эта работа не должна быть интенсивной. Через 10 с врач просит больного перестать работать и расслабиться и начинает плавно, легко и постепенно растягивать напряженную мышцу до возникновения легкой боли. Растяжение продолжают в течение 6-7 с. Мышцу фиксируют в новом достигнутом положении и сеанс изометрической работы и последующего пассивного растяжения повторяют вновь. Как правило, подряд проводят 4-5 серий. ПИР желательно проводить ежедневно в течение 6-7 дней.

При проведении ПИР используют дыхательные синергии, когда активная работа пациента дополняется или заменяется напряжением мышцы, возникающим в качестве синергии при вдохе. Изометрическое напряжение выполняют на медленном вдохе, а пассивное растяжение - на медленном выдохе, что способствует большему расслаблению.

При проведении ПИР растянутая мышца должна находиться в полном покое не менее 2 ч. Перед проведением ПИР используются анестезирующие мази, легкий согревающий массаж. Обезболивающий эффект ПИР равен эффекту от акупунктуры или даже новокаиновой блокады

Клинический критерий успешности релаксации - исчезновение гипертонуса и локальной болезненности. По мнению ряда авторов, в основе мышечной релаксации лежит «расправление» гипертонуса за счет деятельности соседних участков и нормализации проприоцептивной импульсации. Очень часто ПИР приводит к спонтанному деблокированию суставов. Таким образом, постизометрическая релаксация - альтернативная манипуляция и благодаря мягкому, щадящему режиму позволяет начинать лечебное воздействие в стадию выраженных клинических проявлений заболевания, что дает также возможность полностью отказаться от манипуляций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, избежать травматизации и до минимума снизить побочные реакции. При удавшейся мобилизации исчезает дополнительный очаг ирритации, что обычно приводит к полной и стойкой нормализации мышечного тонуса и создает условия для восстановления двигательных стереотипов. Эффективность постизометрической релаксации повышается, если учитывать спиральное распределение мышечных нагрузок. Коррекцию патобиомеханических нарушений рационально начинать с концов мышечной цепи, продвигаясь от ее периферии к центру или к очагу наиболее выраженных клинических проявлений. При правильном применении ПИР нет риска осложнений и возможно устранение функционального гипертонуса мышц, избыточного напряжения связок, сдавления сосудов и нервов.

Мышечно-энергетическая техника - диагностический и лечебный метод для устранения соматической дисфункции, который основывается на четком понимании биомеханики суставов и нейромышечных рефлекторных механизмов. Нейромышечные механизмы включают изометрическое напряжение и постизометрическую релаксацию, реципрокное торможение, миостатический и антимиостатический рефлексы. Цель проведения мышечно-энергетических техник - мобилизация гипомобильных суставов, растяжение укороченных и гипертоничных мышц, усиление слабых мышц и улучшение местной циркуляции.

Миофасциальное расслабление основано на воздействии на вязкоэластические свойства тканей, а также соматические и висцеральные рефлекторные механизмы с участием мышц, фасций и иные соединительнотканные структуры с учетом особенностей суставной биомеханики. Принципы миофасциального расслабления строятся на диагностике «точки входа» и выполнении трех последовательных действий: давления, растяжения и скручивания тканей. «Точку входа» определяют как зону или участок наибольшего ограничения подвижности тканей.

К новым техникам мануальной терапии относят и непрямые функциональные методы, и метод противорастяжения. Непрямые функциональные техники основаны на механизмах, обеспечивающих нормальную биомеханику системного уровня и нейромышечный контроль деятельности суставов и тканей. Они сводятся к легкому сдвиганию кости или сегмента в направлении, обратном от направления коррекции, до тех пор, пока сопротивление удерживающих тканей будет преодолено и напряжение билатерально уравновесится, позволяя расслабленным связкам и мышцам самим достичь нормального положения. Метод противорастяжения основан на выведении сегмента дисфункции в положение максимально возможного сближения мест прикрепления мышечно-фасциальных структур, что вызывает изменения в проприоцептивной системе и способствует расслаблению.

Как уже указывалось, в лечении люмбалгий и люмбоишиалгий особое место принадлежит мануальной терапии. Дисфункции системы пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза условно разделяются на дисфункцию во фронтальной плоскости - смещение медиально или латерально; сагиттальной плоскости - торсия вентрально или дорсально; нарушение собственной подвижности; нарушение смещаемости отдельных элементов системы. Для лечения этой системы используют прямой (директный) метод, при котором структуры смещают непосредственно в сторону коррекции дисфункции, непрямой (недиректный и косвенный) метод - через отдаленные от сегмента дисфункции кости.

Эти методы мануальной терапии не дают осложнений и могут применяться даже при выраженных клинических проявлениях заболевания, они оказывают благоприятное влияние на эмоциональное состояние больного и эффективны при лечении синдрома вегетативной дистонии.

Мануальную терапию используют как самостоятельно, так и в сочетании с другими способами лечения, повышающими его эффективность, такими как физиотерапия, ЛФК, лечебные блокады и медикаментозная терапия.

ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ СПОРТСМЕНОВ С ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ

При пояснично-крестцовом болевом синдроме программа реабилитации состоит из следующих этапов:

первый этап - уменьшение боли и других клинических проявлений;

второй этап - ликвидация боли и восстановление подвижности в пораженном отделе позвоночника;

третий этап - повышение стабильности позвоночника, его выносливости к продолжительным статическим и динамическим нагрузкам, формирование правильной осанки.

При составлении программы реабилитации учитывают общее состояние пациента, характер и локализацию патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника, спортивную или профессиональную специализацию. Необходимое условие - активное и сознательное участие пациента в выполнении физических упражнений.

Лечение должно заканчиваться рекомендациями по профилактике обострений, правильному режиму физических нагрузок в быту, а также при занятиях спортом или хореографией.

Ортопедические методы консервативного лечения включают:

-режим осевой разгрузки;

-ортезирование (бандажи, корсеты);

-тракционную терапию.

Первый этап

Патологические изменения позвоночного двигательного сегмента вызывают раздражение проприорецепторов околопозвоночных тканей, и, как результат, возникает рефлекторный спазм околопозвоночных мышц. Это стремление организма обездвижить патологический участок, дать ему покой и возможность восстановления сначала носит компенсаторный характер. Со временем, вследствие спазма мышц, развивается дефицит кровоснабжения, что усугубляет трофические нарушения в позвоночном двигательном сегменте. Возникает порочный круг патологической болевой импульсации.

Поэтому цель первого этапа лечения - уменьшение болевого синдрома за счет расслабления мышц спины и тем самым улучшения микроциркуляции в пораженном сегменте.

В остром периоде необходимое условие - создание покоя. Вставать с постели разрешают только для отправления физиологических потребностей. Лежать рекомендуют в той позе, при которой больной не испытывает боли. В ряде случаев боли уменьшаются при подкладывании под живот (положение на животе) или под колени (положение на спине) небольшой подушки или валика. Постельный режим назначают не более чем на 2 дня, затем постепенно начинают дозированное увеличение двигательной активности. Сначала только в положении пациента лежа, затем его переводят в вертикальное положение. Согласно данным литературы нежелательный результат продленного постельного режима - уменьшение содержания кальция в костной ткани, сократительных мышечных белков с последующей атрофией мышц поясничного отдела позвоночника, угнетение психики.

При анталгической позе рекомендуют укладку больного с согнутыми ногами на боку, на спине. Кроме того, проводят легкое самовытяжение поясничного отдела в кифозировании. Для этого больного укладывают на спину, конечности сгибают, голени помещают на стул и фиксируют, высота стула должна быть достаточной, чтобы слегка приподнялся таз. В таком положении пациент периодически находится от 20 мин до 1 ч.

При поясничных болях без иррадиации в период обострения назначают режим осевой разгрузки позвоночника. При продолжительных поясничных болях лучше его дополнить в вертикальном положении больного поясничным бандажом (типа пояса штангиста или ортопедического пояса). При резко выраженных болях в пояснице, особенно сопровождаемых иррадиацией в ягодичную область или в конечность, для лучшей фиксации поясничного отдела позвоночника рекомендуют применять корсет ленинградского типа.

При резко выраженном болевом синдроме курс реабилитационных мероприятий лучше начинать с обезболивающих блокад для устранения источника боли.

Проводят рефлекторно-сегментарный массаж. Он основан на связи пораженных двигательных сегментов с определенными спинальными сегментами. Любое заболевание сопровождается теми или иными изменениями в функциональных образованиях, иннервируемых теми же сегментами спинного мозга. Эти изменения могут возникать в коже, подкожной клетчатке, различных соединительнотканных структурах, мышцах, надкостнице. Они, в свою очередь, могут влиять на первичный очаг, поддерживая в нем патологический процесс. Устранение с помощью массажа изменений в периферических тканях может способствовать ликвидации первичного патологического процесса, вызвать ответные рефлекторные реакции: расширение сосудов, устранение спазма гладкой мускулатуры или ее активизацию, купирование ирритативного болевого синдрома. Сегментарный массаж используют преимущественно для улучшения трофики тканей или уменьшения болевого синдрома, когда нельзя применить классический массаж. В рефлекторносегментарном массаже используют как основные (поглаживание, растирание, разминание, вибрация), так и вспомогательные приемы (сверление, ввинчивание, перемещение и др.) классического массажа и ряд специальных приемов.

Наряду с сегментарным в этот период применяют легкий поверхностный ручной массаж, который способствует расслаблению мышц, а также точечный массаж, который основан на принципах акупунктуры. Воздействие на биологически активные точки осуществляют пальцем. Давление на массируемую точку постепенно увеличивается, болезненное мышечное уплотнение разминают от краев к центру. Для седативного воздействия давление на точку осуществляют постепенно, производят вращательные движения против часовой стрелки в течение 3-5 мин (в отличие от возбуждающего метода, при котором осуществляют быстрые вращательные движения по часовой стрелке в течение 30-60 с). Точечный массаж отличается от других видов массажа относительной простотой техники выполнения и малой зоной воздействия.

Для купирования локальной поясничной боли нередко достаточно нескольких процедур ручного массажа, используя приемы поглаживания и растирания. При более стойких болях, особенно если они отмечались ранее, лучше назначить мануальную терапию. Весьма эффективно для снятия мышечного спазма проведение ПИР. При иррадиации боли в ягодицу или в конечность мануальная терапия - метод выбора, но при продолжительном болевом синдроме, который уже отмечался у больного ранее, предпочтение отдают тракционной терапии.

Для получения болеутоляющего, противоотечного, противовоспалительного эффекта применяют магнитотерапию, импульсные токи, электростимуляцию по обезболивающей методике.

После ликвидации болевого синдрома начинают занятия лечебной физкультурой. Сначала это происходит лежа в постели, при этом упражнения на расслабление мышц туловища и конечностей сочетают с динамическими упражнениями для дистальных отделов конечностей и дыхательной гимнастикой. По мере уменьшения болевого синдрома добавляют движения в средних и крупных суставах конечностей, направленные на вытяжение позвоночника и его кифозирование. Основные упражнения следующие.

Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты, стопы приподняты над ложем, сцепленные в кистях руки вытянуты и обхватывают колени. Больной ритмично и плавно подтягивает колени к груди, затем возвращается в исходное положение. Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты в тазобедренных суставах. На вдохе больной слегка разгибает конечности в тазобедренных суставах и приподнимает таз, на выдохе расслабляет мышцы спины и возвращается в исходное положение. Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты, руки вытянуты вперед. Пациент пытается присесть, округляя при этом спину. После переноса занятий лечебной гимнастикой в зал подключают упражнения на наклонной плоскости, у гимнастической стенки. Значительному уменьшению болевого синдрома, максимальному расслаблению мышц, а также улучшению трофики способствуют и упражнения в гидрокинезотерапевтической ванне или бассейне. Температура воздействия 36-37 ?С. При этом в вертикальном положении пациент выполняет малоамплитудные упражнения для поясничного отдела позвоночника (сгибание, боковые наклоны, повороты туловища), медленное плавание на спине, боку, а позднее - на груди, беговые упражнения.

Для улучшения анатомических взаимоотношений в позвоночном сегменте (устранение функционального блока, растяжение мелких межпозвонковых и длинных мышц спины, увеличение диаметра межпозвонковых отверстий) и декомпрессии нервно-сосудистых образований проводят курс тракционной терапии.

Абсолютные противопоказания к использованию данного метода: грубое, длительно существующее нарушение функции корешков спинного мозга, вертебральная миелопатия, выраженная нестабильность позвоночника (особенно на фоне его гипермобильности), выраженный деформирующий спондилез (деформация тел позвонков после апофизита, грыжи Шморля и т.д.), спондилоартроз, спондилолистез, тяжелые общие соматические заболевания.

Вытяжению поясничного отдела позвоночника должна предшествовать процедура массажа. Приемы массажа направлены на расслабление паравертебральных мышечных групп с воздействием на уплотненные участки и болевые точки в мышечной ткани. Остистые отростки и паравертебральные зоны в этот период массируют с использованием приемов неглубокого, неинтенсивного воздействия.

Метод выбора для подготовки к вытяжению на тракционном столе - общий вихревой или струевой подводный массаж (давление до 1 атм с добавлением воздуха). В некоторых случаях перед вытяжением проводят обезболивающую электростимуляцию паравертебральных мышц поясничной области или первый этап мануальной терапии.

Горизонтальное вытяжение позвоночника проводят на тракционном столе с программным управлением силы и длительности воздействия. Начинают процедуру с циклического вытяжения небольшой вытягивающей силой. Максимальное расслабление мышц в период самой процедуры обеспечивает кифозирующее положение больного: конечности сгибают в коленных и тазобедренных суставах и помещают на специальную подставку. Величину тракции подбирают индивидуально, она зависит от массы тела больного, выраженности болевого синдрома, характера изменений структур позвоночника, локализации патологического процесса. Увеличение и снижение тракционной нагрузки при проведении процедуры осуществляют постепенно в течение 1-2 мин.

По мере дальнейшего уменьшения болевого синдрома циклическое вытяжение заменяют постоянным на столе или в воде. Максимальный груз при горизонтальном вытяжении на тракционном столе 25-30 кг, при вертикальном подводном вытяжении - 10-15 кг (для высокорослых - до 30 кг).

Курс тракционного лечения состоит из 10-15 процедур. За 2-3 процедуры тракционное усилие возрастает до максимального, определяемого индивидуально, после чего 5-7 процедур проводят при максимальной величине тракции, а затем в процессе последующих 2-3 процедур нагрузку снижают. Продолжительность процедуры зависит от реакции больного и интенсивности болевого синдрома и возрастает также от 10-15 до 20-30 мин.

При лигаментопатии связок поясничного отдела позвоночника, что довольно часто наблюдают у артистов балета, учитывая особенности развития связочных структур и гипермобильность позвоночника, для уменьшения боли применяют лишь 2-3 процедуры вытяжения позвоночника под действием массы тела.

После вытяжения - обязательная фиксация поясничного отдела позвоночника ортопедическим поясом или корсетом. В связи с тем что после тракционной терапии мышцы расслаблены и стабильность позвоночника снижена, во избежание обострения после процедуры рекомендуют отдых в течение часа в горизонтальном положении. В тех случаях, когда вытяжение проводят при наличии относительных противопоказаний, например анталгической позе и нарушении функции корешков спинного мозга, постельный режим назначают на весь период тракционной терапии.

Процедуру лечебной гимнастики на этом этапе выполняют в положении лежа. При резко выраженных болях она противопоказана, так как провоцирует обострение. Физические упражнения направлены на улучшение условий кровообращения и расслабления мышц туловища, пояса нижних конечностей. Применяют щадящие, не вызывающие боли упражнения для тазобедренных суставов (раздельно, с укороченным рычагом и малой амплитудой) и поясничного отдела позвоночника при легком растяжении плечевого пояса (в том числе с отягощением и амортизаторами). Используют динамические упражнения в суставах верхних и нижних конечностей, если нет иррадиации в конечности; дыхательные упражнения; кратковременные изометрические напряжения мышц спины и брюшной стенки при давлении руками, ногами на пол, попытках приподнять голову, конечности, руки; постизометрическую релаксацию мышц. Кроме того, в комплекс включают упражнения, направленные на увеличение подвижности позвоночника, и вытягивающие (преимущественно в кифозировании поясничного отдела - поочередное или одновременное подтягивание с помощью рук согнутых в коленях ног к груди). Для вытяжения позвоночника можно использовать наклонную плоскость (ее устанавливают под углом около 30°), больного кладут на спину и подвешивают с помощью лямок или ватно-марлевых колец за подмышечные впадины, что обеспечивает легкое растяжение.

Примерный комплекс лечебной гимнастики в период обострения - купирование болевого синдрома

Исходное положение лежа на спине. Сгибание и разгибание стоп и пальцев кистей в кулак. Исходное положение лежа на спине, левая конечность согнута в коленном суставе. Сгибание и разгибание правой конечности, скользя пяткой по постели. После 8-10 повторений то же с другой ногой. Исходное положение лежа на спине. Поочередные подъемы рук вверх. Исходное положение лежа на спине, левая конечность согнута в коленном суставе. Отведение правой конечности в сторону. После 8-10 повторений то же с другой ногой. Исходное положение лежа на спине, руки к плечам. Круговые движения в плечевых суставах вперед и назад. Исходное положение лежа на спине. Поочередные разгибания ног в коленном суставе, валик под коленями. Исходное положение лежа на спине. Сгибание рук к плечам в сочетании с дыханием. Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты. Поочередное отведение коленей в стороны. Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты. Вверх - вдох, прижать к животу - выдох. Исходное положение лежа на спине, конечности врозь. Ротация ног внутрь и наружу. Исходное положение лежа на животе, валик под стопами. Напряжение ягодичных мышц. Исходное положение лежа на спине. Диафрагмальное дыхание. Примерный комплекс лечебной гимнастики в период стихающего обострения

Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты. Приподнимание таза с опорой на нижнегрудной отдел позвоночника. Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты, руки вдоль туловища (на пояс, за голову). Приподнимание головы с одновременным напряжением мышц брюшного пресса. Исходное положение лежа на спине. Изометрическое напряжение больших ягодичных мышц; 8-10 напряжений, каждое по 4-6 с. Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты врозь. Левую руку вверх - вдох. Опустить руку вперед, вниз, внутрь, приподнять голову и плечи, потянуться рукой к правому колену - выдох. То же другой рукой. Исходное положение лежа на спине. Поочередное сгибание ног. При выпрямлении давить стопой на постель, кифозируя при этом поясничный отдел позвоночника. Исходное положение лежа на спине, валик под коленными суставами (под пятками). Приподнимание таза. Исходное положение лежа на животе, валик под стопами. Разгибая конечности в коленных суставах и надавливая на валик, приподнять руки вдоль туловища и напрячь мышцы спины и ягодиц. Второй этап

Цель второго этапа - повышение стабильности позвоночника и его выносливости к физическим нагрузкам. В течение этого периода продолжают фиксацию поясничного отдела позвоночника поясом или корсетом.

Существенную роль отводят массажу. Как правило, проводят курсы расслабляющего массажа для спазмированных мышц и тонизирующего - для ослабленных. Для расслабления мышц используют приемы поглаживания и разминания в медленном темпе, поверхностное растирание, непрерывную лабильную вибрацию (с продвижением по массируемой мышце), легкое встряхивание и т.п. При тонизирующем массаже в основном применяют приемы глубокого воздействия (глубокое поглаживание, растирание с отягощением, разминание с отягощением и т.д.). При улучшении состояния мышц по мере уменьшения болевого синдрома после нескольких процедур проводят только тонизирующий, укрепляющий массаж.

Очень эффективен на этом этапе новый метод аппаратного массажа с помощью установки Cellu M6 Keymodule I (Endermologie® LPG System, Франция). Эта установка создает управляемый вакуум в сочетании с вибрационной декомпрессией, который усиливается или ослабляется с помощью специальных валиков, которые могут как втягивать захваченные мягкие ткани, так и выталкивать их из камеры декомпрессии. Частотные характеристики и физиологические механизмы действия данной установки очень близки к аналогичным показателям ручного массажа. Преимуществом является то, что она обеспечивает глубокое и строго дозированное воздействие на мягкие ткани даже в тех областях, где обычными мануальными приемами это сделать сложно или не удается. К подобным участкам относят и поясничную область, так как именно здесь имеется плотный поясничный апоневроз, который захватить руками удается весьма редко. Особенно это актуально для спортсменов с мощным мягкотканым скелетом.

При спондилогенных рефлекторных синдромах добавляют гидромассаж, чрескожную электронейростимуляцию, ультразвуковую терапию, крио- и рефлексотерапию.

Подводный вихревой массаж проводят в специальной ванне, где создают круговой поток воды от центробежного насоса. Водная среда усиливает и трансформирует влияние массажных приемов на организм. При патологии позвоночника применяют общий вихревой массаж. При этом удается оказать воздействие на глубоко расположенные мышечные группы, которые в обычных условиях выполнения массажных приемов его действию не поддаются. Подводный массаж усиливает не только кровообращение кожных покровов, но и гемодинамику в целом, активизирует обмен веществ и трофику тканей.

Чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС) мышц используют с целью анальгезии и собственно стимуляции паравертебральных мышц. Механизм противоболевого действия обусловлен стимуляцией кожных низкопороговых волокон, которые блокируют нейроны желатинозной субстанции спинного мозга, контролирующие поток болевых импульсов. Следствие этого - подавление проведения импульсов по болевым высокопороговым и низкопороговым волокнам. Кроме того, ЧЭНС активизирует выработку эндорфина - эндогенного опиоподобного нейропептида, оказывающего обезболивающее действие. Под влиянием ЧЭНС усиливается регулирующее влияние коры головного мозга на ноцицептивные и антиноцицептивные системы.

В зависимости от применяемого типа раздражителя - низкочастотного или высокочастотного - ЧЭНС оказывает прямо противоположное действие. Высокочастотная электростимуляция (от 60 до 200 Гц) при силе тока 5-19 мА проводится в течение 4-15 мин при острых болевых синдромах. Низкочастотная электростимуляция (от 1 до 20 Гц) и силе тока 15-30 мА, напротив, наиболее эффективна при хронических болевых синдромах.

При выраженном болевом синдроме, обусловленном травмой связочного аппарата и мышц, дискорадикулярным конфликтом, используют частоту 50-100 Гц, длительность импульса менее 1 мс. Время процедуры 15-20 мин, на курс лечения 5-12 процедур.

Токи большей силы с частотой 4-6 Гц с длительностью одного импульса 1-5 мс и расположение электродов паравертебрально применяют при вертеброгенном болевом синдроме при остеохондрозе позвоночника. Время процедуры 20-30 мин. Курс лечения 10 процедур.

При вегетативно-ирритативном синдроме процедура электростимуляции имеет свои особенности, которые зависят от характера изменений на периферии. Так, при боли в соответствующих поясничным сегментам дерматомах, миотомах или склеротомах, например в области крыльев подвздошных костей, вертелов, по задней поверхности бедра или голени, обезболивающую электротерапию проводят с продольным расположением электродов (один на паравертебральную область, а другой на конечности и т.п.). При нарушениях трофики назначают тонизирующую электротерапию.

С целью микромассажа тканей, улучшения микроциркуляции, активации метаболизма применяют ультразвуковую терапию малой и средней интенсивности (до 1 Вт/см2) с гидрокортизоном. Воздействие проводят на 1-3 поля (площадью 100-200 см2) с продолжительностью 2-6 мин на каждое поле. Время всей процедуры 10-15 мин. Курс лечения состоит из 10-12 процедур.

В этот же период весьма эффективна и криотерапия. Под действием холодового фактора у больных происходит быстрое снижение температуры подлежащих тканей - локальная гипотермия. Через 1,0-1,5 ч после криомассажа наступает выраженное расширение просвета сосудов кожи и повышение кровотока в охлажденных тканях - реактивная гиперемия. В результате уменьшаются альтерация и отек поврежденных тканей, оказывается обезболивающее действие. Криотерапию проводят охлажденным воздухом паравертебрально. Температура воздействия 10-15 ?С, продолжительность процедуры от 3 до 5 мин.

При дискорадикулярном конфликте проводят электрофорез с препаратами папаина (лекозим, млечный сок папайи), которые способствуют уменьшению размеров диска и, следовательно, уменьшению грыжевого выпячивания.

Методика проведения процедуры. В положении больного на спине под поясничную область подкладывают электрод (анод) с прокладкой, смоченной раствором млечного сока папайи (на 1 флакон млечного сока папайи добавляют 5-10 мл дистиллированной воды или раствора натрия хлорида). На переднюю поверхность обоих бедер накладывают раздвоенный электрод (катод) с прокладками, смоченными 2,4% раствором аминофиллина. Сила тока 5-10 мА. Время проведения процедуры 30 мин. Курс лечения состоит из 20 процедур с возможным повторением через 2 мес.

Дополнительно добавляют: электростимуляцию ослабленных паравертебральных мышц, вибрационный массаж, импульсную индукционную терапию (Амит, Сета-1), тренировку с биологической обратной связью.

Вибрационный массаж оказывает выраженное обезболивающее действие, сопровождаемое определенными сосудодвигательными реакциями. Активизация окислительно-восстановительных процессов под влиянием вибрационного массажа способствует снятию утомления в них и восстановлению работоспособности. Используют стабильную и лабильную вибрацию, начиная со слабых и медленных колебаний с постепенным их усилением. Продолжительность вибрационного массажа 5-10 мин.

При рефлекторных синдромах поясничного уровня применяют рефлексотерапию. При этом используют точки, расположенные в зоне иррадиации боли в конечности, в сочетании с поясничными моносегментарными точками, аурикулярными точками, чувствительной зоной скальпа, периостальными точками.

При люмбоишиалгии в большей степени, чем при корешковых синдромах, эффективна трехуровневая методика Табеевой, включающая применение I и II пар «чудесных меридианов» с последующим присоединением точек, входящих в соответствующий «чудесный меридиан» и воздействием на точки VII и XI меридианов.

При остром корешковом синдроме наиболее часто выбирают сочетание местносегментарных точек с отдаленными точками в зоне иннервации заинтересованных корешков и общими точками. Так, при радикулопатиях V поясничного и I крестцового позвонков преимущественно воздействуют на точки меридиана мочевого пузыря, ход которого в своей нижней части соответствует ходу седалищного нерва, формируемого из соответствующих корешков. При поражении корешка 4 поясничного спинномозгового нерва преимущественно используют акупунктурные точки меридиана желудка. Как правило, применяют достаточно сильную стимуляцию точек. Иногда для усиления лечебного эффекта при односторонней локализации боли стимулируют точки и на здоровой нижней конечности, однако с меньшей силой, чем на больной конечности, а также сочетание аурикулярных и корпоральных точек и т.д. В процессе лечения сочетание точек корректируют в зависимости от состояния и ответа больного на иглорефлексотерапию.

Лечебную гимнастику проводят без фиксирующих приспособлений с использованием упражнений активного характера, выполняемых в изометрическом режиме, на укрепление мышц спины и живота с ограниченной нагрузкой на позвоночник в исходных положениях лежа на спине, на наклонной плоскости, лежа на животе, в коленно-локтевом и коленно-кистевом положении, в положении сидя на пятках. К ранее указанным для первого этапа лечения упражнениям добавляют удержание одной или обеих ног на весу, движения ими на весу. Используют упражнения у гимнастической стенки на растягивание позвоночника (смешанные висы - приседания, держась руками за перекладину). При симптомах натяжения в комплекс включают упражнения на растягивание задней группы мышц бедра.

Примерные комплексы лечебной гимнастики второго периода направлены на восстановление опороспособности и стабильности позвоночника, выносливости к статическим и динамическим нагрузкам.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, синдром фасеток, патология связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза

Исходное положение лежа на спине. Поочередное сгибание и разгибание стоп. Исходное положение лежа на спине. Поочередное сгибание и разгибание ног в коленях. Исходное положение лежа на спине. Поочередное поднимание рук вверх с последующим пассивным вытяжением их инструктором ЛФК. Исходное положение лежа на спине, левая конечность согнута. Отведение правой конечности в сторону. После нескольких повторений то же левой ногой. Исходное положение лежа на спине, руки к плечам. Круги согнутыми руками. Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты. Приподнимание таза с одновременным кифозированием поясничного отдела позвоночника. Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты, руки на животе. Приподнимание головы и плеч, фиксация этого положения 2-4 с. Исходное положение лежа на спине. Изометрическое напряжение больших ягодичных мышц. Время напряжения 6-8 с. Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты. Поочередное сгибание ног к животу с самосопротивлением рукой. Исходное положение упор на коленях. Сесть на пятки, не отрывая рук от кушетки. Исходное положение упор на коленях, конечности врозь. Поворот налево, левая рука в сторону. То же вправо. Исходное положение упор на коленях. Сгибание позвоночника. При возвращении в исходное положение не прогибаться. Исходное положение упор на коленях. Выпрямляя левую конечность, выполнять упор на правом колене. Конечность высоко не поднимать. То же другой ногой. Исходное положение упор на коленях, конечности врозь. Сгибая правую конечность влево вверх, коснуться правым коленом левой руки. То же другой ногой. Исходное положение упор на коленях. Отводя левую конечность назад, сесть на правую пятку (полушпагат). То же другой ногой. Руки от кушетки не отрывать. Исходное положение лежа на животе, конечности в стороны. Приподнять голову и плечи от кушетки на 3-5 см и удерживать в этом положении 4-6 с. Исходное положение лежа на животе. Поочередное отведение ног в стороны. Конечности от кушетки высоко не поднимать. Исходное положение лежа на животе. Поочередные сгибания ног в коленях. Исходное положение упор на правом колене, левая конечность выпрямлена (сбоку от кушетки). Отведение левой конечности в сторону. То же другой ногой. Исходное положение лежа на боку. Одновременное сгибание ног вперед. То же на другом боку. Исходное положение лежа, конечности на валике. Приподнимание крестца за счет кифозирования поясничного отдела позвоночника. Исходное положение лежа. Разведение выпрямленных ног в стороны. Исходное положение лежа. Поочередное сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах и подтягивание их к груди. Исходное положение лежа, конечности врозь. Ротация стоп внутрь и наружу.

Апофизит верхнепоясничных позвонков, кифотическая деформация

Исходное положение стоя, руки к плечам. Вытягивание рук вверх - вдох, опускание в исходное положение - выдох. Исходное положение стоя, руки вдоль тела. Отведение рук назад с легким прогибом в грудном отделе позвоночника и одновременным отставлением конечности назад на носок - вдох; возвращение в исходное положение - выдох (3 раза каждой ногой). Исходное положение стоя, гимнастическая палка в опущенных руках. Полуприседание с подниманием рук вперед до горизонтального уровня и возвращение в исходное положение (4-5 раз). Исходное положение стоя, палка на лопатках. Наклон вперед с вытягиванием рук вверх (вынос палки) и возвращение в исходное положение (2-3 раза). Дыхание произвольное. Исходное положение стоя, конечности перед грудью. Разведение рук в стороны - вдох, возвращение в исходное положение - выдох (3-4 раза). Исходное положение - лежа на спине, руки вдоль тела, конечности полусогнуты. Поднимание таза с переходом в положение полумост - вдох, опускание тела - выдох (3-4 раза). Исходное положение лежа на спине, руки согнуты в локтевых суставах. Прогибание позвоночника в грудном отделе с опорой на локти - вдох, опускание грудной клетки - выдох (3 раза). Исходное положение лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах. Опираясь на предплечья, прогнуть корпус в грудном отделе - вдох, возвратиться в исходное положение - выдох (2-3 раза). Исходное положение лежа на животе, руки на поясе. Разгибание корпуса с попеременным разгибанием конечности в тазобедренных суставах - вдох, возвращение в исходное положение - выдох (3-4 раза). Исходное положение лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах, фиксируют на лопатках гимнастическую палку. Разгибание корпуса через гимнастическую палку (2-4 раза). Дыхание произвольное. Исходное положение стоя на четвереньках. Попеременное вытягивание левой руки и правой конечности и возвращение в исходное положение. То же другой ногой и рукой. При вытягивании руки - выдох (2-3 раза каждой рукой). Исходное положение стоя на четвереньках. Сгибая руки в локтях, прогнуться в грудном отделе позвоночника, слегка продвинуть корпус вперед, локти выпрямить, возвратиться в исходное положение (подлезание) (3-4 раза). Дыхание произвольное. Исходное положение стоя спиной к гимнастической стенке, взявшись за рейку на уровне пояса. Наклон корпуса вперед с прогибанием в грудном отделе - вдох, возвращение в исходное положение - выдох (3-4 раза). Исходное положение стоя на 4-й рейке гимнастической стенки, придерживаясь руками за рейку на уровне плеч. Глубокое приседание с выпрямлением рук (3-4 раза). Дыхание произвольное. Исходное положение стоя, выпрямившись, спиной к гимнастической стенке (прислонившись к ней затылком, лопаточной областью и тазом). Шаг вперед со стремлением сохранить правильное положение корпуса и возвращение в исходное положение (2-3 раза). Исходное положение стоя, руки на поясе, на голове - мяч (на ватно-марлевой «баранке»). Ходьба с вытягиванием рук в стороны и сгибанием их на поясе. Исходное положение стоя в двух шеренгах спиной друг к другу. Броски волейбольного мяча (позднее медицинбола массой 1-2 кг) из-за головы парт неру. Исходное положение стоя, руки на затылке. Вытягивание рук вверх - вдох, опускание в исходное положение - выдох (3-4 раза).

Спондилолиз нижнепоясничных позвонков с явлениями нестабильности

Исходное положение лежа. Поочередное сгибание и разгибание стоп. Исходное положение лежа. Поочередное сгибание и разгибание ног в коленях. Исходное положение лежа, левая конечность согнута. Отведение правой конечности в сторону. После нескольких повторений то же левой ногой. Исходное положение лежа, руки к плечам. Круги согнутыми руками. Исходное положение лежа, левая конечность прижата к животу. Поднимание правой конечности вперед. После нескольких повторений то же левой ногой. Исходное положение лежа, конечности согнуты, руки на животе. Приподнимание головы и плеч, фиксация этого положения 2-4 с. Исходное положение лежа. Статическое напряжение больших ягодичных мышц. Время напряжения 6-8 с. Исходное положение лежа на животе, конечности в стороны. Приподнять голову и плечи от кушетки на 3-5 см и удержать в этом положении 4-6 с. Исходное положение лежа на животе. Поочередные сгибания ног в коленях. Исходное положение упор на правом колене, левая конечность выпрямлена (сбоку от кушетки). Отведение левой конечности в сторону. То же другой ногой. Исходное положение лежа на боку. Одновременное сгибание ног вперед. То же на другом боку. Исходное положение лежа, конечности на валике. Приподнимание крестца за счет кифозирования поясничного отдела позвоночника. Исходное положение лежа. Разведение выпрямленных ног в стороны. Исходное положение лежа. Поочередное сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах и подтягивание их к груди. Исходное положение лежа, конечности врозь. Ротация стоп внутрь и наружу. В конце второго периода подключают тренировки с биологической обратной связью. Применение БОС обусловлено необходимостью ликвидировать мышечный дисбаланс, возникающий как следствие заболевания, восстановить способность дозированно напрягать и расслаблять мышцы по заданной программе. Контрольный управляемый параметр в большинстве случаев - амплитуда огибающей ЭМГ. Электроды устанавливают на двигательные точки мышц - сгибателей и разгибателей позвоночника. При напряжении мышц на экране осциллоскопа возникает ЭМГ-кривая. Выполняя сгибание и разгибание позвоночника, пациент добивается получения ЭМГ-кривой, характерной для нормы (образца). Продолжительность процедуры для формирования двигательного навыка составляет 15-30 мин. Интенсивность мышечного сокращения задается в зависимости от конкретных лечебных задач (обычно 30% максимальной нагрузки), начиная с 1-3 с и заканчивая 5-6 с напряжения.

Третий этап

На третьем, завершающем этапе программы реабилитации предусматривается использование средств, направленных на укрепление мышц туловища и пояса нижних конечностей. В результате улучшения функционального состояния мышц, участвующих в движениях позвоночника, уменьшаются статические и динамические нагрузки на позвоночник.

К средствам, используемым на этом этапе, в первую очередь относят специальные упражнения в изометрическом режиме мышечной работы, способствующие укреплению мышц спины и живота. При этом используют так называемые разгрузочные исходные положения: лежа на спине и животе, в висе. В этих положениях нагрузка распределяется равномерно на передние и задние отделы позвоночника.

Процедура лечебной гимнастики предусматривает использование специальных упражнений: удержание ног на весу с дополнительным отягощением (противодействие руки инструктора ЛФК или мешка с песком) лежа на спине, на боку, на животе, в коленно-локтевом или коленно-кистевом положении; удержание туловища в горизонтальном положении, свесив его за край кушетки, приподнимание его над полом, наклоны вперед и т.д.; изометрическую тренировку мышц туловища в положении лежа (попытка приподнять голову, туловище, руки, повернуть туловище в сторону, разогнуть при противодействии рук инструктора ЛФК этому движению). Сила и длительность напряжения мышц дозируются индивидуально и постепенно увеличиваются; упражнения для пояса нижних конечностей с дополнительной нагрузкой (эспандер, резиновый бинт, гантели и др.), величина которой постепенно увеличивается от 5 до 25-30 кг.

При отсутствии болевых ощущений до выраженного утомления мышц выполняют следующие упражнения.

Лежа на спине - удержание ног на весу под углом 5-10°. Вис на груди - удержание ног и таза на весу. В основном упражнения выполняют в статическом режиме, иногда в динамическом, амплитуда движения малая и средняя. Для поддержания силового потенциала мышц плечевого пояса и нижних конечностей используют силовые упражнения в положении лежа (жим штанги руками, ногами и т.д.). Продолжают электростимуляцию мышц, укрепляющий массаж. Помимо упражнений, направленных на укрепление мышц, для поддержания спортивной формы пациенты выполняют специальные двигательные задания, связанные с тем или иным видом спорта, без осевой нагрузки на позвоночник.

Спортсмены, занимающиеся академической греблей, при улучшении состояния тренируются на гребных тренажерах, причем вначале ограничивается амплитуда разгибания туловища.

С целью поддержания общей работоспособности применяют тренировки на велоэргометре, плавание, медленный бег. В бассейне, помимо плавания и общеразвивающих упражнений, спортсмены выполняют беговые, прыжковые и имитационные упражнения. После завершения формирования мышечного корсета рекомендуют пользоваться ортезами только при выполнении физической работы.

Критерии функциональной готовности спортсмена:

-отсутствие боли;

-восстановление гибкости (как двигательного качества);

-достаточный уровень выносливости мышц-стабилизаторов позвоночника (спины более 5 мин, живота более 3 мин).

Примерные комплексы лечебной гимнастики третьего периода направлены на восстановление специфичных двигательных навыков.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, синдром фасеток, патология связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза

Исходное положение лежа на спине, руки с гантелями вдоль туловища: приподнимая голову, руки в стороны, вверх, вперед, скрещивая их - «ножницы». Исходное положение сидя, конечности врозь, руки с гантелями в стороны: пружинящие наклоны попеременно к каждой конечности. Исходное положение лежа на спине: движения ногами - «велосипед». Исходное положение лежа: руки за голову, быстрыми встречными движениями менять положение ног («вертикальные ножницы»). Исходное положение сидя на стуле, руки вытянуты вперед, конечности прямые: сжимание и разжимание пальцев в кулак с одновременным сгибанием стоп. Исходное положение сидя на гимнастической скамейке: приседание с опорой руками сзади на скамейку. Исходное положение стоя, конечности на ширине плеч, руки подняты, полусогнуты в локтях, кисти согнуты: полуприседание, прямыми руками касаясь пола. Исходное положение стоя, руки на поясе: полное приседание с одновременным выбрасыванием рук вперед. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища (на поясе, за головой), конечности фиксированы напарником: перейти из положения лежа в положение сидя без опоры на руки. Исходное положение лежа на спине на гимнастической скамейке, конечности закреплены: прогнуться назад и коснуться головой пола. Исходное положение сидя, упор сзади: поднять туловище вверх, голову отвести назад. Опуская таз, вернуться в исходное положение. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища, мяч зажат между стопами прямых ног: одновременно поднять голову, прямые руки и прямые конечности с мячом и вернуться в исходное положение. Исходное положение лежа на животе, предплечьями опираясь на пол, мяч зажат между стопами прямых ног: сгибание и разгибание ног в коленных суставах Исходное положение сидя, мяч зажат между стопами прямых ног, прямыми руками опереться на пол сзади: сгибание и разгибание ног, скользя мячом по полу. Исходное положение стоя на большом мяче, руки в стороны: балансирование на мяче. Исходное положение стоя на одной конечности, другая конечность прямая, отведена назад, руки в стороны, на спине мяч: балансирование с мячом. Исходное положение стоя на одном колене, другая конечность прямая, отведена назад, руки в стороны: балансирование. Исходное положение то же: бросить мяч вверх, во время полета мяча быстро присесть, встать и поймать мяч над головой.

Спондилолиз нижнепоясничных позвонков с явлениями нестабильности

Исходное положение лежа на спине, руки с гантелями вдоль туловища: приподнимая голову, руки в стороны, вверх, вперед, скрещивая их - «ножницы». Исходное положение сидя, конечности врозь, руки с гантелями в стороны: пружинящие наклоны попеременно к каждой конечности. Исходное положение лежа на спине: движения ногами - «велосипед». Исходное положение лежа: руки за голову, быстрыми встречными движениями менять положение ног («вертикальные ножницы»). Исходное положение сидя на стуле, руки вытянуты вперед, конечности прямые: сжимание и разжимание пальцев в кулак с одновременным сгибанием стоп. Исходное положение сидя на гимнастической скамейке: приседание с опорой руками сзади на скамейку. Исходное положение стоя, конечности на ширине плеч, руки подняты, полусогнуты в локтях, кисти согнуты: полуприседание, прямыми руками касаясь пола. Исходное положение стоя, руки на поясе: полное приседание с одновременным выбрасыванием рук вперед. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища (на поясе, за головой), конечности фиксированы напарником: перейти из положения лежа в положение сидя без опоры на руки. Исходное положение лежа на спине на гимнастической скамейке, конечности закреплены: прогнуться назад и коснуться головой пола. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища, мяч зажат между стопами прямых ног: одновременно поднять голову, прямые руки и прямые конечности с мячом и вернуться в исходное положение. Исходное положение сидя, мяч зажат между стопами прямых ног, прямыми руками опереться на пол сзади: сгибание и разгибание ног, скользя мячом по полу.

Примерный комплекс лечебной гимнастики третьего периода - предтренировочный этап

Исходное положение стоя, конечности врозь, руки в стороны: поднимая одну руку вверх и отводя другую вниз и назад за спину, сильно согнуть руки в локтях, стараясь соединить пальцы обеих рук за спиной. Исходное положение стоя, руки на груди, кисти сжаты в кулаки: упражнение «бокс». Исходное положение стоя, руки с гантелями опущены: а) одна рука вверх, другая - вниз попеременно; б) то же с поворотом туловища вправо и влево; в) повороты туловища и обеих рук в одну сторону, а головы - в другую. Исходное положение стоя: наклоняясь вперед, руки назад вверх, вперед, свести вместе; выпрямляясь, руки в стороны, к груди, опустить. Исходное положение стоя, конечности на ширине плеч, руки с гантелями в стороны: руки вверх, свести над головой, повороты туловища и рук в одну сторону, головы - в другую. Исходное положение стоя, руки согнуты в локтях: наклоняясь вперед, не сгибая ног, коснуться руками пола, голова поднята вверх. Исходное положение стоя, руки вверх: а) наклоняясь вперед, коснуться руками пола; б) руки назад, наклоняясь одна рука вверх, другой рукой коснуться пола; выпрямляясь, повторить, меняя положение рук. Исходное положение стоя, конечности вместе, руки с гантелями опущены: руки назад, вперед, вниз, одновременное полуприседание. Исходное положение стоя, руки вперед: маховые движения рук в одну сторону, поворот головы в другую. Исходное положение стоя, конечности врозь, руки с гантелями подняты над головой: наклоняясь вперед, провести руки между ногами как можно выше от пола. Исходное положение стоя, руки с гантелями вверх назад: наклониться вперед, руками коснуться пола, не сгибая ног и не отрывая их от пола. То же: наклон вперед, руки провести между ногами, возможно ближе к полу. Исходное положение стоя, руки с гантелями в стороны: вверх назад, наклоняясь, провести руки между полусогнутыми ногами. Исходное положение стоя, руки с гантелями в стороны: пружинящие наклоны попеременно к каждой конечности. Исходное положение стоя, конечности на ширине плеч, мяч в руках перед собой: руки вверх, наклоняясь, провести мяч между ногами. Исходное положение стоя: передача мяча сверху и снизу с наклоном корпуса вперед.

Специальные упражнения, имитирующие движения в различных видах спорта

Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища, ладони вверх: приподняв конечности, попеременно сгибать и разгибать их в коленных и голеностопных суставах, имитируя вращение педалей велосипеда. Исходное положение сидя на скамейке, прямые конечности вытянуты, руки согнуты к плечам, кисти сжаты в кулаки: наклоняться вперед к носкам ног, имитируя движения руками, сходные с движениями гребца. Исходное положение стоя: удары по футбольному мячу попеременно одной и другой ногой. Исходное положение стоя, конечности вместе, руки за спину, туловище наклонено вперед: сгибая слегка одну конечность, тяжесть тела сосредоточить на ней, вторую конечность отвести назад. Меняя положение ног, имитировать движения конькобежца. Исходное положение лежа, руки опущены: поднять руки вперед, присесть на полной стопе, отвести руки назад, имитируя скольжение лыжника с горы. Исходное положение стоя, кисти сжаты в кулаки, руки согнуты к груди: быстро и резко наносить удары вперед, попеременно правой и левой рукой, наклоняясь несколько вперед и поворачиваясь в стороны, имитируя движения боксера. Исходное положение лежа на спине: сесть и, наклоняясь вперед, коснуться руками с гантелями пола, выпрямиться и вернуться в исходное положение. Исходное положение стоя: непрерывные подскоки на носках с поворотами на 45, 90, 180°. Исходное положение стоя с сомкнутыми носками, руки в стороны, мяч на правой ладони: а) другой рукой бросить мяч вверх и, отводя прямую правую конечность, поймать мяч на левую ладонь; б) то же, но поднимаясь на носок опорной конечности. Исходное положение стоя, конечности вместе, руки на поясе: подскоки с одновременным разведением рук и ног в стороны.

Список литературы

Миронов С.П., Цыкунов М.Б. Основы реабилитации спортсменов и артистов балета при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. - М., 1998. - 99 с.
Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждения связок коленного сустава. - М.: Лесар, 1999. - 208 с.
Миронов С.П., Бурмакова Г.М. Повреждения локтевого сустава при занятиях спортом. - М.: Лесар-Арт, 2000. - 192 с.
Миронова З.С., Баднин И.А. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата у артистов балета. - М.: Медицина, 1976. - 178 с.
Миронова З.С., Морозова Е.М. Спортивная травматология. - М.: Физкультура и спорт, 1976. - 152 с.
Новиков Ю.О. Дорсалгии. - М.: Медицина, 2001. - 160 с.
Спортивные травмы. Клиническая практика предупреждения и лечения / Под ред. П. Ренстрема. - Киев.: Олимпийская литература, 2003. - 470 с.
Стужина В.Т. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата у детей и подростков при занятиях спортом: Автореф. дис. ? д-ра мед. наук. - М., 2000.
Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Руководство для врачей и медицинских работников / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. - М.: Антидор, 2002. - 448с.
Шойлев Д. Спортивная травматология. - София: Медицина и физкультура, 1986. - 192 с.
Цыкунов М.Б. Реабилитация спортсменов при повреждениях органов движения и опоры // Избранные лекции по спортивной медицине / Под ред. Б.А. Поляева. - М., 2003. - Т. 1. - С. 153-169.

Источники

↑ Детская спортивная медицина: Руководство для врачей / Под ред. С.Б. Тихвинского, С.В. Хрущева. - М.: Медицина, 1991. - 560 с.
↑ Журавлева А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура. - М.: Медицина, 1993. - 432 с.
↑ Макарова Г.А. Спортивная медицина: Учебник. - М.: Советский спорт, 2002. - 478 с.
↑ Миронов С.П. Федеральный справочник: Спорт России - становление и развитие спортивной медицины.- С. 599-608.

[1] Детская спортивная медицина: Руководство для врачей / Под ред. С.Б. Тихвинского, С.В. Хрущева. - М.: Медицина, 1991. - 560 с.

[2] Журавлева А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура. - М.: Медицина, 1993. - 432 с.

[3] Макарова Г.А. Спортивная медицина: Учебник. - М.: Советский спорт, 2002. - 478 с.

[4] Миронов С.П. Федеральный справочник: Спорт России - становление и развитие спортивной медицины.- С. 599-608.

[1]

[2]

[3]

[4]