Источник: «Лечебный массаж». Учебник для ВУЗов.
Автор: профессор А.А. Бирюков; Изд. «Академия», 2004.
Содержание
Методика массажа при остеохондрозе
Как, к сожалению, многим хорошо известно, остеохондроз позвоночника (дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковых дисках) может сопровождаться сильными болями. При остеохондрозе шейного отдела позвоночника часто возникают боли в различных участках плечевого отдела, а также головные боли и головокружения. Но и это не все. Ж. Вальне, известный французский невропатолог, много лет занимавшийся мануальной терапией, указывает, кроме того, на такие симптомы заболевания шейных позвонков, как головокружение, шум в ушах, предобморочное состояние, боль в плечах, в затылке или в области лопаток, больное горло, нарушение памяти, слуха или зрения. И добавляет, что во всех упомянутых случаях с успехом помогает жесткий массаж шейного отдела позвоночника. И действительно, при остеохондрозе массаж способствует улучшению крове- и лимфообращения, снимает боли, а главное — способствует скорейшему восстановлению функций позвоночника.
Внимание к мышечным нарушениям объясняется центральной ролью, которую играет позвоночник в поддержании всего тела и выполнении движений, а также высокой частотой проявления (по большей части болезненных) таких нарушений. Кроме того, следует учитывать комплексное строение суставных сочленений позвоночника, разобраться в котором непросто, и многослойный характер спинной мускулатуры, служащей как для фиксации позы, так и для осуществления движений.
Функциональной двигательной единицей позвоночника является двигательный сегмент. Он включает следующие анатомические структуры, участвующие в движении позвонков относительно друг друга: 1) межпозвоночные диски; 2) парные суставные отростки и 3) связки, соединяющие тела, дуги и отростки позвонков.
Для совершения движений необходимо единство действий всех этих структур, каждая из которых имеет свои специфические задачи. Межпозвоночные диски отличаются эластичностью и могут изменять свою форму за счет того, что студенистое ядро диска перемещается внутри фиброзного кольца. Благодаря этому тела позвонков меняют расположение относительно друг друга, не мешая дискам выполнять свою функцию в качестве эластич ной прокладки, передающей вес тела с позвонка на позвонок. Движение совершается в межпозвонковых суставах, определяющих направление движения путем различной ориентации рабочих плоскостей позвонков и ограничивающих размах движения посредством тормозящей роли сумок и связок.
Остистые отростки позвонков служат в качестве рычагов и являются опорой мускулатуры, которая, в свою очередь, выполняет задачу поддержания туловища. Мускулатура спины состоит из нескольких мышц, объединенных под общим названием «выпрямитель спины» (erector trunci). Позвоночник приводится в движение путем сокращения этих мышц. Однако как только туловище выйдет из состояния лабильного равновесия (ортостатического состояния), к дальнейшему движению его начинает вынуждать сила тяжести.
Выполнение движений при этом берут на себя мышцы, связанные с двигательными рычагами: 1) латеральный ствол выпрямителя спины (m.longissimus et m.ilioco stalls), берущий начало в крестце и на гребне подвздошной кости и соединяющийся с поперечными отростками позвонков и задней поверхностью ребер; 2) мышцы живота, вертикально и наискось соединяющие грудную клетку и таз.
Собственная подвижность туловища необходима только для выполнения функции дыхания, в которой, однако, при нормальных условиях позвоночник не участвует. Таким образом, подвижность позвоночника необходима
- для осуществления ориентации головы, в первую очередь находящихся в ней органов чувств (например, глаз);
- для расширения объема движений конечностей;
- для обеспечения перехода из сидячего в стоячее положение и обратно (вспомните о больных болезнью Бехтерева!) и плавного передвижения (синхронные колебания позвоночника и рук при ходьбе);
- для жестикуляции (когда у человека «прострел», ему трудно даже пожать плечами).
Заболевания позвоночника, этого важнейшего несущего органа, ограничивают или исключают выполнение этих функций.
Из списка показаний для массажа следует исключить следующие заболевания: туберкулезный спондилит и прочие воспаления, опухоли и метастазы.
Напротив, при мышечных нарушениях, вызываемых нарушением статики и (или) механики позвоночного столба или одного из его отделов, массаж необходим.
Все изменения формы позвоночного столба, отклонения от физиологических изгибов (усиленный или ослабленный кифоз и лордоз), боковой изгиб (сколиоз) влияют на статику позвоночника. Эти нарушения можно подразделить на следующие группы:
- мышечные: сутулость в результате слабости спинной мускулатуры, лордоз крестцового отдела позвоночника из-за слабости брюшной мускулатуры, сколиоз при одностороннем мышечном параличе;
- вертебральные: имеющаяся деформация позвонков (врожденная или в результате заболевания, например рахита, перенесенного туберкулезного спондилита), травмы (компрессионный перелом);
- внепозвоночно-костные:сколиоз в результате измененного положения таза (например,из-за укорочения одной ноги после перелома или воспаления тазобедренного сустава), лордоз крестцового отдела позвоночника как компенсаторное явление при двусторонней ригидности тазобедренного сустава.
Массаж может снять мышечные причины статических позвоночных нарушений полностью и ликвидировать болезненное перенапряжение мышц спины при наличии иных изменений статики. Ясно, что обусловливаемое позвоночно-костнымифакторами аномальное напряжение мышц будет снова и снова приводить мускулатуру в вышеописанное состояние, поэтому курсы массажа следует проводить регулярно, чтобы избавить пациента от возобновления боли и предотвратить дальнейшее развитие дегенерации несущего органа.
Среди дегенеративных изменений такого рода следует назвать и статические нарушения, касающиеся изменения положения отдельных позвонков: растяжение позвоночных связок ведет к окостенению, соприкосновение краешков позвонковых тел и трение их друг о друга (особенно на вогнутых частях изгибов) — к реактивному разрастанию кости (спондилез), а неправильное положение ограниченно подвижных, но несущих сжимающую нагрузку позвоночных суставов — к дегенерации хрящей и спондилоартрозу.
Все виды такой местной дегенерации, обусловленные нарушениями статики, можно назвать нарушениями механики позвоночника, так как они, как и другие нарушения, рассматриваемые ниже, возникают в области двигательных сегментов. При отсутствии первичных статических причин анатомические структуры двигательных сегментов подвергаются неизбежной возрастной дегенерации. Ускорить эти процессы могут конституциональные факторы и перегрузки (тяжелый физический труд, нерациональные тренировки спортсменов, артистов балета, монотонный труд, ожирение). Дегенеративные изменения возникают главным образом там, где имеется максимальная сжимающая нагрузка, особо большая подвижность (шейный, поясничный отделы позвоночника) или резкая смена размаха движений (переход от подвижной нижней части шейного отдела к относительно малоподвижному грудному отделу или от подвижной части крестцового отдела к неподвижному крестцу).
Явления наступающего износа позвоночника могут протекать и без выраженной клиники. Однако врачам и массажистам часто приходится слышать от пациентов характерные жалобы на местные и иррадиирующие «ревматические» боли, ограниченность движений, боли при движении.
Дегенерация начинается с межпозвоночных дисков. Они постепенно усыхают, их студенистое ядро в результате коллоидных изменений теряет способность к сжатию и расширению, а рентгенография показывает сужение межпозвоночных промежутков (хондроз). Далее в процесс вовлекаются терминальные пластинки межпозвоночных хрящей. Уменьшение способности выдерживать сжимающую нагрузку рефлекторно компенсируется окостенением тела позвонка, в этом случае на рентгеновском снимке видна склеротизация терминальных пластинок и кромок тела позвонка (остеохондроз). Дегенеративное разрушение и утрата эластичности фиброзного кольца приводят к тому, что оно оказывается не в состоянии удержать студенистое ядро в допустимом диапазоне движений и не выдерживает усилия, развиваемого при сдвиге двух позвонков. Внешние волокна кольца надрываются. Напору диска, испытывающего сжимающую нагрузку, сопротивляются только продольные связки. Средняя продольная связка, тесно связанная с позвонками, реагирует на такое патологическое напряжение окостенением в месте прикрепления, которое проявляется на рентгеновских снимках в виде выростов по краям позвонков (деформирующий спондилез). Задняя же продольная связка, тесно соединенная с дисками, изгибается под напором ядра; в экстремальных случаях, особенно при внезапном наклоне туловища под сильной нагрузкой, возникает грыжа межпозвоночного диска. Это может привести к компрессии спинного мозга или нервных корешков в межпозвоночном отверстии и вызвать ущемление соответствующего нерва.
Дегенеративные изменения охватывают и межпозвоночные суставы, принадлежащие двигательному сегменту: уменьшается высота межпозвоночных дисков, что вызывает их смещение. Смещение суставов ведет к дегенерации хрящей, и порочный круг артроза (в данном случае спондилоартроза) замыкается. Суставы испытывают при движении и нагрузке действие растягивающих, буквально разрывающих сил; так возникает раздражение, замыкающее порочный круг суставных нарушений и в межпозвоночных суставах.
Нервное возбуждение, распространяющееся от раздраженных межпозвоночных суставов, вызывает рефлекторное повышение тонуса моносегментной мускулатуры, задачей которой является фиксация позы. Пораженный двигательный сегмент удерживается в безболезненном положении, а полисегментные мышцы ограничивают подвижность всего пораженного отдела позвоночника, посылая сигнал боли при всякой попытке движения. При пальпаторном обследовании в спинной мускулатуре обнаруживаются продолговатые карандашеобразные затвердения, болезненные при надавливании (затвердения полисегментных мышц), и более округлые — миогелозы, также болезненные при надавливании. Ригидной нередко становится вся мускулатура пораженного региона. Если эти явления в течение продолжительного времени не лечить, в процесс вовлекается подкожная соединительная ткань; при нагрузке она обнаруживает гелотическую отечность, а при защипывании дает боль, типичную для фиброзита. Часто пациенты жалуются, что боли распространяются в обе стороны от позвоночника (например, в руки, лопатки, ягодицы и бедра) или чувствуются в какой-то одной конечности. Однако тщательная проверка функций периферических мышц, рефлексов и чувствительности не обнаруживает патологических отклонений, хотя и показывает (иногда) наличие соединительнотканных гелотических изменений в кожном покрове указанной конечности (например, над дельтовидной мышцей).
Вышеперечисленные мышечные нарушения, боль и сокращение подвижности относят к нарушениям позвоночной этиологии, поскольку причиной их являются такие заболевания, как хондроз и остеохондроз, спондилез и спондиоартроз.
Точно так же и рефлекторное затвердение мышц, обнаруживающееся нередко на значительном удалении от локализации нарушения и являющееся результатом компенсаторной реакции, становится классическим показанием для массажа. Нередко сохраняясь и после ликвидации самой болезни, такое затвердение иногда само превращается в основную болезнь. Можно вспомнить, например, о затвердении большой грудной мышцы после перенесенной вазомоторной стенокардии или о гелотических изменениях в области таза, иногда, при неправильной статике стопы, охватывающих даже мышцы спины.
С помощью массажа, воздействуя на мышечные волокна, можно снять локальную ригидность и затвердение мышц, а также гелозы и мышечные боли приемами, оказывающими местно-сосудистое действие. Однако прежде чем приступить к массажу, необходимо путем интенсивного поверхностного поглаживания и разминания размягчить соединительнотканные гелотические изменения кожного покрова.
Периферические нарушения также следует лечить. Улучшение кровоснабжения тканей двигательного сегмента способствует рассасыванию эдематозных вздутий и разрывает порочный круг суставных и артрозных нарушений. Поначалу массаж спины бывает очень болезненным, однако при ежедневных сеансах боли проходят через 4 —5дней. Одновременно с этим отмечается и нормализация пальпаторного теста.
К массажу следует приступать в подострых стадиях (в ряде случаев можно начинать и раньше, во время обострения болезни, но тогда задача состоит в том, чтобы рефлекторно воздействовать на локализующуюся в позвоночнике боль за счет проработки здоровых участков тела — на груди, плечах, верхней части спины, надплечья и т.д.). Первые сеансы должны быть щадящими, не вызывать излишнего напряжения мышц, что становится причиной дополнительных болей.
Массаж при остеохондрозе шейного отдела
Во время процедуры оптимальное положение больного остеохондрозом шейного отдела — лежа. Если такой возможности нет, тогда массируют в положении сидя, для чего используют специальное массажное кресло. И в том и в другом положении надо добиваться предельного расслабления спины, шеи и вообще всего тела — это необходимое условие. Начинают массаж со спины: применяют поглаживание, выжимание , разминание щипцевидное, основанием ладони, двойное кольцевое, ординарное (по 3 — 4 раза каждый прием). Верхняя часть спины, в области лопаток, требует особой проработки. Здесь сначала 6 — 7 раз делают поглаживание от нижнего угла лопаток вверх к шее то с одной стороны, то с другой.
Затем массируют надплечья: поглаживание (6 — 8 раз), выжимание (4 — 5 раз), разминание ординарное, двойное кольцевое (по 3 — 4 раза), поглаживание и потряхивание то с одной, то с другой стороны (по 2 — 3 раза). Если больной сидит, то можно провести поглаживание, выжимание и разминание на больших грудных мышцах (по 4 — 5 раз).
Продолжают массаж в положении больного лежа на животе. Если поглаживание, проводимое от волосистой части головы вниз к спине (8 — 10 раз), не вызывает боли в позвоночнике, делают выжимание по трем-четырем линиям, по задней и боковым частям шеи (3 — 4 раза).
На верхней части спины около позвоночного столба осторожно выполняют выжимание подушечками четырех пальцев (по 4 — 5 раз с каждой стороны). Затем следует поглаживание по всей верхней части спины, после чего приступают к поглаживанию и выжиманию верхних пучков трапециевидных мышц, т.е. надплечий (по 4 — 5 раз).
На мышцах шеи делают поглаживание (6 — 7 раз), выжимание, разминание ребром ладони и подушечками пальцев, снова выжимание (по 3 — 4 раза) и поглаживание (6 — 7 раз).
Повторив массаж грудных мышц: поглаживание, выжимание, разминание, потряхивание, поглаживание (по 2 раза каждый прием), — вновь переходят на шею.
Выполняют поглаживание (6 — 7 раз), выжимание (4 — 5 раз), поглаживание (3—4раза), разминание подушечками пальцев (5 — 6 раз), поглаживание (4 — 5 раз).
Затем делают растирание позвоночного столба: прямолинейное подушечками четырех пальцев (каждая рука со своей стороны) по направлению от затылочной кости до спины (см. рис. 142) и как можно ближе к остистым отросткам (4 — 5 раз); кругообразное подушечками сначала одного, потом двух и т.д. пальцев (по 3 — 4 раза каждый прием). При растирании в области позвоночного столба шея массируемого должна быть предельно расслаблена, а голова наклонена вперед. Это позволит массирующему лучше прочувствовать остистые и боковые отростки позвонков и глубже их проработать. После 5 — 8 сеансов, когда боль стихнет, во время растирания позвоночника полезно голову слегка поворачивать в разные стороны. Вслед за растиранием проводят поглаживание (6 — 7 раз), выжимание и различные разминания (3 — 4 раза). Заканчивают данный этап поглаживанием.
В следующей части сеанса повторяют массаж на верхней части спины (по 2 — 3 раза каждый прием) и на верхних пучках трапециевидных мышц (по 3 — 4 раза каждый прием) и вновь возвращаются к шее. На ней выполняют поглаживание (3 — 4 раза), выжимание (4 — 5 раз), разминание (5 — 6 раз), поглаживание (2 — 3 раза), выжимание (4 — 5 раз) и опять тщательно растирают позвоночный столб. Затем идет массаж груди: после растирания здесь проводят поглаживание, выжимание, разминание, поглаживание (по 3 — 4 раза); подушечками четырех пальцев массируется груди-но-ключично-сосцевидная мышца (5 — 6 раз), затем делаются разминание (4 — 6 раз) и поглаживание (6 — 8 раз).
Если боли иррадиируют в плечевой сустав или плечо, эти части тела тоже массируют после тщательной проработки шеи, верхней части спины, надплечья. В заключение проводят общий массаж шеи, спины, надплечья и приступают к активным и пассивным движениям.
После снятия болей в позвоночнике методика меняется: число поглаживающих приемов уменьшается, а число выжиманий, разминаний и особенно растираний увеличивается. Именно растирание должно стать основным приемом последних сеансов. Отметим также, что продолжительность первых сеансов — 5 — 7 мин, а последующих увеличивается до 12 мин.
Массаж при пояснично-крестцовом остеохондрозе
Процедуру начинают после того, как утихнет острая боль. Проводится всегда в положении больного лежа на животе, причем обязательно на твердой основе (столе, кушетке), не допускающей прогибания позвоночника в поясничном отделе. С этой же целью под живот подкладывается подушка (свернутое одеяло, валик и т.п.). Голени должны быть приподняты под углом 45°, что способствует расслаблению тела, и особенно пояснично-крестцовогоотдела. Руки вытянуты вдоль туловища. Голова лежит правой или левой щекой на кушетке, а лучше, если она будет опущена немного ниже кушетки, лоб опирается при этом на какую-либоопору (например, стул).
Сеанс начинается с массажа спины. Вначале снимается напряжение и боль. Этой цели служат комбинированное поглаживание (8 — 10 раз), легкое выжимание ребром ладони (2 — 3 раза) и двойное кольцевое (поверхностное), которое проводится и на широчайших и на длинных мышцах (по 4 — 5 раз). Закончив этот этап комбинированным поглаживанием (5 — 6 раз), переходят к массажу ягодичных мышц. Используются следующие приемы: поглаживание комбинированное (6 — 8 раз) и двойное кольцевое (4 — 6 раз), которое сопровождается легким потряхиванием в сочетании с поглаживанием двумя руками. Затем выполняется массаж бедра: комбинированное поглаживание (6 — 7 раз), разминание в сочетании с потряхиванием (по 3 — 4 раза) и снова комбинированное поглаживание (4 — 5 раз).
Теперь снова очередь спины. После поглаживания двумя руками (6 — 8 раз) делают легкое выжимание (3 — 4 раза), поглаживание (4 — 5 раз) и разминание на длинных мышцах основанием ладони (4 — 5 раз) и подушечками четырех пальцев (3 — 4 раза). Далее — поглаживание (2 — 4 раза) и разминание на широчайших мышцах спины (от гребня подвздошной кости до подмышечной впадины) ординарное (3 — 4 раза), двойное кольцевое (4 — 5 раз), завершают поглаживанием и потряхиванием (по 3 — 4 раза).
Только после этого можно приступить к массажу поясничного отдела. Он включает поглаживание комбинированное от ягодичных бугров до середины спины (5 — 8 раз), выжимание ребром ладони (3 — 4 раза) и вновь поглаживание (5 — 6 раз). Проведя на ягодичных мышцах различные виды выжимания (по 4 — 6 раз), а затем поглаживание и потряхивание (по 3 — 4 раза), снова возвращаются на поясничный отдел. Выполнив здесь поглаживание (5 — 8 раз) и выжимание (2 — 3 раза), приступают к растиранию.
Растирание — прием глубокого воздействия, и выполняют его осторожно, чтобы не причинить боли. Если же при растираниях возникают сильные болевые ощущения, от них следует в течение одного-двух дней воздержаться. Если боли терпимы, тогда начинают с легкого поперечного (поперек позвоночника) растирания ребром ладони. Этот прием — его часто называют «пиление» — может проводиться и одной, и двумя руками. Далее выполняют прямолинейное растирание подушечками больших пальцев вдоль позвоночника (6 — 8 раз), постепенно усиливая давление; спиралевидное растирание подушечками больших пальцев (4 — 6 раз); снова «пиление» (10— 15 с) и поглаживание (4 — 6 раз). Затем применяют пунктирное одновременное растирание подушечками больших пальцев вдоль позвоночного столба. Оно выполняется так, чтобы кожа на 3 — 4 см смещалась вместе с массирующими пальцами, только в этом случае от растирания будет польза. Прием проводится 4 — 5 раз и всякий раз сопровождается выжиманием и поглаживанием (по 2 — 3 раза).
С каждым сеансом число повторений приемов и сила воздействия увеличиваются.
Необходимо запомнить: перед массажем крестцовой области прорабатываются ягодичные мышцы. Используется поглаживание по всей тазовой области (4 — 5 раз), выжимание (6 — 7 раз), разминание ординарное (4 — 5 раз) и основанием ладони (3 — 4 раза), потряхивание (2 — 3 раза), поглаживание (1 — 2 раза), выжимание (5 — 6 раз), разминание гребнями кулаков (3 — 4 раза), потряхивание (2 — 3 раза), разминание гребнем кулака, потряхивание и поглаживание (по 3 — 4 раза).
Массаж крестца включает продольное поглаживание двумя руками (5 — 7 раз), выжимание по крестцовой области (6 — 7 раз), растирание ладонями обеих рук (5 — 6 раз) и тыльной стороной кистей (6 — 8 раз), поглаживание (3 — 4 раза), растирание (после каждого растирающего движения руки расходятся в стороны до ягодичных мышц) прямолинейное подушечками четырех пальцев от копчика вверх до поясницы (6 — 8 раз), кругообразное подушечками четырех пальцев (5 — 6 раз), прямолинейное и спиралевидное гребнем кулака и фалангами пальцев, сжатых в кулак, выполняемое 6 — 7 раз (рис. 144), поглаживание (3 — 4 раза), растирание кулаками (5 — 6 раз) и поглаживание во всех направлениях.
Еще раз проработав ягодичные мышцы, снова возвращаются на поясничный участок, где проводят 3—4основных приема (повторяя каждый 2 — 3 раза).
Гребень подвздошной кости массируют так. За поглаживанием, выполняемым от позвоночного столба в стороны (4 — 5 раз), следует выжимание основанием ладони (4 — 5 раз), кисти рук при этом располагают по обе стороны позвоночника, обратив пальцы в сторону тазобедренного сустава.
Далее, не меняя положения рук, проводят разминание основанием ладони по краю гребня и прикрепления ягодичных мышц к гребню (5 — 6 раз) и разминание ординарное на ягодичных мышцах (3 — 4 раза).
После этого приступают к массажу самого гребня подвздошной кости. Применяют растирание кругообразное подушечками четырех пальцев (4 — 5 раз) и фалангами пальцев, сжатых в кулак (3 — 4 раза), выжимание основанием ладони (3 — 4 раза), прямолинейное и спиралевидное растирание гребнями, образованными фаланговыми суставами четырех пальцев (по 3 — 4 раза), поглаживание (2 — 3 раза). Весь комплекс повторяют 2 — 3 раза.
Далее массируют поясничную область, крестцовую и ягодичные мышцы. Применяются всевозможные приемы: поглаживание,выжимание, разминание, потряхивание и поглаживание (по 3 — 4 раза каждый).
Количество повторений поглаживания и разминания и их соотношение в сеансе массажа зависят от состояния массируемого, динамики лечебно-восстановительного процесса. При острых болях до половины сеанса занимает поглаживание, по мере утихания болей массаж должен становиться все более энергичным и глубоким (допустима легкая боль).
При массаже поясничной или крестцовой области надо обращать внимание на болевые точки (участки). Вокруг этих мест и непосредственно в болевой точке следует проводить особенно тщательную проработку.
При остеохондрозе поясничного отдела боли нередко иррадиируют в заднюю поверхность бедра. В этом случае массажу на бедре уделяют особое внимание.
Применяют глубокий массаж — выжимание с отягощением, разминание (особенно двойное кольцевое, «двойной гриф»), выполняемое кулаками, подушечкой большого пальца с отягощением и подушечками четырех пальцев. Заканчивают массаж потряхиванием и поглаживанием.
Массаж выполняется ежедневно, можно два раза в день — утром и вечером. Длительность сеанса — 8—12мин, если заболевание локализуется в поясничной области; при поражении крестцового отдела время сеанса увеличивается до 15 мин, а по мере восстановления — до 20 мин.
Массируемые части тела во время процедуры должны быть предельно расслаблены. Массаж обязательно сочетается с активными и пассивными движениями в суставах.
Массаж при пояснично-крестцовом остеохондрозе может проводиться с различными согревающими средствами.
Хороший эффект достигается проведением массажа после тепловых процедур (лампа «соллюкс», прогревание горячим песком, баня и т.д.).
Поскольку пояснично-крестцовый остеохондроз, как и некоторые другие заболевания, рефлекторно связан с определенными зонами, располагающимися на ладонной поверхности кисти (рис. 145), следует рекомендовать больным воздействовать на эти зоны с помощью самомассажа.
Самомассаж проводится 2 — 3 раза в день по 7 — 9 мин. Методика выполнения самомассажа несложная.
Применяются следующие приемы: 1) прямолинейное, спиралевидное и кругообразное растирание подушечкой большого пальца; 2) прямолинейное, спиралевидное и кругообразное растирание подушечками трех пальцев; 3) прямолинейное, спиралевидное и кругообразное растирание межфаланговыми суставами (пальцы сжаты в кулак).