Источник: «Наглядная фармакология».
Автор: X. Люльман. Пер. с нем. Изд.: М.: Мир, 2008 г.
Содержание
Слабительные средства
Слабительные ускоряют и облегчают дефекацию путем усиления перистальтики кишечника и/или размягчения его содержимого.
Средства, усиливающие перистальтику кишечника
Растяжение кишечника содержимым стимулирует его перистальтику. Возбуждение рецепторов растяжения в стенке кишечника под действием содержимого кишечника вызывает рефлекторное сокращение мышц в верхних отделах кишечника (красные стрелки на рис. А) и расслабление (синие стрелки) в следующих отделах, что способствует продвижению пищи.
Набухающие или балластные вещества (Б) представляют собой нерастворимые и невсасывающиеся вещества, которые впитывают жидкость и разбухают в кишечнике. Клетчатка, представляющая собой неперевариваемые клеточные стенки растений, является набухающим веществом. Клеточные стенки содержат углеводы, которые не расщепляются в организме. Богаты целлюлозой отруби (отходы переработки злаков), льняное семя, а также семена растений Plantago (подорожника) и Кагауа-Gummi. При лечении запоров с помощью набухающих веществ осложнений практически не наблюдается. При недостаточном употреблении жидкости на фоне сужения просвета кишечника набухающие вещества типа отрубей могут вызвать развитие кишечной непроходимости.
Осмотические слабительные (В) содержат растворимые, но невсасывающиеся частицы, которые выполняют роль полупроницаемой мембраны и задерживают воду в кишечнике. Осмотическое давление содержимого кишечника (определяемое концентрацией частиц) всегда равно давлению во внеклеточном пространстве. Слизистая кишечника не переносит повышения или понижения осмотического давления содержимого. Следовательно, всасывание веществ (например, NaCI, глюкозы) осуществляется изоосмолярно, и вещества «тянут» за собой воду. И наоборот, вода остается в просвете кишечника, если вещества не всасываются.
Соли Na2S04 (глауберова соль) и MgS04 (горькая соль) содержат невсасываемый анион S042-, который играет роль противоиона при соответствующем катионе. Ионы магния способствуют выбросу холецистокинина (панкреозимина), усиливающего перистальтику кишечника. Эти так называемые солевые слабительные могут через 1-3 ч после приема вызывать образование жидкого стула. Они применяются для очистки кишечника (например, перед операцией) или для ускорения выведения ядов. Противопоказания к их применению связаны с тем, что часть катионов может всасываться. Глауберову соль из-за содержания в ней натрия нельзя назначать при гипертонии, сердечной недостаточности, отеках; горькую соль — из-за опасности отравления магнием при почечной недостаточности.
К осмотическим слабительным относятся также сахароспирты маннит и сорбит, для которых, в отличие от глюкозы, в организме нет транспортной системы.
Нерасщепляемый дисахарид лактулоза также является осмотическим слабительным. Сбраживание лактулозы бактериями толстого кишечника вызывает закисление его содержимого, нарушение жизнедеятельности бактерий и снижение их численности. Лактулозу применяют при печеночной недостаточности для предупреждения развития печеночной комы; образование аммиака бактериями и его всасывание уменьшается (всасываемый NH3 -> невсасываемый NH4+). Подобно лактулозе действует дисахарид лактитол.
Слабительные, раздражающие стенку кишечника
Препараты данной группы вызывают раздражение слизистой кишечника (А). Всасывание жидкости ослабевает, секреция усиливается, увеличение объема содержимого кишечника приводит к усилению перистальтики; возбуждение чувствительных нервных окончаний стимулирует рефлекторное усиление моторики. Препараты различают по месту действия: касторовое масло раздражает тонкую кишку, тогда как антрахиноны и производные дифенолметана — толстую.
Злоупотребление слабительными. Считается, что опорожнение кишечника должно происходить не реже одного раза в сутки, однако три раза в неделю — это тоже вполне нормально. Идея необходимости более частого опорожнения кишечника основана на старых представлениях о том, что всасывание содержимого толстой кишки токсично для организма. В настоящее время известно, что при нормальной функции печени интоксикации не происходит. Несмотря на это слабительные продолжают назначать как средства для «очищения крови» и «выведения шлаков».
Поскольку современная пища бедна натуральными балластными веществами, их пытаются заменить лекарствами. Однако употребление средств, раздражающих кишечник, рискованно, так как может привести к развитию своего рода зависимости: кишечник без слабительного перестает опорожняться. Кроме того, хроническое применение слабительных, раздражающих кишечник, приводит к нарушению водноэлектролитного баланса организма с развитием различных симптомов (например, нарушение сердечного ритма как следствие гипокапиемии).
Причины развития зависимости от слабительных. Рефлекс опорожнения кишечника возникает при наполнении прямой кишки. При нормальной дефекации опорожняется нисходящий участок толстой кишки {colon descendes). Дальнейшая дефекация зависит от скорости наполнения этого участка кишечника. Слабительные, раздражающие кишечник, способствуют опорожнению всей толстой кишки. Больные, страдающие запорами, не имея терпения, вновь принимают слабительное, вызывающее опорожнение более высоких участков кишечника. Поэтому после отмены слабительных «компенсаторная пауза» вполне закономерна (Б, 1).
В толстой кишке происходит всасывание воды и солей и уплотнение каловых масс (в сутки из ~1000 мл образуется 150 мл фекалий). Под влиянием слабительных кишечник опорожняется преждевременно и организм теряет NaCI, KCI и воду. Благодаря повышенному выбросу альдостерона организм компенсирует потери NaCI и воды усилением всасывания в почках. Однако KCI выводится, что в совокупности с выведением через ЖКТ приводит к обеднению организма калием (гипокапиемия). Это состояние сопровождается ослаблением перистальтики кишечника. Пациент считает, что у него вновь возник запор, и принимает слабительное. Таким образом замыкается порочный круг (Б, 2).
Слабительные, раздражающие тонкую кишку
Касторовое масло получают из растения Ricinus communis (клещевина; см. рисунок) при прессовании семян (семечко клещевины изображено в натуральную величину). При пероральном приеме 10-30 мл касторового масла через 0,5-3 ч образуется жидкий стул. Активным началом данного вещества является рициновая кислота. Она стимулирует переваривание жиров: слизистая двенадцатиперстной кишки вырабатывает энтерогормон холецистокинин (панкреозимин), который стимулирует сокращение желчного пузыря, выброс желчных кислот и выделение поджелудочной железой липазы. Холецистокинин усиливает также перистальтику кишечника. Из касторового масла под действием липазы высвобождается рициновая кислота, которая раздражает тонкий кишечник, усиливая перистальтику. Касторовое масло оказывает слишком резкое действие, поэтому его не применяют для лечения «нормальных» запоров. Показаниями к применению являются отравления, возникающие в результате перорального приема ядовитых веществ с целью их скорейшего выведения и предупреждения всасывания. Однако препарат нельзя назначать при отравлении липофильными соединениями, всасывание которых под влиянием желчных кислот усиливается.
Средства, раздражающие толстую кишку
Производные антрахинона имеют растительное происхождение: листья (Folia sennae) или плоды (Fmctus sennae) сенны, кора крушины (Cortex frangulae, Cascara sagrada), корень ревеня (Rhizoma rhei) и экстракт листьев алоэ. Структурные особенности производных антрахинона отражены на рисунке (Б). Антрахиноны имеют гидроксильную группу, связанную с сахаром (глюкоза, рамноза). Дефекация происходит через 6-8 ч после приема препаратов этой группы. Сами гликозиды антрахинона не раздражают толстую кишку, однако бактерии кишечника переводят гликозиды в активные агликоны.
Производные дифенолметана по структуре близки к фенолфталеину, следствием чего могут быть тяжелые аллергические реакции. Бисакодил и тиосульфат натрия под воздействием бактерий кишечника преобразуются в активную форму, раздражающую толстую кишку. При пероральном приеме бисакодил подвергается деацетилированию, всасывается, связывается в печени с глюкуроновой кислотой (или с серной кислотой) и выделяется через желчный пузырь в двенадцатиперстную кишку. Через 5-8 ч образуется мягкий оформленный стул. После применения бисакодил а в свечах эффект развивается в течение одного часа.
Показания к применению слабительных, раздражающих толстую кишку: состояния, при которых противопоказано напряжение мышц брюшного пресса при дефекации (после операций, инфаркта миокарда, инсульта); для уменьшения болей при заболеваниях прямой кишки (свищ, геморрой). Назначение слабительных противопоказано при болях в животе неясной этиологии.
Вазелиновое масло (смазывающее средство). Жидкие углеводороды (вазелиновое масло) практически не всасываются и делают стул скользким. В углеводородную фракцию переходят жирорастворимые витамины, что препятствует их всасыванию. Всосавшиеся капли парафина вызывают образование гранулём в лимфоузлах кишечника. Если при проглатывании вазелиновое масло случайно попадает в легкие, это может спровоцировать липидную пневмонию. Из-за этих побочных эффектов вазелиновое масло не рекомендовано к применению.
Ветрогонные средства используют для лечения метеоризма (повышенное газообразование в желудочно-кишечном тракте). Маленькие пузырьки газа нарушают продвижение пищи. Средства, уменьшающие пенообразование, типа диметикона (диметилполисил океан) и симетикона применяются перорально; они способствуют разделению газа и полужидкого содержимого кишечника.