Гипокальциемия (недостаток кальция) - лечение
Содержание
Гипокальциемия
Источник:
Клиническая фармакология по Гудману и Гилману, том 4.
Редактор: профессор А.Г. Гилман Изд.: Практика, 2006 год.
Наиболее яркие симптомы гипокальциемии включают проявления повышенной нервно-мышечной возбудимости — парестезию и тетанию (тонические судороги мышц, ларингоспазм и пр.); возможны эпилептические припадки. Ниже рассматриваются некоторые причины гипокальциемии.
Гипокальциемия быстро развивается при одновременном дефиците кальция и витамина D. Такое сочетание возникает при нарушениях всасывания в кишечнике, а также при неполноценной диете. Гипокальциемия при нарушении всасывания сопровождается снижением содержания в плазме фосфата, общего белка и магния. Дефицит магния усугубляет гипокальциемию вследствие ослабления секреции действия и Паратиреоидин (паратгормон, ПТГ). Гипокальциемия стимулирует секрецию ПТГ, который ускоряет обновление костной ткани, увеличивая поступление кальция из костей в кровь. У детей нарушение всасывания кальция или недостаточное его потребление обычно приводит к развитию рахита на фоне снижения концентраций кальция и фосфата в плазме.
Гипопаратиреоз чаще всего развивается после операций на шее, в частности на щитовидной железе, но может иметь также генетическую или аутоиммунную природу. Гипокальциемия при гипопаратиреозе сопровождается гиперфосфатемией из-за ослабления действия паратиреоидина (паратгормон) на реабсорбцию фосфата в почках. При гипопаратиреозе чаще возникают катаракта, застойный диск зрительного нерва и обызвествление базальных ядер, чем при гипокальциемии другого происхождения. Псевдогипопаратиреоз характеризуется множественными соматическими нарушениями и отсутствием реакции на экзогенный ПТГ. К изменениям внешности, характерным для псевдогипопаратиреоза, относятся лунообразное лицо, низкорослость, укорочение пястных и плюсневых костей (наследственная остеодистрофия Олбрайта). Классическая форма псевдогипопаратиреоза (тип 1а) обусловлена дефектом G-белка, который в норме опосредует активацию аденилатциклазы гормоном (гл. 2). При этой форме псевдогипопаратиреоза наблюдается целый ряд гормональных расстройств, но наиболее яркое из них — отсутствие реакции на ПТГ. Подробнее о псевдогипопаратиреозе см. в обзоре Levine (1999).
Гипокальциемия нередко развивается в первые несколько дней после удаления аденомы одной из паращитовидных желез. Это может быть следствием временной неспособности остальных паращитовидных желез компенсировать функцию удаленной ткани, то есть возникает функциональный гипопаратиреоз.
В таких случаях наблюдается и характерная для гипопаратиреоза гиперфосфатемия. У больных с поражением костной ткани, обусловленным гиперпаратиреозом, послеоперационная гипокальциемия может отражать быстрое поглощение кальция костной тканью (так называемый синдром голодных костей). Одновременно усиливается и поглощение фосфата костной тканью, вследствие чего его концентрация в сыворотке также снижается. Длительная и выраженная гипокальциемия требует приема препаратов витамина D и кальция в течение многих месяцев.
Гиперпаратиреоз у матери повышает риск тетании у новорожденного; в ряде случаев именно тетания новорожденных привлекает внимание к заболеванию матери. При нормальной функции паращитовидных желез ребенка тетания обычно исчезает.
Гипокальциемия развивается на поздних стадиях почечной недостаточности, сопровождающейся гиперфосфатемией. Во многих таких случаях тетания возникает только после устранения сопутствующего тяжелого ацидоза. Высокая концентрация фосфата в плазме препятствует превращению кальцидиола в кальцитриол — активную форму витамина D (Haussler and McCain, 1977). Гипокальциемия иногда возникает и после переливания большого объема цитратной крови.
Применение кальция при гипокальциемии и других состояниях
Кальций применяют для восполнения дефицита этого вещества, а также в качестве пищевой добавки. Соли кальция служат специфическим средством неотложного лечения гипокальциемической тетании независимо от ее этиологии. При тяжелой тетании соли кальция вводят в/в. При гипокальциемической тетании и ларингоспазме обычно применяют кальция хлорид (СаС12 х 2Н20), содержащий 27% кальция. Его вводят в/в, избегая попадания в ткани. Инъекции кальция хлорида сопровождаются расширением периферических сосудов и ощущением жжения кожи. Для в/в введения обычно используют 10% раствор с концентрацией кальция 27 мг/мл (0,68 ммоль/мл). Во избежание нарушений ритма сердца раствор следует вводить медленно (не быстрее 1 мл/мин). При этом возможно некоторое снижение АД вследствие вазодилатации. Так как кальция хлорид закисляет мочу, он противопоказан при гипокальциемии, вызванной почечной недостаточностью. Кальция глюкогептонат вводят в/в при выраженной гипокальциемической тетании в дозе 5—20 мл 22% раствора с концентрацией кальция 18 мг/мл (0,45 ммоль/мл). При слишком быстром введении может временно возникнуть ощущение покалывания. Если в/в введение невозможно, раствор в количестве до 5 мл вводят в/м, что может вызывать слабую местную реакцию. Хорошим источником кальция служит кальция глюконат, 10% раствор которого содержит 9,3 мг/мл (0,23 ммоль/мл) кальция. В/в введение кальция глюконата — основной метод лечения тяжелой гипокальциемической тетании. При умеренной и тяжелой гипокальциемии кальция глюконат вводят в виде инфузии из расчета 10—15 мг/кг кальция в течение 4—6 ч. Приходится использовать много ампул, так как обычные ампулы с 10% раствором имеют объем лишь 10 мл и содержат 93 мг кальция. Кальция глюконат нельзя вводить в/м, так как высок риск образования абсцесса в месте инъекции.
При легких симптомах гипокальциемии достаточно назначить кальций внутрь, обычно в сочетании с витамином D или одним из его активных метаболитов. В продаже имеется множество солей кальция для приема внутрь. При гипокальциемии средняя доза составляет для кальция глюконата — 15 г/сут (дробно), для кальция лактата — 4 г/сут (дробно, во время еды; одновременно с кальцием принимают лактозу, 8 г/сут), для кальция карбоната или фосфата — 1—2 г/сут (дробно, во время еды).
Для того чтобы ограничить всасывание фосфата при ХПН и оксалата при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, назначают внутрь кальция карбонат или кальция ацетат. Быстрое введение кальция может спасти жизнь при резко выраженной гиперкалиемии. С помощью глюконата кальция (10—30 мл 10% раствора) удается временно купировать некоторые кардиотоксические эффекты гиперкалиемии, пока предпринимаются усилия для снижения концентрации К+ в плазме.
Использование кальциевых добавок для профилактики и лечения остеопороза обсуждается: Остеопороз.