Содержание
Антикоагулянты
Антикоагулянты прямого действия - это лекарственные препараты, препятствующие образованию фибрина и поэтому предупреждающие появление тромбов. Кроме того, антикоагулянты прямого действия прекращают рост уже образовавшихся тромбов, а также способствуют действию на них фибринолитических факторов.
В зависимости от механизма действия, скорости и длительности эффекта они делятся на антикоагулянты прямого и непрямого действия.
Антикоагулянты прямого действия — лекарственные препараты, непосредственно влияющие на факторы свертывания крови в сосудистом русле: гепарин — главный компонент противосвертывающей системы крови; низкомолекулярные гепарины; гирудин; натрия гидроцитрат.
Гепарин введен в медицинскую практику в 30—40 годах XX ст. Он содержится в печени, легких, селезенке, мышцах и др. Получают его из легких крупного рогатого скота и слизистой оболочки кишок свиней. Впервые в чистом виде гепарин выделен в 1922 г. из печени (hepar — отсюда получил свое название).
Гепарин
Гепарин — это гликозаминогликан (мукополисахарид), вырабатываемый базофильными гранулоцитами соединительной ткани (тучные клетки). Состоит из остатков D-глюкуроновой кислоты и гликозамина, которые этерифицированы кислотой серной, придающей ему отрицательный заряд. Молекулярная масса отдельных ингредиентов составляет от 3000 до 30 000 а. е. м.
Фармакокинетика. После подкожного введения максимальный уровень в плазме крови развивается через 40—60 мин, внутримышечного — через 15—30, внутривенного — через 2—3 мин. Соединяется с белками крови на 95 %, обратимо соединяется также с разнообразными протеазами, принимающими участие в процессе коагуляции крови. Его захватывают клетки системы монону-клеарных фагоцитов, в которых он частично разлагается. Частично метаболизируется в печени. Период полувыведения из крови после введения в вену зависит от дозы и составляет 60—150 мин. Почти 20 % введенной дозы выводится почками в неизмененном виде, а также в виде урогепарина. В случае недостаточности функции печени гепарин кумулирует.
Фармакодинамика. Как антикоагулянт прямого действия гепарин угнетает агрегацию тромбоцитов путем взаимодействия с антитромбином III. Является естественным ингибитором факторов свертывания крови сывороточных протеаз, в частности, фактора Ха (Стюарта—Пpayэра), тромбина (На), а также факторов 1Ха (Кристмаса), Ха (Розенталя), XI 1а (Хагемана). Наиболее чувствителен к ингибирующему действию гепарина тромбин. Определенное значение в антикоагулянтом эффекте гепарина имеет его способность увеличивать продукцию ингибитора тканевого фактора и усиливать фибринолиз путем стимуляции образования инактиватора плазминогена.
Кроме влияния на коагуляцию гепарину присущи другие биологические свойства. Он оказывает противовоспалительное действие через угнетение хемотаксиса нейтрофилов, активности миелопероксидазы, лизосомальных протеаз, свободных радикалов, а также функции Т-лимфоцитов и факторов комплемента. Кроме того, ему присуши антимитогенное и антипролиферативное влияние на гладкие мышцы сосудов, снижение вязкости плазмы, стимуляция ангиогенеза. Гепарин улучшает коронарное кровообращение и функцию миокарда за счет развития коллатералей у больных с острым инфарктом миокарда.
Гепарин также влияет на обмен липидов. Он стимулирует выделение липопротеиновой и печеночной липаз, которые обеспечивают внутрисосудистые процессы делипидизации хи-ломикронов и липопротеинов очень низкой плотности. Вследствие этого повышается концентрация СЖК в плазме, которые используются организмом как источник энергии. Улучшает микроциркуляцию, повышает диурез (антагонизм с альдостероном). Принимает участие в тканевом обмене — снижает уровень глюкозы, повышает содержание бета-глобулина в крови, а также стойкость к гипоксии, некоторым экзотоксинам.
Показания к применению: профилактика и лечение тромбоэмболических заболеваний, предупреждение и ограничение тромбообразования при оперативных вмешательствах, остром инфаркте миокарда, для поддержания жидкого состояния крови в аппаратах искусственного кровообращения и для гемодиализа. Даже подкожное профилактическое введение гепарина уменьшает частоту возникновения и летальность от эмболии легочных сосудов.
Гепарин также используют как средство, способствующее уменьшению содержания в крови холестерола и p-липопротеинов, улучшению микроциркуляции, как иммуносупрессивное и противовоспалительное средство при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит и др.).
В зависимости от показаний гепарин вводят внутривенно, внутримышечно, под кожу от 2000 до 5000 ЕД в сутки. С профилактической целью его применяют подкожно по 5000 ЕД каждые 8—12 ч в область белой линии живота около пупка, где меньше сосудов и меньше опасность развития гематом.
С лечебной целью вводят внутривенно. Дозы и частоту введения определяют индивидуально, в зависимости от чувствительности больного и времени свертывания крови. Для определения Переносимости гепарина проводят пробу на чувствительность: подкожно вводят 0,1 мл раствора гепарина и через каждых полчаса подсчитывают количество тромбоцитов в крови. Уменьшение их количества ниже 50 000 свидетельствует об анафилактическом состоянии, гепарин при этом вводить не следует. Местно в виде мазей гепарин используют при тромбофлебитах, трофических язвах конечностей. Перспективным является применение гепарина в виде ингаляций.
Побочные эффекты: главная опасность при применении антикоагулянтов прямого действия — кровотечения, особенно при почечной недостаточности, в связи с передозировкой. Это прежде всего гематурия, гемартрозы, кровотечения в ЖКТ (при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки), при внутримышечных инъекциях и введении под кожу — гематомы. Возможны аллергические реакции в виде крапивницы, затрудненного дыхания, отека слизистой оболочки носа. Иногда возникает иммунная тромбоцитопения в связи с тем что на гепарин влияет антигепариновый фактор тромбоцитов (фактор IV), образуя комплекс гепарин-фактор IV, что может вызвать гепариновую иммунную тромбоцитопению вследствие образования антител к этому комплексу (наиболее опасная форма тромбоза). Это может привести ко внутрисосудистому свертыванию крови с появлением артериальных и венозных тромбов, состоящих преимущественно из тромбоцитов, лейкоцитов с низким содержанием фибрина. Во время лечения гепарином необходимо каждые два дня подсчитывать количество тромбоцитов.
Один из нежелательных эффектов гепарина — истощение AT-III в случае длительного применения его в больших дозах, что также может вызвать состояние гиперкоагуляции и стать причиной тромбоза. Важно определение эффективной терапевтической дозы, ибо колебания его концентрации, особенно ниже терапевтической дозы, сопровождается большим риском тромбоэмбологеморрагических осложнений.
Длительное использование гепарина (более 1 мес) может осложниться развитием остеопороза и переломами костей, особенно у больных пожилого возраста.
Противопоказания: заболевания, сопровождающиеся снижением свертывания крови и повышенной проницаемостью сосудов, язвенные и опухолевые повреждения кишечного тракта, геморроидальные и маточные кровотечения, состояние после проведения хирургических операций, гемофилия, внутричерепное кровоизлияние, активная форма туберкулеза, тяжелые заболевания печени и почек, беременность и лактация.
При передозировке гепарина необходимо ввести внутривенно его антагонист — протамина сульфат до 5 мл 1 %-го раствора очень медленно под контролем пробы на скорость свертывания крови, он взаимодействует с гепарином с образованием неактивного стабильного комплекса. На каждые 100 ЕД гепарина, которые необходимо нейтрализовать, следует ввести 1 мг протамина сульфата.
В последние годы широко используют новое поколение антикоагулянтов прямого действия - низкомолекулярные гепарины (НМГ). В 70-х годах XX ст. было установлено, что низкомолекулярные фракции, полученные из обычного гепарина путем химической или ферментативной деполимеризации, представляют собой неоднородную смесь полисахаридных цепей различной длины со средней молекулярной массой 4000—6500 а. е. м. Фармакологические исследования показали, что наряду с уменьшением молекулярной массы гепарины теряют свои антикоагулянтные свойства, но полностью сохраняют антитромботический потенциал. Такие низкомолекулярные препараты имеют преимущество перед нефракционированным гепарином в биодоступности, в длительности действия и других фармакологических свойствах. Доказано их преимущество, беспечность и эффективность в профилактике и лечении тромбоза и эмболии.
Низкомолекулярные гепарины
Низкомолекулярные гепарины — эноксапарин-натрий (клексан), надропарин кальций (фраксипарин), дельтапарин натрий (фрагмин) и др. Щ характеризуются высокой антиагрегантной и антикоагулянтной активностью. Высокая антитромботическая активность НМГ сочетается с меньшей частотой геморрагических осложнений, поскольку их активность обусловлена высокой анти-Ха активностью (90—1352 МЕ-мг-1) и низкой анти-Ха активностью (25—302 МЕ-мг"1).
Блокируя фактор Ха, НМГ тем самым ингибируют процесс свертывания крови на базе образования протромбиназы, т. е. значительно раньше, чем высокомолекулярный гепарин. Они катализируют образование комплекса основного антикоагулянта AT-III с тромбином и другими активированными факторами свертывания крови. При дефиците AT-III гепарин не оказывает антикоагулянтного действия (необходимо введение свежей донорской плазмы). Способность НМГ влиять преимущественно на фактор Ха, сравнительно с анти-На активностью, обеспечивает надежный антикоагулянтный эффект в более низких дозах, а соответственно и меньший риск кровотечения. Низкомолекулярные гепарины, образуя тройной комплекс с AT-III и тромбином, необратимо изменяют конфигурацию AT-III, сокращая его период полужизни до 3—6 ч. Имея низкомолекулярную массу и инактивируя фактор Ха, они не истощают запасы AT- III, а поэтому не требуют дополнительных трансфузий свежезамороженной плазмы, что дает возможность снизить стоимость антикоагулянтной терапии и риск трансфузионных (инфекционных) осложнений.
В отличие от гепарина НМГ не связываются с фактором Виллебранда и легко инактивируются на поверхности тромбоцитов, что значительно снижает риск геморрагических осложнений и развитие тромбоцитопений.
Высокая биодоступность (99 %), быстрая реабсорбция и длительный период полужизни обеспечивают стабильную концентрацию препарата в крови, что обусловливает быстрый и стойкий антикоагулянтный эффект, снижая частоту введения препарата до одного (профилактически) и двух (лечение) раз в сутки.
Стабильность сывороточной концентрации НМГ разрешает отказаться от многократного лабораторного контроля активности системы гемокоагуляциии. Элиминация препаратов осуществляется преимущественно через почки в неизмененном виде.
Антикоагулянтный, антитромботический эффект НМГ на системном уровне способствует улучшению реологических свойств крови, предупреждает макро- и микротромбозы, нормализуя микроциркуляцию в органах и тканях, а следовательно, способствует стабилизации их функции, защите в условиях критической патологии. НМГ реже, чем нефракционированный гепарин, вызывают остеопороз.
Низкомолекулярные гепарины применяют как для профилактики, так и для лечения тромбоэмболических заболеваний и осложнений (табл. 2.22), которые могут возникать и у спортсменов после длительной иммобилизации вследствие травм.
Растворы НМГ выпускают в одноразовых стандартных шприцах разного цвета для предупреждения введения неадекватной дозы. Вводят препараты глубоко подкожно в передне-боковую и заднебоковую области брюшной стенки.
Для предупреждения свертывания крови при ее консервации используют раствор натрия гидроцитрата (по 10 мл 4—5 %-го раствора на 100 мл донорской крови). Этот препарат связывает Са2+ и поэтому предупреждает превращение протромбина в тромбин.
К антикоагулянтам прямого действия можно отнести и лечебное влияние медицинских пиявок, в слюнных железах которых вырабатывается полипептид гирудин. С тромбином он образует неактивные соединения. Пиявки прикладывают к коже, присосавшись к которой они и вводят в кровь гирудин, оказывающий антикоагулянтное действие. Эффект длится около 2 ч. Используют при поверхностном тромбофлебите, иногда при гипертензивном кризе, прикладывая пиявки к коже в области затылка. Пробы создать синтетический препарат не увенчались успехом.
Другие прямые антикоагулянты
Источник:
Клиническая фармакология по Гудману и Гилману том 3.
Редактор: профессор А.Г. Гилман Изд.: Практика, 2006 год.
Данапароид. Это смесь гликозаминогликанов (84% гепарансульфата, 12% дерматансульфата, 4% хондроитинсульфата) со средней молекулярной массой 5500, получаемая из слизистой свиного кишечника. В США данапароид разрешено применять для профилактики тромбозов глубоких вен. Его назначают также при гепариновой тромбоцитопении, поскольку, как показывают исследования гепарин-зависимой активации тромбоцитов, он редко дает перекрестную реакцию с гепарином. В рекомендуемых дозах данапароид в основном способствует ингибированию фактора Ха антитромбином III, но он не удлиняет ПВ и АЧТВ. Профилактически препарат назначают в фиксированной дозе (750 ед анти-Ха-активно-сти п/к 2 раза в сутки), с лечебной целью препарат вводят в/в в более высокой дозе, зависящей от веса тела. Т1/2 данапароида составляет 24 ч. При ХП Н Т1/2 увеличивается, поэтому может потребоваться контроль анти-Ха-активности. Антидоты данапароида не известны.
Лепирудин (Лей'-Трег-63-десульфатогирудин) — рекомбинантное производное гирудина, прямого ингибитора тромбина, содержащегося в слюнных железах медицинских пиявок. Этот полипептид, состоящий из 65 аминокислотных остатков, прочно связывается как с активным центром тромбина, так и с его центром распознавания субстрата. Лепирудин разрешен к применению в США для лечения больных гепариновой тромбоцитопенией (Warkentin, 1999). Препарат вводят в/в в дозе, позволяющей увеличить АЧТВ в 1,5—2,5 раза. Лепирудин выводится почками, его Т1/2 составляет примерно 1,3 ч. При ХПН лепирудин следует применять с осторожностью, поскольку он может накапливаться, приводя к кровотечениям. Так как появление антител к гирудину может парадоксальным образом усиливать его действие, то рекомендуется ежедневно определять АЧТВ. Антидотов лепирудина не существует.