== Клиническая спортивная медицина ==
В данном разделе приведены данные о ряде наиболее частых или создающих наибольшие трудности в диагностике и лечении заболеваний и повреждений органов движения и опоры.
== Заболевания и повреждения локтевого сустава при занятиях спортом ==
Клинический осмотр больных и пострадавших проводят по общим правилам, принятым в травматологии и ортопедии. Выясняют жалобы, анамнестические данные, проводят сравнительный осмотр локтевых суставов, пальпацию суставной щели и околосуставных тканей для выявления отека и инфильтрации. С помощью угломера определяют объем движений в суставе или величину бокового отклонения предплечья. Гибкой сантиметровой лентой измеряют окружность плеча и предплечья на уровне средней трети для выявления атрофии мышц. Определяют чувствительные и двигательные нарушения на предплечье и кисти.
Как правило, спортсмены жалуются на боль в локтевом суставе, усиливающуюся после нагрузки, снижение силы конечности, ограничение движений в суставе или боковую нестабильность.
Из общих клинических симптомов отмечают сглаженность контуров сустава вследствие инфильтрации и уплотнения околосуставных тканей или наличия выпота в суставе, болезненность при пальпации области прикрепления капсулы, боковых связок, по ходу суставной щели. У большинства спортсменов с патологией этого сустава отмечают гипотрофию мышц, более выраженную в области плеча, так как именно здесь находятся мышцы, осуществляющие движения предплечья: плечелучевая, двуглавая и трехглавая.
=== Рентгенологические методы ===
==== Традиционная рентгенография ====
При занятиях спортом часто повторяемое в течение длительного времени, специфичное для данного вида спорта движение в локтевом суставе требует максимальных усилий. И если мышцы отвечают на предъявляемые повышенные требования рабочей гипертрофией, то капсула и связки способны на это в меньшей степени и передают развивающееся напряжение на прилежащую кость. Следствие этого - развитие как дегенеративных изменений суставных поверхностей, так и ряда признаков, характерных для повышенной нагрузки на капсулу и связки. Кроме того, превышение физиологически возможного объема движений в локтевом суставе приводит к различным повреждениям капсульно-связочного аппарата, который часто регенерирует с образованием оссификатов.
При рентгенологическом исследовании с последствиями повреждений капсульно-связочного аппарата локтевого сустава применяют стандартные проекции (прямая и боковая) и в ряде случаев специальные укладки (при нестабильности сустава, невропатии локтевого нерва и т.п.). При анализе рентгенограмм учитывают высоту и равномерность суставной щели, состояние суставных поверхностей, их соотношение, наличие параартикулярных оссификатов и внутрисуставных тел (табл. 1, 2).
'''Таблица 1. Рентгенологические изменения в области локтевого сустава в результате действия абдукционной нагрузки'''
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td>
<p>Результат действия абдукционной нагрузки</p></td><td>
<p>Рентгенологический признак</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Натяжение медиальной связки</p></td><td>
<p>Тракционная шпора локтевой кости Оссификаты по ходу медиальной связки Апофизит, застарелый апофизеолиз или отрыв фрагмента медиального надмыщелка Свободные тела в медиальном отделе</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Компрессия латерального отдела сустава</p></td><td>
<p>Оссификаты по ходу латеральной связки.</p>
<p>Асептический некроз головки мыщелка плечевой кости. Кистозные изменения в головке лучевой кости. Передняя угловая деформация шейки лучевой кости и скошенность головки кпереди.</p>
<p>Свободные тела в латеральном отделе</p></td></tr>
</table>
'''Таблица 2. Рентгенологические изменения в области локтевого сустава в результате действия растягивающей нагрузки'''
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td>
<p>Результат действия растягивающей нагрузки</p></td><td>
<p>Рентгенологический признак</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Растяжение переднего отдела сустава при пере-разгибании</p></td><td>
<p>Гипертрофия венечного отростка.</p>
<p>Остеофит по верхнему краю блока плечевой кости. Свободные тела в переднем отделе.</p>
<p>Оссификация переднего отдела капсулы</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Растяжение заднего отдела сустава при форсированной разгибании</p></td><td>
<p>Свободные тела в заднем отделе </p>
<p>Оссификация заднего отдела капсулы</p></td></tr>
</table>
==== Рентгеноконтрастное исследование ====
Ценный диагностический метод, позволяющий оценить состояние капсульносвязочного аппарата локтевого сустава, а также определить наличие внутрисуставных тел.
На возможность выявления повреждений капсулы и связок локтевого сустава с помощью контрастного вещества, введенного в полость сустава, впервые указал Линдблюм в 1953 г. Арвидссон и Йоханссон в 1955 г. первыми применили в клинической практике, a Йоханссон в своих последующих работах детально разработал показания к этому методу, технику и подробно описал картину различных видов свежих повреждений капсульно-связочного аппарата локтевого сустава при рентгеноконтрастном исследовании.
Для лучшего контрастирования полости сустава при наличии внутрисуставных тел Дель Буоно и Солярино в 1962 г. предложили двойное контрастирование с введением 0,5 мл контрастного вещества и 6-16 мл кислорода или воздуха. Этот метод дает возможность определить наличие невидимых при простом контрастном исследовании из-за большого количества контраста внутрисуставных тел, их размеры и локализацию. Кроме того, он позволяет дифференцировать внутрисуставные тела от параартикулярных оссификатов.
При контрактуре локтевого сустава после повреждений капсульно-связочного аппарата рентгеноконтрастное исследование впервые было применено за рубежом Такером в 1978 г., в нашей стране - в 1978 г. С.П. Мироновым. Ю.А. Вейсману и А.В. Реймате (1982 и 1983 гг.) принадлежит наибольшее число исследований закрытой травмы мягких тканей области локтевого сустава.
В некоторых случаях при наличии внутрисуставных тел проводят обследование с двойным контрастированием. Полученные при этом данные позволяют судить как о состоянии капсульно-связочного аппарата, так и о количестве и размерах внутрисуставных тел.
Для исследования применяют кислород и 60% раствор натрия амидотризоата, предварительно нагретый до температуры тела. Сустав пунктируют по задненаружной поверхности через щель между головкой лучевой кости и головчатым возвышением.
Точка для пункции расположена в центре треугольника Смита, образованного верхушкой наружного надмыщелка, серединой головки лучевой кости и верхушкой локтевого отростка. Во время пункции больной сидит, больная рука согнута в локтевом суставе до 90° и кистью упирается в стол. Такое положение способствует расширению щели локтевого сустава, облегчает выполнение пункции, что особенно важно в случаях значительного утолщения и рубцовых изменений капсулы сустава. Предлагаемый другими авторами прокол локтевого сустава над локтевым отростком при остаточных явлениях повреждений капсульно-связочного аппарата не всегда возможен из-за наличия значительных рубцовых изменений в локтевой ямке.
Пункцию сустава производят иглой диаметром не более 0,75 мм во избежание затекания контрастного вещества в параартикулярные ткани и искажения тем самым артрограммы. Для получения четкого изображения перед введением контраста сначала из сустава удаляют синовиальную жидкость. Контрастное вещество вводят медленно до чувства умеренного распирания в суставе, обычно в количестве 7-10 мл в зависимости от размеров полости. При нестабильности сустава возникает необходимость вводить большее количество контрастного вещества из-за возможности вытекания его в параартикулярные ткани.
При исследовании методом артропневмографии в полость сустава вводят до 15 мл кислорода, при двойном контрастировании - 2 мл контрастного вещества и 11-12 мл кислорода. Для равномерного распределения контраста в суставной полости совершают несколько сгибательно-разгибательных движений в локтевом суставе. Во всех случаях рентгенограммы выполняют в стандартных проекциях.
При анализе полученных артрограмм локтевого сустава учитывают изменение объема суставной полости, наличие участков просветления на фоне контрастированной полости и выпячиваний по верхнему контуру контраста, определяемых на артрограммах неповрежденных суставов, конфигурацию суставной щели, наличие контрастного вещества в параартикулярных тканях.
Рентгеноконтрастное исследование дает исчерпывающую информацию об изменениях капсульно-связочного аппарата локтевого сустава как при контрактуре, так и при его нестабильности. Это оказывает значительную помощь в уточнении диагноза, выборе метода лечения, определении объема оперативного вмешательства.
==== Радионуклидное исследование ====
Показания к проведению радионуклидного исследования у спортсменов - посттравматические гетеротопические оссификаты и процессы перестройки костной ткани.
===== Посттравматические гетеротопические оссификаты =====
Согласно данным литературы гетеротопические оссификаты часто развиваются в результате повреждений капсульно-связочного аппарата в области локтевого сустава. Они локализуются в мягких тканях, окружающих локтевой сустав, преимущественно в мышцах. Этому способствует тесная связь капсулы сустава с двуглавой и трехглавой мышцами плеча, поэтому при вывихах костей предплечья повреждение капсулы сустава часто влечет за собой образование обширной гематомы в результате одновременного повреждения и этих мышц.
Сроки созревания гетеротопических оссификатов различны и зачастую индивидуальны. Они колеблются от 6 мес до 2 лет. Согласно литературным данным, а также собственным клиническим наблюдениям операции, проведенные по поводу последствий повреждений капсульно-связочного аппарата локтевого сустава с наличием гетеротопических оссификатов, не закончивших своего развития, приводят к рецидиву оссификатов. Для объективной оценки степени зрелости оссификатов широко применяют радионуклидное исследование с использованием радиофармпрепарата 99mTc-дифосфонат?, относящегося к короткоживущим изотопам и обладающего хорошей остеотропностью, позволяющей уже через 2-3 ч после введения препарата выполнить исследование.
Количество радиофармпрепарата определяют из расчета 200 мг (7,4 мБк) на 1 кг массы тела взрослого больного. Через 2-3 ч после внутривенного введения препарата проводят сканирование, радиометрию и профилографию обоих локтевых суставов. При этом показатели здорового сустава принимают за норму.
Полученные данные соответствуют уровню минерального обмена в области оссификатов. Если процессы оссификации еще продолжаются, накопление изотопа будет выше показателя нормы. Сравнивая радиоактивность симметричных областей, получают величину относительного коэффициента (ОК), который характеризует степень зрелости оссификата. ОК - отношение радиоактивности в пораженном суставе к радиоактивности в непораженном суставе.
Если коэффициент равен 1,5 или менее, это свидетельствует о зрелости оссификата и возможности оперативного лечения. Превышение радиоактивности более чем в 1,5 раза говорит о недостаточной зрелости оссификатов и выступает противопоказанием к оперативному вмешательству.
===== Перестройка костной ткани в области локтевого сустава =====
Часто повторяемая однотипная чрезмерная нагрузка приводит к изменениям в костной ткани. На первых этапах кость адекватно реагирует на нагрузку. Признаки функциональной перестройки костной ткани - гипертрофия эпифизов, утолщение кортикального слоя и стенок гаверсовых каналов. Однако со временем при продолжающейся нагрузке происходит срыв адаптационных механизмов и равновесие между процессами резорбции и создания костной ткани смещается в сторону остеокластических реакций - возникает патологическая перестройка костной ткани. В области локтевого сустава - асептический некроз головки мыщелка плеча, тракционный апофизит локтевого отростка и медиального надмыщелка плечевой кости.
При исследовании процесса перестройки используют тот же радиофармпрепарат в тех же дозировках. После внутривенного введения препарата выполняют трехфазную сцинтиграфию, которая позволяет судить о характере кровотока в очаге процесса перестройки.
Через 3 ч проводят сканирование, радиометрию и выполняют профилограмму.
Картина процесса перестройки в виде очага гиперфиксации радиофармпрепарата или, наоборот, гипофиксации его, а также значение ОК характеризуют повышение или снижение интенсивности метаболических процессов. Однако, как указывают некоторые авторы, этот метод недостаточно специфичен, так как при гиперфиксации препарата трудно определить тип репаративного остеогенеза (патологическая или функциональная перестройка). При этом необходимо учитывать данные других методов исследования.
Таким образом, радионуклидное исследование уровня минерального обмена области локтевого сустава при контрактурах с наличием параартикулярных оссификатов позволяет определить оптимальные сроки оперативного вмешательства с целью профилактики рецидива оссификации.
В случаях процессов перестройки данные о минеральном обмене позволяют уточнить тактику лечения и необходимость костной аутопластики.
==== Компьютерная томография ====
Некоторые спортсмены после различных повреждений локтевого сустава субъективно отмечают явления дискомфорта в суставе, периодически возникающую припухлость и т.д. С помощью ранее описанных методов выявить патологические изменения не удастся.
В таких случаях для более точной диагностики пораженных элементов локтевого сустава показана КТ. Она позволяет выявить структурные изменения костной ткани суставных концов, степень хрящевой дегенерации, локализацию наиболее выраженных капсулярных стриктур и спаек.
При синдроме латеральных компрессионных повреждений отмечают неоднородность структуры головки лучевой кости, головчатого возвышения плечевой кости, хорошо определяются кисты этих образований: их размеры, сообщение друг с другом, наличие четкой демаркационной линии созревающего секвестра при асептическом некрозе головчатого возвышения плечевой кости.
Вальгусный экстензионный перегрузочный синдром характеризует утолщение и уплотнение субхондральной кортикальной пластинки локтевого отростка и соответствующей суставной поверхности локтевой ямки. В последней может определяться дефект дна.
При посттравматических контрактурах проводят исследование с введением в полость сустава натрия амидотризоата. Точная диагностика патологии капсулы и степень подпаянности ее к кости на различных участках имеют большое значение при проведении последующего артролиза локтевого сустава и для определения возможности выполнения артроскопического вмешательства.
При подозрении на наличие внутрисуставных тел и хондроматоз локтевого сустава КТ лучше проводить с наполнением полости сустава кислородом.
==== Магнитно-резонансная томография ====
МРТ - современный метод диагностики, позволяющий с высокой точностью определить как мягкотканую патологию, так и патологию костных элементов. Проблема заключается в технических возможностях получения томограмм с высоким разрешением. Этого достигают применением специальных насадок, тонких срезов (3-5 мм), уменьшением полей зрения (8-16 см).
Исследование проводят в положении спортсмена на спине, рука фиксирована. Предпочтительно полное разгибание локтевого сустава. Обычно выполняют исследование в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях.
=== Артроскопия локтевого сустава ===
В последнее время арсенал диагностических средств пополнило артроскопическое исследование локтевого сустава, при котором осуществляют непосредственный осмотр внутрисуставных структур, биопсию участков синовиальной оболочки и суставного хряща. При артроскопии возможны удаление внутрисуставных тел, обработка очагов хондромаляции и т.д.
Показания к проведению диагностической артроскопии - боль в суставе после незначительной травмы, ограничение движений в суставе, синовиты неясной этиологии.
Противопоказано проведение артроскопии при наличии общей и местной инфекции, деформирующем артрозе III-IV степени со значительным сужением суставной щели и деформацией суставных концов, тяжелых контрактурах локтевого сустава с уменьшением объема полости сустава.
==== Методика исследования ====
Перед каждым артроскопическим исследованием необходимо провести маркировку локтевого сустава - разметку латерального и медиального надмыщелков плечевой кости, головки лучевой кости и всех доступов. Маркировку следует проводить на согнутом до 90° локтевом суставе.
'''Положение больного.''' Супинационная позиция - положение на спине. Больного укладывают на операционном столе на спину таким образом, чтобы исследуемая верхняя конечность свободно свисала с операционного стола. Дистальную четверть предплечья и кисть фиксируют марлево-клеевой повязкой с оставлением петли для тракционного вытяжения. Тракцию осуществляют через специальное подвесное устройство с блоком, прикрепленным к операционному столу, и противовесом, который позволяет свободно удерживать конечность в положении сгибания в локтевом суставе до 90° под собственной массой верхней конечности. Конечность в плечевом суставе отводят до 90°.
Пронационная, или латеральная, локтевая позиция - артроскопию выполняют в положении на животе. При этом исследуемая конечность свободно свисает с края операционного стола. В этом варианте подвесная система не нужна, плечо отведено до 90°, в локтевом суставе самопроизвольно устанавливают угол сгибания 90°. Под плечевой сустав и верхнюю треть плеча устанавливают короткую подставку с валиком, в центре которой есть желобок для плеча.
При супинационной позиции вследствие подвешенного положения руки уменьшается внутрисуставное кровотечение, которое зачастую мешает осмотру. В пронационной позиции, наоборот, сдавливаются подкожные вены, что приводит к венозному застою и увеличивает кровотечение. Обе позиции обеспечивают при необходимости выполнение артротомии.
В верхней трети плеча накладывают пневматический жгут. Максимальное давление - 250 мм рт.ст.
Наиболее часто в практике артроскопии локтевого сустава используют три основных доступа: передний латеральный, передний медиальный и задний латеральный. Остальные доступы считают добавочными и используют по мере необходимости, т.е. при необходимости осмотра заднего отдела сустава.
Первый этап - максимальное наполнение локтевого сустава физиологическим раствором, что позволяет переместить нейрососудистые структуры в переднее положение и облегчает выполнение доступов. Наполнение сустава проводят через прямой латеральный доступ, в нем же устанавливают постоянную отточную канюлю. Топографически он расположен в центре треугольника Смита, образованного серединой головки лучевой кости, верхушкой локтевого отростка и латеральным надмыщелком плеча. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи через локтевую мышцу и суставную капсулу. Обычно объем полости сустава составляет 15-25 мл. Признак того, что сустав максимально наполнен, - струйное вытекание жидкости из иглы.
Для определения правильности положения иглы существует так называемый экстензионно-супинационный симптом, который определяют только в положении пронации конечности, т.е. при свободном свисании ее со стола. Если игла правильно расположена в полости сустава, то введение всего лишь 10 мл раствора вызывает расширение полости сустава и супинацию свободно свисающего предплечья. Свободное вытекание жидкости через иглу приводит предплечье в обратное положение.
Артроскопию локтевого сустава начинают с переднего отдела. Это связано с тем, что максимальное расширение суставной полости возможно только при условии сохранения целости суставной капсулы, а при выполнении заднего доступа герметичности полости уже нет. Соответственно нет максимального наполнения и перемещения нейрососудистых структур в переднюю зону.
Основной диагностический доступ заднего отдела сустава - заднелатеральный, который расположен на 3 см проксимальнее верхушки локтевого отростка, сразу же за латеральным краем сухожилия трехглавой мышцы плеча. В зоне доступа проходят ветви заднего кожного нерва предплечья и латерального кожного нерва плеча.
Посредством заднелатерального доступа можно визуализировать ямку локтевого отростка, верхушку локтевого отростка, заднелатеральную сторону плечелоктевого сочленения. При осмотре необходимо выполнять сгибательно-разгибательные движения в суставе, что позволяет более полноценно осмотреть эту зону.
После проведения артроскопии на кожу накладывают швы. Иммобилизация конечности - на косыночной повязке. На следующий день начинают активные движения в локтевом суставе.
По данным литературы, наиболее серьезные осложнения при проведении артроскопии локтевого сустава - нейроваскулярные. В одном сообщении упоминается о результатах 21 артроскопии локтевого сустава. При этом у одного пациента отмечался кратковременный парез лучевого нерва, связанный, по мнению авторов, с перерастяжением суставной полости, у другого - срединного, обусловленный действием местного анестетика и сформировавшейся невромой медиального кожного нерва предплечья. Существует также еще одно упоминание в литературе о временной невропатии срединного нерва.
В заключение необходимо отметить, что артроскопия локтевого сустава - перспективный метод обследования больного. Малотравматичность, максимальная диагностическая ценность, а также возможность сочетания с хирургическими манипуляцииями при наличии внутрисуставной патологии делают ее значимой для травматологов и ортопедов.
=== Лечение контрактур локтевого сустава ===
Выбор метода лечения контрактур локтевого сустава после повреждений капсульно-связочного аппарата у спортсменов представляет значительные трудности. Как показывает анализ данных литературы, предпочтение отдают консервативному лечению, проводимому у спортсменов по тем же принципам, что и у людей, не занимающихся спортом.
Согласно нашим наблюдениям консервативные методы лечения контрактур локтевого сустава у действующих спортсменов бывают эффективны только в ближайшие сроки после травмы. При стойких, длительно существующих контрактурах со значительными рубцовыми изменениями капсулы и связок локтевого сустава, с наличием гетеротопических оссификатов эти методы лечения обычно малоэффективны.
С учетом собственного опыта можно считать, что консервативное лечение контрактур локтевого сустава показано в следующих случаях:
*при наличии в параартикулярных тканях гетеротопических оссификатов, не закончивших своего развития;
*при дефиците объема движений менее 30°, если специфика вида спорта допускает такое уменьшение объема движений в суставе;
*при сроках после травмы или появлении первых симптомов ограничения движений не более 6 мес;
*в качестве предварительного курса лечения перед предстоящей хирургической мобилизацией локтевого сустава.
В остальных случаях показано оперативное лечение. Опыт отделения спортивной травмы ЦИТО свидетельствует, что мобилизация локтевого сустава у спортсменов показана при любой степени контрактуры, нарушающей спортивную работоспособность, а оптимальный оперативный метод - артролиз.
В случаях контрактур локтевого сустава, обусловленных рубцовыми изменениями мягкотканых структур или гетеротопическими оссификатами, не закончившими своего развития, необходимо проведение перед операцией курса комплексного консервативного лечения: лечебной гимнастики, физиопроцедур, при необходимости - внутрисуставного введения кислорода и лекарственных препаратов. Все это способствует уменьшению ретракции окружающих сустав мышц, их атрофии; облегчает разработку движений в суставе в послеоперационном периоде.
При отсутствии в течение 6 мес эффекта от консервативного лечения, а также по мере созревания оссификатов выполняют оперативное вмешательство.
При наличии в полости сустава свободных тел операцию не следует откладывать во избежание развития вторичных изменений суставных поверхностей. Эти рекомендации относят и к контрактурам, которым сопутствует неврит локтевого нерва, развившийся в результате компрессии его рубцовой тканью или оссификатами в области борозды локтевого нерва.
==== Консервативное лечение контрактур локтевого сустава ====
При консервативном лечении контрактур локтевого сустава необходимо учитывать его высокую реактивность и избегать способов лечения, приводящих к усилению контрактуры и прогрессированию патологических изменений в параартикулярных тканях. К таким методам относят прежде всего повторные редрессации и насильственные манипуляции с тугоподвижным суставом. По мнению отдельных авторов, возникающие при этом разрывы внутрисуставных спаек ведут к травматической серозно-фибринозной экссудации и в последующем к образованию новых спаек. Практикуемые другие виды пассивного растяжения тканей сустава (ношение ведер с водой, «висы» на больной руке), а также массаж области локтевого сустава тоже не должны применяться. Тепловые процедуры (УВЧ, парафин, озокерит) в силу особенностей кровообращения локтевого сустава вызывают развитие застойной гиперемии, приводящей к тканевой гипоксии с реактивным разрастанием рубцовой ткани и возникновением гетеротопических оссификатов.
При длительном существовании контрактуры сустава наблюдают изменения в окружающих мышцах: вслед за повышением мышечного тонуса при рефлекторной контрактуре в остром периоде возникает снижение тонуса мышц, развивается их атрофия.
Поэтому цель консервативного лечения - не только восстановление нарушенной функции локтевого сустава, достижение полного объема безболезненных движений, но и ликвидация сопутствующей атрофии мышц, восстановление мышечной силы и координации.
Ведущее место в лечении принадлежит внутрисуставной оксигенотерапии. В отделении спортивной травмы ЦИТО внутрисуставное введение кислорода при нарушении функции различных суставов применяют с 1965 г. Согласно отдельным исследованиям в тканях сустава при введении кислорода уменьшается выраженность гипоксии, нормализуется окислительный метаболизм, улучшается трофика. Это предупреждает развитие склероза синовиальной оболочки, прерывает прогрессирование дегенеративно-дистрофических процессов в хряще суставных поверхностей. При введении кислорода также уменьшается раздражение двигательных и чувствительных нервных ветвей, иннервирующих ткани локтевого сустава, что ведет к рефлекторному снижению тонуса окружающих мышц. При наличии уже имеющихся внутрисуставных спаек поступающий под давлением кислород разрывает их, способствует растягиванию сморщенной, рубцовоизмененной капсулы. Кроме оказания лечебного эффекта, введение кислорода оказывает и механическое воздействие: уменьшает взаимодавление суставных концов путем образования «газовой разгрузочной подушки» между суставными поверхностями.
Лечебная доза кислорода при его введении в локтевой сустав составляет 7-15 мл, но при уменьшении суставной полости вследствие рубцовых изменений и сморщивания капсульно-связочного аппарата мы вводим до 25-30 мл кислорода, чтобы расправить капсулу сустава и разорвать внутрисуставные спайки.
С 1997 г. в клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО для лечения деформирующего артроза всех суставов, в том числе и локтевого, с большим успехом используют кислородно-озоновую смесь? для внутрисуставного введения. Однако, согласно нашим наблюдениям, при контрактуре локтевого сустава, особенно при склонности к гетеротопическому костеобразованию, кислород предпочтительнее. Кроме того, он дольше остается в полости сустава, выполняя тем самым механическую функцию.
Значительно повышается эффективность лечения при введении кислорода в сочетании с гидрокортизоном. Несмотря на то что внутри- и околосуставные инъекции глюкокортикоидов стали использовать около 40 лет назад, следует отметить их ограниченное применение. В основе лечебного действия глюкокортикоидов лежит уменьшение отека синовиальной оболочки, торможение развития фибробластов. Кроме того, гидрокортизон, способствуя восстановлению функции сустава, создает благоприятные условия для регенерации измененного хрящевого покрова. Гидрокортизон вводят в локтевой сустав в дозе 0,75-1,0 мл в зависимости от размеров сустава.
При выраженных дегенеративных изменениях в суставе, определяемых рентгенологически, наряду с кислородом в полость сустава вводят хондропротекторы: мукартрин, зил?, хиальган? и др.
Курс оксигенотерапии вместе с лекарственными веществами составляет 4-5 инъекций, проводимых через 2-3 дня. В связи с тем что наибольшее увеличение объема движений в локтевом суставе происходит в течение первого года после травмы, возможно повторение курса оксигенотерапии 2-3 раза с интервалом до 3 мес.
Значительное место в лечении посттравматических контрактур локтевого сустава занимает лечебная гимнастика. Она служит не только для улучшения кровообращения в области поврежденного сустава, но и для стимуляции нервномышечного аппарата, сохранения и поддержания тренированности спортсмена, быстрейшего восстановления спортивной работоспособности.
==== Хирургическое лечение контрактур локтевого сустава ====
Необходимое условие для выполнения артролиза локтевого сустава - отсутствие изменений кожи в области сустава в виде грубых, спаянных с подлежащими тканями рубцов. Кроме того, перед операцией не должно быть выпота в суставе, отека параартикулярных тканей, повышения местной температуры.
Путем изучения анамнеза, клинической картины, а также результатов рентгенологического и рентгеноконтрастного исследований определяют объем хирургического вмешательства, наиболее рациональный доступ или их комбинацию.
Если контрактура локтевого сустава развилась вследствие рубцовых изменений капсульно-связочного аппарата, то показано вмешательство только на мягких тканях сустава. При этом большое значение имеют данные рентгеноконтрастного исследования, по которым можно судить об участках наибольших изменений капсулы и о заполнении рубцовой тканью локтевой и венечной ямок.
При дисконгруэнтности суставных поверхностей за счет гипертрофии венечного или локтевого отростков, оссификации капсулы, гипертрофии и деформации головки лучевой кости показан так называемый расширенный артролиз, при котором, наряду с иссечением рубцово-измененной капсулы, также осуществляют моделирующую резекцию венечного и локтевого отростков, выравнивание увеличенных костных краев с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей, удаление оссификатов. Деформированная с измененным хрящевым покровом головка лучевой кости, вызывающая значительное ограничение ротации предплечья, должна быть резецирована. При наличии интерпонированных в полость сустава свободных тел или фрагментов суставных поверхностей показано их удаление.
В подавляющем большинстве случаев предпочтителен двойной боковой доступ С.П. Миронова, который позволяет осуществлять вмешательство на всех отделах сустава и отличается малой травматичностью. Выбор хирургического доступа зависит от того, в каком отделе сустава отмечены патологические изменения.
Если по результатам предварительного обследования предполагают наибольшие патологические изменения во внутреннем или заднем отделе сустава, то начинают с внутреннего бокового доступа. По внутреннебоковой поверхности локтевого сустава, огибая сзади внутренний надмыщелок, проводят кожный разрез длиной 10-12 см. Локтевой нерв мобилизуют и отводят на резиновой ленте. В случаях неврита локтевого нерва при оперативном вмешательстве обнаруживают значительные изменения самого нерва и окружающих мягких тканей. Нерв утолщен, уплотнен, с матовой поверхностью серовато-белого цвета. При избыточном развитии рубцовой ткани в области кубитального канала нерв освобождают от рубцов, рассекают спайки с окружающими тканями. Иссекают рубцовую ткань, находящуюся в ложе нерва. Не следует грубо выделять нервный ствол на большом протяжении, так как это повлечет за собой повреждение питающих его сосудов. По ходу операции под периневрий неоднократно вводят 0,5% раствор прокаина для предупреждения дополнительной травматизации нерва. При наличии оссификатов или костных шипов в борозде локтевого нерва, вызывающих его сдавление, их удаляют. Костное ложе нерва обрабатывают рашпилем. По внутреннему краю сухожилия трехглавой мышцы продольно вскрывают верхний отдел капсулы сустава. После мобилизации сухожилия трехглавой мышцы и отведения его рассекают и иссекают измененную заднюю капсулу, освобождают от рубцовых разрастаний или костных наслоений локтевую ямку. Некоторые авторы рекомендуют углубление ямки с помощью долота.
При оссификации заднего отдела капсулы сустава проводят иссечение оссификата, при гипертрофии локтевого отростка - его моделирующую резекцию. Из этого же доступа проводят иссечение рубцово-измененной капсулы передневнутреннего отдела сустава.
Наружный боковой доступ начинают от нижней трети плеча, продолжают книзу, огибая сзади наружный надмыщелок плечевой кости, на наружную поверхность предплечья. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза крестообразно рассекают капсулу плечелучевого сустава. Разрез капсулы продолжают продольно вверх до верхней границы ее прикрепления к кости. Мышцы-сгибатели предплечья вместе с сосудисто-нервным пучком отводят кнутри и проводят иссечение рубцово-измененной капсулы переднелатерального отдела сустава. При наличии значительной деструкции хрящевого покрова головки лучевой кости, ее деформации и гипертрофии, что вызывает не только ограничение ротационных движений предплечья, но и влияет на объем сгибательно-разгибательных движений, проводят ее резекцию (обычно мы для этой цели используем пилу Джигли). Резекцию головки проводят на 1,5-2,0 см дистальнее суставной поверхности.
Из обоих доступов проводят тщательную ревизию переднего отдела сустава. Удаляют внутрисуставные тела, фрагменты суставных поверхностей, участки дегенеративно измененного хряща, рассекают и иссекают внутрисуставные спайки. Освобождают от рубцов и костных наслоений венечную ямку, при наличии остеофита в верхнем отделе блока плеча, развившегося в области верхней границы прикрепления переднего отдела капсулы сустава к кости, проводят его резекцию. Гипертрофированный венечный отросток также резецируют.
Расширенный латеральный доступ к локтевому суставу позволяет осуществить ревизию и переднего и заднего отделов сустава. Разрез кожи проходит по латеральному супракондилярному краю плеча и продолжается между m. anconaeus и m. extensor carpi ulnaris. От плечевой кости отсепаровывают m. anconaeus и m. triceps brachii и отводят кзади. Иссекают рубцовую ткань, заполняющую ямку, резецируют верхушку локтевого отростка при его гипертрофии. После иссечения участка капсулы латерального отдела сустава (не отсекая латеральную связку от места ее прикрепления) осматривают задний отдел плечелучевого сустава.
Доступ в передний отдел сустава осуществляют через промежуток между m.brachioradialis и m. extensor carpi radialis longus. Затем отсепаровывают от плечевой кости m. brachialis и передний отдел капсулы сустава. Разрез продолжают между m.extensor carpi radialis longus и m. extensor carpi radialis brevis. Отсепаровывают передний отдел капсулы сустава и иссекают как можно медиальнее. Удаляют фиброзную ткань, заполняющую венечную и лучевую ямки, резецируют верхушку венечного отростка при его гипертрофии. Удаляют внутрисуставные тела, санируют суставной хрящ. При выраженных дегенеративных изменениях хрящевого покрова и деформации головки лучевой кости остеотомом или пилой Джигли, не повреждая связочного комплекса, осуществляют резекцию головки лучевой кости.
Некоторые авторы считают, что рубцово-измененные боковые связки могут быть частично иссечены без ущерба для стабильности сустава. Против этого возражают другие, которые при необходимости иссечения крупного оссификата, расположенного по ходу медиальной связки, восстанавливают ее целостность, если оссификат вызывает компрессию локтевого нерва. Учитывая это, для достижения полного разгибания при наличии сморщенных боковых связок мы только надсекаем их.
При длительно существующей выраженной сгибательной контрактуре, обусловленной уже не только изменениями в самом локтевом суставе, но и в окружающих мышцах, возникает необходимость частичного рассечения сухожильной части плечевой мышцы и отделения двуглавой мышцы от плечевой кости по возможности проксимальнее.
На операционном столе проверяют пассивный объем движений в суставе. По достижении полного объема движений операционные раны ушивают наглухо. При ушивании операционной раны по медиальной поверхности сустава локтевой нерв укладывают в свою борозду и укрывают поверхностной фасцией с подкожной жировой клетчаткой, после чего накладывают швы на кожу. В полость сустава вводят до 1,5 мл гидрокортизона.
Артроскопический артролиз выполняют под общим обезболиванием в положении больного на спине с подвешенной больной конечностью. Отведение плеча на 90°. Жгут используют для контроля гемостаза. Используют стандартные доступы после предварительной маркировки костных выступов.
При гипертрофии верхушки локтевого отростка он резецируется бором. По ходу операции удаляют внутрисуставные тела, которые обычно локализуются в латеральном и заднем отделах сустава. Кроме того, наряду со спайками удаляют и остеофиты в переднем и заднем отделах сустава, которые мешают движениям. Выполняют активное дренирование раны. Для иммобилизации используют функциональную шину.
Во многих работах, посвященных хирургическому лечению контрактур локтевого сустава, указывают на особое значение послеоперационного периода. Справедливо отмечают, что результаты хорошо проведенной операции могут быть сведены нa нет при отсутствии правильно проведенного восстановительного лечения. Подавляющее большинство специалистов выступают за раннюю лечебную гимнастику. Немаловажный фактор - тесное сотрудничество хирурга, инструктора по ЛФК и больного. Спортсмен после проведенного артролиза локтевого сустава должен быть под постоянным наблюдением хирурга. Совместные усилия хирурга и инструктора позволяют проводить коррекцию реабилитационного процесса: уменьшать или увеличивать частоту ежедневных занятий лечебной гимнастикой, своевременно применять медикаментозные средства.
Большое значение для исхода лечения имеет дисциплинированность и целеустремленность самого больного, активное его сотрудничество с врачом. Некоторые больные недооценивают значение лечебной гимнастики и не уделяют ей достаточного внимания. Результатом этого может быть не только рецидив контрактуры, но и увеличение степени ограничения движений, так как суставу нанесена дополнительная травма операцией. Существует и другая крайность, характерная для спортсменов, которые для ускорения возвращения в спорт готовы разрабатывать движения в локтевом суставе постоянно, считая нагрузку, заданную методистом по лечебной гимнастике, недостаточной.
После проведенного артролиза локтевого сустава для покоя его и послеоперационной раны следует накладывать гипсовую лонгету в среднефизиологическом положении. Применение фиксации конечности в положении сгибания или разгибания в зависимости от превалирующего компонента контрактуры, рекомендуемое рядом авторов, нецелесообразно. При среднефизиологическом положении сустава мышцы сгибатели и разгибатели расслаблены и уравновешивают друг друга. При фиксации же в положении разгибания закономерно повышается тонус сгибателей, в положении сгибания - тонус разгибателей. При этом усиливаются болевые ощущения, ухудшаются условия для заживления ран, затрудняется последующая разработка движений в суставе.
Ряд авторов предлагают уже в день операции производить редрессацию в положение максимально достигнутого сгибания или разгибания локтевого сустава, фиксируя руку гипсовой лонгетой, изготовленной в конце операции, когда больной еще находится под наркозом. Несмотря на применение наркотических средств, эта процедура переносится больными очень тяжело. В первые сутки после операции следует предоставлять спортсмену полный покой.
Оперированной конечности придают возвышенное положение, укладывают на подушках или же подвешивают к прикроватной приставке. В течение первых 3-4 сут оперированный сустав обкладывают пузырями со льдом. Холод не только уменьшает болевые ощущения в суставе, но и способствует понижению тонуса симпатической нервной системы. Возникающее в результате этого сужение периферических сосудов способствует уменьшению отека и, следовательно, гипоксии, вызывающей избыточное развитие рубцовой ткани. Кроме того, согласно данным некоторых авторов, холод угнетает созревание рубцовой ткани. В первые сутки после операции пузыри со льдом накладывают каждые 2 ч с получасовым перерывом. В последующие дни - 5-6 раз по 2 ч в день, затем по 1 ч и т.д.
Для улучшения кровообращения в области локтевого сустава уже в день операции больной должен осуществлять активные движения пальцами и в плечевом и в лучезапястном суставах.
Первые сутки после операции больной соблюдает строгий постельный режим, в последующие 3-5 дней он поднимается с постели только для занятий лечебной гимнастикой, которые проводят в палате 2 раза в день. Активные движения в локтевом суставе больной начинает выполнять на следующий после операции день.
Основные положения лечебной гимнастики изложены в разделе, посвященном консервативному лечению контрактур локтевого сустава.
После уменьшения реактивных явлений в локтевом суставе (обычно на 3-5-й день после операции) больному разрешают вставать. Оперированная конечность при этом фиксируется на абдукционной шине, которая позволяет после каждого занятия лечебной гимнастикой фиксировать локтевой сустав в положении максимально достигнутого сгибания или разгибания. Кроме того, постоянное положение руки в приподнятом и отведенном положении способствует улучшению оттока крови, что является профилактикой развития отека. Эту же цель преследует и применяемый нами «отсасывающий» массаж надплечья, плеча, а также применение компрессов с рассасывающими мазями (гепариновая мазь, лазонил? , гепариноид) на область локтевого сустава, плеча и предплечья. Абдукционной шиной пользуются в течение 2 нед. В последующем конечность подвешивают на косыночной повязке.
После снятия швов больным назначают упражнения в воде. Гидрокинезотерапию при отсутствии противопоказаний можно начинать и раньше, в условиях еще не зажившей раны, используя при этом специальный чехол.
Через 3 нед после артролиза наступает значительное уменьшение достигнутого объема движений в локтевом суставе, что связано с нарастанием процесса рубцевания тканей. В этом периоде применяют упражнения, направленные на растяжение капсульно-связочного аппарата.
Для растяжения мелких внутрисуставных спаек в полость сустава вводят кислород в количестве 15-20 мл с последующим введением 1 мл гидрокортизона. Инъекции повторяют 2 раза в неделю (всего 4-5 раз).
Для облегчения разработки движений в суставе, начиная с 3-й недели после операции, мы с успехом применяем футлярные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому, проводимые на уровне средней трети плеча. При выраженном отеке плеча показано выполнение вагосимпатической блокады на стороне поражения. Блокада особенно показана при наличии плотного отека всей конечности, что свидетельствует о перераздражении и повышении тонуса вегетативной нервной системы. В этом случае возможен рецидив контрактуры или возникновение гетеротопических оссификатов. Вот почему ликвидация нарушений со стороны вегетативной нервной системы, наступающая в результате проведения вагосимпатической блокады, имеет очень важное значение.
Применяемая за рубежом для этой же цели блокада плечевого сплетения не соответствует задачам лечения. При блокаде плечевого сплетения выключаются как чувствительные, так и двигательные нервные волокна, т.е. наряду с уменьшением болевых ощущений наступает временный паралич конечности. Это ведет к чрезмерному расширению пассивных манипуляций, так как естественный физиологический ограничитель чрезмерных движений - боль - исключен. Кроме того, хотя и временно, но теряется возможность активных движений в локтевом суставе.
Ряд авторов рекомендуют на 3-4 нед после артролиза в связи с ухудшением движений в локтевом суставе проведение закрытой мобилизации локтевого сустава.
В течение первого месяца после операции для расслабления мышц и повышения эффективности лечебной гимнастики назначают миорелаксанты центрального действия (толперизон и др.). Они тормозят передачу возбуждения в области вставочных нейронов спинного мозга, таламуса и гипоталамуса. Кроме того, они оказывают и седативное действие, усиливают действие снотворных и обезболивающих средств. Применение миорелаксантов в послеоперационном периоде после артролиза способствует снижению мышечного тонуса окружающих локтевой сустав мышц за счет уменьшения болевых ощущений в суставе, а также за счет своего миорелаксирующего действия. Препараты назначают по 1 драже 3 раза в день за 30 мин до начала занятий лечебной гимнастикой.
Для профилактики гетеротопического костеобразования после операции мы считаем целесообразным применение индометацина. За рубежом есть публикации, свидетельствующие о торможении образования костной ткани при применении этого препарата. Было отмечено, что у больных, получавших индометацин в качестве анальгетика после артропластики тазобедренного сустава, частое осложнение которой - развитие гетеротопических оссификатов в параартикулярных тканях, оссификаты не развивались или развивались в меньшей степени, чем у такой же категории больных контрольной группы. Ряд авторов сообщили о результатах экспериментальных исследований и клинических наблюдений, свидетельствующих об отсутствии костного сращения после остеотомии и жесткой фиксации конечности в течение положенного для консолидации срока при применении обычных противовоспалительных доз индометацина. При гистологическом исследовании, как экспериментального материала, так и участков костной ткани, взятых у больного при операции из области переломов, авторами было обнаружено значительное торможение образования гаверсовых систем и повышение активности остеокластов. Механизм антиостеогенного действия индометацина неясен. Одни авторы считают, что в основе его лежит способность индометацина подавлять размножение малодифференцированных клеток, другие придают большое значение его противовоспалительному действию. Кроме того, индометацин способствует нормализации течения тканевых реакций путем блокирования синтеза ПГ и освобождения таких биологически активных веществ, как гистамин, серотонин. Эти соединения отмечаются в большом количестве в зоне повреждения капсульносвязочного аппарата. Вызывая нарушение обменных процессов, они приводят к изменению кислотности среды. Как известно, ацидоз способствует избыточному развитию рубцовой ткани, а алкалоз - отложению солей кальция в зоне повреждения. На основе этих кальцификатов и развиваются в последующем оссификаты. Снижение возбудимости вегетативной нервной системы под действием индометацина ведет к ликвидации отека, что также способствует нормализации обменных процессов. Положительное действие этого препарата - анальгезирующее действие, что значительно облегчает проведение активной лечебной гимнастики в послеоперационном периоде.
Исходя из опыта отделения спортивной травмы ЦИТО, следует рекомендовать применение индометацина:
*при лечении в послеоперационном периоде тех больных, которым выполнена операция по поводу контрактуры локтевого сустава, осложненной образованием гетеротопических оссификатов, особенно в случаях удаления оссификатов, не закончивших своего развития, например при сдавлении ими нервного ствола;
*после травм локтевого сустава с обширным повреждением мягких тканей и кровоизлияниями.
Индометацин назначают уже в день операции по 25 мг 3 раза в день после еды в течение месяца. Принимать индометацин нужно длительно в течение 1-1,5 мес после операции.
В процессе разработки движений в локтевом суставе возможно развитие такого состояния, когда он как бы «застывает»: значительно уменьшаются движения в локтевом суставе, местная температура повышена, появляется отек. Причина такого состояния - избыточность занятий лечебной гимнастикой. В этом случае целесообразно на 1-2 дня снизить нагрузку или даже совсем ее отменить. Для уменьшения отека и улучшения кровообращения в конечности показано возвышенное положение. Внутрисуставное введение гидрокортизона, а также применение холода способствуют купированию реактивного состояния. Показаны повторные футлярные новокаиновые блокады на уровне средней трети плеча, назначение тетразепама, индометацина.
Спортсмены с контрактурами локтевого сустава после проведенного лечения (консервативного или хирургического) допускаются к тренировкам при отсутствии боли, достижении объема движений в суставе, необходимого для данного вида спорта, улучшении или нормализации функциональных показателей окружающих мышц (по данным физиологического исследования).
При оценке эффективности лечения контрактур локтевого сустава у спортсменов необходимо учитывать не только функциональный результат, но также и степень анатомических изменений элементов сустава, которые лежат в основе стойкости полученных результатов.
== Тендопатии области локтевого сустава у спортсменов ==
