Как психиатру, так и врачу общей практики чрезвычайно часто приходится видеть больных, страдающих аффективными расстройствами. Тяжесть этих расстройств широко различается, начиная от нарушений адаптации и дистимии и заканчивая тяжелыми, инвалидизирующими и опасными для жизни заболеваниями. Согласно статистике, 10—15% больных тяжелыми аффективными расстройствами кончают жизнь самоубийством. Однако эти цифры совершенно не отражают реальное значение и социальную цену этих заболеваний. Известно, что депрессия очень часто не диагностируется, не лечится вообще или лечится недостаточно. По-видимому, выявляются лишь каждый четвертый или третий из таких больных, и примерно такая же часть от этих выявленных больных получают полноценное лечение (Isaacson et al., 1992; Ка-ton Каton et al., 1992; Kind and Sorensen, 1993; McCombs et al., 1990; Suominenetal., 1998). Недостатки диагностики связаны отчасти с тем, что многие больные депрессией, обращаясь к врачу, предъявляют расплывчатые соматические жалобы, говорят о тревоге, бессоннице, но не упоминают при этом о плохом настроении.

В прошлом неадекватность лечения частично была обусловлена страхом врачей перед назначением трициклических [[Антидепрессанты|антидепрессантов]] и ингибиторов МАО, обладающих множеством побочных эффектов и опасных при передозировке. Это особенно касалось тех случаев, когда больной одновременно страдал соматическим заболеванием. Сейчас, с созданием менее токсичных и лучше переносимых препаратов, таких, как ингибиторы обратного захвата серотонина [[серотонин]]а и другие антидепрессанты нового поколения, ситуация меняется к лучшему (Olfson and Klerman, 1993). Вместе с тем очевидно, что человеческая скорбь, разочарование и тоска не всегда могут служить достаточным основанием для медицинского вмешательства. Более того, даже тяжелые аффективные расстройства нередко проходят без лечения, хотя для этого требуется длительное время (как правило, несколько месяцев). Поэтому антидепрессанты рекомендуется использовать лишь для лечения достаточно выраженной депрессии, существенно влияющей на жизнь больного. Наилучшие результаты следует ожидать при лечении больных, страдающих среднетяжелой [[Депрессия|депрессией ]] с эндогенными («меланхолическими») чертами без психотических проявлений (American Psychiatric Association, 1994; Baldessarini, 1989; Montgomery, 1995; Peselow et al., 1992; Sadock and Sadock, 2000). Несмотря на вышеупомянутые ограничения, данные клинических исследований убедительно свидетельствуют об эффективности антидепрессантов (Baldessarini, 1989; Burke and Preskorn, 1995; Keller etal., 1998; Kasper et al., 1994; Montgomery and Roberts, 1994; Workman and Short, 1993), а мнение о более низкой эффективности новых препаратов по сравнению с трициклическими антидепрессантами не подтвердилось (Ro-ose et al., 1994). Тем не менее ни один из препаратов, используемых для лечения аффективных расстройств, не лишен недостатков.

Несмотря на то что эффективность адекватных доз транилципромина и фенелзина убедительно доказана, ингибиторы МАО обычно считаются последним средством лечения тяжелой депрессии. Испытания фенелзина в дозе свыше 45 мг/сут и тра-нилципромина транилципромина подтвердили эффективность этих препаратов (Davis et al., 1987; Krishnan, 1998), однако многие врачи и больные избегают их из-за опасения тяжелых побочных эффектов. Тем не менее ингибиторы МАО иногда используются в тех случаях, когда интенсивное лечение одним или несколькими другими антидепрессантами оказалось безуспешным, а больной отказывается от электросудорожной терапии. Кроме того, ингибиторы МАО, по-видимому, особенно эффективны при состояниях, отличных от классической депрессии и сопровождающихся фобиями, тревогой, паническими приступами или дисфорией (Liebowitz, 1993). Вместе с тем, согласно некоторым данным, аналоги имипрамина и ингибиторы обратного захвата серотонина в этих случаях не менее эффективны. Поэтому показания к ингибиторам МАО ограничены. При назначении этих препаратов всегда следует принимать во внимание их токсичность, а также многочисленные взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Особенно сложно лечить депрессивный приступ при маниакально-депрессивном психозе (гл. 20). При развитии у больного маниакально-депрессивным психозом смешанного (маниакально-депрессивного) состояния с дисфорией и возбуждением иногда ошибочно ставят диагноз депрессии и назначают антидепрессанты без нормотимиков. В результате возбуждение может еще более усилиться (Kukopulos et al., 1983; Wehr and Goodwin, 1987). Поэтому препаратом выбора при депрессивном, маниакальном или смешанном приступе маниакально-депрессивного психоза должен быть литий или другой нормотимик (гл. 20). При депрессии к лечению может быть добавлен антидепрессант; делать это следует крайне осторожно и лишь на короткий срок. Преимущество длительной комбинированной терапии антидепрессантами и нормотимиками по сравнению с ионотерапией нормотимиками не было доказано (Prien and Кос-sis, 1995).