1759
правок
Изменения
Нет описания правки
'''Стенокардия возникает в результате дисбаланса между кровоснабжением миокарда и его потребностью в кислороде'''
Стенокардию часто вызывают или усиливают физические нагрузки, эмоции, прием пищи и охлаждение. Характерно для заболевания улучшение состояния при переходе к покою. Индуцирующие стенокардию стимулы приводят к повышению нагрузки на сердце и, соответственно, требуют усиления коронарного кровотока. Если такое усиление не может произойти, возникает ишемия. Таким образом, стенокардию следует рассматривать как проявление несоответствия между коронарным кровоснабжением и потребностью в его повышении. Возможные причины этого перечислены в табл. 13.51.
'''Нестабильная стенокардия обычно ассоциирована с патологическими изменениями атеросклеротических бляшек в коронарных артериях'''
Нестабильная стенокардия (по типу нарастания) возникает внезапно при покое или минимальной физической активности, ее частота и тяжесть нарастают, и она нередко предшествует ОИМ. Очень часто нестабильная стенокардия отражает патологические изменения в коронарной артерии, связанные с агрегацией тромбоцитов и анатомией атеросклеротических бляшек. Лечение направлено на облегчение боли и предупреждение дальнейшего прогрессирования коронарных поражений.
Таблица 131.5 '''Расстройства, вызывающие стенокардию'''
*Коронарный артериосклероз
*Накопление сильнодействующих вазоконстрикторов в участках повреждения эндотелия
=== Вариантная стенокардия и синдром X — редкие формы стенокардии === '''Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала)''' ассоциирована с коронарными артериями, фиксированная окклюзия которых отсутствует. Вариантная стенокардия возникает в состоянии покоя, не вызывается физической нагрузкой и обусловлена спазмом коронарных артерий. Клинические признаки вариантной стенокардии отличаются от клинической картины типичной стенокардии (табл. 2). Синдром X также относится к стенокардии при кажущемся нормальным состоянии коронарных артерий, хотя его клиническое значение неясно. Таблица 132.6 '''Клинические признаки вариантной стенокардии'''
*Подъем сегмента ST во время боли в груди
*Нитроглицерин устраняет боль в груди и подъем сегмента ST
=== Лечение стенокардии ===
*Вариантная стенокардия, или стенокардия Принцметала, возникает в покое и обусловлена спазмом коронарных сосудов можно использовать для предотвращения приступа, если принять их непосредственно перед стимулом, способным вызвать приступ;
*при стабильной стенокардии, когда приступ возникает предсказуемо при физической нагрузке, профилактически можно использовать препараты различных классов, включая длительно действующие нитраты, неселективные или β1-ceлективные антагонисты адренорецепторов и антагонисты Са2+. Каждое из этих лекарственных средств имеет свои молекулярные, клеточные и тканевые механизмы действия, однако все они влияют на один или несколько таких параметров, как пред- и постнагрузка, потребление кислорода миокардом и сердечный ритм. Общие сведения о фармакологии β-блокаторов приведены в табл. 13.73;
*при нестабильной стенокардии цель терапии состоит в устранении боли и предотвращении возникновения ОИМ. Поскольку, по определению, нестабильная стенокардия непредсказуема, способы ее лечения значительно варьируют в зависимости от клинических проявлений. American College of Cardiology и American Heart Association совместно опубликовали руководящие указания по лечению нестабильной стенокардии и ОИМ, не сопровождающегося подъемом сегмента ST (UA/NSTEMI);
*пентаэритритола тетранитрат.
[[Image:PeidgT13.7.jpg|250px|thumb|right|Таблица 133.7 Антагонисты β-адренорецепторов, используемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний]]Таблица 133.7 '''Антагонисты β-адренорецепторов, используемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний'''
<table border="1">
</table>
'''Способ применения этих препаратов различный''': [[Пероральный путь введения лекарств|пероральный]], под язык или накожный. Нитроглицерин под язык (сублингвально) используют для лечения острых приступов, а для их предотвращения применяют другие нитраты. Основное фармакологическое действие нитратов состоит в расслаблении гладких мышц всех типов, в частности гладких мышц сосудов. При сублингвальном применении (для быстрого всасывания) состояние пациента улучшается в течение нескольких минут. Основной благоприятный эффект при стенокардии заключается в расширении системных вен. Это уменьшает преднагрузку, что в свою очередь снижает напряжение стенки миокарда и потребность сердца в кислороде. Молекулярным механизмом действия является стимуляция активности сосудистой гуанилилциклазы, повышающей уровень циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) (рис.13.141). цГМФ служит важным компонентом проведения. Большинство нитратов представляют собой пролекарства, которые распадаются с образованием NO, активирующего гуанилилциклазу (см. рис. 13.141). Посредством того же механизма нитраты вызывают также расширение крупных и средних коронарных артерий, тем самым повышая коронарный кровоток и доставку кислорода в субэндокардиальную область миокарда. Но клинически это имеет значение лишь в случае спазма сосудов. Если же существует фиксированная частичная непроходимость коронарных сосудов (артериосклероз), расширение прилежащих здоровых коронарных артерий способно шунтировать кровоток из области ишемии (синдром «обкрадывания» коронарных артерий). Происходит также расширение периферических артериол, однако это непродолжительный эффект, и его клиническое значение неясно. Рефлексы симпатической нервной системы, как правило, преодолевают кратковременную способность нитратов снижать постнагрузку.[[Image:Ph_13_14.jpg|250px|thumb|right|Рис. 131.14]]''Рис. 13.14 Молекулярные и клеточные механизмы действия нитратных и нитритных вазодилататоров, оксида азота (N0) и несиритида. В результате межклеточной диффузии лекарство или N0 воздействует на первичную молекулярную мишень — растворимую гуанилилциклазу. Продукт (фосфорилированная протеинкиназа) вызывает расслабление гладких мышц сосудов путем фосфорилирования (и инактивации) киназы легких цепей миозина. ГТФ — гуанозинтрифосфат; цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат.'']]
Длительно действующие нитраты, например изосорбид, обычно применяют в течение дня с 6-8-часовыми интервалами, тогда как кратковременно действующий препарат, например нитроглицерин, можно использовать в качестве накожного препарата на область груди в любое время суток (чаще только днем). Такие схемы применения снижают до минимума эффект развития толерантности к нитратам, которая может возникнуть со временем при их повторном введении. Общий принцип, позволяющий избежать развития толерантности, состоит в тщательном планировании дозы лекарственного средства в соответствии с его фармакокинетикой: необходимо, чтобы стационарная концентрация препарата в плазме не сохранялась более суток. Организм пациента должен быть свободен от нитратов по меньшей мере 8 час в сутки, чтобы предотвратить возникновение толерантности.
*уменьшается сократительная активность сердца.
Вследствие указанных эффектов β-блокаторы снижают потребность миокарда в кислороде, подавляя ответ сердца на симпатические стимулы, вызывающие тахикардию. Молекулярные механизмы представлены на рис. 13.152. Лекарственные средства этого класса перечислены в табл. 13.84.[[Image:Ph_13_15.jpg|250px|thumb|right|Рис. 13.15]]''Рис. 132.15 Молекулярный механизм действия антагонистов β1адренорецепторов. Стимуляция β1-адренорецепторов катехоламинами ведет к активации аденилилциклазы и повышению уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Этот процесс ингибируют антагонисты β1-адренорецепторов. АТФ — адено-зинтрифосфат.'']]
При относительно низких дозах β1селективные антагонисты, например метопролол, атенолол и ацебутолол, уменьшают частоту ритма сердца и сократительную активность миокарда, в меньшей степени влияя на гладкие мышцы бронхов (в которых циркулирующий эпинефрин может оказывать действие на физиологически важное расширение бронхов вследствие β2-антагонизма). Однако в более высоких дозах избирательность утрачивается и эффекты напоминают таковые неселективных бета-блокаторов (β1 и β2), например пропранолола, который способен усиливать бронхоспазм у некоторых пациентов с астмой в результате β2-антагонизма.
При нестабильной стенокардии β-блокаторы полезны благодаря своим симпатолитическим эффектам, приводящим к снижению рабочей нагрузки сердца и потребности миокарда в кислороде. Эти лекарственные средства на 13% снижают относительный риск прогрессирования ОИМ и на 29% уменьшают относительный риск летального исхода у пациентов группы высокого риска с угрожающим или развивающимся инфарктом миокарда.
Таблица 134.8 '''Антагонисты β-адренорецепторов, используемые для лечения стенокардии'''
<table border="1">
<tr><td>
<p>Ацебутолол</p></td><td>
<p>β1β<sub>1</sub>-селективный</p></td><td>
<p>Частичный агонист</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Атенолол</p></td><td>
<p>β1селективныйβ<sub>1</sub>-селективный</p></td><td>
<p>Антагонист</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Метопролол (низкие дозы)</p></td><td>
<p>β1β<sub>1</sub></p></td><td>
<p>Антагонист</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Пиндолол</p></td><td>
<p>β1β<sub>1</sub></p></td><td>
<p>Частичный агонист</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Пропранолол</p></td><td>
<p>β1β<sub>1</sub>-, β<sub>2</sub>-неселективный</p></td><td>
<p>Антагонист</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Соталол</p></td><td>
<p>β1β<sub>1</sub>-, β<sub>2</sub>-неселективный</p></td><td>
<p>Антагонист</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Тимолол</p></td><td>
<p>β1β<sub>1</sub>,β<sub>2</sub>-неселективный</p></td><td>
<p>Антагонист</p></td></tr>
</table>
'''При лечении стенокардии используют аспирин для снижения риска возникновения ОИМ'''
Хотя аспирин считают в основном средством лечения нестабильной стенокардии, его прием в умеренных дозах (80-325 мг/сут) рекомендуют также для лечения стабильной стенокардии. Целью применения аспирина является не столько специфическое лечение стабильной стенокардии, сколько уменьшение риска коронарного тромбоза. Аспирин ингибирует фермент циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), который играет ведущую роль в биосинтезе тромбоксанов в тромбоцитах и простациклина в сосудистом эндотелии (рис. 13.163):
*высвобождающийся из тромбоцитов тромбоксан является сильным сосудосуживающим средством, и аспирин ингибирует его синтез;
*образующийся в эндотелии простациклин является сильным сосудорасширяющим средством, ингибирующим агрегацию тромбоцитов, поэтому подавление его синтеза потенциально опасно.
[[Image:Ph_13_16.jpg|250px|thumb|right|Рис. 133.16]]''Рис. 13.16 Механизм действия аспирина. Аспирин блокирует активность циклооксигеназы и уменьшает образование простаци-клина и тромбоксана А2. ПГС2 и ПГН2 — циклические эндопероксиды простагландинов, представляющие собой нестабильные метаболиты.'']]
В результате необратимого блокирования ЦОГ тромбоциты лишаются способности синтезировать тромбоксаны. С другой стороны, небольшие дозы аспирина в меньшей степени действуют на клетки эндотелия, где постоянно происходит синтез новой ЦОГ, обеспечивая образование простациклина. Таким образом, соотношение тромбоксан/простациклин сдвигается в сторону простациклина, тем самым предотвращая адгезию тромбоцитов.
*может быть достаточным применение только нифедипина (40-160 мг/сут), чтобы предотвратить вариантную стенокардию у 75% пациентов. Его эффективность не изменяется в результате одновременного присутствия частично обструктивного артериосклероза;
[[Image:Ph_13_7.jpg|250px|thumb|right|Рис. 134.17 Эффект верапамила у пациентов с вариантной стенокардией.]]*можно использовать верапамил (рис. 13.174), дилтиазем, а также никардипин, исрадипин и амлодипин.
Несмотря на различие в тканевой избирательности действия (сосуды или АВ-узел), все эти Са2+-антагонисты одинаково эффективны при лечении вариантной стенокардии, хотя лекарственные средства воздействуют на пациентов по-разному. По неизвестным причинам комбинация дилтиазема и нифедипина более эффективна, чем использование этих препаратов по отдельности. Этим пациентам не рекомендуются етабета-блокаторы, т.к. они нередко неэффективны и могут повышать частоту и тяжесть спазма.
Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента SТ
Аспирин способен уменьшать агрегацию тромбоцитов, которую инициирует повреждение эндотелия коронарных сосудов и которая может быть одним из этиологических факторов нестабильной стенокардии. Когда тромбоциты агрегируют, они могут закупорить резко суженные коронарные артерии и высвобождать сильные вазоконстрикторы, ухудшающие стенокардию. К этим вазоконстрикторам относят тромбоксан А2, серотонин, аденозиндифосфат, тромбин и фактор, активирующий тромбоциты.
[[Image:Ph_13_8.jpg|250px|thumb|right|Рис. 135.18 Влияние аспирина (325 мг 2 раза в день) на возникновение стенокардии (а) и инфаркта миокарда (6). Приведены средние данные; п — число пациентов.]]Оптимальная схема применения аспирина для лечения нестабильной стенокардии до конца не разработана. Низкие дозы аспирина (обычно 100 мг/сут) недостаточны для полного блокирования активности ЦОГ, они приводят только к сохраняющейся супрессии синтеза тромбоксана с временным ингибированием синтеза простациклина. Общий эффект состоит в снижении агрегации тромбоцитов, что способствует благоприятному профилактическому действию аспирина в отношении ОИМ (рис. 13.185; см. далее). Подавляя активацию и агрегацию тромбоцитов, аспирин снижает частоту случаев ОИМ (как летальных, так и нелетальных) среди пациентов с нестабильной стенокардией и лишь незначительно повышает риск серьезных кровотечений (0,2%). Более высокие дозы аспирина (> 100 мг) не повышают его эффективность и могут способствовать кровотечениям, особенно при комбинированном применении с антитромботическим блокатором рецепторов АДФ клопидогрелом. В связи с этим, согласно существующим рекомендациям, все пациенты с нестабильной стенокардией, получают аспирин сначала в дозе 162-325 мг, а затем 75-160 мг/сут.
'''Пациентам вследствие непереносимости аспирина или гиперчувствительности к нему назначают клопидогрел (75 мг/сут)'''
'''[[Гепарин]], вводимый внутривенно, снижает частоту появления боли в груди при нестабильной стенокардии'''
[[Image:Ph_13_9.jpg|250px|thumb|right|Рис. 136.19 Влияние гепарина (1000 ЕД/час) на возникновение стенокардии (а) и инфаркта миокарда (6б). Приведены средние данные; п — число пациентов.]]Гепарин уменьшает ишемию при нестабильной стенокардии (рис. 13.196). Он ингибирует свертывание крови и агрегацию тромбоцитов, вероятно, в результате подавления эффектов тромбина, активного индуктора агрегации тромбоцитов. Однако при использовании гепарина в нефракционированной форме необходимость частого мониторинга частичного тромбопластинового времени может задержать достижение терапевтического противосвертывающего эффекта. Гепарин повышает риск кровотечения, поэтому необходима тщательная оценка отношения польза-риск, если у пациента в анамнезе были кровотечения (например, связанные с пептической язвой). Путем фракционирования гепарина получают НМГ, обладающий лучшей биодоступностью, более предсказуемой кинетикой и более длительным Т1/2. Кроме того, применение НМГ в меньшей степени связано с активацией тромбоцитов и индуцированной гепарином тромбоцитопенией. Целесообразность использования НМГ сомнительна, если запланирована катетеризация с ЧКВ, по причине сниженной эффективности, повышенного риска кровотечения, а также невозможности проведения мониторинга антикоагуляции в лаборатории. НМГ (в особенности эноксапарин) является предпочтительным антикоагулянтом в тех случаях, когда с самого начала избрана стратегия консервативной терапии. Если пациент страдает почечной недостаточностью, важно следить за уровнем антифактора Ха, чтобы обеспечить адекватную дозу лекарства.
'''Антагонисты рецептора GPIIb/IIIa ингибируют конечные этапы агрегации тромбоцитов при нестабильной стенокардии'''
[[Image:Naglydnay_farma258.jpg|А. Потребность и потребление 02 миокардом]]
[[Image:Naglydnay_farma259.jpg| Б. Патогенез стенокардии напряжения при атеросклерозе коронарных артерий]]
== Читайте также ==
*[[Массаж при стенокардии]]
*[[Гимнастика при стенокардии]]
*[[Гипертония и спорт (повышенное артериальное давление)]]
*[[Сосудорасширяющие препараты (вазодилататоры)]]