== Никотин ==

Фармакология никотина подробно рассматривается в [[Ганглиостимуляторы]]. Никотин оказывает разнообразные и сложные эффекты, заставляющие принимать его повторно. Поскольку никотин в основном употребляют посредством курения, а курение является основной причиной предотвратимой смертности в США, его можно считать одним из самых опасных наркотиков. Никотин вызывает чрезвычайно стойкую зависимость, что подтверждается высокой частотой рецидивов у бросивших курить. Хотя бросить курить хотят 80% курильщиков, лишь 35% пытаются сделать это ежегодно и менее чем 5% это удается без медицинской помощи (American Psychiatric Association, 1994).

Никотиновая зависимость формируется под действием различных причин. Никотин сам по себе обладает подкрепляющим действием. Лица, имеющие опыт употребления наркотиков, сравнивают его с такими психостимуляторами, как кокаин и амфетамины, хотя и отмечают, что эффект его менее выражен. Если алкоголь и кокаин многим удается принимать от случая к случаю, то курильщики редко выкуривают меньше 5 сигарет в сутки (количество, не вызывающее зависимости). Никотин легко всасывается через кожу, слизистые и, конечно, легкие. При вдыхании сигаретного дыма никотин достигает ЦНС уже через 7 с. Таким образом, каждая затяжка оказывает подкрепляющее действие. Если при курении одной сигареты курильщик делает 10 затяжек, то выкуривающий пачку сигарет в день ежедневно 200 раз подкрепляет свою привычку. Время курения, окружающая обстановка, состояние и подготовка постоянно ассоциируются с эффектами никотина.

Никотин обладает как стимулирующим, так и угнетающим действием. Курильщик ощущает прилив сил, но его мышечный тонус несколько снижается. Никотин активирует центры, отвечающие за подкрепление: у крыс после введения никотина повышается концентрация дофамина во внеклеточной жидкости в области прилегающего ядра. Кроме того, никотин оказывает и другие эффекты, в частности стимулирует высвобождение эндогенных опиоидов и глюкокортикоидов.

Имеются доказательства толерантности к некоторым эффектам никотина. Курильщики обычно отмечают, что первая утренняя сигарета приносит особенно острое удовольствие. Если какое-то время воздерживаться от курения, а затем вновь начать курить, то прежнее количество сигарет может вызвать тошноту. У некурящих тошнота появляется при низкой сывороточной концентрации никотина, а у курильщиков—лишь при превышении привычного уровня этой концентрации.

Тяга к курению усиливается и за счет так называемого отрицательного подкрепления (стремления избежать неприятных ощущений). Доказано, что потребность в сигарете возникает у курильщиков при снижении сывороточной концентрации никотина; это означает, что курение позволяет устранить проявления абстинентного синдрома. Некоторые курильщики просыпаются, чтобы выкурить сигарету — низкая сывороточная концентрация никотина мешает сну. Поддержание сывороточной концентрации никотина путем медленного в/в его введения уменьшает количество выкуренных сигарет и снижает число затяжек (Russell, 1987). Таким образом, целью курения может быть не только стремление получить удовольствие от эффектов никотина, но и желание избавиться от абстинентного синдрома. Проявления никотинового абстинентного синдрома представлены в табл. 24.6.

Одно из последних достижений в развитии представлений об обезболивании связано с раскрытием роли глутаматных NMDA-рецепторов в механизмах толерантности к опиоидам — стимуляторам μ-рецепторов, например к морфину (Trujillo and Akil, 1991). Добавление к морфину блокатора глутаматных NMDA-рецепторов декстрометорфана уменьшает толерантность и усиливает обезболивание без повышения дозы морфина.

Вызываемая опиоидами эйфория дополняет их обезболивающий эффект. Это особенно важно, когда боль сочетается с выраженной тревогой, например при инфаркте миокарда. Здоровые добровольцы, получавшие опиоиды, описывали, скорее, неприятные ощущения, обусловленные побочными эффектами (тошноту, рвоту и сонливость). Больные, страдающие болью, редко злоупотребляют наркотическими анальгетиками. В то же время толерантность к этим препаратам у таких больных обычно возникает, а при их резкой отмене развивается абстинентный синдром — признак физической зависимости.

Определить распространенность героиновой наркомании не представляется возможным. Исходя из числа смертей от передозировки героина, количества обратившихся за медицинской помощью и арестованных героиновых наркоманов, героином злоупотребляют от 800 000 до 1 000 000 человек. По данным национальных опросов, на каждого наркомана приходится трое, признавшихся, что пробовали героин хотя бы однажды.

Толерантность, зависимость и абстинентный синдром. Инъекция героина сопровождается разнообразными ощущениями, описываемыми как тепло, удовольствие или глубокое острое наслаждение («кайф»), сравнимое с оргазмом. Опиоиды отличаются друг от друга некоторыми эффектами: так, морфин стимулирует высвобождение гистамина, а [[Петидин и его аналоги|петидин]] вызывает сравнительно выраженное возбуждение или спутанность сознания. Однако даже наркоманы со стажем не могут отличить героин от гидроморфона. Таким образом, распространенность героина, возможно, определяется его доступностью на черном рынке и высоким быстродействием. При в/в введении героин начинает действовать меньше чем через минуту. Он хорошо растворяется в жирах и быстро преодолевает гематоэнцефалический барьер. В результате гидролиза героина образуются сначала 6-моноацетилморфин, затем морфин, и именно этими активными метаболитами обусловлено действие героина. Выраженная эйфория продолжительностью от 45 с до нескольких минут сменяется сонливостью и безмятежностью длительностью до одного часа. Полностью действие героина прекращается через 3—5 ч (в зависимости от дозы). Наркоманы могут вводить героин 2—4 раза в сутки. В результате их состояние постоянно колеблется между «кайфом» и «ломкой» (абстинентным синдромом) (рис. 24.4). Все это чрезвычайно затрудняет деятельность опиоидергических систем организма. Так, у героиновых наркоманов имеются нарушения гипоталамо-гипофизарно-гонадной и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем. У женщин нарушен менструальный цикл, у мужчин развиваются разнообразные расстройства половой функции. Кроме того, нарушается настроение: после инъекции наркоманы приветливы и доброжелательны, но в период абстинентного синдрома становятся раздражительными и агрессивными.

По мнению больных, толерантность образуется в первую очередь по отношению к способности опиоидов вызывать эйфорию. Кроме того, толерантность распространяется на угнетение дыхания, обезболивание, способность вызывать сонливость и рвоту. Если наркотик доступен и финансовые возможности позволяют, героиновые наркоманы постепенно увеличивают суточную дозу препарата; доза может превышать начальную в 100 раз. Однако даже при выраженной толерантности риск передозировки сохраняется. Последняя возникает при неожиданно высоком качестве героина, приобретенного на черном рынке, или при смешивании героина с более сильным опиоидом, например [[Фентанил и его аналоги|фентанил]]ом, синтезированным в подпольной лаборатории.