=== Строение и противовирусная активность. Ацикловир, или 9-[(2-гндроксиэтокси)метил]гуанин, — это ациклический аналог гуанозина. боковой радикал которого лишен гидроксильной группы в З'-положении. Ацикловир выпускают в виде капсул, мази и порошка для приготовления раствора для в/в введения. Вала-цикловир— это L-валиновый эфир ацикловира. Ацикловир действует только на герпесвирусы. In vitro он наиболее активен в отношении вируса простого герпеса типа 1 (в концентрациях 0,02—0,9 мкг/мл); его активность в отношении вируса простого герпеса типа 2 почти в 2 раза меньше (0,03—2,2 мкг/мл), а в отношении вируса varicella-zoster и вируса Эпштейна—Барр — в 10 раз меньше (0,8—4 мкг/мл). Наименее активен он в отношении цитомегаловируса (в концентрациях больше 20 мкг/мл) и герпесвируса человека типа 6 (Wagstaff et al., 1994). Пролиферацию незараженных герпесвирусами клеток млекопитающих, как правило, не подавляют даже высокие концентрации (> 50 мкг/мл) ацикловира. Структурная формула ацикловира следующая:===

Механизм действия Ацикловир, или 9-[(2-гидроксиэтокси)метил]гуанин, — это ациклический аналог гуанозина. боковой радикал которого лишен гидроксильной группы в З'-положении. Ацикловир выпускают в виде капсул, мази и устойчивостьпорошка для приготовления раствора для в/в введения. Механизм действия Валацикловир — это L-валиновый эфир ацикловира . Ацикловир действует только на синтез вирусной ДНК схематически изображен нагерпесвирусы. In vitro он наиболее активен в отношении вируса простого герпеса типа 1 (в концентрациях 0,02—0,9 мкг/мл); его активность в отношении вируса простого герпеса типа 2 почти в 2 раза меньше (0,03—2,2 мкг/мл), а в отношении вируса varicella-zoster и вируса Эпштейна—Барр — в 10 раз меньше (0,8—4 мкг/мл). Наименее активен он в отношении цитомегаловируса (в концентрациях больше 20 мкг/мл) и герпесвируса человека типа 6 (Wagstaff et al., 1994). Пролиферацию незараженных герпесвирусами клеток млекопитающих, как правило, не подавляют даже высокие концентрации (> 50 мкг/мл) ацикловира. Структурная формула ацикловира следующая:

рис. 50.2 (Elion, 1986). Избирательность ацикловира определяется его взаимодействием с двумя вирусными белками. Захват ацикловира клетками === Механизм действия и превращение его в монофосфат происходят при участии вирусной тимидинкиназы. Сродство ацикловира к этому ферменту в 200 раз больше, чем к тимидинкиназе клеток млекопитающих. Под действием клеточных ферментов из ацикловирмонофосата образуется ацикловиртрифосфат Концентрация последнего в зараженных клетках в 40—100 раз выше, чем в свободных от вируса, поэтому ацикловиртрифосфат успешно конкурирует с эндогенным дезокси-ГТФ. Мико-феноловая кислота (гл. 53) снижает концентрацию внутриклеточного дезокси-ГТФ, тем самым усиливая противовирусную активность ацикловира и родственных препаратов (Neyts et al.устойчивость ===

Механизм действия ацикловира на синтез вирусной ДНК схематически изображен на рис. 50.2 (Elion, 1986). Избирательность ацикловира определяется его взаимодействием с двумя вирусными белками. Захват ацикловира клетками и превращение его в монофосфат происходят при участии вирусной тимидинкиназы. Сродство ацикловира к этому ферменту в 200 раз больше, чем к тимидинкиназе клеток млекопитающих. Под действием клеточных ферментов из ацикловирмонофосата образуется ацикловиртрифосфат Концентрация последнего в зараженных клетках в 40—100 раз выше, чем в свободных от вируса, поэтому ацикловиртрифосфат успешно конкурирует с эндогенным дезокси-ГТФ. Мико-феноловая кислота (гл. 53) снижает концентрацию внутриклеточного дезокси-ГТФ, тем самым усиливая противовирусную активность ацикловира и родственных препаратов (Neyts et al. 1998). Ацикловиртрифосфат конкурентно ингибирует вирусные и, в гораздо меньшей степени, клеточные ДНК-полимеразы. Кроме того, он встраивается в вирусную ДНК и — из-за отсутствия гидроксильной группы в З'-положении рибозного кольца — останавливает ее репликацию. Молекула ДНК, в состав которой входит ацикловир, связывается с ДНК-полимеразой и необратимо инактивирует ее.

Устойчивость вируса простого герпеса к ацикловиру может возникать из-за снижения активности вирусной тимидинкиназы, нарушения ее субстратной специфичности (например, сохраняя активность в отношении тимидина, она перестает фос-форилировать фосфорилировать ацикловир) и изменения вирусной ДНК-полимеразы. Изменения вирусных ферментов происходят за счетто-чечных счет точечных мутаций, то есть вставок и делеций нуклеотидов в соответствующих генах. Устойчивыми могут быть и дикие штаммы, и вирусы, выделенные от больных после лечения противовирусными препаратами. У вируса простого герпеса устойчивость к ацикловиру чаше всего возникает из-за снижения активности вирусной тимидинкиназы (Hill et al., 1991), реже — из-за изменения субстратной специфичности этого фермента. Еще реже встречаются мутации гена ДНК-полимеразы. Штамм считают устойчивым, если ацикловир не действует на него in vitro в концентрациях выше 2—3 мкг/мл. У больных с ослабленным иммунитетом излечить инфекцию, вызванную таким штаммом, не удается.

=== Фармакокинетика. В табл. 50.3 сравниваются фармакокинетические свойства ацикловира и других препаратов, действующих на герпесвирусы. Биодоступность ацикловира при приеме внутрь составляет 10—30% и уменьшается с увеличением дозы (Wags-taffetal., 1994). Максимальная сывороточная концентрация препарата равна 0,4—0,8 мкг/мл при приеме 200 мг и 1,6 мкг/мл при приеме 800 мг. При введении ацикловира по 5 мг/кг в/в===

В табл. 50.3 сравниваются фармакокинетические свойства ацикловира и других препаратов, действующих на герпесвирусы. Биодоступность ацикловира при приеме внутрь составляет 10—30% и уменьшается с увеличением дозы (Wags-taffetal., 1994). Максимальная сывороточная концентрация препарата равна 0,4—0,8 мкг/мл при приеме 200 мг и 1,6 мкг/мл при приеме 800 мг. При введении ацикловира по 5 мг/кг в/в 3 раза в сутки его максимальная и минимальная сывороточные концентрации составляют 9,8 мкг/мл и 0,7 мкг/мл, а при введении по 10 мг/кг в/в 3 раза в сутки — 20,7 мкг/мл и 2,3 мкг/мл соответственно.

=== Побочные эффекты. ===  Как правило, ацикловир переносится хорошо. Мазь с ацикловиром на основе полиэтиленгликоля может вызывать раздражение слизистой половых органов и чувство жжения.

Примерно у 5% больных развивается обратимое поражение почек, вызванное, вероятно, кристаллизацией препарата в различных отделах нефрона (так называемая кристаллическая нефропатия) (Sawyer et al., 1988). На нее указывают тошнота, рвота, боль в пояснице, нарастающая азотемия. Факторы риска — быстрое введение препарата, обезвоживание и снижение диуреза. Инфузию следует проводить с постоянной скоростью в течение по меньшей мере часа. Как правило, функция почек восстанавливается после отмены ацикловира и восполнения ОЦК. Нейротоксическое действие отмечено у 1—4% больных. При этом могут наблюдаться спутанность сознания, тремор, миоклония, судороги и признаки экстрапирамидных расстройств (Haefeli et al., 1993). В тяжелых случаях может потребоваться гемодиализ. Описаны также флебиты (при попадании ацикловира в окружа-окружающие ткани), сыпь, потливость, тошнота, артериальная гипотония и интерстициальный нефрит.

Рисунок 50.2. Механизм действия ацикловира. Под действием вирусной тимидинкиназы из ацикловира образуется ацикло-вирмонофосфатацикловирмонофосфат, который фосфорилируется клеточными киназами с образованием ди-, а затем трифосфата. Фосфорилирова-ние Фосфорилирование ацикловира происходит лишь в клетках, инфицированных герпесвирусами, поскольку такие клетки содержат тимидинки-назу. В неинфицированных клетках ацикловир почти не активируется. Ацикловиртрифосфат встраивается в синтезируемую в ходе репликации цепь вирусной ДНК и образует неактивный комплекс с вирусной Д Н К-полимеразой. В результате репликация ДНК прекращается. Elion, 1986. ющие ткани), сыпь, потливость, тошнота, артериальная гипотония и интерстициальный нефрит.

=== Применение. У больных с нормальным иммунитетом ацикловир более эффективен при первичном герпесе, чем при рецидивах, которые обычно протекают легче (Whitley and Gnann, 1992). Ацикловир особенно важен при лечении инфекций, вызванных вирусами простого герпеса и varicella-zoster, у больных с нарушенным иммунитетом, поскольку эти инфекции у них возникают чаще и протекают тяжелее. Вирус varicella-zoster менее чувствителен к ацикловиру, поэтому при ветряной оспе и опоясывающем лишае дозу увеличивают. При герпесе валацикловир действует не хуже, а при опоясывающем лишае — лучше ацикловира.===

Герпес. При У больных с нормальным иммунитетом ацикловир более эффективен при первичном герпесе половых органов назначают ацикловир , чем при рецидивах, которые обычно протекают легче (200 мг 5 раз в сутки в течение 10 сутWhitley and Gnann, 1992) или валацикловир (1 г 2 раза в сутки в течение 10 сут) внутрь: . Ацикловир особенно важен при этом уменьшается выделение вирусалечении инфекций, вызванных вирусами простого герпеса и varicella-zoster, улучшается самочувствие больного у больных с нарушенным иммунитетом, поскольку эти инфекции у них возникают чаще и скорее наступает выздоровление (Fife et alпротекают тяжелее.Вирус varicella-zoster менее чувствителен к ацикловиру, 1997)поэтому при ветряной оспе и опоясывающем лишае дозу увеличивают. При тяжелом течении заболевания показано в/в введение ацикловира — по 5 мг/кг 3 раза в сутки. При местном применении ацикловир герпесе валацикловир действует гораздо слабеене хуже, чем а при системном. Однако ни одна из схем лечения не гарантирует защиту от рецидивов. Рецидив герпеса половых органов разрешался на 1—2 сут быстрее, если больные самостоятельно начинали принимать внутрь ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 сут или валацикловир по 0,5—1 г 2 раза в сутки в течение 5 сут (Tyring etal., 1998b)опоясывающем лишае — лучше ацикловира. Местное применение ацик

ловира '''Герпес'''. При первичном герпесе половых органов назначают ацикловир (200 мг 5 раз в сутки в течение 10 сут) или валацикловир (1 г 2 раза в сутки в течение 10 сут) внутрь: при этом уменьшается выделение вируса, улучшается самочувствие больного и скорее наступает выздоровление (Fife et al., 1997). При тяжелом течении заболевания показано в/в введение ацикловира — по 5 мг/кг 3 раза в сутки. При местном применении ацикловир действует гораздо слабее, чем при системном. Однако ни одна из схем лечения не гарантирует защиту от рецидивов. Рецидив герпеса половых органов разрешался на 1—2 сут быстрее, если больные самостоятельно начинали принимать внутрь ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 сут или валацикловир по 0,5—1 г 2 раза в сутки в течение 5 сут (Tyring etal., 1998b). Местное применение ацикловира при рецидивах герпеса половых органов не помогает. При частых рецидивах эффективен длительный прием ацикловира (по 400 мг 2 раза в сутки или 200 мг 3 раза в сутки; Goldberg et al., 1993) или валацикловира (0,5—1 г 1 раз в сутки; Patel et al., 1997). При этом частота рецидивов снижается примерно в 10 раз, так что у большинства больных новое обострение наступает не ранее чем через 5 лет. Тем не менее даже в отсутствие признаков инфекции вирус может выделяться в окружающую среду и передаваться при половом акте. Длительный прием ацикловира рекомендуют также при тяжелых рецидивах герпетического панариция и спровоцированной герпесом полиморфной экссудативной эритеме.

При герпесе кожи и слизистых у больных с ослабленным иммунитетом в/в введение ацикловира (по 250 мг/м23 раза в сутки в течение недели) ускоряет заживление, уменьшает продолжительность болевого синдрома и выделения вируса (Wade et al., 1982). Препарат назначают и внутрь (по 800 мг 5 раз в сутки). После отмены лечения герпес нередко появляется вновь — таким больным показан длительный профилактический прием ацикловира. Если высыпания локализуются только на губах или только на лице, можно назначить ацикловир для местного применения. В/в введение ацикловира рекомендуют при висцеральных формах герпеса на фоне иммунодефицита, а также при ожогах, осложненных герпесом.

3 раза в сутки в течение недели) ускоряет заживление, уменьшает продолжительность болевого синдрома и выделения вируса (Wade et al., 1982). Препарат назначают и внутрь (по 800 мг 5 раз в сутки). После отмены лечения герпес нередко появляется вновь — таким больным показан длительный профилактический прием ацикловира. Если высыпания локализуются только на губах или только на лице, можно назначить ацикловир для местного применения. В/в введение ацикловира рекомендуют при висцеральных формах герпеса на фоне иммунодефицита, а также при ожогах, осложненных герпесом. Таблица 50.3. '''Фармакокинетика некоторых препаратов, действующих на герпесвирусы'''

<p>Т_|1/2 трифосфата внутри клетки,ч</p></td><td>

Ацикловир для системного применения с успехом используют для профилактики герпеса кожи и слизистых v серопозитивных больных, получающих иммуносуп-„ессивную иммуносупрессивную терапию. Так, в/в введение ацикловира (по 250 мг/м2 2—3 раза в сутки в течение нескольких недель), начатое еще до трансплантации, предупреждает герпес у реципиентов костного мозга. Больным, способным принимать препараты внутрь, назначают пероральные препараты ацикловира (по 400 мг 5 раз в сутки). Длительный прием препарата внутрь (по 200—400 мг 3 раза в сутки в течение 6 мес) снижает также риск инфекций, вызванных вирусом varicella-zoster (Steer et al., 2000). Кроме того профилактический прием ацикловира эффективен у реципиентов внутренних органов и у больных, получающих химиотерапию.

Существует глазная мазь с ацикловиром (в США в продаже нет); при герпетическом кератоконъюнктивите она действует по меньшей мере не хуже видарабина и триф-луридина трифлуридина для местного применения.

На фоне иммунодефицита устойчивые к ацикловиру штаммы вируса могут вызывать обширные поражения кожи и слизистых, а в редких случаях — менингоэнцефа-литменингоэнцефалит, пневмонию и поражение других внутренних органов. У больных с нормальным иммунитетом устойчивые штаммы обнаруживаются редко, тогда как при иммунодефиците их выделяют от 6—17% больных, получающих ацикловир (Christophers et al., 1998; Englund et al., 1990). Рецидивы, возникающие после отмены препарата, чаще обусловлены штаммами, чувствительными к ацикловиру, но у больных с ВИЧ-инфекцией рецидив могут вызвать и устойчивые штаммы. Локализованные инфекции, вызванные устойчивыми штаммами, иногда после окончания лечения ацикловиром проходят самостоятельно. Если заболевание прогрессирует, назначают фоскарнет в/в. Видарабин при этом почти неэффективен (Safrin et al., 1991).

Инфекции, вызванные вирусом varicella-zoster. При ветряной оспе у детей и взрослых ацикловир помогает, если его прием начинают в первые сутки после появления сыпи. У детей весом до 40 кг, получающих ацикловир (по 20 мг/кг внутрь 4 раза в сутки в течение 5 сут), на 1 сут раньше прекращается лихорадка и образование новых элементов сыпи. При неосложненной ветряной оспе у детей ацикловир обычно не назначают, за исключением случаев, когда есть риск, что заболевание может принять более тяжелое течение (например, когда в семье уже есть ребенок, больной ветряной оспой; у детей, страдающих хроническими кожными или легочными заболеваниями; у детей, получающих глюкокортикоиды или длительное лечение салицилатами; у детей старше 12 лет) (Committee on Infectious Diseases, 2000). У взрослых, начавших принимать ацикловир в первые сутки после появления сыпи (по 800 мг 5 раз в сутки в течение недели), примерно на 2 сут раньше образуются корки, а количество высыпаний уменьшается вдвое. Уменьшается при этом и продолжительность лихорадки (Wallace etal., 1992). В более поздние сроки назначение ацикловира не имеет смысла. В/в введение ацикловира помогает при ветряночной пневмонии и энцефалите у ранее здоровых взрослых.

При опоясывающем лишае с ограниченными высыпаниями у пожилых ацикловир (по 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение недели) уменьшает боль и ускоряет выздоровление при условии, что прием препарата начинают в течение первых 3 сут с появления высыпаний (Wood et щ al., 1998). При глазной форме опоясывающего лишая лечение ацикловиром снижает частоту осложнений (в частности, кератита и иридоциклита) (Cobo et al., 1986). ^ При приеме ацикловира в сочетании с преднизоном в течение 3 нед состояние больных опоясывающим лишаем улучшается и выздоровление наступает скорее, чем при монотерапии этими препаратами (Whitley et al., 1996). При опоясывающем лишае у лиц старше 50 лет боль проходит быстрее при приеме валацикловира (по 1 г 3 раза в сутки в течение 7 сут), чем ацикловира (Beutner et al., 1995).

'''Другие вирусы'''. При лечении цитомегаловирусных инфекций ацикловир малоэффективен, однако его применяют для профилактики таких инфекций у лиц с ослабленным иммунитетом. При трансплантации костного мозга серопозитивным реципиентам в/в введение высоких доз ацикловира (по 500 мг/м2 3 раза в сутки в течение 1 мес) примерно в 2 раза снижает частоту цитомегалови-русной инфекции, а в сочетании с длительным приемом ацикловира внутрь (по 800 мг 4 раза в сутки в течение 6 мес) — увеличивает выживаемость (Prentice et al., 1994). Прием высоких доз ацикловира внутрь в течение 3 мес может снижать частоту цитомегаловирусной инфекции у реципиентов внутренних органов. Показано, что при приеме валацикловира (по 2 г 4 раза в сутки в течение 3 мес) у серонегативных реципиентов после трансплантации почки от серопозитивного донора реже развивались цитомегаловирусная и другие инфекции, а также снижался риск острого отторжения трансплантата (Lo-wance et al., 1999). Валацикловир в высокихдозах эффективнее ацикловира снижает риск цитомегаловирусной инфекции на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Однако валацикловир более токсичен и, по-видимому, уступает ацикловиру с точки зрения влияния на выживаемость (Feinberg et al., 1998).