4702
правки
Изменения
→Избыток пролактина
Пролактин в клинике не применяется, но гиперпролактинемия встречается относительно часто. Причиной ее могут быть поражение гипоталамуса или гипофиза (за счет ослабления тормозящего влияния дофамина на лактотропные клетки), почечная недостаточность, первичный гипотиреоз (поскольку при нем повышается секреция тиролиберина) и лечение блокаторами дофаминовых рецепторов. Однако самая частая причина гиперпролактинемии — пролактиномы, которые делят на микропролактиномы (диаметром менее 1 см) и макропролактиномы (диаметром 1 см и более). Клинически гиперпролактинемия у женщин проявляется галактореей, аменореей и бесплодием, а у мужчин — снижением полового влечения, импотенцией и бесплодием. Мужчины значительно позже обращаются за медицинской помощью, поэтому у них чаще встречаются макропролактиномы. При крупных опухолях гипофиза иногда появляется неврологическая симптоматика — нарушение зрения и головные боли.
При пролактиномах применяют хирургическое лечение (транссфеноидальная аденомэктомия), лучевую терапию или медикаментозное лечение. В последнем случае назначают стимуляторы D2-рецепторов (Molitch, 1999). Поскольку хирургическое лечение эффективно в 70% случаев при микроаденомах и лишь в 30% случаев при макроаденомах, большинству больных все равно требуется медикаментозное лечение. Поэтому во многих случаях начинают с назначения стимуляторов D2-рецепто-роврецепторов. Эти средства не только подавляют секрецию пролактина, но и уменьшают размер пролактином, что улучшает эндокринологический статус, а также снимает неврологические симптомы (в том числе дефекты полей зрения), непосредственно вызванные опухолями. '''Бромокриптин. ''' Стимулятор дофаминовых рецепторов бромокриптин — основной препарат для лечения гиперпролактинемии. Он стал тем стандартом, с которым сравнивают все новые средства. Бромокриптин представляет собой полусинтетическое производное алкалоида спорыньи; связываясь с D2-peцeпторами, он подавляет спонтанную и стимулированную тиролиберином секрецию пролактина. В меньшей степени бромокриптин связывается с DfD-рецепторами. В 70—80% случаев бромокриптин нормализует уровень пролактина и более чем в половине случаев уменьшает размер пролактином, в том числе и макропролакгином. Важно отметить, что при лечении бро-мокриптином бромокриптином пролактинома не исчезает и после отмены препарата вновь развивается гиперпролактинемия и возобновляется рост опухоли.
Бромокриптин часто вызывает тошноту, рвоту, головные боли и ортостатическую гипотонию, особенно в начале лечения. Реже наблюдаются заложенность носа, синдром Рейно, а также симптомы поражения ЦНС: психозы, галлюцинации, ночные кошмары и бессонница. При длительном лечении эти реакции обычно исчезают, однако, чтобы их избежать, рекомендуют начинать с низких доз: 1,25 мг внутрь на ночь во время еды. Через неделю можно добавить еще 1,25 мг утром. Если не наступает улучшения или уровень пролактина остается высоким, дозу постепенно наращивают каждые 3—7 сут, до 5 мг 2 раза в сутки или 2,5 мг 3 раза в сутки (если препарат хорошо переносится). При неэффективности лечения или выраженном побочном действии назначают другой стимулятор дофаминовых рецепторов. Хотя бромокриптин хорошо всасывается при приеме внутрь, системного кровотока достигает всего около 7% препарата, остальное захватывается печенью при первом прохождении и метаболизируется. К тому же Т 1/2 бромокриптина относительно невелик (2—8 ч). Чтобы избежать частых инъекций, был разработан бромокриптин длительного действия для в/м введения, в котором активное вещество содержится внутри распадающихся в организме микросфер. Как показали клинические испытания, этот препарат сравним по эффективности с обычным бромокриптином, однако в США бромокриптин длительного действия не применяется. Бромокриптин можно вводить интравагинально в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки, что снижает риск поражения ЖКТ.
'''Перголид'''. Производное алкалоида спорыньи перголид, одобренное ФДА в качестве антипаркинсонического средства, используют и при гиперпролактинемии. Это самый дешевый стимулятор дофаминовых рецепторов. Он оказывает те же побочные эффекты, что и бромокриптин. Начальная доза перголида составляет 0,025 мг 1 раз в сутки на ночь. Дозу постепенно увеличивают до максимальной — 0,25 мг/сут.
'''Каберголин'''. Производное алкалоида спорыньи каберголин имеет длительный Т1/2 (около 65 ч), а также более высокое сродство и избирательность к D2-рецепторам, чем бромокриптин (Ver-helst Verhelst et al., 1999). Каберголин намного реже вызывает тошноту, но при его приеме тоже иногда возникает ортостатическая гипотония и головокружение. В некоторых клинических испытаниях каберголин оказался эффективнее бромокриптина при гиперпролактинемии. Его применение для лечения гиперпролактинемии одобрено ФДА. Каберголин, видимо, будет все шире применяться для лечения этого синдрома. Согласно рекомендациям ФДА, начальная'доза каберголина должна составлять 0,25 мг 2 раза в неделю, однако иногда назначают по 0,5 мг 1 раз в неделю. Если уровень пролактина в сыворотке остается высоким, дозу постепенно увеличивают, но не чаще чем раз в 4 нед. При хорошей переносимости максимальная доза составляет 1,5 мг 2—3 раза в неделю.
'''Хинаголид'''. Стимулятор D2-рецепторов хинаголид не относится к производным алкалоидов спорыньи. Его Т1/2, составляющий 22 ч, лежит между Ту2 бромокриптина и каберголина. Хинаголид принимают по 0,1 —0,5 мг 1 раз в сутки. Хинаголид не одобрен ФДА, но активно применяется в Европе.
Особого внимания требует лечение гиперпролактинемии у женщин, желающих забеременеть, поскольку в этой ситуации очень важна безопасность препаратов. И бромокриптин, и каберголин, и хинаголид индуцируют овуляцию и позволяют забеременеть большинству женщин с пролактиномами. При этом вредного влияния на течение беременности или на плод не наблюдалось. Наибольший опыт накоплен в отношении бромокриптина, поэтому именно этот препарат считается средством выбора. Однако со временем, когда будет получено достаточно данных о применении каберголина и хинаголида, ситуация может измениться.