Клиническая диетология

Источник: «Клиническая диетология»
Автор: В. П. Шевченко ; под ред. В. Т. Ивашкина, 2014 г.

Содержание

Питание и диетаПравить

Питание здорового человека. Потребность организма в пищевых ингредиентахПравить

Питание - один из основных мощных факторов поддержания жизни. Известно, что без питания нет жизни, как нет её и без движения и энергии. Следует подчеркнуть, что питание - чрезвычайно сложный комплекс превращения пищи в организме.

На уровне желудочно-кишечного тракта происходит взаимодействие организма с пищей, осуществляется расщепление (диссимиляция) её на основные компоненты и процесс синтеза (ассимиляция) других компонентов.

Система пищеварения, начиная с ротовой полости, превращает всё многообразие химических веществ пищи в необходимые для жизнедеятельности организма соединения, которые всасываются в кишечнике и поступают в кровь, после чего начинается сложный биохимический процесс обмена веществ на клеточном и субклеточном уровнях.

Согласно ЭСМТ, питание - процесс поступления, переваривания, всасывания и усвоения в организме веществ, необходимых для покрытия его энергетических трат, построения и обновления тканей и регуляции функций организма.

В процессе питания реализуется пять основных задач:

• поступление энергии в организм;

• поставка пластического («строительного») материала, прежде всего белков, а также жиров, углеводов и минеральных веществ;

• получение биологически активных веществ (так называемых регуляторов жизнедеятельности - витаминов и других веществ, подобных им по действию, практически не синтезируемых организмом);

• выработка иммунитета;

• синтез эндорфинов и экзорфинов, оказывающих морфиноподобное действие (ВОЗ, 1991).

Питание состоит из следующих связанных между собой процессов:

• пищеварительный гидролиз, всасывание и доставка питательных веществ к клеткам организма;

• усвоение доставленных нутриентов на клеточном уровне;

• ассимиляция и диссимиляция;

• выведение из организма конечных продуктов метаболизма.

Для сбалансированного питания в организм человека необходимо поступление с пищей в определённых соотношениях более 50 компонентов. При этом соотношение белков, жиров и углеводов должно составлять для мужчин и женщин молодого возраста, занятых умственным трудом, 1:1,1:4,1, а при тяжёлом физическом труде - 1:1,3:5. При расчётах за единицу принимают количество белков. Например, если в рационе 90 г белков, 80 г жиров и 450 г углеводов, то соотношение компонентов составляет 1:0,9:5.

В науке о питании существуют специальные понятия, характеризующие продукты питания. Пищевая ценность - общее понятие, включающее энергетическую ценность продукта, содержание в нём пищевых веществ и степень их усвоения организмом, органолептические показатели (например, цвет, вкус, запах), доброкачественность и безвредность. Энергетическая ценность определяется количеством энергии, которую дают пищевые вещества продукта: белки, жиры, углеводы, органические кислоты. Биологическая ценность отражает прежде всего качество белков пищи, их аминокислотный состав, перевариваемость и усвояемость организмом. В пище обязательно должны присутствовать минеральные вещества, например натрий, калий, хлор, кальций, магний, фосфор, железо, обеспечивающие и регулирующие наряду с витаминами многие физиологические процессы.

Энергетическую ценность продуктов и энергозатраты организма выражают в килокалориях (ккал): 1 ккал - это количество тепла, необходимое для нагревания 1 л воды на 1 °С. Энергозатраты организма в состоянии полного покоя, обеспечивающие функции всех органов и систем и поддержание температуры тела, составляют основный обмен. У взрослых людей эти затраты примерно равны 1 ккал на 1 кг массы тела в час (для мужчины массой 70 кг - 1700-1800 ккал, у женщин ниже на 5-10%, а у людей пожилого возраста на 10-15%).

При расчёте энергетической ценности рациона за основу принимают следующие данные:

• 1 г белка соответствует примерно 4 ккал,

• 1 г жира - 9 ккал,

• 1 г углеводов - 4 ккал.

В среднем вклад основных нутриентов в энергетическую ценность рациона здорового человека распределяется так:

• 54% обеспечивают углеводы;

• 33% жиры;

• 13% белки.

При оценке сбалансированности белкового питания учитывают, что на белки животного происхождения приходится 55% от общего количества белка.

Из общего количества жиров в рационе доля растительных масел как источников незаменимых жирных кислот должна составлять 30%.

Для баланса питания по углеводам учитывают, что содержание крахмала должно быть 75-80%, легкоусвояемых углеводов - 15-20%, клетчатки и пектинов (неперевариваемой части овощей и фруктов) - 5% от общего количества углеводов.

Сбалансированность рациона по основным витаминам достигается при следующем соотношении: витамин C - 25 мг, B1 - 0,6 мг, B2 - 0,7 мг, B6 - 0,7 мг, PP - 6,6 мг и т.д.

Данные нормы были утверждены коллегией Минздрава 22.03.1982 и пересмотрены Минздравом Российской Федерации в 1992 г. (табл. 1).

Необходимо учитывать, что потребность в пищевых веществах может варьировать в зависимости от района проживания (различные географические пояса, температурные режимы проживания), а также индивидуальных особенностей обмена веществ каждого человека.

В середине 80-х годов прошлого века группой учёных под руководством профессора А.М. Уголева была разработана теория адекватного питания, согласно которой для человека трудоспособного возраста наиболее оптимальным было признано следующее соотношение:

• 12% калорий организм получает за счёт белков;

• 30-35% - за счёт жиров;

• 53-58% - за счёт углеводов.

Сбалансированным, согласно теории А.М. Уголева, является рацион, в котором 30% общего потребляемого жира представлено растительными жирами. Баланс углеводной части рациона предполагает, что крахмал, содержащийся в хлебе, картофеле, составляет 60-70% общего количества углеводов, а сахара, с учётом тех, что содержатся во фруктах, овощах, соответственно не более 30-40%.

Важнейшим условием рационального питания признано разнообразие. Истинная ценность продуктов определяется тем, сколько различных пищевых веществ содержится в них на единицу энергетической ценности.

Многими фундаментальными исследованиями учёных, клиницистов (И.П. Павлов, А.А. Покровский, М.А. Самсонов, М.Н. Волгарёв) доказана важная роль правильного питания в предупреждении развития многих заболеваний.

Таблица 1. Средние потребности взрослого человека в пищевых веществах

Пищевые вещества	Суточная потребность,г	Пищевые вещества	Суточная потребность, мг
Вода: в том числе:	1750-2200	Минеральные вещества:
питьевая;	800-1000	кальций;	800-1000
в супах;	250-500	фосфор;	1200-1500
в продуктах	700	натрий;	4000-6000
Белки,	60-100	калий;	2500-5000
в том числе животные	30-90	хлориды	5000-7000
Незаменимые аминокислоты:		Витамины и витаминоподобные соединения:
триптофан;	1	аскорбиновая кислота (витамин С);	70-80
лейцин;	4-6	тиамин (витамин В1);	1,1-2.0
изолейцин;	3-1	рибофлавин (витамин В2);	1,3-2,4
валин;	3-1	пиридоксин (витамин B6);	1,8-2.0
треонин;	2-3	никотиновая кислота (витамин РР);	15-25
лизин;	3-5	фолиевая кислота (фолацин, витамин В9);	0,2
метионин;	2-1	кобаламин (витамин В12);	0.003
фенилаланин	2-1	рутин (витамин Р);	25
Заменимые аминокислоты:		пантотеновая кислота (витамин В3);	5-10
гистидин;	1,5-2	биотин (витамин Н);	0.15-0,3
аргинин;	5-6	витамин А (различные формы);	0,8-1,0
цистеин;	2-3	витамин D (различные формы);	0.002
тирозин;	3-1	витамин Е (различные формы);	8-10
аланин;	3	витамин К (различные формы);	0,2-0,3
серин;	3	холина хлорид;	500-1000
глутаминовая кислота;	16	инозит;	0.5-0,1
аспаргиновая кислота:	6	липоевая кислота	0.5
пролин;	5
глицин	3
Углеводы:	300-500
крахмал:	350-150
сахар	50-100
Органические кислоты (лимонная, молочная и др)	2
Балластные вещества (клетчатка, пектин)	25
Жиры:	60-100
растительные;	20-30
полиненасыщенные	З-6
жирные кислоты:
холестерин;	0,3-0,6
фосфолипиды	5

Если человек не занимается интенсивным физическим трудом, то для него в среднем необходимо получать с пищей примерно 1,1-1,3 г белков на 1 кг массы тела. Это означает, что человек массой 70 кг должен получать не менее 80-100 г белка в сутки. Доказано, что питательная ценность различных видов белков зависит от их аминокислотного состава. В природных белках обнаружено около 20 аминокислот, из них 8 (триптофан, лейцин, изолейцин, валин, треонин, лизин, метионин, фенилаланин) незаменимы, поскольку не синтезируются в организме человека и должны в определённых количествах поступать с пищей.

Принято считать, что около 30% энергетической ценности пищи должны поставлять жиры, т.е. человек должен съедать 80-100 г жиров в день. Нормальный уровень потребления жира составляет примерно 1-1,5 г на 1 кг массы тела в день (для человека массой 70 кг). При этом нельзя забывать о том, что определённый процент жира входит практически во все пищевые продукты. Например, в 100 г жирной говядины содержится до 18 г жира, в 100 г свинины - до 30 г и т.д.

Говоря об углеводах, следует отметить, что самая главная их функция - снабжение организма энергией. К основным углеводам пищи относят:

• полисахариды (крахмал);

• моносахариды (глюкоза, фруктоза; например, мёд содержит до 40% фруктозы);

• дисахариды (сахароза, лактоза).

Среди углеводов отдельное место по своим функциям занимает клетчатка. В обеспечении организма энергией она играет небольшую роль, так как практически не усваивается организмом, но очень важна для работы толстой кишки.

В среднем для человека, занятого преимущественно умственным или лёгким физическим трудом, дневная потребность в углеводах составляет около 400-500 г в день, в старшем и пожилом возрасте - 300-400 г.

Если сопоставить потребность человека в основных питательных веществах, то можно сказать, что потребность в углеводах в 4-5 раз превышает потребность в белках и жирах. Человеку в среднем необходимо потреблять 5-6 г углеводов на 1 кг массы тела в день.

Необходимо отметить, что взрослому здоровому человеку необходимо выпивать в день до 2 л жидкости (включая супы, чай и т.д.).

При некоторых состояниях потребность организма в питательных веществах изменяется (табл. 2).

Таблица 2. Некоторые состояния организма, изменяющие потребность в питательных веществах

Нутриенты	Повышают потребность	Снижают потребность
Белки	Стресс, травма, лихорадка, гипертиреоз	Почечная и печёночная недостаточность, азотемия
Жиры	Стресс, травма, лихорадка, гипертиреоз	Гипотиреоз, кома, гиперлипидемии, нарушения расщепления и всасывания (хронические панкреатиты, глютеновая болезнь и др.)
Углеводы	Стресс, травма, лихорадка, гипертиреоз	Гипотиреоз, кома, гипергликемии, недостаточность лактазы и других дисахараз

Лечебное питаниеПравить

Выше было рассмотрено понятие «питание», а именно «рациональное (разумное) питание здорового человека». В этом разделе уместно будет остановиться на вопросе, что такое диета. Каждый изучающий свою профессию или уже состоявшийся специалист должен видеть разницу в этих понятиях.

В дословном переводе с греческого языка диета - «образ жизни». В настоящее время под термином «диета» понимают определённый метод питания, лечебный фактор, питание больного человека. Основоположник российской диетологии как науки о лечебном питании М.И. Певзнер писал о том, что «химические ингредиенты пищи, вклиниваясь в межуточный обмен, могут влиять, как теперь доказано, на характер патологического процесса (самой болезни), на всю клиническую картину болезни. Там, где нет лечебного питания, нет рационального лечения».

Диетология - раздел медицины, занимающийся изучением и обоснованием характера и норм питания при различных заболеваниях, а также организацией лечебного (диетического) питания. В настоящее время в этот раздел медицины наряду с классической диетотерапией постепенно входят относительно новые разделы, например:

• трофология, занимающаяся общими закономерностями ассимиляции питательных веществ на различных уровнях от клетки до организма;

• парентеральное и энтеральное питание, применяемое в основном в хирургических отделениях, а также в гематологии и онкологии, в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в недавно появившихся отделениях клинической диетологии.

Основы пищеваренияПравить

Общепринятой среди диетологов в настоящее время считается концепция «пищеварительно-транспортного конвейера».

Полость рта и ротоглоткиПравить

В полости рта происходит механическое измельчение пищи, смачивание её слюной и превращение в более или менее однородную массу (пищевой комок). Хотя слюна содержит ряд ферментов, но лишь амилаза расщепляет полисахариды до моносахаров (отсюда известный пример: если в течение нескольких минут тщательно разжёвывать кусочек хлеба, то во рту становится сладко, так как образуется глюкоза).

В ротоглотке происходит сложный физиологический процесс - проглатывание пищевого комка.

ЖелудокПравить

В полости желудка пища задерживается до 3 ч, а затем медленно небольшими порциями перемещается в тонкую кишку. Основные функции желудка:

• резервуарная (депонирующая);

• пепсинно-кислотное пищеварение.

Железы желудка выделяют протеолические ферменты: пепсин, химозин и парапепсин, которые под действием выбрасываемой соляной кислоты денатурируют и расщепляют белки пищи. Помимо этого происходит набухание пищевой массы, увеличивается проницаемость клеточных структур пищи, что способствует дальнейшему процессу пищеварения.

Поджелудочная железа и печеньПравить

После обработки в желудке пищевой комок попадает в полость тонкой кишки, в которой происходит наиболее полная переработка пищевых веществ. В полость тонкой кишки изливаются жёлчь и кишечный сок, нейтрализующие кислый желудочный химус. Под воздействием жёлчных кислот (холевая и дезоксихолевая) происходит активация панкреатической липазы и в меньшей степени амилазы и протеазы. Наиболее важно участие жёлчи во всасывании нутриентов. Жёлчные кислоты необходимы для эмульгирования и расщепления жиров, жирных кислот, других жироподобных веществ.

Ферменты поджелудочной железы (трипсин, химотрипсин, эластаза, липаза, амилаза, протеаза), жёлчные кислоты и ферменты кишечного сока (например, энтерокиназа) начинают кишечное полостное пищеварение.

КишечникПравить

Внутрикишечное пищеварение включает следующие этапы:

• слияние части транспортных везикул с лизосомами, цистернами эндоплазматической сети и аппарата Гольджи (пристеночное пищеварение);

• последующее слияние транспортных везикул с мембраной энтероцитов (мембранное пищеварение);

• внутриклеточное пищеварение после проникновения неполностью расщеплённых субстратов внутрь энтероцитов.

Благодаря совокупности механизмов, осуществляющих заключительные стадии гидролиза (расщепления) и начальные этапы транспорта через мембрану, продукты гидролиза, образующиеся в зоне мембранного пищеварения, всасываются и поступают во внутреннюю среду организма.

И.А. Морозов (1993) сформулировал новые представления о деятельности пищеварительного конвейера как многокомпонентной системы, включающей процессы ассимиляции пищи от её поступления в желудочнокишечный тракт до включения во внутриклеточные метаболические процессы.

Этапы деятельности пищеварительного конвейера в тонкой кишке:

• гидролиз в просвете кишки;

• транспорт поли-, олиго- и мономеров через слизистые наложения (пристеночный слой), гидролиз в пристеночном слое, осуществляемый панкреатическими и энтероцитарными ферментами;

• транспорт нутриентов в зону гликокаликса, сорбция/десорбция на гликокаликсе, связывание с акцепторными гликопротеидами и активными центрами панкреатических и энтероцитарных ферментов, гидролиз нутриентов в щелочной каёмке (мембранное пищеварение), доставка продуктов гидролиза к основанию микроворсинок;

• образование эндоцитозных инвагинаций у основания микроворсинок энтероцитов, их отшнуровка и формирование транспортных везикул;

• транспорт эндоцитозных везикул к базалатеральной клеточной поверхности, в процессе транспорта - внутриклеточное интравезикулярное пищеварение; слияние части транспортных везикул с лизосомами, цистернами эндоплазматической сети и пластинчатого комплекса (Гольджи);

• включение части нутриентов во внутриклеточный метаболизм.

Показатели статуса питания человекаПравить

Известно, что в организме взрослого человека массой 70 кг содержится примерно: воды - 40-45 л; белков - 15-17 кг, жиров - 7-10 кг, углеводов - 0,5-0,8 кг, минеральных веществ - 2,5-3 кг.

Для оценки массы тела применяют различные таблицы, номограммы, формулы. Наиболее часто массу тела рассчитывают по формуле Брока, согласно которой:

Масса тела (кг)=рост (см)-100.

Об избыточной массе тела говорят в тех случаях, когда она превышает нормальную на 6-9%, а об ожирении - при избытке массы тела на 10% и более.

Различают четыре степени ожирения:

• I степень - масса тела выше нормальной на 10-29%;

• II степень - на 30-49%;

• III степень - на 50-99%;

• IV степень - на 100% и более.

Другой простой и высокоинформативный показатель - индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле: ИМТ=масса (кг)/рост(м2), например, ИМТ=70 кг/1,75 м2=22,8.

Классификация нарушений статуса питания по показателю ИМТ приведена в табл. 3-1.

Контроль массы тела проводят путём:

• взвешивания пациента натощак без одежды на напольных весах после посещения им туалета;

• измерения кожно-жировой складки не менее чем в трёх точках (справа, на середине задней поверхности плеча,

под нижним углом лопатки и на животе по сосковой линии на уровне пупка); определяют среднюю величину (в норме колеблется от 6-12 мм).

Таблица 3-1. Классификация нарушений статуса питания по показателю индекса массы тела

Характеристика статуса питания	Значение ИМТ по возрасту
	18-25 лет	26 лет и старше
Нормальный	19,5-22,9	20,0-25,9
Повышенное питание	23,0-27,4	26,0-27,9
Ожирение I степени	27,5-29,9	28,0-30,9
Ожирение II степени	30,0-34,9	31,0-35,9
Ожирение Ill степени	35,0-39,9	36,0-10,9
Ожирение IV степени	40,0 и выше	41,0 и выше
Пониженное питание	18,5-19,4	19,0-19,9
Гипотрофия I степени	17,0-18,4	17,5-18,9
Гипотрофия II степени	15,0-16,9	15,5-17,4
Гипотрофия III степени	Ниже 15,0	Ниже 15,5 </td

Утолщение кожно-жировой складки расценивают как свидетельство роста жировых отложений.

Оптимальная масса тела взрослого человека в зависимости от роста приведена в табл. 3-2.

Таблица 3-2. Оптимальная масса тела взрослого человека в зависимости от роста

Мужчины		Женщины
Рост, см	Оптимальная масса тела, кг	Рост, см	Оптимальная масса тела, кг
157	58,6	140	44,9
158	59,3	141	45,5
159	59,9	142	45,9
160	60,5	143	46,4
161	61,1	144	47,0
162	61,7	145	47,5
163	62,3	146	48,0
164	62,9	147	48,6
165	63,5	148	49,2
166	64,0	149	49,8
167	64,6	150	50,4
168	65,2	151	51,0
169	65,9	152	51,5
170	66,6	153	52,0
171	67,2	154	52,5
172	68,0	155	53,1
173	68,7	156	53,7
174	69,4	157	54,3
175	70,1	158	54,9
176	70,8	159	55,4
177	71,6	160	56,2
178	72,4	161	56,9
179	73,3	162	57,6
180	74,2	163	58,3
181	75,0	164	58,9
182	75,8	165	59,5
183	76,5	166	60,1
184	77,3	167	60,7
185	78,1	168	61,4
186	78,9	169	62,1

Для определения рекомендуемой массы тела наиболее целесообразно использовать формулы, предложенные Европейской ассоциацией нутрициологов:

РМТ (мужчин)=Р-100-[(Р-152)х0,2)];

РМТ (женщин)=Р-100-[(Р-152)х0,4)], где РМТ - рекомендуемая масса тела (кг), Р - рост (см).

Эти формулы ориентированы на средние показатели ИМТ и чаще используются для определения процента отклонения фактической массы тела (ФМТ) от рекомендуемой массы тела (РМТ), особенно в случае пред- и послеоперационного периода, тяжёлых заболеваний, включая онкологические, а также в ситуациях, когда нужно оценивать степень отклонения ФМТ от её обычной до заболевания в динамике для принятия лечебных мер.

Критерии для оценки степени отклонения массы тела приведены в табл. 3-3.

Таблица 3-3. Оценка степени отклонения массы тела

Период	Значимая потеря массы тела, %	Выраженная потеря массы тела, %
1 нед	До 2	Более 2
1 мес	2-5	Более 5
3 мес	5-7,5	Более 7,5
6 мес	7,5-10	Более 10

Эксперты по питанию ФАО/ВОЗ приводят следующие клинические признаки белково-энергетической недостаточности:

• чрезмерное выступание костей скелета;

• снижение эластичности кожи;

• тонкие, редкие, легко выдёргиваемые волосы;

• низкая масса тела по отношению к росту;

• чешуйчатый дерматит;

• депигментация кожи и волосяного покрова;

• отёки;

• мышечная слабость;

• снижение умственной и физической работоспособности. Ведущими клиническими признаками недостаточности статуса питания

служат:

• прогрессирующая потеря массы тела;

• астеновегетативный синдром;

• стойкое снижение профессиональной работоспособности;

• морфофункциональные изменения органов пищеварения (атрофия, низкое сокоотделение, нарушение переваривания и всасывания, дисбактериоз);

• нейроциркуляторная лабильность;

• полигиповитаминозы;

• иммунодефициты;

• синдром полигландулярной эндокринной недостаточности.

На основании клинического обследования определяют не только степень выраженности недостаточности питания, но и её тип.

При хронической, длительно развивающейся недостаточности питания диагностируют алиментарный маразм (кахексия). В случаях острого дефицита поступающего в организм белка возможно появление признаков квашиоркора. Нередко наблюдается сочетание обоих типов недостаточности питания (табл. 3-4).

Таблица 3-4. Клинические типы недостаточности питания

Маразм (кахексия)	Квашиоркор	Маразм+квашиоркор
Масса тела понижена	Масса тела нормальная	Масса тела понижена
Истощены запасы жира	Сохранены запасы жира	Истощены запасы жира
Истощён соматический пул белка	Сохранён соматический пул белка	Истощён соматический пул белка
Сохранён висцеральный пул белка	Истощён висцеральный пул белка	Истощён висцеральный пул белка

Читайте такжеПравить

• Диетотерапия
• Парентеральное питание
• Лечебное питание