Препараты для лечения тревожных состояний — различия между версиями

Текущая версия на 18:58, 2 ноября 2014

Медикаментозное лечение тревожных расстройствПравить

Источник:
Клиническая фармакология по Гудману и Гилману том 1.
Редактор: профессор А.Г. Гилман Изд.: Практика, 2006 год.

Тревога — основной симптом многих психических расстройств и практически неизбежная составляющая целого ряда соматических заболеваний. Тревогу испытывал почти каждый. Она тесно связана с нормальным страхом и часто служит адаптивной реакцией. Таким образом, тревога сама по себе очень редко может рассматриваться как болезненное состояние. В отличие от нормальной тревоги, невротическую тревогу трудно объяснить с биологических или психологических позиций. Современные гипотезы связывают ее происхождение с гиперактивностью адренергической системы или нарушением серотонинергической системы головного мозга (Stein and Uhde, 1998). Тревога служит частым проявлением депрессии и особенно дистимии (смягченного и затяжного варианта депрессии), панического расстройства, агорафобии и других фобий, невроза навязчивых состояний, нарушений пищевого поведения и многих психопатий (Воегпег and Moller, 1999; Liebowitz, 1993). Иногда, несмотря на тщательное обследование, у больного не удается выявить никакого основного заболевания. В других случаях одновременно с выявлением и лечением основного заболевания необходимо устранять тревогу. В таких ситуациях нередко показаны анксиолитические средства (Taylor, 1998).

В настоящее время при большинстве тревожных расстройств обычно используются ингибиторы обратного захвата серотонина и бензодиазепины. Некоторые сильнодействующие бензодиазепины (алпразолам, клоназепам и лоразепам) помогают при тяжелой тревоге, сопровождающейся выраженными вегетативными реакциями (панических приступах). То же можно сказать и о некоторых антидепрессантах (см. выше). При неврозе тревоги эффективность всех бензодиазепинов, по-видимому, примерно одинакова (Roerig, 1999).

У пожилых людей и больных с печеночной недостаточностью иногда предпочтительны небольшие, дробные дозы оксазепама, поскольку этот препарат обладает коротким действием и элиминируется путем конъюгации с глюкуроновой кислотой. Сходными свойствами обладает лоразепам. В отличие от них, алпразолам метаболизируется с участием микросомальных ферментов печени. Иногда бензодиазепины назначают амбулаторным больным с сочетанием тревоги и депрессии, хотя способность этих препаратов влиять на основные симптомы тяжелой депрессии не доказана (Argyropoulos and Nutt, 1999; Воегпег and Moller, 1999; Liebowitz, 1993). Сильнодействующие бензодиазепины нередко используются в сочетании с другими препаратами для краткосрочного лечения острых психозов и мании (гл. 20).

Применение бензодиазепинов дает наилучшие результаты у больных с относительно острыми тревожными реакциями, обусловленными излечимыми соматическими заболеваниями или первичными тревожными расстройствами. Однако тревога у этой группы больных существенно снижается также под действием плацебо и нередко проходит без лечения. Анксиолитические средства используются и в лечении затяжных и рецидивирующих тревожных расстройств, однако точные схемы лечения для таких случаев не разработаны (Hollister et al., 1993; Uhlenhuth et al., 1998).

To, что бензодиазепины могут вызывать толерантность и использоваться в немедицинских целях, вызывает определенное беспокойство. Однако в ряде исследований показано, что врачи нередко проявляют излишнюю осторожность при назначении этих препаратов, иногда в ущерб интересам больного. Порой препараты назначаются лишь в самых тяжелых случаях или отменяются спустя всего несколько недель после начала лечения, что нередко приводит к рецидивам. Больные, страдающие психопатиями, а также злоупотреблявшие в прошлом транквилизаторами или алкоголем, особенно склонны к необоснованному повышению доз бензодиазепинов и к развитию зависимости. Иногда бензодиазепины вызывают нарушения когнитивных функций и тонких движений. Это особенно часто наблюдается у пожилых больных; кроме того, у пожилых эти препараты также нередко вызывают оглушенность, спутанность сознания (иногда ошибочно принимаемую за деменцию) и падения с переломами (Ray et al., 1987). При острой передозировке бензодиазепинов смертельные исходы редки, за исключением тех случаев, когда они используются в комбинации с другими влияющими на ЦНС веществами, включая алкоголь. Вероятность самоубийства с использованием буспирона еще меньше. Один из самых спорных вопросов связан с применением бензодиазепинов, особенно сильнодействующих, для длительного лечения больных затяжными и рецидивирующими тревожными расстройствами (Argyropoulos and Nutt, 1999; Hollister et al., 1993; Uhlenhuth et al., 1998). Показано, что в подобных случаях лечение бензодиазепинами на протяжении по крайней мере нескольких месяцев может быть полезным. В то же время не ясно, насколько действие этих препаратов превосходит эффект плацебо после того, как к ним развивается толерантность, и не связана ли их кажущаяся эффективность лишь с предотвращением синдрома отмены.

Для достижения седативного эффекта и лечения тревожных расстройств использовались и многие другие психотропные средства. Однако в настоящее время все они считаются устаревшими. Сюда относятся карбаминовые эфиры замещенного пропандиола (прежде всего мепробамат и тибамат), барбитураты и многие другие вещества со сходным действием.

Отказ от этих препаратов связан в первую очередь с их способностью вызывать очень сильную сонливость или даже явное отравление в дозах, необходимых для снятия тревоги. Кроме того, мепробамат и барбитураты могут приводить к развитию толерантности, физической зависимости, вызывать тяжелый абстинентный синдром и опасное для жизни отравление при передозировке.

В лечении тревоги использовались также некоторые М-холиноблокаторы и Н1блокаторы, например Н1блокатор гидроксизин. Однако этот препарат оказывал достаточно эффективное анксиолитическое действие лишь в дозах 400 мг/сут, вызывающих сильный седативный эффект. Пропранолол и другие β-адреноблокаторы могут снижать выраженность вегетативных симптомов при простых фобиях и социофобии. При паническом расстройстве и неврозе тревоги они, по-видимому, неэффективны. Другие антиадренергические средства, включая клонидин, также могут влиять на вегетативные проявления тревоги, но не помогают при тяжелых тревожных расстройствах.

Другой класс препаратов, эффективных при тревожных расстройствах и умеренной дисфории, — азапироны. В настоящее время используется единственный препарат из этой группы — буспирон (Ninan et al., 1998). Будучи слабым блокатором дофаминовых рецепторов, он разрабатывался как нейролептик. Однако оказалось, что по фармакологическим свойствам буспирон отличен как от нейролептиков, так и от транквилизаторов, включая бензодиазепины. Азапироны — крайне слабые блокаторы дофаминовых рецепторов in vivo и не вызывают клинически значимых экстрапирамидных побочных эффектов. Кроме того, они не взаимодействуют с участками связывания бензодиазепинов и не потенцируют действие ГАМК, не обладают противосудорожной активностью (и даже могут незначительно снижать порог судорожной готовности), не вызывают толерантности и синдрома отмены и не обладают перекрестной толерантностью с бензодиазепинами или другими транквилизаторами и снотворными. Буспирон и ряд его экспериментальных аналогов (например, гепирон, ипсапирон, тиоспирон) избирательно связываются с рецепторами 5-HT1A, по-видимому, являясь их частичными агонистами.

Буспирон — эффективное анксиолитическое средство, особенно при легком и среднетяжелом неврозе тревоги (Ninan et al., 1998; Taylor, 1998). Однако, в противоположность сильно-действующим бензодиазепинам и антидепрессантам, буспирон не помогает при паническом расстройстве. Он не может также применяться в качестве монотерапии при неврозе навязчивых состояний, хотя и усиливает действие ингибиторов обратного захвата серотонина при навязчивости. Поскольку буспирон не обладает перекрестной толерантностью с бензодиазепинами, при внезапном переходе с бензодиазепинов на буспирон может развиться синдром отмены с тревогой. Поэтому переход с одного класса препаратов на другой должен производиться постепенно (Lader, 1987).

@@ Строка 1: / Строка 1: @@
-== Медикаментозное лечение аффективных расстройств ==
+== Медикаментозное лечение тревожных расстройств ==
 {{Клинфарм1}}
-Как психиатру, так и врачу общей практики чрезвычайно часто приходится видеть больных, страдающих аффективными расстройствами. Тяжесть этих расстройств широко различается, начиная от нарушений адаптации и дистимии и заканчивая тяжелыми, инвалидизирующими и опасными для жизни заболеваниями. Согласно статистике, 10—15% больных тяжелыми аффективными расстройствами кончают жизнь самоубийством. Однако эти цифры совершенно не отражают реальное значение и социальную цену этих заболеваний. Известно, что депрессия очень часто не диагностируется, не лечится вообще или лечится недостаточно. По-видимому, выявляются лишь каждый четвертый или третий из таких больных, и примерно такая же часть от этих выявленных больных получают полноценное лечение (Isaacson et al., 1992; Ка-ton et al., 1992; Kind and Sorensen, 1993; McCombs et al., 1990; Suominenetal., 1998). Недостатки диагностики связаны отчасти с тем, что многие больные депрессией, обращаясь к врачу, предъявляют расплывчатые соматические жалобы, говорят о тревоге, бессоннице, но не упоминают при этом о плохом настроении.
+Тревога — основной симптом многих психических расстройств и практически неизбежная составляющая целого ряда соматических заболеваний. Тревогу испытывал почти каждый. Она тесно связана с нормальным страхом и часто служит адаптивной реакцией. Таким образом, тревога сама по себе очень редко может рассматриваться как болезненное состояние. В отличие от нормальной тревоги, невротическую тревогу трудно объяснить с биологических или психологических позиций. Современные гипотезы связывают ее происхождение с гиперактивностью адренергической системы или нарушением серотонинергической системы головного мозга (Stein and Uhde, 1998). Тревога служит частым проявлением депрессии и особенно дистимии (смягченного и затяжного варианта депрессии), панического расстройства, агорафобии и других фобий, невроза навязчивых состояний, [[Пищевое поведение|нарушений пищевого поведения]] и многих психопатий (Воегпег and Moller, 1999; Liebowitz, 1993). Иногда, несмотря на тщательное обследование, у больного не удается выявить никакого основного заболевания. В других случаях одновременно с выявлением и лечением основного заболевания необходимо устранять тревогу. В таких ситуациях нередко показаны анксиолитические средства (Taylor, 1998).
-В прошлом неадекватность лечения частично была обусловлена страхом врачей перед назначением трициклических антидепрессантов и ингибиторов МАО, обладающих множеством побочных эффектов и опасных при передозировке. Это особенно касалось тех случаев, когда больной одновременно страдал соматическим заболеванием. Сейчас, с созданием менее токсичных и лучше переносимых препаратов, таких, как ингибиторы обратного захвата серотонина и другие антидепрессанты нового поколения, ситуация меняется к лучшему (Olfson and Klerman, 1993). Вместе с тем очевидно, что человеческая скорбь, разочарование и тоска не всегда могут служить достаточным основанием для медицинского вмешательства. Более того, даже тяжелые аффективные расстройства нередко проходят без лечения, хотя для этого требуется длительное время (как правило, несколько месяцев). Поэтому антидепрессанты рекомендуется использовать лишь для лечения достаточно выраженной депрессии, существенно влияющей на жизнь больного. Наилучшие результаты следует ожидать при лечении больных, страдающих среднетяжелой депрессией с эндогенными («меланхолическими») чертами без психотических проявлений (American Psychiatric Association, 1994; Baldessarini, 1989; Montgomery, 1995; Peselow et al., 1992; Sadock and Sadock, 2000). Несмотря на вышеупомянутые ограничения, данные клинических исследований убедительно свидетельствуют об эффективности антидепрессантов (Baldessarini, 1989; Burke and Preskorn, 1995; Keller etal., 1998; Kasper et al., 1994; Montgomery and Roberts, 1994; Workman and Short, 1993), а мнение о более низкой эффективности новых препаратов по сравнению с трициклическими антидепрессантами не подтвердилось (Ro-ose et al., 1994). Тем не менее ни один из препаратов, используемых для лечения аффективных расстройств, не лишен недостатков.
+В настоящее время при большинстве тревожных расстройств обычно используются ингибиторы обратного захвата [[серотонин]]а и [[бензодиазепины]]. Некоторые сильнодействующие бензодиазепины (алпразолам, клоназепам и лоразепам) помогают при тяжелой тревоге, сопровождающейся выраженными вегетативными реакциями (панических приступах). То же можно сказать и о некоторых антидепрессантах (см. выше). При неврозе тревоги эффективность всех бензодиазепинов, по-видимому, примерно одинакова (Roerig, 1999).
-Несколько удивительно то, что современные антидепрессанты в целом продемонстрировали преимущество перед плацебо лишь в 66—75% контролируемых исследований (Baldessarini, 1989; Healy, 1997); при этом во всех исследованиях доля взрослых больных депрессией со значимым улучшением была примерно одинаковой. Более того, в целом ряде недавних работ, посвященных изучению эффективности антидепрессантов у амбулаторных больных со среднетяжелой депрессией, показано, что если сравнивать влияние этих препаратов на каждый депрессивный симптом в отдельности, а не просто разбивать больных на группы «с улучшением» и «без улучшения», то разница между антидепрессантами и плацебо оказывается довольно небольшой (Healy, 1997; Khan et al., 2000). У детей и пожилых результаты в большинстве случаев еще более неопределенны. Так, во многих исследованиях, посвященных изучению эффективности антидепрессантов у детей, эти средства не обнаружили каких-либо преимуществ перед плацебо (Hazell, 1996). У пожилых депрессия нередко приобретает хроническое течение или психотические черты. В обоих этих случаях монотерапия антидепрессантами также недостаточно эффективна. Результативность лечения возрастает при сочетании антидепрессантов с нейролептиками, электросудорожной терапией или при назначении амоксапина, сочетающего в себе свойства антидепрессанта и нейролептика (Schatzberg and Rothschild, 1992). Несмотря на то что при тяжелой, затяжной или психотической депрессии, а также при маниакально-депрессивном психозе и высоком риске самоубийства одних лишь антидепрессантов часто бывает недостаточно, медицинское вмешательство в таких случаях должно быть активным и незамедлительным.
+У пожилых людей и больных с печеночной недостаточностью иногда предпочтительны небольшие, дробные дозы оксазепама, поскольку этот препарат обладает коротким действием и элиминируется путем конъюгации с глюкуроновой кислотой. Сходными свойствами обладает лоразепам. В отличие от них, алпразолам метаболизируется с участием микросомальных ферментов печени. Иногда бензодиазепины назначают амбулаторным больным с сочетанием тревоги и депрессии, хотя способность этих препаратов влиять на основные симптомы тяжелой депрессии не доказана (Argyropoulos and Nutt, 1999; Воегпег and Moller, 1999; Liebowitz, 1993). Сильнодействующие бензодиазепины нередко используются в сочетании с другими препаратами для краткосрочного лечения острых психозов и мании (гл. 20).
-Оценка эффективности антидепрессантов сталкивается еще с одной большой сложностью. Поскольку 30— 40% больных депрессивным эпизодом и, вероятно, еще более высокий процент больных некоторыми тревожными расстройствами реагируют на плацебо, продемонстрировать статистически и клинически значимые различия между антидепрессантами и плацебо очень трудно(Fairchild et al., 1986; Khan et al., 2000). Эти различия проявляются более отчетливо в тех случаях, когда для исследования отбираются больные среднетяжелой депрессией с классическими меланхолическими (эндогенными) симптомами без психотических черт или смешанного (маниакально-депрессивного) состояния. Попытки предсказать эффективность антидепрессантов на основе различных метаболических, эндокринологических и прочих лабораторных исследований не дали убедительных результатов, и клиническое применение подобных исследований остается ограниченным (Aranaet al., 1985; Baldessarini, 2000). Поэтому при разработке новых препаратов необходимо ориентироваться на результаты плацебо-контролируемых испытаний, так как сравнение новых антидепрессантов с уже существующими может привести к ошибочному заключению об одинаковой эффективности. Отметим также, что данные об особых категориях больных депрессией (прежде всего детях, пожилых, соматически больных, госпитализированных, страдающих рецидивирующей, хронической депрессией или маниакально-депрессивным психозом) по-прежнему ограничены, несмотря на высокую востребованность подобной информации. Кроме того, зависимость эффективности и риска побочных эффектов от дозы для антидепрессантов также изучена недостаточно.
+Применение бензодиазепинов дает наилучшие результаты у больных с относительно острыми тревожными реакциями, обусловленными излечимыми соматическими заболеваниями или первичными тревожными расстройствами. Однако тревога у этой группы больных существенно снижается также под действием плацебо и нередко проходит без лечения. Анксиолитические средства используются и в лечении затяжных и рецидивирующих тревожных расстройств, однако точные схемы лечения для таких случаев не разработаны (Hollister et al., 1993; Uhlenhuth et al., 1998).
-Согласно имеющимся ограниченным данным, повышение дозы стандартного антидепрессанта (например, имипрамина) до 200 мг/сут и более, с достижением сывороточной концентрации препарата выше 200 нг/мл, позволяет добиться лучшего эффекта по сравнению с более низкими дозами. Это справедливо в отношении как краткосрочного, так и долгосрочного лечения. Вместе с тем больные плохо переносят столь высокие дозы и часто отказываются от лечения (DeBattista and Schatzberg, 1999; Mavissakalian and Perel, 1989). Поэтому при подборе дозы для взрослого больного депрессией без сопутствующих соматических заболеваний стремятся хотя бы превысить минимальную эффективную дозу, составляющую примерно 150 мг/сут имипрамина (или эквивалентную дозу другого препарата). Обычно дозу повышают в течение ряда дней и, если в первые недели лечения состояние больного существенно не улучшается, доводят до максимально переносимой. Для того чтобы оценить эффективность антидепрессантов, требуется 4—8 нед, однако некоторая положительная динамика должна быть видна уже в течение первых 2 нед лечения.
+To, что бензодиазепины могут вызывать толерантность и использоваться в немедицинских целях, вызывает определенное беспокойство. Однако в ряде исследований показано, что врачи нередко проявляют излишнюю осторожность при назначении этих препаратов, иногда в ущерб интересам больного. Порой препараты назначаются лишь в самых тяжелых случаях или отменяются спустя всего несколько недель после начала лечения, что нередко приводит к рецидивам. Больные, страдающие психопатиями, а также злоупотреблявшие в прошлом транквилизаторами или алкоголем, особенно склонны к необоснованному повышению доз бензодиазепинов и к развитию зависимости. Иногда бензодиазепины вызывают нарушения когнитивных функций и тонких движений. Это особенно часто наблюдается у пожилых больных; кроме того, у пожилых эти препараты также нередко вызывают оглушенность, спутанность сознания (иногда ошибочно принимаемую за деменцию) и падения с переломами (Ray et al., 1987). При острой передозировке бензодиазепинов смертельные исходы редки, за исключением тех случаев, когда они используются в комбинации с другими влияющими на ЦНС веществами, включая алкоголь. Вероятность самоубийства с использованием буспирона еще меньше. Один из самых спорных вопросов связан с применением бензодиазепинов, особенно сильнодействующих, для длительного лечения больных затяжными и рецидивирующими тревожными расстройствами (Argyropoulos and Nutt, 1999; Hollister et al., 1993; Uhlenhuth et al., 1998). Показано, что в подобных случаях лечение бензодиазепинами на протяжении по крайней мере нескольких месяцев может быть полезным. В то же время не ясно, насколько действие этих препаратов превосходит эффект плацебо после того, как к ним развивается толерантность, и не связана ли их кажущаяся эффективность лишь с предотвращением синдрома отмены.
-В 1960—1990-х гг. трициклические антидепрессанты (в частности, имипрамин) служили своего рода стандартом как для экспериментальных работ, так и в клинике. Однако в настоящее время препаратами выбора считаются менее токсичные антидепрессанты — ингибиторы обратного захвата серотонина и другие препараты нового поколения. Они особенно предпочтительны при наличии у больного сопутствующего соматического заболевания, склонности к самоубийству, а также у пожилых (Brown and Khan, 1994; Flint, 1998; Oshima and Higuchi, 1999; Small, 1998). Ингибиторы МАО применяют, как правило, лишь после того, как назначение по крайней мере одного антидепрессанта нового поколения и одного стандартного трициклического антидепрессанта, иногда в сочетании с литием (гл. 20) или с небольшими дозами лиотиронина, не привело к успеху (Austin et al., 1991;Bauer and Dopfmer, 1999; Lasser and Baldessarini, 1997). Еще до широкого внедрения новых антидепрессантов врачи стали отдавать предпочтение трициклическим антидепрессантам из группы вторичных аминов, прежде всего нортриптилину и дезипрамину, обладающим менее выраженным М-холиноблокирующим действием. Эти препараты использовались в первую очередь у больных с соматическими заболеваниями и у пожилых. Сейчас они могут рассматриваться как альтернатива антидепрессантам нового поколения или как препараты второго ряда, особенно если назначаются в небольших, дробных дозах (табл. 19.1). Несмотря на то что антидепрессанты нового поколения в целом безопасны, они не лишены противопоказаний, побочных эффектов и могут вступать в лекарственные взаимодействия (см. выше). Кроме того, они довольно дороги, причем стоимость суточной дозы отдельных антидепрессантов может отличаться на порядок (Baldessarini, 1985,1989). Наконец, относительная эффективность новых антидепрессантов при тяжелой и психотической депрессии и у пожилых окончательно не установлена.
+Для достижения седативного эффекта и лечения тревожных расстройств использовались и многие другие психотропные средства. Однако в настоящее время все они считаются устаревшими. Сюда относятся карбаминовые эфиры замещенного пропандиола (прежде всего мепробамат и тибамат), [[барбитураты]] и многие другие вещества со сходным действием.
-Даже без лечения депрессивный приступ обычно проходит самостоятельно за 6—12 мес. Вместе с тем в течение по крайней мере нескольких месяцев после окончания успешного лечения антидепрессантами сохраняется повышенный риск рецидива. Так, в течение первых 6 мес после отмены антидепрессантов рецидив возникает у 50% больных, в течение года — у 65—70%, а в течение 3 лет — у 85% (Baldessarini and Tohen, 1988; Viguera et al.,1988). Чтобы уменьшить этот риск, лечение антидепрессантами следует продолжать по крайней мере 6 мес после полного устранения симптомов. При этом рекомендуется придерживаться тех доз, которые были необходимы для достижения ремиссии; в то же время следует учитывать такие факторы, как переносимость препарата и настрой больного на лечение.
+Отказ от этих препаратов связан в первую очередь с их способностью вызывать очень сильную сонливость или даже явное отравление в дозах, необходимых для снятия тревоги. Кроме того, мепробамат и барбитураты могут приводить к развитию толерантности, физической зависимости, вызывать тяжелый абстинентный синдром и опасное для жизни отравление при передозировке.
-У многих больных депрессия рецидивирует (монополярная депрессия). При этом в межприступном периоде нередко сохраняются стертые депрессивные симптомы и определенная социальная дезадаптация. В таких случаях для снижения риска рецидива следует рассмотреть возможность длительной поддерживающей терапии. Это особенно справедливо в отношении больных, перенесших три и более тяжелых депрессивных приступа или страдающих дистимией либо хронической депрессией (Keller etal., 1998; Viguera etal., 1998). Анализ результатов пятилетней поддерживающей терапии довольно высокими дозами имипрамина показал, что преждевременное снижение дозы приводит к повышению вероятности рецидива (Franketal., 1990, 1993; Kupferetal., 1992). Сочетание антидепрессанта с литием может улучшать результаты лечения (Baldessarini and Tohen, 1988). Вместе с тем при монополярной депрессии длительная (более года) поддерживающая терапия какими-либо антидепрессантами, кроме имипрамина, не изучалась, и данные о соотношении доз и эффективности крайне ограничены (Frank et al., 1993; Keller et al., 1998). Целесообразность такого лечения следует рассмотреть в случаях, когда у больного в анамнезе есть указания на множественные, тяжелые и опасные для жизни рецидивы, а также у пожилых больных, по-видимому, особенно склонных к рецидивам. Поскольку имеются данные, согласно которым внезапная отмена антидепрессантов и лития может резко повысить риск раннего рецидива, отменять поддерживающее лечение следует очень медленно, на протяжении нескольких недель, и только под тщательным наблюдением. Это касается и тех случаев, когда лечение отменяется спустя несколько месяцев после достижения ремиссии (Greden, 1998; Viguera et al., 1998).
+В лечении тревоги использовались также некоторые [[Блокаторы М-холинорецепторов|М-холиноблокаторы]] и Н1блокаторы, например Н1блокатор гидроксизин. Однако этот препарат оказывал достаточно эффективное анксиолитическое действие лишь в дозах 400 мг/сут, вызывающих сильный седативный эффект. Пропранолол и другие β-адреноблокаторы могут снижать выраженность вегетативных симптомов при простых фобиях и социофобии. При паническом расстройстве и неврозе тревоги они, по-видимому, неэффективны. Другие антиадренергические средства, включая клонидин, также могут влиять на вегетативные проявления тревоги, но не помогают при тяжелых тревожных расстройствах.
-Имеются сообщения об отдельных случаях снижения эффективности антидепрессантов при их длительном применении. Иногда эта потеря эффективности может быть преодолена повышением дозы антидепрессанта, переходом на антидепрессант другой группы, временным добавлением лития или малых доз нейролептика (Cohen and Baldessarini, 1985).
+Другой класс препаратов, эффективных при тревожных расстройствах и умеренной дисфории, — азапироны. В настоящее время используется единственный препарат из этой группы — буспирон (Ninan et al., 1998). Будучи слабым блокатором дофаминовых рецепторов, он разрабатывался как нейролептик. Однако оказалось, что по фармакологическим свойствам буспирон отличен как от нейролептиков, так и от транквилизаторов, включая бензодиазепины. Азапироны — крайне слабые блокаторы дофаминовых рецепторов in vivo и не вызывают клинически значимых экстрапирамидных побочных эффектов. Кроме того, они не взаимодействуют с участками связывания бензодиазепинов и не потенцируют действие ГАМК, не обладают противосудорожной активностью (и даже могут незначительно снижать порог судорожной готовности), не вызывают толерантности и синдрома отмены и не обладают перекрестной толерантностью с бензодиазепинами или другими [[Транквилизаторы и седативные средства в спорте|транквилизаторами]] и [[Снотворные средства|снотворными]]. Буспирон и ряд его экспериментальных аналогов (например, гепирон, ипсапирон, тиоспирон) избирательно связываются с рецепторами 5-HT1A, по-видимому, являясь их частичными агонистами.
-Многие другие формы терапии депрессии не получили широкой поддержки или считаются устаревшими. Важное исключение — электросудорожная терапия. Она до сих пор остается самым быстродействующим и эффективным видом лечения тяжелого депрессивного приступа. Электросудорожная терапия нередко спасает жизнь больным с выраженной склонностью к самоубийству (Rudorferet al., 1997).
+Буспирон — эффективное анксиолитическое средство, особенно при легком и среднетяжелом неврозе тревоги (Ninan et al., 1998; Taylor, 1998). Однако, в противоположность сильно-действующим бензодиазепинам и антидепрессантам, буспирон не помогает при паническом расстройстве. Он не может также применяться в качестве монотерапии при неврозе навязчивых состояний, хотя и усиливает действие ингибиторов обратного захвата серотонина при навязчивости. Поскольку буспирон не обладает перекрестной толерантностью с бензодиазепинами, при внезапном переходе с бензодиазепинов на буспирон может развиться синдром отмены с тревогой. Поэтому переход с одного класса препаратов на другой должен производиться постепенно (Lader, 1987).
+== Читайте также ==
-Несмотря на то что эффективность адекватных доз транилципромина и фенелзина убедительно доказана, ингибиторы МАО обычно считаются последним средством лечения тяжелой депрессии. Испытания фенелзина в дозе свыше 45 мг/сут и тра-нилципромина подтвердили эффективность этих препаратов (Davis et al., 1987; Krishnan, 1998), однако многие врачи и больные избегают их из-за опасения тяжелых побочных эффектов. Тем не менее ингибиторы МАО иногда используются в тех случаях, когда интенсивное лечение одним или несколькими другими антидепрессантами оказалось безуспешным, а больной отказывается от электросудорожной терапии. Кроме того, ингибиторы МАО, по-видимому, особенно эффективны при состояниях, отличных от классической депрессии и сопровождающихся фобиями, тревогой, паническими приступами или дисфорией (Liebowitz, 1993). Вместе с тем, согласно некоторым данным, аналоги имипрамина и ингибиторы обратного захвата серотонина в этих случаях не менее эффективны. Поэтому показания к ингибиторам МАО ограничены. При назначении этих препаратов всегда следует принимать во внимание их токсичность, а также многочисленные взаимодействия с другими лекарственными средствами.
+*[[Лечение депрессии]]
+*[[Лечение маниакальных состояний]]
-Относительно недавно были созданы ингибиторы МАО нового поколения, избирательно действующие на МАО А и МАО В. Избирательный ингибитор МАО В селегилин был разработан для лечения болезни Паркинсона. Однако он, вероятно, обладает некоторыми антидепрессивными свойствами и другими полезными психотропными эффектами. Удобство и, возможно, безопасность этого препарата недавно были увеличены путем создания новой, пока еше экспериментальной лекарственной формы — пластыря с селегилином (табл. 19.1; Mann etal., 1989; Kuhn and Muller, 1996). Чтобы добиться выраженного терапевтического эффекта, необходимы дозы селегилина, превышающие 10 мг/сут, что может снижать его избирательность, особенно при длительном приеме. Кроме того, продукты метаболизма селегилина структурно родственны амфетаминам и обладают сходными нейрофармакологическими свойствами. Избирательный ингибитор МАО А клоргилин — эффективный антидепрессант (Murphy et al., 1987). Другие обратимые ингибиторы МАО А короткого действия (например, брофаромин, моклобемид) — препараты с умеренно выраженным антидепрессивным эффектом. Риск гипертонического криза при их сочетании с непрямыми симпатомиметиками невелик.
+*[[Лечение шизофрении]]
+*[[Галлюциногенные наркотики]]
-Применение психостимуляторов в сочетании с транквилизаторами или в качестве монотерапии — устаревший и неэффективный метод лечения тяжелой депрессии. Однако некоторые специалисты по-прежнему считают, что психостимуляторы (такие, как метилфенидат и амфетамины) могут успешно применяться в отдельных случаях депрессивных состояний (Fawcett and Busch, 1998). Это касается больных с легкой дисфорией, преходящими легкими депрессивными состояниями, упадком сил на фоне соматического заболевания, а также (иногда) пожилых. Однако применение психостимуляторов в таких ситуациях подробно не изучалось (Chiarello and Cole, 1987).
+*[[Психофармакология]]
+*[[Лечение депрессии и тревоги (препараты)|Препараты для лечения депрессии и тревоги]]
-Особенно сложно лечить депрессивный приступ при маниакально-депрессивном психозе (гл. 20). При развитии у больного маниакально-депрессивным психозом смешанного (маниакально-депрессивного) состояния с дисфорией и возбуждением иногда ошибочно ставят диагноз депрессии и назначают антидепрессанты без нормотимиков. В результате возбуждение может еще более усилиться (Kukopulos et al., 1983; Wehr and Goodwin, 1987). Поэтому препаратом выбора при депрессивном, маниакальном или смешанном приступе маниакально-депрессивного психоза должен быть литий или другой нормотимик (гл. 20). При депрессии к лечению может быть добавлен антидепрессант; делать это следует крайне осторожно и лишь на короткий срок. Преимущество длительной комбинированной терапии антидепрессантами и нормотимиками по сравнению с ионотерапией нормотимиками не было доказано (Prien and Кос-sis, 1995).
+*[[Антидепрессанты]]
+*[[Препараты для лечения тревожных состояний]]
-Проблема выбора антидепрессанта при депрессивном приступе маниакально-депрессивного психоза остается нерешенной.
+*[[Лечение аффективных расстройств]]
+*[[Препараты для лечения психозов (нейролептики)]]
-В прошлом использовались умеренные дозы дезипрамина и нортриптилина. В настоящее время, несмотря на недостаток объективных данных относительно препаратов, доз и продолжительности лечения, часто используются ингибиторы обратного захвата серотонина короткого действия, амфебутамон, нефазодон и миртазапин (Zomberg and Pope, 1993). Некоторые новые антидепрессанты, например амфебутамон, по-видимому, реже вызывают смену депрессивного приступа маниакальным.
+*[[Медикаментозное лечение психозов]]
+*[[Препараты для лечения маний]]

SportWiki энциклопедия ^β

Препараты для лечения тревожных состояний — различия между версиями

Текущая версия на 18:58, 2 ноября 2014

Медикаментозное лечение тревожных расстройствПравить

Читайте такжеПравить