== Клиническая спортивная медицина ==
В данном разделе приведены данные о ряде наиболее частых или создающих наибольшие трудности в диагностике и лечении заболеваний и повреждений органов движения и опоры.
== Классификация повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава ==
Биомеханические исследования, выполненные в последние десятилетия, показали тесную функциональную взаимосвязь капсульных, связочных (пассивных) и мышечных (активных) структур, обеспечивающих устойчивость (стабильность) КС. Роль отдельных структурных элементов в системе пассивной и активной стабилизации сустава остается в центре внимания многих специалистов. Ряд авторов считают, что без повреждения в области крестообразных связок хронической нестабильности не бывает. По нашим наблюдениям, устойчивость КС может нарушаться и без повреждения его пассивных стабилизаторов - в результате резкой гипотрофии мышц, например в период иммобилизации. Кроме того, выраженность проявлений нестабильности сустава со временем может нарастать, оставаясь на прежнем уровне, уменьшаться или изменяться волнообразно.
К сожалению, существующие классификации посттравматической нестабильности КС не могут в полной мере удовлетворить травматологов и остаются предметом дисскуссий. Большинство из них основано на одном или двух системообразующих признаках: время, прошедшее после травмы (свежие, несвежие и застарелые повреждения), характер повреждения конкретных анатомических структур (частичный или полный разрыв участка капсулы, связок и т.п.), плоскость смещения голени относительно бедра (фронтальная, сагиттальная) и т.д.
В настоящее время наибольшее признание специалистов получили классификации Дежуара (1972) и Хьюгстона (1974), основанные на биомеханических данных, согласно которым при движениях в КС голень поворачивается относительно бедра вокруг определенного центра ротации. В норме он совпадает с центральной осью сустава, а при неполноценности различных капсульно-связочных структур смещается в переднезаднем направлении и в сторону (латерально или медиально). Таким образом, поворот голени происходит вокруг передненаружного, передневнутреннего, задненаружного или задневнутреннего дополнительного центра ротации. При тяжелых степенях многокомпонентной нестабильности центр ротации может перемещаться в зависимости от условий нагрузки и позиции сустава. В ряде случаев, например после вывиха голени, он расположен атипично.
В соответствии с указанными биомеханическими предпосылками при смещении вперед и вальгусной девиации голени поворот ее происходит вокруг задненаружного центра ротации. Нестабильность обусловлена недостаточностью механизмов противодействия патологическому смещению голени. В данном случае она обычно сопряжена с несостоятельностью передней крестообразной связки, большеберцовой коллатеральной связки и медиального отдела капсулы сустава. Нестабильность такого типа называют антеромедиальной.
При смещении голени вперед и варусной ее девиации поворот происходит вокруг задневнутреннего центра ротации. Это соответствует антеролатеральной нестабильности, при которой отмечают недостаточность механизмов противодействия выдвижению голени, отклонению и ротации ее внутрь - передней крестообразной связки, медиальной коллатеральной связки, илиотибиального тракта, латерального отдела капсулы сустава и др.
При смещении голени назад и внутрь поворот осуществляется вокруг передненаружного центра, что соответствует постеромедиальной нестабильности, а при смещении ее назад и наружу - вокруг передневнутреннего центра, что соответствует постеролатеральной нестабильности. Все варианты повышенной смещаемости голени назад, как правило, связаны с несостоятельностью задней крестообразной связки и заднего отдела капсулы сустава. Обычно в таких случаях одновременно отмечают переразгибание (рекурвацию), усиливающееся при нагрузке на сустав.
При несостоятельности большинства механизмов стабилизации КС голень смещается в переднезаднем направлении и отклоняется наружу или внутрь, при этом она поворачивается вокруг задневнутреннего или задненаружного дополнительного центра ротации. Подобное состояние соответствует передней глобальной нестабильности; задняя крестообразная связка еще выполняет свою стабилизирующую роль. Если же все пассивные стабилизаторы КС перестают полноценно выполнять свою функцию, то развивается тотальная нестабильность.
При многоплоскостных типах нестабильности, для того чтобы четко определить степень смещения голени в разных направлениях, используют систему специальных тестов. Так, пассивное выдвижение голени вперед при полусогнутой конечности (рекомендуют сгибание около 120°) в пределах 5-10 мм оценивают как I степень смещения (+), до 15 мм - как II (++), более 15 мм - как III степень (+++). Аналогичным образом оценивают заднее смещение голени. Для оценки вальгусной (абдукционный тест) и варусной (аддукционный тест) девиации голени определяют ее отклонение от оси нижней конечности (в градусах) или расхождение краев суставных поверхностей под нагрузкой (в миллиметрах). Существует множество тестов, используемых в диагностике нестабильности КС, однако для оценки степени ее выраженности наиболее существенны смещения голени во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Для повышения достоверности тестирования полученные данные следует сравнивать с показателями здоровой конечности, что позволяет избежать ложноположительных результатов, например, при гипермобильности КС.
Попытки учесть роль активных стабилизаторов КС в классификации нестабильности предпринимались неоднократно. Так, Д. Шойлев (1986) выделяет группу повреждений капсульно-связочного аппарата без потери стабильности, имея в виду компенсацию несостоятельности пассивных стабилизаторов за счет активных. А.Ф. Краснов и Г.П. Котельников (1990) ввели понятия «компенсированная», «субкомпенсированная» и «декомпенсированная» нестабильность, используя для определения степени компенсации клинические, рентгенологические, артроскопические, электрофизиологические и некоторые другие показатели. Несомненно, это стало новым шагом в разработке патогенетически обоснованной классификации нестабильности. Однако в предложенной авторами градации форм не указано их соотношение с различными типами многоплоскостной нестабильности, не учтена возможность трансформации (в том числе и целенаправленной) одной формы в другую, спорно утверждение, что при компенсированной форме не наблюдают гонартроза. Кроме того, избранные авторами для определения формы нестабильности показатели клинического обследования в ряде случаев вызывают сомнение. Например, возникновение боли, выявление «разболтанности» сустава, наличие патологической подвижности при резких движениях нельзя отнести к характеристике компенсированной формы, так как этот термин предполагает восстановление опорной и локомоторной функции нижней конечности. Компенсированная форма нестабильности сустава - состояние, когда как при обычных условиях функционирования, так и при нагрузках сочленяющиеся поверхности сохраняют конгруэнтность и не совершают несвойственных им перемещений.
Следует отметить, что в течении патологического процесса могут быть более или менее продолжительные периоды, когда жалоб на неустойчивость нет или их характер изменяется. Например, в результате целенаправленной тренировки околосуставных мышц нестабильность становится не постоянной, а возникает лишь в некоторых позициях или только при утомлении, т.е. принципиально возможен переход одной формы нестабильности в другую. Встречают и иной вариант течения процесса, когда компенсированная форма становится субкомпенсированной или декомпенсированной, например, вследствие гипотрофии мышц при иммобилизации конечности. В связи с этим для более полной характеристики нестабильности КС целесообразно выделять нестабильность с прогрессирующим, стабильным и регрессирующим течением.
Одна из важнейших характеристик посттравматической нестабильности КС - направление смещения суставной поверхности голени, т.е. тип нестабильности.
Кроме того, необходимо учитывать возможность компенсации функции нижней конечности при различных вариантах сочетания смещений голени во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
Деление сложной нестабильности на степени выраженности и виды в основном соответствует объему повреждения капсульно-связочного аппарата и неполноценности тех или иных активных стабилизаторов. Для удобства мы обозначили симптом «переднего выдвижного ящика» буквой А (от латинского anterior), симптом «заднего выдвижного ящика» - буквой П (от латинского posterior), аддукционный тест (варусная девиация) - Л (латеральная), абдукционный тест (вальгусная девиация) - М (медиальная). Величина смещения голени представлена цифрой, стоящей после соответствующей буквы.
При I степени наиболее характерен первый вариант - А1М1, другие не столь типичны. Однако при варианте А1М2 выраженность патологической ротации голени мало отличается от основного варианта А1М1. Кроме того, следует помнить, что пассивная вальгусная девиация и наружная ротация голени в значительной мере могут нивелироваться при активном напряжении мышц. Обычно сочетание А1М2 наблюдают после субтотального удаления заднего рога и части тела внутреннего мениска, что сопровождает усиление расслабленности медиального отдела капсулы КС. Сочетание А1М0 отмечают при частичных повреждениях передней крестообразной связки или ее врожденном отсутствии, если нет гипотрофии мышц и если целы оба мениска и БКС.
При II степени антеромедиальной нестабильности наиболее характерен вариант А2М2; другие варианты мало отличаются от него по величине наружной ротации голени, что и позволяет отнести их к той же II степени. Для этой степени типично значительное смещение голени вперед. При А1М3 переднее смещение минимально (+), но выраженная неполноценность медиальных стабилизаторов КС и превышающая начальную степень наружная ротация голени являются основанием для отнесения этого сочетания ко II степени нестабильности. При А3М1 смещение голени вперед очень велико, поэтому, хотя вальгусная девиация голени и ее наружная ротация выражены незначительно, это сочетание также относят ко II степени нестабильности. При всех вариантах антеромедиальной нестабильности II степени отмечают несостоятельность механизмов противодействия смещению голени вперед, вальгусной ее девиации и наружной ротации. При А1М3 столь значительный медиальный компонент нестабильности часто бывает обусловлен тотальным удалением внутреннего мениска. При А3М1 обычно имеется полное повреждение или врожденное отсутствие передней крестообразной связки на фоне хорошо сохранившейся функции активных стабилизаторов колена в сочетании с частичным повреждением пассивных медиальных стабилизаторов (например, БКС) после парциальных резекций внутреннего мениска.
Для III степени антеромедиальной нестабильности наиболее характерен вариант А3М3. При любой степени выраженности антеромедиальная нестабильность может иметь декомпенсированную и субкомпенсированную, а при I-II степени - и компенсированную форму. Однако при разных степенях и разных вариантах смещения возможности для компенсации нестабильности неодинаковы. Так, даже очень хорошее состояние мышц при А3М3 не даст компенсации, а вариант А1М1 позволит перевести в А1М0. При А3М2 усиленная тренировка мышцстабилизаторов колена может уменьшить вальгусную девиацию голени до уровня А3М1, что уже будет соответствовать II степени нестабильности, так как одновременно с медиальным компонентом уменьшится и наружная ротация голени. Вместе с тем в рассмотренном случае форма нестабильности КС существенно не изменится - она останется субкомпенсированной, поскольку активные стабилизаторы могут изменить величину смещаемости голени в пределах «+», очень редко - «++», что недостаточно для полной компенсации.
При других видах сложной (многоплоскостной) нестабильности КС - антеролатеральном, постеролатеральном, постеромедиальном - возможность компенсации за счет активных стабилизаторов меньше. В связи с этим мы считаем достаточным выделить две степени их выраженности.
При антеролатеральной нестабильности I степени наиболее благоприятен в плане перспектив компенсации вариант А1Л1. Сочетание А1Л2 обычно наблюдают после удаления наружного мениска, если при этом имеется частичное повреждение передней крестообразной связки и илиотибиального тракта либо части латерального отдела капсулы сустава. А2Л1 встречают при резкой гипотрофии четырехглавой мышцы. Путем ее целенаправленной тренировки можно добиться перехода в вариант А1Л1. Сделать это в случае А1Л2 значительно сложнее. При хорошем состоянии мышц А1Л1 обычно относят к компенсированной форме, при снижении их функциональных возможностей нестабильность становится субкомпенсированной и переходит в один из двух вариантов: А1Л2 или А2Л1. Декомпенсированные формы при антеролатеральной нестабильности I степени отмечают редко.
Компенсированных форм антеролатеральной нестабильности II степени мы не встречали. Помимо смещения вперед и варусной девиации голени для нее характерна значительная патологическая внутренняя ротация голени за счет несостоятельности наружного отдела капсулы сустава, малоберцовой коллатеральной связки, илиотибиального тракта и смещения центра ротации голени кзади (повреждение передней крестообразной связки). Ротационный компонент нестабильности выражен больше всего после удаления менисков, особенно если поврежден дискоидный наружный мениск. Вариант А3Л3 практически всегда относят к декомпенсированной форме нестабильности. А2Л2 может быть субкомпенсированным, особенно если мениски целы. При целенаправленной тренировке мышц возможен переход этого варианта в А1Л2, труднее перевести его в А2Л1 и крайне сложно - в А1Л1, т.е. снизить степень антеролатеральной нестабильности с II до I степени.
При постеромедиальной нестабильности КС I степени, проявляемой в вариантах П2М1 и П2М0, иногда встречают рекурвацию. При П1М1, П1М2 и П2М1 отмечают патологическую наружную ротацию голени, более выраженную в последних двух случаях, особенно если вариант П1М2 возник после удаления внутреннего мениска. Декомпенсированной формой чаще бывает П2М1, особенно при значительной гипотрофии мышц бедра. П1М0 в большинстве случаев компенсированная, в остальных - субкомпенсированная. При целенаправленной тренировке мышц обычно удается достичь компенсированной формы П1М0. Боковую составляющую М0 наблюдают при хорошем функциональном состоянии мышц. В этом случае при выпрямленной конечности вальгусной девиации голени в момент нагрузки практически нет, но при легком сгибании колена она возникает. Следует отметить, что после удаления внутреннего мениска получить компенсированную форму путем целенаправленной тренировки никогда не удается.
При постеромедиальной нестабильности II степени, кроме заднего смещения и наружного отклонения голени, выявляют увеличение наружной ротации ее и рекурвацию. Ротация наиболее выражена при вариантах П2М2, П2М3, П1М3, П3М2 и П3М3. Рекурвация наибольшая при П3М3 и П3М2, несколько меньше при П2М3 и П2М2, еще меньше (но больше, чем при любом из вариантов I степени) при П1М3. Варианты П3М3 и П3М2 практически во всех случаях относят к декомпенсированной форме. П2М2 и П2М3 обычно также бывают декомпенсированными, но при упорной тренировке их можно сделать субкомпенсированными. П1М3 и П3М1 в большинстве случаев субкомпенсированные формы. П1М3 обычно наблюдают после полного удаления внутреннего мениска, если одновременно повреждена задняя крестообразная связка, но задний отдел капсулы цел, а мышцы бедра значительно ослаблены. При П3М1 рекурвация может отсутствовать, если движения в суставе после первичной или повторной травмы восстановлены не полностью - фактически речь идет о посттравматической нестабильности на фоне сгибательной контрактуры КС. После восстановления подвижности стабильность снижается.
При постеролатеральной нестабильности I степени рекурвации не бывает, а патологическую внутреннюю ротацию отмечают только при варианте П1Л1. Обычно эта субкомпенсированная или компенсированная форма нестабильности имеет множество вариантов. Во всех случаях присутствуют патологическая внутренняя ротация голени и рекурвация. Они наиболее выражены в варианте П3Л3. Компенсированных форм при постеролатеральной нестабильности II степени не бывает, субкомпенсированные наблюдают при П1Л2 и П2Л1.
В заключение следует отметить, что при резко выраженной гипотрофии мышц, обеспечивающих активную стабилизацию КС, могут возникать клинические формы нестабильности, очень напоминающие посттравматическую капсульносвязочную. Обычно это различные варианты антеромедиальной нестабильности I или II степени. Нестабильности III степени без повреждения капсульно-связочных структур не возникает.
Сложности в определении типа нестабильности возможны, если сочетаются смещения голени в одной плоскости, например передняя и задняя, наружная и внутренняя. Чаще других встречают комбинации передней, наружной и внутренней нестабильности. В подобной ситуации мы рекомендуем определять так называемый ведущий компонент нестабильности, поскольку это имеет большое значение для выбора рациональной тактики лечения.
== Оперативные методы лечения посттравматической нестабильности коленного сустава ==
