Редактирование: Травма (переразгибание) плюснефалангового сустава большого пальца

== Симптомы травмы плюснефалангового сустава большого пальца ==

*Механизм повреждения: чрезмерное тыльное (или подошвенное) сгибание большого пальца.
*Боль при движении в I плюснефаланговом суставе.
*Припухлость I плюснефалангового сустава.
*Боль при опоре на больную ногу (при стоянии, ходьбе и беге).

== Патогенез и профилактика ==

Было отмечено, что частота травмы плюснефалангового сустава большого пальца возросла с распространением искусственных покрытий на стадионах. С наибольшей частотой повреждение возникает у игроков в футбол, в том числе американский, но встречается и в других видах спорта, где неизбежно сильное тыльное или подошвенное сгибание в I плюснефаланговом суставе. Эта травма, несмотря на традиционное причисление ее к разряду легких, всегда влечет за собой ближайшие и отдаленные последствия, а суммарное время, на которое спортсмены выбывают из игры по причине травмы I плюснефалангового сустава, сопоставимо с таковым при растяжении связок голеностопного сустава. Правда, растяжение связок встречается намного чаше.

Повреждение возникает в результате переразгибания плюснефалангового сустава большого пальца стопы при опоре на ногу. Проксимальная фаланга смещается к подошве и заходит под головку плюсневой кости, связки и капсула сустава максимально натягиваются, и дальнейшее переразгибание приводит к разрыву подошвенных и коллатеральных связок плюснефалангового сустава или перелому основания проксимальной фаланги или головки плюсневой кости. Обычно подобная травма возникает в американском футболе, когда на опорную ногу нападающего форварда в момент толчка сзади падает другой игрок. То же происходит при ударе сзади по стопе в момент ее максимального подошвенного сгибания с опорой на большой палец.

Повреждение можно предотвратить путем ограничения подошвенного или тыльного сгибания в I плюснефаланговом суставе. Нормальный объем движений в этом суставе сильно различается: от 3 до 43° для тыльного сгибания и от 40 до 100° для подошвенного. У людей, от природы наделенных малоподвижными суставами, риск травмы повышен и необходимо бинтование. В профилактике могут помочь ортопедические стельки, например мортоновские или со стальной пластиной.

== Клиническая картина ==

Итак, переразгибание плюснефалангового сустава большого пальца влечет за собой разные повреждения: от растяжений связок до отрывов подошвенных или тыльных связок с переломами головки плюсневой кости или основания фаланги или без них. При повреждении сухожилий сгибателей страдают сесамовидные кости.

=== Анамнез и жалобы ===

Тренер или врач у боковой линии должны очень внимательно отнестись к спортсменам, которые прихрамывая покидают поле. Сами игроки расценивают повреждение большого пальца как легкую травму, что удлиняет период выздоровления и приводит к поздним осложнениям. Характерны жалобы на боль в суставе и невозможность опираться на поврежденную стопу.

=== Физикальное исследование ===

Оценивают объем и болезненность активных и пассивных движений в поврежденном суставе и сравнивают результаты с характером движений на противоположной стороне. В норме движения в суставе безболезненны. Появление боли в положении крайнего сгибания или разгибания позволяет определить локализацию повреждения — на тыльной или подошвенной поверхности. Определяют силу длинных сгибателя и разгибателя большого пальца, чтобы исключить их отрыв. Для оценки целости коллатеральных связок исследуют стабильность сустава с помощью абдукционной и аддукционной проб.

=== Классификация травм ===

Разработана классификация, позволяющая определить тяжесть повреждения. 

*Степень 1 —- растяжение связок.

**Локальная боль.
**Незначительные припухлость и синяк.
**Объем движений слегка ограничен и болезнен,
**Легкая боль при опоре на ногу.

*Степень 2 — частичный разрыв капсульно-связочного аппарата,

**Разлитая боль и сильная болезненность.
**Заметные припухлость и синяк,
**Объем движений умеренно снижен,
**Легкая или умеренная боль при опоре на ногу,
**Отчетливая хромота.

*Степень 3 — полный разрыв капсульно-связочного аппарата с отрывными и остеохондральными переломами или без них.

**Очень сильная разлитая болезненность в области поврежденного сустава.
**Выраженные припухлость и синяк.
**Движения очень болезненны, и их объем значительно снижен.
**Больной не может нормально ходить.

После клинического обследования могут потребоваться дополнительные методы для уточнения тяжести повреждения. На наш взгляд, боль при движении в суставе — показание к рентгенографии. При подозрении на более тяжелое повреждение следует использовать более точные методы.

=== Лучевая диагностика ===

Рентгенография позволяет выявить отрывные переломы, остеохондральные переломы головки плюсневой кости или основания проксимальной фаланги, смешение сесамовидных костей, увеличение промежутка между частями расщепленных сесамовидных костей, разрушение субхондральной кости при повреждении хряша. При подозрении на повреждение коллатеральных либо тыльных или подошвенных связок выполняют рентгенограммы в положении крайнего сгибания, разгибания и отведения большого пальца. При подозрении на усталостный перелом сесамовидных костей проводят сцинтиграфию. Для диагностики отрывных переломов, особенно подошвенной пластинки, можно использовать МРТ.

== Лечение ==

Лечение главным образом консервативное. В начальный период (первые 48 ч после травмы) придерживаются общих принципов при повреждениях мягких тканей: покой, холод, тугая повязка, приподнятое положение ноги — и используют криотерапию. Важнейшее условие восстановления после таких повреждений — полный покой до восстановления безболезненных движений. При повреждениях 1-й степени спортсмен, как правило, сразу может приступить к реабилитации и легким растягивающим упражнениям, если они безболезненны. Для защиты большого пальца можно использовать бинтование и фиксаторы (буферы).

При повреждениях 2-й степени может потребоваться освобождение от тренировок и соревнований на 5—-14 дней. Принципы лечения те же, что и при повреждениях 1-й степени.

При повреждениях 3-й степени лечение зависит от характера травмы. Начальное лечение такое же, как при повреждениях 1 -й или 2-й степени. В течение нескольких дней спортсмену часто необходимы костыли, чтобы дать пальцу покой.

При повреждениях 3-й степени может потребоваться операция. Отрывы капсулы и повреждения коллатеральных связок обычно излечиваются консервативно, но переломы, в том числе отрывные остеохондральные, невправляемые вывихи требуют хирургического вмешательства. Поздние осложнения, такие как несрастание остеохондральных переломов, переломов сесамовидных костей, суставные мыши поздние приобретенные деформации, например варусная деформация большого пальца или тугоподвижность I плюснефалангового сустава, при неудачном консервативном лечении тоже требуют хирургического вмешательства.

== Возвращение к спорту ==

При повреждениях 1-й степени спортсмен может выйти на поле после исчезновения боли. При повреждениях 2-й степени крайне важно дождаться исчезновения боли, прежде чем выпустить спортсмена на поле. При повреждениях 3-й степени для восстановления может потребоваться от 4 до 8 нед. Эти повреждения могут привести и к завершению спортивной карьеры, поэтому крайне нежелательно возобновлять тренировки, пока специальные упражнения не даются без боли.

== Повязки на большой палец ноги ==

Сначала необходимо определить, какое движение: пассивное сгибание или разгибание большого пальца причиняет боль спортсмену (рис. 2.19). Наложение повязки начинают с якорных полосок вокруг середины стопы и большого пальца. Затем, в зависимости от того, какое движение вызывало боль, накладывают продольные полоски лейкопластыря либо вдоль тыльной поверхности стопы для предотвращения чрезмерного сгибания большого пальца, либо вдоль подошвенной поверхности стопы для предотвращения его переразгибания (рис. 2.20). Иногда продольные полоски накладывают как на тыльную, так и на подошвенную поверхности стопы. По желанию спортсмена можно делать повязку эластичным лейкопластырем.

[[Image:Ris_2_19jpg.jpg|300px]]

'''Рисунок 2.19.''' Сгибание и разгибание большого пальца стопы перед наложением повязки.



'''Рисунок 2.20.''' Повязка при повреждении связок большого пальца стопы.''' А—Б.''' Наложите якорные полоски на стопу и на палец. '''В—Г.''' Для предотвращения пере-разгибания пальца наложите продольные полоски лейкопластыря на подошву. '''Д.''' Для предотвращения чрезмерного сгибания и разги бания пальца наложите продольные полоски лейкопластыря на подошву и на тыл стопы. '''Е.''' Наложите дополнительные полоски лейкопластыря для укрепления повязки. '''Ж—3.''' В завершение наложите фиксирующие полоски вокруг пальца и стопы.

Вместе с повязкой можно использовать стальные стельки (рис. 2.21).

[[Image:Ris_2_21jpg.jpg|250px]]

'''Рисунок 2.21.''' Стальная стелька помогает ограничить сгибание и разгибание большого пальца стопы.

=== Упражнения для большого пальца ноги ===

Показаны те же упражнения, которые проводятся для укрепления и растяжки продольного свода стопы (см. [[Растяжение мышц и связок стопы]]) с особым вниманием к большому пальцу.

== Читайте также ==

*[[Перелом костей голени]]
*[[Субфасциальный гипертензионный синдром]]
*[[Тендинит]]
*[[Боль в голени]]
**[[Нестабильность голеностопного сустава]]
**[[Разрыв межберцового синдесмоза]]
*[[Тендинит ахиллова сухожилия]]
*[[Подошвенный фасциит: лечение]]

== Литературные источники ==

*Katcherian DA: Pathology of the first ray. In: Orthopaedic Knowledge Update (OKU) 2. Mizel M etal (editors). American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1998.
*Mullen JE, O'Malley MJ: Sprains: residual instability of subtalar, Lisfranc joints, and turf toe. Clin Sports Med 2004;23(1):97. 
*Watson TS et al: Periarticular injuries to the hallux metatarsophalangeal joint in athletes. Foot Ankle Clin 2000;5(3):687.