Редактирование: Ванкомицин
Внимание! Вы не авторизовались на сайте. Ваш IP-адрес будет публично видимым, если вы будете вносить любые правки. Если вы войдёте или создадите учётную запись, правки вместо этого будут связаны с вашим именем пользователя, а также у вас появятся другие преимущества.
Правка может быть отменена. Пожалуйста, просмотрите сравнение версий, чтобы убедиться, что это именно те изменения, которые вас интересуют, и нажмите «Записать страницу», чтобы изменения вступили в силу.
Текущая версия | Ваш текст | ||
Строка 6: | Строка 6: | ||
Ванкомицин — [[Антибиотики (антимикробные средства)|антибиотик]], вырабатываемый Streptomyces orientalis. Этот представитель актиномицетов был выделен из почвы, взятой в Индонезии и Индии. Другой гликопептидный антибиотик, тейкопланин, применяют только в Европе (Bemareggi et al., 1992; Biavasco et al., 1997). Новые гликопептиды даптомицин и оритаванцин в настоящее время проходят испытания. | Ванкомицин — [[Антибиотики (антимикробные средства)|антибиотик]], вырабатываемый Streptomyces orientalis. Этот представитель актиномицетов был выделен из почвы, взятой в Индонезии и Индии. Другой гликопептидный антибиотик, тейкопланин, применяют только в Европе (Bemareggi et al., 1992; Biavasco et al., 1997). Новые гликопептиды даптомицин и оритаванцин в настоящее время проходят испытания. | ||
− | === | + | === Омические свойства === |
− | Ванкомицин представляет собой сложный по строению трициклический гликопептид с молекулярной массой около 1500. Его химическая формула была определена с помощью рентгеноструктурного анализа (Sheldrick et al., 1978): | + | Ванкомицин представляет собой сложный по строению трициклический гликопептид с молекулярной массой около 1500. Его химическая формула была определена с помощью рентгеноструктурного анализа (Sheldrick et al., 1978): |
=== Антимикробная активность === | === Антимикробная активность === | ||
Строка 22: | Строка 22: | ||
Устойчивость энтерококков к ванкомицину обусловлена заменой D-Ала—D-Ала на D-Ала—D-лактат или D-Ала—D-Сер (Walsh, 1993; Arias et al., 2000). С измененными аминокислотными остатками ванкомицин не об разует водородной связи. Замена аминокислотных остатков происходит с участием нескольких ферментов кодируемых кластером генов van.[[Image:Gm47_4.jpg|250px|thumb|right|Рисунок 47.4. Действие ванкомицина на синтез клеточной стенки бактерий. ]] | Устойчивость энтерококков к ванкомицину обусловлена заменой D-Ала—D-Ала на D-Ала—D-лактат или D-Ала—D-Сер (Walsh, 1993; Arias et al., 2000). С измененными аминокислотными остатками ванкомицин не об разует водородной связи. Замена аминокислотных остатков происходит с участием нескольких ферментов кодируемых кластером генов van.[[Image:Gm47_4.jpg|250px|thumb|right|Рисунок 47.4. Действие ванкомицина на синтез клеточной стенки бактерий. ]] | ||
− | Описаны несколько типов устойчивости энтерококков к ванкомицину. Штаммы с фенотипом Van А устойчивы как к ванкомицину, так и | + | Описаны несколько типов устойчивости энтерококков к ванкомицину. Штаммы с фенотипом Van А устойчивы как к ванкомицину, так и ктейкопланину. Этоттип устойчивости характерен для Enterococcus faecium и Enterococcus faecalis и индуцируется самими антибиотиками. У штаммов с фенотипом Van В устойчивость индуци. руется ванкомицином (но не тейкопланином), поэтому многие штаммы остаются чувствительными к тейкопланину. Этот тип устойчивости тоже обнаружен у Enterococcus faecium и Enterococcus faecalis. Штаммы с фенотипом Van С конститутивно устойчивы только к ванкомицину. Этот тип устойчивости имеет наименьшее клиническое значение, хуже всех изучен и встречается только у Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium. Описаны также фенотипы Van D и Van Е (возможно, будут обнару. жены и другие фенотипы). Генетические и биохимические механизмы устойчивости стафилококков к ванкомицину изучены плохо. Известно, что в развитии устойчивости участвуют несколько генов, в которых должна произойти не одна мутация. Многие из этих генов кодируют ферменты, участвующие в синтезе клеточной стенки (Hanaki et al., 1998; Sieradzki and Tomasz 1999; Sieradzki et al., 1999b). |
== Фармакокинетика == | == Фармакокинетика == | ||
Строка 30: | Строка 30: | ||
== Применение == | == Применение == | ||
− | Для в/в введения ванкомицин выпускают в виде стерильного порошка для приготовления инъекционного раствора. Во избежание побочных эффектов (см. ниже) длительность инфузии должна быть не менее 1 ч. Суточная доза для взрослых составляет 30 мг/кг; ее разделяют на 2—4 введения. При менингите препарат назначают в дозе 60 мг/кг/сут; суточную дозу разделяют на 4 введения (Quagliarello and Scheld, 1997). У больных с нормальной функцией почек средняя сывороточная концентрация в стационарном состоянии составляет около 15 мкг/мл (Moellering et al., 1981). По поводу терапевтического диапазона ванкомицина единого мнения нет | + | Для в/в введения ванкомицин выпускают в виде стерильного порошка для приготовления инъекционного раствора. Во избежание побочных эффектов (см. ниже) длительность инфузии должна быть не менее 1 ч. Суточная доза для взрослых составляет 30 мг/кг; ее разделяют на 2—4 введения. При менингите препарат назначают в дозе 60 мг/кг/сут; суточную дозу разделяют на 4 введения (Quagliarello and Scheld, 1997). У больных с нормальной функцией почек средняя сывороточная концентрация в стационарном состоянии составляет около 15 мкг/мл (Moellering et al., 1981). По поводу терапевтического диапазона ванкомицина единого мнения нет как правило, рекомендуемая минимальная сывороточная концентрация равна 5—15 мкг/мл. За максимальной сывороточной концентрацией обычно не следят из-за длительной стадии распределения препарата. Однако избежание ототоксического действия эта концентраци не должна превышать 60 мкг/мл. |
у детей насыщающая доза составляет 15 мг/кг. Далее препарат вводят в следующих дозах (в зависимости от возраста): новорожденным на первой неделе жизни —10 мг/кг каждые 12 ч, детям в возрасте от 8 сут до месяца — 10 мг/кг каждые 8 ч, детям постарше — 10 мг/кг каждые 61 (Schaad et al., 1980). При почечной недостаточности дозу снижают (Приложение II). Препарат можно применять у больных с нефункционирующими почками (находящихся на диализе); доза составляет 1 г (около 15 мг/кг) 1 раз в неделю. | у детей насыщающая доза составляет 15 мг/кг. Далее препарат вводят в следующих дозах (в зависимости от возраста): новорожденным на первой неделе жизни —10 мг/кг каждые 12 ч, детям в возрасте от 8 сут до месяца — 10 мг/кг каждые 8 ч, детям постарше — 10 мг/кг каждые 61 (Schaad et al., 1980). При почечной недостаточности дозу снижают (Приложение II). Препарат можно применять у больных с нефункционирующими почками (находящихся на диализе); доза составляет 1 г (около 15 мг/кг) 1 раз в неделю. | ||
Строка 36: | Строка 36: | ||
При псевдомембранозном колите ванкомицин назначают внутрь (препарат выбора при этом заболевании — метронидазол): взрослым — 125—250 мг каждые 6 ч, детям — 40 мг/кг/сут в 3—4 приема. Для приема внутрь ванкомицин выпускают в виде капсул и раствора. | При псевдомембранозном колите ванкомицин назначают внутрь (препарат выбора при этом заболевании — метронидазол): взрослым — 125—250 мг каждые 6 ч, детям — 40 мг/кг/сут в 3—4 приема. Для приема внутрь ванкомицин выпускают в виде капсул и раствора. | ||
− | Ванкомицин следует назначать только при тяжелых инфекциях. Особенно это касается инфекций, вызванных метициллиноустойчивыми стафилококками (пневмония, эмпиема плевры, эндокардит, остеомиелит, абсцессы мягких тканей), а также тяжелых стафилококковых инфекций у больных с аллергией к | + | Ванкомицин следует назначать только при тяжелых инфекциях. Особенно это касается инфекций, вызванных метициллиноустойчивыми стафилококками (пневмония, эмпиема плевры, эндокардит, остеомиелит, абсцессы мягких тканей), а также тяжелых стафилококковых инфекций у больных с аллергией к [[Пенициллины|пенициллинам]] и [[Цефалоспорины|цефалоспоринам]] (Geraci, 1977). Однако бактерицидное действие ванкомицина слабее, чем у любого из [[Бета-лактамные антибиотики|бета-лактамных антибиотиков]], активных в отношении стафилококков (таких, как нафциллин или цефазолин), поэтому его клиническая эффективность может быть ниже (Levine et al., 1991; Small and Chambers, 1990). Ванкомицин эффективен и удобен в применении при стафилококковой бактериемии и инфицировании артериовенозных шунтов у больных с ХПН, находящихся на гемодиализе или перитонеальном диализе, поскольку препарат можно вводить 1 раз в неделю или добавлять в диализирующий раствор. В ряде случаев при инфекциях ЦНС, не поддающихся лечению ванкомицином в/в, применяли внутрижелудочковое введение препарата через шунт или резервуар Оммайя (Visconti and Peter, 1979; Sutherland et al., 1981). |
− | Ванкомицин применяют при эндокардите, вызванном зеленящими стрептококками, у больных с аллергией к пенициллинам. При энтерококковом эндокардите у больных с тяжелой аллергией к пенициллинам ванкомицин комбинируют с аминогликозидами. Ванкомицин эффективен при лечении инфекций, вызванных Flavobacterium spp. и Corynebacterium spp. Кроме того, его успешно применяют в тех случаях, когда известно или предполагается, что инфекция вызвана пенициллиноустойчивыми штаммами пневмококков (Friedland and McCracken, 1994). | + | Ванкомицин применяют при эндокардите, вызванном зеленящими стрептококками, у больных с аллергией к пенициллинам. При энтерококковом эндокардите у больных с тяжелой аллергией к пенициллинам ванкомицин комбинируют с аминогликозидами. Ванкомицин эффективен при лечении инфекций, вызванных Flavobacterium spp. и Corynebacterium spp. Кроме того, его успешно применяют в тех случаях, когда известно или предполагается, что инфекция вызвана пенициллиноустойчивыми штаммами пневмококков (Friedland and McCracken, 1994). Побочные эффекты. Из аллергических реакций наблюдаются пятнистая сыпь и анафилактический шок. Флебит и боль в месте венепункции встречаются нечасто. Возможны озноб и лихорадка. При быстром введении иногда возникает анафилактоидная реакция, проявляющаяся покраснением лица, шеи и верхней части туловища, крапивницей, тахикардией и артериальной гипотонией. Из-за сильного покраснения кожи этот побочный эффект получил название «синдрома краснокожего» (Newfield and Roizen, 1979; Davis etal., 1986). |
− | |||
− | |||
− | |||
− | Из аллергических реакций наблюдаются пятнистая сыпь и анафилактический шок. Флебит и боль в месте венепункции встречаются нечасто. Возможны озноб и лихорадка. При быстром введении иногда возникает анафилактоидная реакция, проявляющаяся покраснением лица, шеи и верхней части туловища, крапивницей, тахикардией и артериальной гипотонией. Из-за сильного покраснения кожи этот побочный эффект получил название «синдрома краснокожего» (Newfield and Roizen, 1979; Davis etal., 1986). | ||
Ванкомицин может вызвать нарушение слуха, которое нередко (хотя и не всегда) носит стойкий характер. Ототоксическое действие развивается при высокой сывороточной концентрации препарата (60—100 мкг/мл). Раньше ванкомицин часто оказывал нефротоксическое действие (вероятно, из-за неправильного подбора дозы). Теперь этот побочный эффект встречается редко, поскольку дозу подбирают в соответствии с функцией почек и следят за концентрацией препарата в крови. Особую осторожность следует соблюдать при одновременном назначении других ототоксичных или нефротоксичных препаратов, например аминогликозидов (Farberand Moellering, 1983). | Ванкомицин может вызвать нарушение слуха, которое нередко (хотя и не всегда) носит стойкий характер. Ототоксическое действие развивается при высокой сывороточной концентрации препарата (60—100 мкг/мл). Раньше ванкомицин часто оказывал нефротоксическое действие (вероятно, из-за неправильного подбора дозы). Теперь этот побочный эффект встречается редко, поскольку дозу подбирают в соответствии с функцией почек и следят за концентрацией препарата в крови. Особую осторожность следует соблюдать при одновременном назначении других ототоксичных или нефротоксичных препаратов, например аминогликозидов (Farberand Moellering, 1983). | ||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− |