Редактирование: Реабилитация при болях в спине

{{Спортивная медицина}}
== Реабилитация при пояснично-крестцовом болевом синдроме у спортсменов ==

Пояснично-крестцовый болевой синдром относят к наиболее часто встречающемуся проявлению патологии позвоночника у спортсменов. В работах многих авторов приведены различные варианты консервативного лечения ПКБС. Однако число публикаций, в которых представлены методики восстановительного лечения спортсменов и артистов балета с поясничными болями, весьма ограниченно.

Вместе с тем реабилитация этого контингента больных со столь высокими функциональными притязаниями имеет определенную специфику. Прежде всего это связано с психологическими проблемами. Прекращение тренировочных занятий вследствие острой травмы или в результате развития хронической дисфункции позвоночника вызывает нарушение установившегося жизненного стереотипа. В результате угасают или даже разрушаются выработанные многолетней профессиональной деятельностью условно-рефлекторные связи и, как следствие, физическая и психическая детренированность. Отрицательные эмоции, боязнь потерять профессиональную работоспособность угнетающе действуют на психику, что еще в большей степени ускоряет этот процесс.

Другой фактор, который нуждается в обсуждении, - особенность строения и функции позвоночника в связи с занятиями спортом или хореографией. Так, для занимающихся акробатикой, спортивной или художественной гимнастикой, фигурным катанием характерна гипермобильность как позвоночника, так и суставов. Это связано с целенаправленными тренировками в детском возрасте на фоне природной гибкости (врожденной гипермобильности), которая имеет диспластическую природу. В то же время адекватная силовая тренировка мышцстабилизаторов позвоночника, как правило, проводится на начальном этапе тренировочного процесса недостаточно. Диспропорция между большой функциональной нагрузкой на позвоночник и относительной слабостью мышечной системы - одна из главных причин хронического перенапряжения, перегрузки и микротравматизации капсульно-связочных структур позвоночника, что способствует развитию дистрофического процесса во всех элементах позвоночного двигательного сегмента. Многократно повторяемые ротационные и иные форсированные движения в поясничном отделе позвоночника с одновременной силовой нагрузкой сначала приводят к дисторсии межпозвонковых суставов, а затем к спондилоартрозу.

При составлении программы реабилитации спортсменов с поясничнокрестцовыми болями необходимо руководствоваться следующими принципами:

-дифференцированное и рациональное сочетание методов консервативного и хирургического лечения на всех этапах реабилитации;

-комплексное использование средств функциональной терапии с учетом механизмов их терапевтического действия и патогенетической направленности;

-последовательная коррекция функциональных нарушений в соответствии с задачами каждого из этапов лечения;

-восстановление профессиональных и спортивных навыков.

Реабилитационные мероприятия при пояснично-крестцовых болях направлены главным образом на устранение болевого синдрома, нарушений функций корешков спинного мозга и предупреждение прогрессирования дистрофического процесса в структурах позвоночника. Кроме того, нельзя недооценивать роль полного восстановления как статической, так и динамической функции позвоночника.

Функциональное восстановительное лечение спортсменов включает три этапа:

-купирование болевого синдрома;

-восстановление опороспособности и стабильности позвоночника;

-восстановление специфичных для занятий спортом двигательных навыков.

Большей части пациентов с ПКБС проводят комплексное консервативное лечение, которое включает осевую разгрузку позвоночника с помощью вытяжения или ортезов, двигательный режим щадящей осевой нагрузки на позвоночник, методы так называемой функциональной терапии (ЛФК, массаж, мануальная терапия, гидрокинезотерапия и др.), физиотерапию, лекарственную терапию, лечебные блокады и локальную озонотерапию

Основное средство реабилитации пациентов с ПКБС - лечебная гимнастика. Она преследует две цели: восстановление двигательной функции позвоночника (собственно медицинская реабилитация) и поддержание тренированности спортсмена в процессе лечения с последующим возобновлением занятий спортом. Этого достигают путем применения тренировочных занятий разностороннего физиологического воздействия на организм пациента в целом, а также, с учетом высокой профессиональной адаптации спортсменов к выполнению сложных и значительных физических нагрузок, использования упражнений, близких по интенсивности к профессиональной деятельности.

При составлении реабилитационной программы основное - определение общей целевой установки. Это может быть мобилизация позвоночника при вертеброгенном и рефлекторных синдромах или его стабилизация при синдромах нестабильности.

На начальном этапе реабилитации широко используют общеразвивающие упражнения на гибкость, выносливость и силу для здоровых частей тела.

Вторую группу составляют циклические локомоции (ходьба, бег, плавание, бег на лыжах, на коньках, гребля, езда на велосипеде). Возможно использование специальных тренажеров для пловцов, гребцов, лыжников.

Третья группа: силовые упражнения для мышц зоны повреждения.

Четвертую группу составляют имитационные упражнения. Сохраняя внешний рисунок соревновательных упражнений, их в то же время выполняют без выраженных усилий и в умеренном темпе, что делает их нетравматичными. Имитационные упражнения выполняют не только в зале, но и в водной среде (бассейн и т.п.). Наиболее сложны специально-подготовительные (специальновспомогательные) и специальные упражнения. В основном это касается видов спорта скоростно-силовой и сложнокоординированной направленности, игровых видов и единоборств. При освоении указанных упражнений используют известные в спортивной педагогике приемы: метод «подводящих упражнений», «расчлененный» метод, приемы облегчения при выполнении специальных упражнений в полной координации. Сложные же по координации и усилиям специальные упражнения расчленяют на несколько более простых, которые спортсмен разучивает постепенно и лишь при полном клинико-функциональном восстановлении выполняет в полном объеме.

Таким образом, прежде чем использовать те или иные упражнения, врач вместе с тренером должен провести качественный биомеханический анализ структуры двигательных актов спортсмена и соотнести их с лечебными установками.

В зависимости от силовых возможностей мышц, выявленных в процессе мануального мышечного тестирования, назначают специальные лечебные упражнения. Отдельно следует остановиться на упражнениях на расслабление. Эти упражнения предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц руки пациенту придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения активному расслаблению используют маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом. Ощущение расслабления (представление о предстоящем результате действия по Анохину) сначала определяется и фиксируется пациентом на здоровых мышцах после длительного изометрического напряжения (постизометрическая релаксация). В дальнейшем, по мере формирования навыка, он начинает выполнять расслабление пораженных мышц.

Систематическое применение адекватных, специально подобранных общеразвивающих упражнений спортивно-вспомогательного и лечебно-профилактического характера не только укрепляет двигательный аппарат пациента, но и посредством нервного и гуморального механизма вызывает общую положительную реакцию всего организма, способствует мобилизации компенсаторных механизмов, ускоряет функциональную адаптацию к выполняемым движениям, уменьшая тем самым разрыв сроков клинического и функционального выздоровления. Нагрузка как общеразвивающих, так и специальных упражнений нарастает постепенно, соответственно течению процесса реабилитации.

Лечебная гимнастика используется на протяжении всего курса лечения - со дня поступления больного в клинику и до восстановления спортивной работоспособности. Ее используют в комплексе с другими методами физического воздействия: массажем, физио-, рефлексотерапией и др. Некоторые упражнения пациенту рекомендуют выполнять постоянно, даже при отсутствии каких-то функциональных нарушений в период восстановления профессиональной работоспособности.

=== МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ===

Это комплекс лечебных приемов ручного воздействия, направленных на устранение боли и биомеханических нарушений при некоторых дистрофических процессах в позвоночнике и суставах.

Наиболее частое патобиомеханическое проявление заболеваний позвоночника и суставов - функциональный блок, который является обратимым ограничением подвижности в позвоночном двигательном сегменте, обусловленным рефлекторным напряжением близлежащих мышц вследствие патологических изменений позвоночных структур. Основные причины возникновения функционального блока - неадекватная или длительная статическая нагрузка, а также форсированные движения, превышающие физиологические пределы, но не сопровождающиеся еще повреждениями различных структур позвоночника.

Противоположное функциональному блоку патобиомеханическое проявление - локальная гипермобильность, которая возникает в позвоночных двигательных сегментах выше и ниже места функционального блока. Это способствует сохранению максимально возможного объема движений в соответствующих отделах позвоночника.

Третье из основных патогенетических нарушений - регионарный постуральный дисбаланс мышц. Он заключается в возникновении нарушения баланса в работе мышц-стабилизаторов позвоночника, которые должны обеспечивать его стабильную установку при выполнении различных двигательных актов.

Основное показание для мануальной терапии - функциональный блок двигательного сегмента пораженного отдела позвоночника или сустава, например, в случае вертеброгенного болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника.

Техника мануальной терапии на позвоночнике состоит из трех основных групп приемов: расслабляющих мышцы (этап релаксации), увеличивающих подвижность позвоночника (этап мобилизации) и собственно манипуляции на позвоночнике. Приемы подбирают в зависимости от локализации блокированного двигательного сегмента (на уровне шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника).

На первом этапе используют приемы, направленные на расслабление мышц, расположенных вокруг блокированного сегмента, что одновременно способствует уменьшению болевого синдрома. Выполняют приемы, напоминающие массаж, в сочетании с постизометрической релаксацией мышц. Например, при вертеброгенном болевом синдроме в пояснично-крестцовой области проводят легкое симметричное разминание паравертебральных мышц с помощью классических приемов массажа, сдвигание напряженных мышц спины, расположенных вдоль позвоночника, растягивание мышц поясничной области двумя руками, расположенными веерообразно, и др. Эти приемы сочетают с изометрическим напряжением пояснично-подвздошной мышцы: больной лежит на спине, сгибает конечность и старается прижать колено к груди, а врач, выполняющий манипуляцию, оказывает ему противодействие, препятствуя этому движению. Затем врач медленно растягивает эту мышцу, разгибая конечность.

На втором этапе мануальной терапии выполняют приемы, мобилизующие позвоночник. Например, при блокировании поясничного отдела позвоночника производят пассивное сгибание, разгибание, наклоны корпуса в стороны, скручивание и циркумдукцию (комплексное движение, включающее вращение корпуса). Амплитуда движений строго дозируется, при правильном выполнении они не должны вызывать усиления боли. В каждом направлении движение повторяют несколько раз. Обычно начинают мобилизацию позвоночника в том направлении, в котором движение менее ограниченно (если движение кпереди и в стороны блокировано, то начинают с разгибания или боковых наклонов, так как их выполнить легче). Существует множество различных приемов, направленных на мобилизацию позвоночника, каждый из которых применяют на определенном уровне блокирования. Некоторые приемы мобилизации оказывают воздействие на несколько двигательных сегментов одновременно. Так, для увеличения амплитуды сгибания в поясничном отделе позвоночника больному предлагают лечь на спину, сгибают одну или обе конечности в коленных и тазобедренных суставах, после чего ритмично надавливают на колени, стремясь приблизить их к грудной клетке. Эффективность данного приема увеличивается, если его выполнять на выдохе синхронно с ритмом дыхания, Для увеличения амплитуды боковых движений в поясничном отделе позвоночника может использоваться положение на боку с согнутыми ногами. Врач располагает колени больного на своих бедрах, захватывает руками голени больного и, пользуясь ими, как рычагом, приподнимает его таз. Это мобилизующее воздействие может быть еще более локализовано, если врач (или его помощник) одной рукой захватывает один из остистых отростков поясничных позвонков или фиксирует поясницу рукой, расположенной сверху.

Для увеличения пассивного скручивания в поясничном отделе позвоночника можно использовать приемы пассивного скручивания корпуса, который врач захватывает руками. В этом случае больной должен находиться в положении сидя верхом на кушетке или на стуле. Для увеличения разгибания применяют приемы в положении лежа на животе, например приподнимание таза с помощью рычага бедра. Особую группу приемов, направленных на увеличение амплитуды движений позвоночника, составляют различные варианты тракции - вытяжения. Их можно выполнять в положении стоя и сидя - вытяжение под действием массы тела, а также лежа на спине или на животе - руками проводящего манипуляцию. Для выполнения этих приемов, включая вытяжение под действием собственной массы, необходима фиксация таза (руками помощника или специальными устройствами). Тракцию производят плавно, по продольной оси позвоночника, с его боковыми наклонами, со скручиванием и др. Для более локализованного воздействия соответствующий позвонок (отдел позвоночника) дополнительно фиксируют или сочетают тракцию с надавливанием (контактный прием).

Нередко уже на этапе релаксации или мобилизации купируется болевой синдром, полностью расслабляются мышцы и устраняется блокирование пораженного двигательного сегмента позвоночника. Часто больные отмечают, что уменьшению боли предшествует своеобразный звуковой феномен - хруст или щелчок, после чего возникает ощущение легкости, устраняется напряжение мышц, появляется свобода движений в ранее блокированном сегменте.

Если на первом или втором этапе не удалось добиться лечебного эффекта, то переходят к следующему этапу - манипулированию на позвоночнике. Количество приемов, используемых на этом этапе, также очень велико. Условно их можно разделить на рычаговые, контактные и тракционные. В отличие от этапа мобилизации эти приемы выполняют с максимальной амплитудой движений. Часто при этом отмечают упомянутый звуковой феномен. При манипулировании на позвоночнике каждый прием повторяют несколько раз.

Как уже отмечалось ранее, большое значение для эффективного применения мануальной терапии имеет четкое определение показаний и противопоказаний к использованию как данного метода лечения в целом, так и к конкретной комбинации приемов, интенсивности воздействия и т.п. В последние годы арсенал средств лечения вертеброгенных болевых синдромов расширился в связи с успешным применением мягкотканых методик мануальной терапии, к которым относят миофасциальное расслабление, ПИР, мышечно-энергетические техники.

Эти техники направлены на устранение патобиомеханических нарушений, развитие компенсаторных саногенетических механизмов и коррекцию патологического двигательного стереотипа; кроме рефлекторного они оказывают механическое и местное воздействие на измененные ткани межпозвонкового диска, а также дугоотростчатые суставы, устраняются сублюксация в них, ущемление менискоидов и капсулы сустава.

=== Метод постизометрической релаксации ===

Этот метод основан на способности к расслаблению после предварительного статического неинтенсивного напряжения растянутой в течение 5-7 с мышцы с последующим ее пассивным растяжением в течение 8-10 с. После нескольких повторений активного и пассивного напряжения мышцы возникает устойчивое расслабление и выраженный анальгетический эффект.

Методика проведения процедуры. Сущность этого метода состоит в пассивном растяжении мышцы сразу же после периода ее изометрического напряжения, т.е. сократительной работы мышцы без изменения ее длины. Для этого врач фиксирует напряженную спазмированную мышцу в безболезненном положении и просит больного совершать определенные движения для ее напряжения. При этом врач препятствует возникновению движения, оказывая сопротивление в направлении, противоположном сокращению мышцы. В подобных условиях в течение 8-10 с происходит работа мышцы в изометрическом режиме. Во избежание усиления боли эта работа не должна быть интенсивной. Через 10 с врач просит больного перестать работать и расслабиться и начинает плавно, легко и постепенно растягивать напряженную мышцу до возникновения легкой боли. Растяжение продолжают в течение 6-7 с. Мышцу фиксируют в новом достигнутом положении и сеанс изометрической работы и последующего пассивного растяжения повторяют вновь. Как правило, подряд проводят 4-5 серий. ПИР желательно проводить ежедневно в течение 6-7 дней.

При проведении ПИР используют дыхательные синергии, когда активная работа пациента дополняется или заменяется напряжением мышцы, возникающим в качестве синергии при вдохе. Изометрическое напряжение выполняют на медленном вдохе, а пассивное растяжение - на медленном выдохе, что способствует большему расслаблению.

При проведении ПИР растянутая мышца должна находиться в полном покое не менее 2 ч. Перед проведением ПИР используются анестезирующие мази, легкий согревающий массаж. Обезболивающий эффект ПИР равен эффекту от акупунктуры или даже новокаиновой блокады

Клинический критерий успешности релаксации - исчезновение гипертонуса и локальной болезненности. По мнению ряда авторов, в основе мышечной релаксации лежит «расправление» гипертонуса за счет деятельности соседних участков и нормализации проприоцептивной импульсации. Очень часто ПИР приводит к спонтанному деблокированию суставов. Таким образом, постизометрическая релаксация - альтернативная манипуляция и благодаря мягкому, щадящему режиму позволяет начинать лечебное воздействие в стадию выраженных клинических проявлений заболевания, что дает также возможность полностью отказаться от манипуляций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, избежать травматизации и до минимума снизить побочные реакции. При удавшейся мобилизации исчезает дополнительный очаг ирритации, что обычно приводит к полной и стойкой нормализации мышечного тонуса и создает условия для восстановления двигательных стереотипов. Эффективность постизометрической релаксации повышается, если учитывать спиральное распределение мышечных нагрузок. Коррекцию патобиомеханических нарушений рационально начинать с концов мышечной цепи, продвигаясь от ее периферии к центру или к очагу наиболее выраженных клинических проявлений. При правильном применении ПИР нет риска осложнений и возможно устранение функционального гипертонуса мышц, избыточного напряжения связок, сдавления сосудов и нервов.

Мышечно-энергетическая техника - диагностический и лечебный метод для устранения соматической дисфункции, который основывается на четком понимании биомеханики суставов и нейромышечных рефлекторных механизмов. Нейромышечные механизмы включают изометрическое напряжение и постизометрическую релаксацию, реципрокное торможение, миостатический и антимиостатический рефлексы. Цель проведения мышечно-энергетических техник - мобилизация гипомобильных суставов, растяжение укороченных и гипертоничных мышц, усиление слабых мышц и улучшение местной циркуляции.

Миофасциальное расслабление основано на воздействии на вязкоэластические свойства тканей, а также соматические и висцеральные рефлекторные механизмы с участием мышц, фасций и иные соединительнотканные структуры с учетом особенностей суставной биомеханики. Принципы миофасциального расслабления строятся на диагностике «точки входа» и выполнении трех последовательных действий: давления, растяжения и скручивания тканей. «Точку входа» определяют как зону или участок наибольшего ограничения подвижности тканей.

К новым техникам мануальной терапии относят и непрямые функциональные методы, и метод противорастяжения. Непрямые функциональные техники основаны на механизмах, обеспечивающих нормальную биомеханику системного уровня и нейромышечный контроль деятельности суставов и тканей. Они сводятся к легкому сдвиганию кости или сегмента в направлении, обратном от направления коррекции, до тех пор, пока сопротивление удерживающих тканей будет преодолено и напряжение билатерально уравновесится, позволяя расслабленным связкам и мышцам самим достичь нормального положения. Метод противорастяжения основан на выведении сегмента дисфункции в положение максимально возможного сближения мест прикрепления мышечно-фасциальных структур, что вызывает изменения в проприоцептивной системе и способствует расслаблению.

Как уже указывалось, в лечении люмбалгий и люмбоишиалгий особое место принадлежит мануальной терапии. Дисфункции системы пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза условно разделяются на дисфункцию во фронтальной плоскости - смещение медиально или латерально; сагиттальной плоскости - торсия вентрально или дорсально; нарушение собственной подвижности; нарушение смещаемости отдельных элементов системы. Для лечения этой системы используют прямой (директный) метод, при котором структуры смещают непосредственно в сторону коррекции дисфункции, непрямой (недиректный и косвенный) метод - через отдаленные от сегмента дисфункции кости.

Эти методы мануальной терапии не дают осложнений и могут применяться даже при выраженных клинических проявлениях заболевания, они оказывают благоприятное влияние на эмоциональное состояние больного и эффективны при лечении синдрома вегетативной дистонии.

Мануальную терапию используют как самостоятельно, так и в сочетании с другими способами лечения, повышающими его эффективность, такими как физиотерапия, ЛФК, лечебные блокады и медикаментозная терапия.

=== ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ СПОРТСМЕНОВ С ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ ===

При пояснично-крестцовом болевом синдроме программа реабилитации состоит из следующих этапов:

первый этап - уменьшение боли и других клинических проявлений;

второй этап - ликвидация боли и восстановление подвижности в пораженном отделе позвоночника;

третий этап - повышение стабильности позвоночника, его выносливости к продолжительным статическим и динамическим нагрузкам, формирование правильной осанки.

При составлении программы реабилитации учитывают общее состояние пациента, характер и локализацию патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника, спортивную или профессиональную специализацию. Необходимое условие - активное и сознательное участие пациента в выполнении физических упражнений.

Лечение должно заканчиваться рекомендациями по профилактике обострений, правильному режиму физических нагрузок в быту, а также при занятиях спортом или хореографией.

Ортопедические методы консервативного лечения включают:

-режим осевой разгрузки;

-ортезирование (бандажи, корсеты);

-тракционную терапию.

Первый этап

Патологические изменения позвоночного двигательного сегмента вызывают раздражение проприорецепторов околопозвоночных тканей, и, как результат, возникает рефлекторный спазм околопозвоночных мышц. Это стремление организма обездвижить патологический участок, дать ему покой и возможность восстановления сначала носит компенсаторный характер. Со временем, вследствие спазма мышц, развивается дефицит кровоснабжения, что усугубляет трофические нарушения в позвоночном двигательном сегменте. Возникает порочный круг патологической болевой импульсации.

Поэтому цель первого этапа лечения - уменьшение болевого синдрома за счет расслабления мышц спины и тем самым улучшения микроциркуляции в пораженном сегменте.

В остром периоде необходимое условие - создание покоя. Вставать с постели разрешают только для отправления физиологических потребностей. Лежать рекомендуют в той позе, при которой больной не испытывает боли. В ряде случаев боли уменьшаются при подкладывании под живот (положение на животе) или под колени (положение на спине) небольшой подушки или валика. Постельный режим назначают не более чем на 2 дня, затем постепенно начинают дозированное увеличение двигательной активности. Сначала только в положении пациента лежа, затем его переводят в вертикальное положение. Согласно данным литературы нежелательный результат продленного постельного режима - уменьшение содержания кальция в костной ткани, сократительных мышечных белков с последующей атрофией мышц поясничного отдела позвоночника, угнетение психики.

При анталгической позе рекомендуют укладку больного с согнутыми ногами на боку, на спине. Кроме того, проводят легкое самовытяжение поясничного отдела в кифозировании. Для этого больного укладывают на спину, конечности сгибают, голени помещают на стул и фиксируют, высота стула должна быть достаточной, чтобы слегка приподнялся таз. В таком положении пациент периодически находится от 20 мин до 1 ч.

При поясничных болях без иррадиации в период обострения назначают режим осевой разгрузки позвоночника. При продолжительных поясничных болях лучше его дополнить в вертикальном положении больного поясничным бандажом (типа пояса штангиста или ортопедического пояса). При резко выраженных болях в пояснице, особенно сопровождаемых иррадиацией в ягодичную область или в конечность, для лучшей фиксации поясничного отдела позвоночника рекомендуют применять корсет ленинградского типа.

При резко выраженном болевом синдроме курс реабилитационных мероприятий лучше начинать с обезболивающих блокад для устранения источника боли.

Проводят рефлекторно-сегментарный массаж. Он основан на связи пораженных двигательных сегментов с определенными спинальными сегментами. Любое заболевание сопровождается теми или иными изменениями в функциональных образованиях, иннервируемых теми же сегментами спинного мозга. Эти изменения могут возникать в коже, подкожной клетчатке, различных соединительнотканных структурах, мышцах, надкостнице. Они, в свою очередь, могут влиять на первичный очаг, поддерживая в нем патологический процесс. Устранение с помощью массажа изменений в периферических тканях может способствовать ликвидации первичного патологического процесса, вызвать ответные рефлекторные реакции: расширение сосудов, устранение спазма гладкой мускулатуры или ее активизацию, купирование ирритативного болевого синдрома. Сегментарный массаж используют преимущественно для улучшения трофики тканей или уменьшения болевого синдрома, когда нельзя применить классический массаж. В рефлекторносегментарном массаже используют как основные (поглаживание, растирание, разминание, вибрация), так и вспомогательные приемы (сверление, ввинчивание, перемещение и др.) классического массажа и ряд специальных приемов.

Наряду с сегментарным в этот период применяют легкий поверхностный ручной массаж, который способствует расслаблению мышц, а также точечный массаж, который основан на принципах акупунктуры. Воздействие на биологически активные точки осуществляют пальцем. Давление на массируемую точку постепенно увеличивается, болезненное мышечное уплотнение разминают от краев к центру. Для седативного воздействия давление на точку осуществляют постепенно, производят вращательные движения против часовой стрелки в течение 3-5 мин (в отличие от возбуждающего метода, при котором осуществляют быстрые вращательные движения по часовой стрелке в течение 30-60 с). Точечный массаж отличается от других видов массажа относительной простотой техники выполнения и малой зоной воздействия.

Для купирования локальной поясничной боли нередко достаточно нескольких процедур ручного массажа, используя приемы поглаживания и растирания. При более стойких болях, особенно если они отмечались ранее, лучше назначить мануальную терапию. Весьма эффективно для снятия мышечного спазма проведение ПИР. При иррадиации боли в ягодицу или в конечность мануальная терапия - метод выбора, но при продолжительном болевом синдроме, который уже отмечался у больного ранее, предпочтение отдают тракционной терапии.

Для получения болеутоляющего, противоотечного, противовоспалительного эффекта применяют магнитотерапию, импульсные токи, электростимуляцию по обезболивающей методике.

После ликвидации болевого синдрома начинают занятия лечебной физкультурой. Сначала это происходит лежа в постели, при этом упражнения на расслабление мышц туловища и конечностей сочетают с динамическими упражнениями для дистальных отделов конечностей и дыхательной гимнастикой. По мере уменьшения болевого синдрома добавляют движения в средних и крупных суставах конечностей, направленные на вытяжение позвоночника и его кифозирование. Основные упражнения следующие.

Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты, стопы приподняты над ложем, сцепленные в кистях руки вытянуты и обхватывают колени. Больной ритмично и плавно подтягивает колени к груди, затем возвращается в исходное положение.
Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты в тазобедренных суставах. На вдохе больной слегка разгибает конечности в тазобедренных суставах и приподнимает таз, на выдохе расслабляет мышцы спины и возвращается в исходное положение.
Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты, руки вытянуты вперед. Пациент пытается присесть, округляя при этом спину.
После переноса занятий лечебной гимнастикой в зал подключают упражнения на наклонной плоскости, у гимнастической стенки. Значительному уменьшению болевого синдрома, максимальному расслаблению мышц, а также улучшению трофики способствуют и упражнения в гидрокинезотерапевтической ванне или бассейне. Температура воздействия 36-37 ?С. При этом в вертикальном положении пациент выполняет малоамплитудные упражнения для поясничного отдела позвоночника (сгибание, боковые наклоны, повороты туловища), медленное плавание на спине, боку, а позднее - на груди, беговые упражнения.

Для улучшения анатомических взаимоотношений в позвоночном сегменте (устранение функционального блока, растяжение мелких межпозвонковых и длинных мышц спины, увеличение диаметра межпозвонковых отверстий) и декомпрессии нервно-сосудистых образований проводят курс тракционной терапии.

Абсолютные противопоказания к использованию данного метода: грубое, длительно существующее нарушение функции корешков спинного мозга, вертебральная миелопатия, выраженная нестабильность позвоночника (особенно на фоне его гипермобильности), выраженный деформирующий спондилез (деформация тел позвонков после апофизита, грыжи Шморля и т.д.), спондилоартроз, спондилолистез, тяжелые общие соматические заболевания.

Вытяжению поясничного отдела позвоночника должна предшествовать процедура массажа. Приемы массажа направлены на расслабление паравертебральных мышечных групп с воздействием на уплотненные участки и болевые точки в мышечной ткани. Остистые отростки и паравертебральные зоны в этот период массируют с использованием приемов неглубокого, неинтенсивного воздействия.

Метод выбора для подготовки к вытяжению на тракционном столе - общий вихревой или струевой подводный массаж (давление до 1 атм с добавлением воздуха). В некоторых случаях перед вытяжением проводят обезболивающую электростимуляцию паравертебральных мышц поясничной области или первый этап мануальной терапии.

Горизонтальное вытяжение позвоночника проводят на тракционном столе с программным управлением силы и длительности воздействия. Начинают процедуру с циклического вытяжения небольшой вытягивающей силой. Максимальное расслабление мышц в период самой процедуры обеспечивает кифозирующее положение больного: конечности сгибают в коленных и тазобедренных суставах и помещают на специальную подставку. Величину тракции подбирают индивидуально, она зависит от массы тела больного, выраженности болевого синдрома, характера изменений структур позвоночника, локализации патологического процесса. Увеличение и снижение тракционной нагрузки при проведении процедуры осуществляют постепенно в течение 1-2 мин.

По мере дальнейшего уменьшения болевого синдрома циклическое вытяжение заменяют постоянным на столе или в воде. Максимальный груз при горизонтальном вытяжении на тракционном столе 25-30 кг, при вертикальном подводном вытяжении - 10-15 кг (для высокорослых - до 30 кг).

Курс тракционного лечения состоит из 10-15 процедур. За 2-3 процедуры тракционное усилие возрастает до максимального, определяемого индивидуально, после чего 5-7 процедур проводят при максимальной величине тракции, а затем в процессе последующих 2-3 процедур нагрузку снижают. Продолжительность процедуры зависит от реакции больного и интенсивности болевого синдрома и возрастает также от 10-15 до 20-30 мин.

При лигаментопатии связок поясничного отдела позвоночника, что довольно часто наблюдают у артистов балета, учитывая особенности развития связочных структур и гипермобильность позвоночника, для уменьшения боли применяют лишь 2-3 процедуры вытяжения позвоночника под действием массы тела.

После вытяжения - обязательная фиксация поясничного отдела позвоночника ортопедическим поясом или корсетом. В связи с тем что после тракционной терапии мышцы расслаблены и стабильность позвоночника снижена, во избежание обострения после процедуры рекомендуют отдых в течение часа в горизонтальном положении. В тех случаях, когда вытяжение проводят при наличии относительных противопоказаний, например анталгической позе и нарушении функции корешков спинного мозга, постельный режим назначают на весь период тракционной терапии.

Процедуру лечебной гимнастики на этом этапе выполняют в положении лежа. При резко выраженных болях она противопоказана, так как провоцирует обострение. Физические упражнения направлены на улучшение условий кровообращения и расслабления мышц туловища, пояса нижних конечностей. Применяют щадящие, не вызывающие боли упражнения для тазобедренных суставов (раздельно, с укороченным рычагом и малой амплитудой) и поясничного отдела позвоночника при легком растяжении плечевого пояса (в том числе с отягощением и амортизаторами). Используют динамические упражнения в суставах верхних и нижних конечностей, если нет иррадиации в конечности; дыхательные упражнения; кратковременные изометрические напряжения мышц спины и брюшной стенки при давлении руками, ногами на пол, попытках приподнять голову, конечности, руки; постизометрическую релаксацию мышц. Кроме того, в комплекс включают упражнения, направленные на увеличение подвижности позвоночника, и вытягивающие (преимущественно в кифозировании поясничного отдела - поочередное или одновременное подтягивание с помощью рук согнутых в коленях ног к груди). Для вытяжения позвоночника можно использовать наклонную плоскость (ее устанавливают под углом около 30°), больного кладут на спину и подвешивают с помощью лямок или ватно-марлевых колец за подмышечные впадины, что обеспечивает легкое растяжение.

=== Примерный комплекс лечебной гимнастики в период обострения - купирование болевого синдрома ===

Исходное положение лежа на спине. Сгибание и разгибание стоп и пальцев кистей в кулак.
Исходное положение лежа на спине, левая конечность согнута в коленном суставе. Сгибание и разгибание правой конечности, скользя пяткой по постели. После 8-10 повторений то же с другой ногой.
Исходное положение лежа на спине. Поочередные подъемы рук вверх.
Исходное положение лежа на спине, левая конечность согнута в коленном суставе. Отведение правой конечности в сторону. После 8-10 повторений то же с другой ногой.
Исходное положение лежа на спине, руки к плечам. Круговые движения в плечевых суставах вперед и назад.
Исходное положение лежа на спине. Поочередные разгибания ног в коленном суставе, валик под коленями.
Исходное положение лежа на спине. Сгибание рук к плечам в сочетании с дыханием.
Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты. Поочередное отведение коленей в стороны.
Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты. Вверх - вдох, прижать к животу - выдох.
Исходное положение лежа на спине, конечности врозь. Ротация ног внутрь и наружу.
Исходное положение лежа на животе, валик под стопами. Напряжение ягодичных мышц.
Исходное положение лежа на спине. Диафрагмальное дыхание.
Примерный комплекс лечебной гимнастики в период стихающего обострения

Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты. Приподнимание таза с опорой на нижнегрудной отдел позвоночника.
Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты, руки вдоль туловища (на пояс, за голову). Приподнимание головы с одновременным напряжением мышц брюшного пресса.
Исходное положение лежа на спине. Изометрическое напряжение больших ягодичных мышц; 8-10 напряжений, каждое по 4-6 с.
Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты врозь. Левую руку вверх - вдох. Опустить руку вперед, вниз, внутрь, приподнять голову и плечи, потянуться рукой к правому колену - выдох. То же другой рукой.
Исходное положение лежа на спине. Поочередное сгибание ног. При выпрямлении давить стопой на постель, кифозируя при этом поясничный отдел позвоночника.
Исходное положение лежа на спине, валик под коленными суставами (под пятками). Приподнимание таза.
Исходное положение лежа на животе, валик под стопами. Разгибая конечности в коленных суставах и надавливая на валик, приподнять руки вдоль туловища и напрячь мышцы спины и ягодиц.
Второй этап

Цель второго этапа - повышение стабильности позвоночника и его выносливости к физическим нагрузкам. В течение этого периода продолжают фиксацию поясничного отдела позвоночника поясом или корсетом.

Существенную роль отводят массажу. Как правило, проводят курсы расслабляющего массажа для спазмированных мышц и тонизирующего - для ослабленных. Для расслабления мышц используют приемы поглаживания и разминания в медленном темпе, поверхностное растирание, непрерывную лабильную вибрацию (с продвижением по массируемой мышце), легкое встряхивание и т.п. При тонизирующем массаже в основном применяют приемы глубокого воздействия (глубокое поглаживание, растирание с отягощением, разминание с отягощением и т.д.). При улучшении состояния мышц по мере уменьшения болевого синдрома после нескольких процедур проводят только тонизирующий, укрепляющий массаж.

Очень эффективен на этом этапе новый метод аппаратного массажа с помощью установки Cellu M6 Keymodule I (Endermologie® LPG System, Франция). Эта установка создает управляемый вакуум в сочетании с вибрационной декомпрессией, который усиливается или ослабляется с помощью специальных валиков, которые могут как втягивать захваченные мягкие ткани, так и выталкивать их из камеры декомпрессии. Частотные характеристики и физиологические механизмы действия данной установки очень близки к аналогичным показателям ручного массажа. Преимуществом является то, что она обеспечивает глубокое и строго дозированное воздействие на мягкие ткани даже в тех областях, где обычными мануальными приемами это сделать сложно или не удается. К подобным участкам относят и поясничную область, так как именно здесь имеется плотный поясничный апоневроз, который захватить руками удается весьма редко. Особенно это актуально для спортсменов с мощным мягкотканым скелетом.

При спондилогенных рефлекторных синдромах добавляют гидромассаж, чрескожную электронейростимуляцию, ультразвуковую терапию, крио- и рефлексотерапию.

Подводный вихревой массаж проводят в специальной ванне, где создают круговой поток воды от центробежного насоса. Водная среда усиливает и трансформирует влияние массажных приемов на организм. При патологии позвоночника применяют общий вихревой массаж. При этом удается оказать воздействие на глубоко расположенные мышечные группы, которые в обычных условиях выполнения массажных приемов его действию не поддаются. Подводный массаж усиливает не только кровообращение кожных покровов, но и гемодинамику в целом, активизирует обмен веществ и трофику тканей.

Чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС) мышц используют с целью анальгезии и собственно стимуляции паравертебральных мышц. Механизм противоболевого действия обусловлен стимуляцией кожных низкопороговых волокон, которые блокируют нейроны желатинозной субстанции спинного мозга, контролирующие поток болевых импульсов. Следствие этого - подавление проведения импульсов по болевым высокопороговым и низкопороговым волокнам. Кроме того, ЧЭНС активизирует выработку эндорфина - эндогенного опиоподобного нейропептида, оказывающего обезболивающее действие. Под влиянием ЧЭНС усиливается регулирующее влияние коры головного мозга на ноцицептивные и антиноцицептивные системы.

В зависимости от применяемого типа раздражителя - низкочастотного или высокочастотного - ЧЭНС оказывает прямо противоположное действие. Высокочастотная электростимуляция (от 60 до 200 Гц) при силе тока 5-19 мА проводится в течение 4-15 мин при острых болевых синдромах. Низкочастотная электростимуляция (от 1 до 20 Гц) и силе тока 15-30 мА, напротив, наиболее эффективна при хронических болевых синдромах.

При выраженном болевом синдроме, обусловленном травмой связочного аппарата и мышц, дискорадикулярным конфликтом, используют частоту 50-100 Гц, длительность импульса менее 1 мс. Время процедуры 15-20 мин, на курс лечения 5-12 процедур.

Токи большей силы с частотой 4-6 Гц с длительностью одного импульса 1-5 мс и расположение электродов паравертебрально применяют при вертеброгенном болевом синдроме при остеохондрозе позвоночника. Время процедуры 20-30 мин. Курс лечения 10 процедур.

При вегетативно-ирритативном синдроме процедура электростимуляции имеет свои особенности, которые зависят от характера изменений на периферии. Так, при боли в соответствующих поясничным сегментам дерматомах, миотомах или склеротомах, например в области крыльев подвздошных костей, вертелов, по задней поверхности бедра или голени, обезболивающую электротерапию проводят с продольным расположением электродов (один на паравертебральную область, а другой на конечности и т.п.). При нарушениях трофики назначают тонизирующую электротерапию.

С целью микромассажа тканей, улучшения микроциркуляции, активации метаболизма применяют ультразвуковую терапию малой и средней интенсивности (до 1 Вт/см2) с гидрокортизоном. Воздействие проводят на 1-3 поля (площадью 100-200 см2) с продолжительностью 2-6 мин на каждое поле. Время всей процедуры 10-15 мин. Курс лечения состоит из 10-12 процедур.

В этот же период весьма эффективна и криотерапия. Под действием холодового фактора у больных происходит быстрое снижение температуры подлежащих тканей - локальная гипотермия. Через 1,0-1,5 ч после криомассажа наступает выраженное расширение просвета сосудов кожи и повышение кровотока в охлажденных тканях - реактивная гиперемия. В результате уменьшаются альтерация и отек поврежденных тканей, оказывается обезболивающее действие. Криотерапию проводят охлажденным воздухом паравертебрально. Температура воздействия 10-15 ?С, продолжительность процедуры от 3 до 5 мин.

При дискорадикулярном конфликте проводят электрофорез с препаратами папаина (лекозим, млечный сок папайи), которые способствуют уменьшению размеров диска и, следовательно, уменьшению грыжевого выпячивания.

Методика проведения процедуры. В положении больного на спине под поясничную область подкладывают электрод (анод) с прокладкой, смоченной раствором млечного сока папайи (на 1 флакон млечного сока папайи добавляют 5-10 мл дистиллированной воды или раствора натрия хлорида). На переднюю поверхность обоих бедер накладывают раздвоенный электрод (катод) с прокладками, смоченными 2,4% раствором аминофиллина. Сила тока 5-10 мА. Время проведения процедуры 30 мин. Курс лечения состоит из 20 процедур с возможным повторением через 2 мес.

Дополнительно добавляют: электростимуляцию ослабленных паравертебральных мышц, вибрационный массаж, импульсную индукционную терапию (Амит, Сета-1), тренировку с биологической обратной связью.

Вибрационный массаж оказывает выраженное обезболивающее действие, сопровождаемое определенными сосудодвигательными реакциями. Активизация окислительно-восстановительных процессов под влиянием вибрационного массажа способствует снятию утомления в них и восстановлению работоспособности. Используют стабильную и лабильную вибрацию, начиная со слабых и медленных колебаний с постепенным их усилением. Продолжительность вибрационного массажа 5-10 мин.

При рефлекторных синдромах поясничного уровня применяют рефлексотерапию. При этом используют точки, расположенные в зоне иррадиации боли в конечности, в сочетании с поясничными моносегментарными точками, аурикулярными точками, чувствительной зоной скальпа, периостальными точками.

При люмбоишиалгии в большей степени, чем при корешковых синдромах, эффективна трехуровневая методика Табеевой, включающая применение I и II пар «чудесных меридианов» с последующим присоединением точек, входящих в соответствующий «чудесный меридиан» и воздействием на точки VII и XI меридианов.

При остром корешковом синдроме наиболее часто выбирают сочетание местносегментарных точек с отдаленными точками в зоне иннервации заинтересованных корешков и общими точками. Так, при радикулопатиях V поясничного и I крестцового позвонков преимущественно воздействуют на точки меридиана мочевого пузыря, ход которого в своей нижней части соответствует ходу седалищного нерва, формируемого из соответствующих корешков. При поражении корешка 4 поясничного спинномозгового нерва преимущественно используют акупунктурные точки меридиана желудка. Как правило, применяют достаточно сильную стимуляцию точек. Иногда для усиления лечебного эффекта при односторонней локализации боли стимулируют точки и на здоровой нижней конечности, однако с меньшей силой, чем на больной конечности, а также сочетание аурикулярных и корпоральных точек и т.д. В процессе лечения сочетание точек корректируют в зависимости от состояния и ответа больного на иглорефлексотерапию.

Лечебную гимнастику проводят без фиксирующих приспособлений с использованием упражнений активного характера, выполняемых в изометрическом режиме, на укрепление мышц спины и живота с ограниченной нагрузкой на позвоночник в исходных положениях лежа на спине, на наклонной плоскости, лежа на животе, в коленно-локтевом и коленно-кистевом положении, в положении сидя на пятках. К ранее указанным для первого этапа лечения упражнениям добавляют удержание одной или обеих ног на весу, движения ими на весу. Используют упражнения у гимнастической стенки на растягивание позвоночника (смешанные висы - приседания, держась руками за перекладину). При симптомах натяжения в комплекс включают упражнения на растягивание задней группы мышц бедра.

Примерные комплексы лечебной гимнастики второго периода направлены на восстановление опороспособности и стабильности позвоночника, выносливости к статическим и динамическим нагрузкам.

=== Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, синдром фасеток, патология связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза ===

Исходное положение лежа на спине. Поочередное сгибание и разгибание стоп.
Исходное положение лежа на спине. Поочередное сгибание и разгибание ног в коленях.
Исходное положение лежа на спине. Поочередное поднимание рук вверх с последующим пассивным вытяжением их инструктором ЛФК.
Исходное положение лежа на спине, левая конечность согнута. Отведение правой конечности в сторону. После нескольких повторений то же левой ногой.
Исходное положение лежа на спине, руки к плечам. Круги согнутыми руками.
Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты. Приподнимание таза с одновременным кифозированием поясничного отдела позвоночника.
Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты, руки на животе. Приподнимание головы и плеч, фиксация этого положения 2-4 с.
Исходное положение лежа на спине. Изометрическое напряжение больших ягодичных мышц. Время напряжения 6-8 с.
Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты. Поочередное сгибание ног к животу с самосопротивлением рукой.
Исходное положение упор на коленях. Сесть на пятки, не отрывая рук от кушетки.
Исходное положение упор на коленях, конечности врозь. Поворот налево, левая рука в сторону. То же вправо.
Исходное положение упор на коленях. Сгибание позвоночника. При возвращении в исходное положение не прогибаться.
Исходное положение упор на коленях. Выпрямляя левую конечность, выполнять упор на правом колене. Конечность высоко не поднимать. То же другой ногой.
Исходное положение упор на коленях, конечности врозь. Сгибая правую конечность влево вверх, коснуться правым коленом левой руки. То же другой ногой.
Исходное положение упор на коленях. Отводя левую конечность назад, сесть на правую пятку (полушпагат). То же другой ногой. Руки от кушетки не отрывать.
Исходное положение лежа на животе, конечности в стороны. Приподнять голову и плечи от кушетки на 3-5 см и удерживать в этом положении 4-6 с.
Исходное положение лежа на животе. Поочередное отведение ног в стороны. Конечности от кушетки высоко не поднимать.
Исходное положение лежа на животе. Поочередные сгибания ног в коленях.
Исходное положение упор на правом колене, левая конечность выпрямлена (сбоку от кушетки). Отведение левой конечности в сторону. То же другой ногой.
Исходное положение лежа на боку. Одновременное сгибание ног вперед. То же на другом боку.
Исходное положение лежа, конечности на валике. Приподнимание крестца за счет кифозирования поясничного отдела позвоночника.
Исходное положение лежа. Разведение выпрямленных ног в стороны.
Исходное положение лежа. Поочередное сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах и подтягивание их к груди.
Исходное положение лежа, конечности врозь. Ротация стоп внутрь и наружу.
=== Апофизит верхнепоясничных позвонков, кифотическая деформация ===

Исходное положение стоя, руки к плечам. Вытягивание рук вверх - вдох, опускание в исходное положение - выдох.
Исходное положение стоя, руки вдоль тела. Отведение рук назад с легким прогибом в грудном отделе позвоночника и одновременным отставлением конечности назад на носок - вдох; возвращение в исходное положение - выдох (3 раза каждой ногой).
Исходное положение стоя, гимнастическая палка в опущенных руках. Полуприседание с подниманием рук вперед до горизонтального уровня и возвращение в исходное положение (4-5 раз).
Исходное положение стоя, палка на лопатках. Наклон вперед с вытягиванием рук вверх (вынос палки) и возвращение в исходное положение (2-3 раза). Дыхание произвольное.
Исходное положение стоя, конечности перед грудью. Разведение рук в стороны - вдох, возвращение в исходное положение - выдох (3-4 раза).
Исходное положение - лежа на спине, руки вдоль тела, конечности полусогнуты. Поднимание таза с переходом в положение полумост - вдох, опускание тела - выдох (3-4 раза).
Исходное положение лежа на спине, руки согнуты в локтевых суставах. Прогибание позвоночника в грудном отделе с опорой на локти - вдох, опускание грудной клетки - выдох (3 раза).
Исходное положение лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах. Опираясь на предплечья, прогнуть корпус в грудном отделе - вдох, возвратиться в исходное положение - выдох (2-3 раза).
Исходное положение лежа на животе, руки на поясе. Разгибание корпуса с попеременным разгибанием конечности в тазобедренных суставах - вдох, возвращение в исходное положение - выдох (3-4 раза).
Исходное положение лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах, фиксируют на лопатках гимнастическую палку. Разгибание корпуса через гимнастическую палку (2-4 раза). Дыхание произвольное.
Исходное положение стоя на четвереньках. Попеременное вытягивание левой руки и правой конечности и возвращение в исходное положение. То же другой ногой и рукой. При вытягивании руки - выдох (2-3 раза каждой рукой).
Исходное положение стоя на четвереньках. Сгибая руки в локтях, прогнуться в грудном отделе позвоночника, слегка продвинуть корпус вперед, локти выпрямить, возвратиться в исходное положение (подлезание) (3-4 раза). Дыхание произвольное.
Исходное положение стоя спиной к гимнастической стенке, взявшись за рейку на уровне пояса. Наклон корпуса вперед с прогибанием в грудном отделе - вдох, возвращение в исходное положение - выдох (3-4 раза).
Исходное положение стоя на 4-й рейке гимнастической стенки, придерживаясь руками за рейку на уровне плеч. Глубокое приседание с выпрямлением рук (3-4 раза). Дыхание произвольное.
Исходное положение стоя, выпрямившись, спиной к гимнастической стенке (прислонившись к ней затылком, лопаточной областью и тазом). Шаг вперед со стремлением сохранить правильное положение корпуса и возвращение в исходное положение (2-3 раза).
Исходное положение стоя, руки на поясе, на голове - мяч (на ватно-марлевой «баранке»). Ходьба с вытягиванием рук в стороны и сгибанием их на поясе.
Исходное положение стоя в двух шеренгах спиной друг к другу. Броски волейбольного мяча (позднее медицинбола массой 1-2 кг) из-за головы парт неру.
Исходное положение стоя, руки на затылке. Вытягивание рук вверх - вдох, опускание в исходное положение - выдох (3-4 раза).
=== Спондилолиз нижнепоясничных позвонков с явлениями нестабильности ===

Исходное положение лежа. Поочередное сгибание и разгибание стоп.
Исходное положение лежа. Поочередное сгибание и разгибание ног в коленях.
Исходное положение лежа, левая конечность согнута. Отведение правой конечности в сторону. После нескольких повторений то же левой ногой.
Исходное положение лежа, руки к плечам. Круги согнутыми руками.
Исходное положение лежа, левая конечность прижата к животу. Поднимание правой конечности вперед. После нескольких повторений то же левой ногой.
Исходное положение лежа, конечности согнуты, руки на животе. Приподнимание головы и плеч, фиксация этого положения 2-4 с.
Исходное положение лежа. Статическое напряжение больших ягодичных мышц. Время напряжения 6-8 с.
Исходное положение лежа на животе, конечности в стороны. Приподнять голову и плечи от кушетки на 3-5 см и удержать в этом положении 4-6 с.
Исходное положение лежа на животе. Поочередные сгибания ног в коленях.
Исходное положение упор на правом колене, левая конечность выпрямлена (сбоку от кушетки). Отведение левой конечности в сторону. То же другой ногой.
Исходное положение лежа на боку. Одновременное сгибание ног вперед. То же на другом боку.
Исходное положение лежа, конечности на валике. Приподнимание крестца за счет кифозирования поясничного отдела позвоночника.
Исходное положение лежа. Разведение выпрямленных ног в стороны.
Исходное положение лежа. Поочередное сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах и подтягивание их к груди.
Исходное положение лежа, конечности врозь. Ротация стоп внутрь и наружу.
В конце второго периода подключают тренировки с биологической обратной связью. Применение БОС обусловлено необходимостью ликвидировать мышечный дисбаланс, возникающий как следствие заболевания, восстановить способность дозированно напрягать и расслаблять мышцы по заданной программе. Контрольный управляемый параметр в большинстве случаев - амплитуда огибающей ЭМГ. Электроды устанавливают на двигательные точки мышц - сгибателей и разгибателей позвоночника. При напряжении мышц на экране осциллоскопа возникает ЭМГ-кривая. Выполняя сгибание и разгибание позвоночника, пациент добивается получения ЭМГ-кривой, характерной для нормы (образца). Продолжительность процедуры для формирования двигательного навыка составляет 15-30 мин. Интенсивность мышечного сокращения задается в зависимости от конкретных лечебных задач (обычно 30% максимальной нагрузки), начиная с 1-3 с и заканчивая 5-6 с напряжения.

Третий этап

На третьем, завершающем этапе программы реабилитации предусматривается использование средств, направленных на укрепление мышц туловища и пояса нижних конечностей. В результате улучшения функционального состояния мышц, участвующих в движениях позвоночника, уменьшаются статические и динамические нагрузки на позвоночник.

К средствам, используемым на этом этапе, в первую очередь относят специальные упражнения в изометрическом режиме мышечной работы, способствующие укреплению мышц спины и живота. При этом используют так называемые разгрузочные исходные положения: лежа на спине и животе, в висе. В этих положениях нагрузка распределяется равномерно на передние и задние отделы позвоночника.

Процедура лечебной гимнастики предусматривает использование специальных упражнений: удержание ног на весу с дополнительным отягощением (противодействие руки инструктора ЛФК или мешка с песком) лежа на спине, на боку, на животе, в коленно-локтевом или коленно-кистевом положении; удержание туловища в горизонтальном положении, свесив его за край кушетки, приподнимание его над полом, наклоны вперед и т.д.; изометрическую тренировку мышц туловища в положении лежа (попытка приподнять голову, туловище, руки, повернуть туловище в сторону, разогнуть при противодействии рук инструктора ЛФК этому движению). Сила и длительность напряжения мышц дозируются индивидуально и постепенно увеличиваются; упражнения для пояса нижних конечностей с дополнительной нагрузкой (эспандер, резиновый бинт, гантели и др.), величина которой постепенно увеличивается от 5 до 25-30 кг.

При отсутствии болевых ощущений до выраженного утомления мышц выполняют следующие упражнения.

*Лежа на спине - удержание ног на весу под углом 5-10°.
*Вис на груди - удержание ног и таза на весу. В основном упражнения выполняют в статическом режиме, иногда в динамическом, амплитуда движения малая и средняя.
*Для поддержания силового потенциала мышц плечевого пояса и нижних конечностей используют силовые упражнения в положении лежа (жим штанги руками, ногами и т.д.).
*Продолжают электростимуляцию мышц, укрепляющий массаж. Помимо упражнений, направленных на укрепление мышц, для поддержания спортивной формы пациенты выполняют специальные двигательные задания, связанные с тем или иным видом спорта, без осевой нагрузки на позвоночник.

Спортсмены, занимающиеся академической греблей, при улучшении состояния тренируются на гребных тренажерах, причем вначале ограничивается амплитуда разгибания туловища.

С целью поддержания общей работоспособности применяют тренировки на велоэргометре, плавание, медленный бег. В бассейне, помимо плавания и общеразвивающих упражнений, спортсмены выполняют беговые, прыжковые и имитационные упражнения. После завершения формирования мышечного корсета рекомендуют пользоваться ортезами только при выполнении физической работы.

Критерии функциональной готовности спортсмена:

*отсутствие боли;
*восстановление гибкости (как двигательного качества);
*достаточный уровень выносливости мышц-стабилизаторов позвоночника (спины более 5 мин, живота более 3 мин).

Примерные комплексы лечебной гимнастики третьего периода направлены на восстановление специфичных двигательных навыков.

=== Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, синдром фасеток, патология связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза ===

*Исходное положение лежа на спине, руки с гантелями вдоль туловища: приподнимая голову, руки в стороны, вверх, вперед, скрещивая их - «ножницы».
*Исходное положение сидя, конечности врозь, руки с гантелями в стороны: пружинящие наклоны попеременно к каждой конечности.
*Исходное положение лежа на спине: движения ногами - «велосипед».
*Исходное положение лежа: руки за голову, быстрыми встречными движениями менять положение ног («вертикальные ножницы»).
*Исходное положение сидя на стуле, руки вытянуты вперед, конечности прямые: сжимание и разжимание пальцев в кулак с одновременным сгибанием стоп.
*Исходное положение сидя на гимнастической скамейке: приседание с опорой руками сзади на скамейку.
*Исходное положение стоя, конечности на ширине плеч, руки подняты, полусогнуты в локтях, кисти согнуты: полуприседание, прямыми руками касаясь пола.
*Исходное положение стоя, руки на поясе: полное приседание с одновременным выбрасыванием рук вперед.
*Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища (на поясе, за головой), конечности фиксированы напарником: перейти из положения лежа в положение сидя без опоры на руки.
*Исходное положение лежа на спине на гимнастической скамейке, конечности закреплены: прогнуться назад и коснуться головой пола.
*Исходное положение сидя, упор сзади: поднять туловище вверх, голову отвести назад. Опуская таз, вернуться в исходное положение.
*Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища, мяч зажат между стопами прямых ног: одновременно поднять голову, прямые руки и прямые конечности с мячом и вернуться в исходное положение.
*Исходное положение лежа на животе, предплечьями опираясь на пол, мяч зажат между стопами прямых ног: сгибание и разгибание ног в коленных суставах
*Исходное положение сидя, мяч зажат между стопами прямых ног, прямыми руками опереться на пол сзади: сгибание и разгибание ног, скользя мячом по полу.
*Исходное положение стоя на большом мяче, руки в стороны: балансирование на мяче.
*Исходное положение стоя на одной конечности, другая конечность прямая, отведена назад, руки в стороны, на спине мяч: балансирование с мячом.
*Исходное положение стоя на одном колене, другая конечность прямая, отведена назад, руки в стороны: балансирование.
*Исходное положение то же: бросить мяч вверх, во время полета мяча быстро присесть, встать и поймать мяч над головой.
=== Спондилолиз нижнепоясничных позвонков с явлениями нестабильности ===

Исходное положение лежа на спине, руки с гантелями вдоль туловища: приподнимая голову, руки в стороны, вверх, вперед, скрещивая их - «ножницы».
Исходное положение сидя, конечности врозь, руки с гантелями в стороны: пружинящие наклоны попеременно к каждой конечности.
Исходное положение лежа на спине: движения ногами - «велосипед».
Исходное положение лежа: руки за голову, быстрыми встречными движениями менять положение ног («вертикальные ножницы»).
Исходное положение сидя на стуле, руки вытянуты вперед, конечности прямые: сжимание и разжимание пальцев в кулак с одновременным сгибанием стоп.
Исходное положение сидя на гимнастической скамейке: приседание с опорой руками сзади на скамейку.
Исходное положение стоя, конечности на ширине плеч, руки подняты, полусогнуты в локтях, кисти согнуты: полуприседание, прямыми руками касаясь пола.
Исходное положение стоя, руки на поясе: полное приседание с одновременным выбрасыванием рук вперед.
Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища (на поясе, за головой), конечности фиксированы напарником: перейти из положения лежа в положение сидя без опоры на руки.
Исходное положение лежа на спине на гимнастической скамейке, конечности закреплены: прогнуться назад и коснуться головой пола.
Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища, мяч зажат между стопами прямых ног: одновременно поднять голову, прямые руки и прямые конечности с мячом и вернуться в исходное положение.
Исходное положение сидя, мяч зажат между стопами прямых ног, прямыми руками опереться на пол сзади: сгибание и разгибание ног, скользя мячом по полу.
=== Примерный комплекс лечебной гимнастики третьего периода - предтренировочный этап ===

Исходное положение стоя, конечности врозь, руки в стороны: поднимая одну руку вверх и отводя другую вниз и назад за спину, сильно согнуть руки в локтях, стараясь соединить пальцы обеих рук за спиной.
Исходное положение стоя, руки на груди, кисти сжаты в кулаки: упражнение «бокс».
Исходное положение стоя, руки с гантелями опущены: а) одна рука вверх, другая - вниз попеременно; б) то же с поворотом туловища вправо и влево; в) повороты туловища и обеих рук в одну сторону, а головы - в другую.
Исходное положение стоя: наклоняясь вперед, руки назад вверх, вперед, свести вместе; выпрямляясь, руки в стороны, к груди, опустить.
Исходное положение стоя, конечности на ширине плеч, руки с гантелями в стороны: руки вверх, свести над головой, повороты туловища и рук в одну сторону, головы - в другую.
Исходное положение стоя, руки согнуты в локтях: наклоняясь вперед, не сгибая ног, коснуться руками пола, голова поднята вверх.
Исходное положение стоя, руки вверх: а) наклоняясь вперед, коснуться руками пола; б) руки назад, наклоняясь одна рука вверх, другой рукой коснуться пола; выпрямляясь, повторить, меняя положение рук.
Исходное положение стоя, конечности вместе, руки с гантелями опущены: руки назад, вперед, вниз, одновременное полуприседание.
Исходное положение стоя, руки вперед: маховые движения рук в одну сторону, поворот головы в другую.
Исходное положение стоя, конечности врозь, руки с гантелями подняты над головой: наклоняясь вперед, провести руки между ногами как можно выше от пола.
Исходное положение стоя, руки с гантелями вверх назад: наклониться вперед, руками коснуться пола, не сгибая ног и не отрывая их от пола. То же: наклон вперед, руки провести между ногами, возможно ближе к полу.
Исходное положение стоя, руки с гантелями в стороны: вверх назад, наклоняясь, провести руки между полусогнутыми ногами.
Исходное положение стоя, руки с гантелями в стороны: пружинящие наклоны попеременно к каждой конечности.
Исходное положение стоя, конечности на ширине плеч, мяч в руках перед собой: руки вверх, наклоняясь, провести мяч между ногами.
Исходное положение стоя: передача мяча сверху и снизу с наклоном корпуса вперед.
=== Специальные упражнения, имитирующие движения в различных видах спорта ===

Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища, ладони вверх: приподняв конечности, попеременно сгибать и разгибать их в коленных и голеностопных суставах, имитируя вращение педалей велосипеда.
Исходное положение сидя на скамейке, прямые конечности вытянуты, руки согнуты к плечам, кисти сжаты в кулаки: наклоняться вперед к носкам ног, имитируя движения руками, сходные с движениями гребца.
Исходное положение стоя: удары по футбольному мячу попеременно одной и другой ногой.
Исходное положение стоя, конечности вместе, руки за спину, туловище наклонено вперед: сгибая слегка одну конечность, тяжесть тела сосредоточить на ней, вторую конечность отвести назад. Меняя положение ног, имитировать движения конькобежца.
Исходное положение лежа, руки опущены: поднять руки вперед, присесть на полной стопе, отвести руки назад, имитируя скольжение лыжника с горы.
Исходное положение стоя, кисти сжаты в кулаки, руки согнуты к груди: быстро и резко наносить удары вперед, попеременно правой и левой рукой, наклоняясь несколько вперед и поворачиваясь в стороны, имитируя движения боксера.
Исходное положение лежа на спине: сесть и, наклоняясь вперед, коснуться руками с гантелями пола, выпрямиться и вернуться в исходное положение.
Исходное положение стоя: непрерывные подскоки на носках с поворотами на 45, 90, 180°.
Исходное положение стоя с сомкнутыми носками, руки в стороны, мяч на правой ладони: а) другой рукой бросить мяч вверх и, отводя прямую правую конечность, поймать мяч на левую ладонь; б) то же, но поднимаясь на носок опорной конечности.
Исходное положение стоя, конечности вместе, руки на поясе: подскоки с одновременным разведением рук и ног в стороны.

== Читайте также ==

*[[Спортивная реабилитация]]
*[[Восстановление после спортивных травм]]
*[[Реабилитация после спортивной травмы]]
*[[Лечебная гимнастика]]
*[[Реабилитация спортсменов при вывихах плеча]]
*[[Реабилитация спортсменов при повреждениях локтевого сустава]]
*[[Реабилитация спортсменов при повреждениях коленного сустава]]
*[[Реабилитация спортсменов при повреждениях голеностопного сустава]]
*[[Реабилитация при болях в спине]]
*[[Реабилитационное плавание]]