Редактирование: Дефицит железа

{{Шаблон:Фарм_сопровождение}}
== Дефицит железа ==
Согласно современным представлениям, '''дефицит [[Железо|железа]]''' - не только одна из наиболее частых причин [[Анемия и спорт|анемии]]<ref>Садовникова И.И. Железодефицитная анемия: патогенез, диагностический алгоритм и лечение // РМЖ. - 2010. - Т. 18. - № 9. -С. 540-541.</ref>, частота [[Препараты для лечения железодефицитной анемии|железодефицитной анемии]] достигает 98% среди всех анемий), но и играет чрезвычайно важную роль в комплексе факторов, обусловливающих нарушения функций [[Иммунная система|иммунной системы]].

'''Установлено''': низкое содержание железа в организме ведет к ослаблению функции иммунной системы: снижается насыщенность тканей гранулоцитами и макрофагами, угнетаются фагоцитоз, ответ лимфоцитов на стимуляцию антигенами, а также образование антител. Основная причина иммунной недостаточности при дефиците железа заключается в низкой активности ферментов, белков и рецепторного аппарата клеток, в состав которых он входит.

'''Особо следует заметить''': снижение уровня железа в организме вызывает резкое угнетение цитотоксической функции клеток-киллеров; наряду с этим понижается продукция макрофагами интерферона.

== Избыток железа в организме ==
В то же время высокое содержание железа в организме, возникающее при ряде заболеваний и хронической передозировке препаратов, приводит к подавлению многих функций [[Иммунитет - препараты|иммунитета]]: ощутимо угнетается популяция Т-хелперов, возникает ее дефицит, нарушается иммунорегуляция. Все это предрасполагает к [[Канцерогенез - образование злокачественных опухолей|возникновению опухолей]] и инфекций. Так, согласно результатам ряда исследований (Good M.F. et al., 1985), значительный избыток железа в организме повышает риск развития у мужчин онкологических заболеваний (вероятность существования подобной зависимости у женщин достаточно веско еще не подтверждена). В связи с этим в некоторых работах зарубежных специалистов даже проскальзывает мысль о нецелесообразности использования комплексов [[Витамины|витаминов]] с макро- и микроэлементами, в состав которых входит железо.

Министерство здравоохранения Израиля в 2003 г. приняло закон о запрете включения железа в отпускаемые без рецептов [[Витаминно-минеральный комплекс|витаминно-минеральные комплексы]], применяемые у пожилых людей. Кроме того, по международным правилам, продающиеся сейчас в России комплексы и ранее зарегистрированные биологически активные добавки, содержащие лечебные дозы железа, подвергаются обязательной процедуре регистрации в качестве лекарственных препаратов с обязательным проведением всех этапов клинических испытаний. Т.е. профилактический прием препаратов железа не только не обоснован, но и может инициировать целый ряд негативных последствий.

Перегрузка железом больных с анемией также приводит к нарушению фагоцитарных функций иммунитета, снижению бактерицидной активности крови и делает пациентов весьма уязвимыми в отношении развития тяжелых инфекций не только из-за повышенной обеспеченности железом бактериального роста, но и в связи с сопутствующими функциональными расстройствами моноцитов и гранулоцитов (Sweder V.A. et al., 1984).
== Причины железодефицитной анемии ==
При решении вопроса об использовании препаратов железа в целях лечения анемических состояний у спортсменов нам прежде всего хотелось бы остановиться на возможных механизмах возникновения подобных состояний.

В качестве вероятных причин железодефицитной анемии у спортсменов выдвигают: чрезмерные потери железа при потоотделении, избыточные потери крови в желудочно-кишечном тракте, а также при мочеиспускании в результате гематурии, гемоглобинурии или одновременном проявлении обоих патологических состояний<ref>Насолодин В.В., Русин ВЯ., Воробьев ВА. Влияние однократных мышечных напряжений разной интенсивности и продолжительности на баланс железа, меди и марганца у спортсменов // Теория и практика физической культуры. - 1987. - № 4. - С. 47-49.</ref>(Frederickson et al., 1980, 1983; Clement, Asmundson, 1982; Nickerson et al., 1985; Hawely J., 2000). Гемоглобинурия может вызываться ускоренным развитием внутрисосудистого гемолиза. У некоторых женщин-бегуний дефицит железа связан с избыточной потерей крови во время менструации. Еще одна причина - нарушение желудочно-кишечной абсорбции потребляемого с пищей железа. Рассматривают возможность недостаточности железа в связи с применением несбалансированных пищевых рационов, поскольку спортсмены, подвергающиеся интенсивным тренировкам, проявляют тенденцию к потреблению высокоуглеводных диет вегетарианского типа, которые обычно отличаются низким содержанием железа. К тому же некоторые элитные спортсмены, особенно женщины-бегуньи, могут сильно ограничивать себя в пище или страдать от беспорядочного питания.

Л.С. Вознесенский с соавт. (1976) расценивают снижение концентрации гемоглобина в крови у спортсменов как отражение системного изменения обмена белка в ответ на дополнительные нагрузки. В настоящее время достигнуто единство мнений: анемия у спортсменов вызывается теми же самыми механизмами, что и у неспортивных представителей населения, не существует такого понятия, как «анемия физической нагрузки».

Распространенность нарушений обмена железа среди высококвалифицированных спортсменов разного пола приведена в табл. 12.

Таблица 12 '''Распространенность нарушений обмена железа среди профессиональных спортсменов, %''' (цит. по материалам footballmed.com/articles/63.html, Н.Д. Дурманов «Анемия у профессиональных спортсменов»)

<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td bgcolor="e5e5e5">
<p>'''Вид нарушения обмена железа'''</p></td><td bgcolor="e5e5e5">
<p>'''Мужчины'''</p></td><td bgcolor="e5e5e5">
<p>'''Женщины'''</p></td></tr>
<tr><td>
<p>'''Состояния с недостатком железа''':</p></td><td>
<p>51</p></td><td>
<p>79</p></td></tr>
<tr><td>
<p>латентный дефицит железа</p></td><td>
<p>27</p></td><td>
<p>37</p></td></tr>
<tr><td>
<p>железодефицитная анемия</p></td><td>
<p>24</p></td><td>
<p>42</p></td></tr>
<tr><td>
<p>'''Состояния с избытком железа''':</p></td><td>
<p>3,3</p></td><td>
<p>1,7</p></td></tr>
<tr><td>
<p>сидеробластная анемия</p></td><td>
<p>1,7</p></td><td>
<p>0,4</p></td></tr>
<tr><td>
<p>талассемия</p></td><td>
<p>0,9</p></td><td>
<p>0,7</p></td></tr>
<tr><td>
<p>гемохроматоз</p></td><td>
<p>0,7</p></td><td>
<p>0,6</p></td></tr>
</table>
=== Причины дефицита железа ===
Возможные '''причины дефицита железа''', связанные с профессиональной спортивной деятельностью, сгруппированы Н.Д. Дурмановым следующим образом:

1.    Повышенные потребности в железе:

*повышенное количество миоглобина, гемоглобина; рост мышечной массы, массы тела, объема крови.

2.    Повышенные потери железа:

*микрогематурия из-за ишемии почек;

*внутрисосудистый гемолиз из-за механического повреждения эритроцитов в сосудах стоп;

*микрокровопотери через кишечник.

Ориентировочная частота причин возникновения дефицита железа у спортсменов представлена в табл. 13.

'''Ориентировочная частота причин дефицита железа у спортсменов''',  (цит. по материалам footballmed.com/articles/63.html,Н.Д. Дурманов «Анемия у профессиональных спортсменов») 

<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td bgcolor="e5e5e5">
<p>'''Причины дефицита железа'''</p></td><td bgcolor="e5e5e5">
<p>'''Подростки'''</p></td><td bgcolor="e5e5e5">
<p>'''Взрослые'''</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Менструальные кровопотери</p></td><td>
<p>38</p></td><td>
<p>45</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Миоматозные кровопотери</p></td><td>
<p>0</p></td><td>
<p>5</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Потребление кишечной флорой</p></td><td>
<p>2</p></td><td>
<p>2</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Перераспределение при инфекции, опухолях</p></td><td>
<p>1</p></td><td>
<p>3</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Интраоперационные кровопотери</p></td><td>
<p>5</p></td><td>
<p>2</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Гематурия</p></td><td>
<p>0</p></td><td>
<p>6</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Механический гемолиз</p></td><td>
<p>0</p></td><td>
<p>9</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Нарушение всасывания</p></td><td>
<p>2</p></td><td>
<p>2</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Алиментарная недостаточность</p></td><td>
<p>39</p></td><td>
<p>8</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Желудочно-кишечные кровопотери: язвенная болезнь</p></td><td>
<p>10 </p></td><td>
<p>2</p></td></tr>
<tr><td>
<p>кишечные микрокровотечения</p></td><td>
<p>0</p></td><td>
<p>9</p></td></tr>
<tr><td>
<p>геморрой</p></td><td>
<p>0</p></td><td>
<p>5</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Другие кровотечения уточненные</p></td><td>
<p>1</p></td><td>
<p>1</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Другие кровотечения неуточненные</p></td><td>
<p>2</p></td><td>
<p>1</p></td></tr>
</table>

== Спортивные анемии ==
Анализируя результаты наших собственных наблюдений, прежде всего хотелось бы обратить внимание на необоснованность объединения всех случаев анемических состояний у спортсменов в группу спортивных анемий, т.е. снижения содержания гемоглобина в крови, инициированного (независимо от задействованных при этом механизмов) именно физическими нагрузками.

В первую очередь должны быть исключены «традиционные» причины хронической железодефицитной анемии и хронические очаги инфекции в организме. В единичных случаях может быть заподозрена и гемолитическая анемия вследствие: а) наследственного дефекта синтеза одной из цепей глобулина (малая талассемия - гетерозиготная форма болезни); б) наследственно обусловленного нарушения структуры цепей глобина (гетерозиготная форма серповидно-клеточной анемии) и в) дефицита [[Витамин Е|витамина Е]]. При этом следует иметь в виду: малая талассемия и гетерозиготная форма серповидно-клеточной анемии протекают почти бессимптомно, и вторая проявляет себя только в условиях гипоксии.

Согласно данным, приведенным в «Handbook of sports medicine and science. Running» под редакцией J.A. Hawley (2000), уровень ферритина - до сих пор одного из наиболее надежных маркеров запаса железа в организме — не может служить его точным индикатором у лиц, тренирующихся на регулярной основе. Низкие концентрации ферритина в крови (менее 30-50 нг/мл) регистрируют примерно у 20% бегунов на длинные дистанции мужского пола и у 60-80% женщин-бегуний.

Обнаружено практически полное отсутствие запасов железа в костном мозге в разных группах бегунов на длинные дистанции, все члены которых имели нормальный уровень гемоглобина в крови. Ранее считалось, что низкий уровень ферритина в сыворотке крови и отсутствие железа в костном мозге у всех этих бегунов указывают на испытываемый ими серьезный дефицит железа, даже если они не страдают анемией. Однако последние исследования в этой области этого не подтвердили: бегуны с низким уровнем ферритина в сыворотке крови и отсутствием железа в костном мозге, тем не менее, отличаются нормальной скоростью производства эритроцитов, качество которых также соответствовало норме.

Этот факт может быть объяснен разрушением эритроцитов в стопах во время [[бег]]а, т.е. спортсмены накапливают больше запасов железа в печени, чем в костном мозге, в отличие от людей, ведущих сидячий образ жизни. Отсюда следует: традиционные методы, применяемые для диагностики недостаточности железа у «небегунов», не должны применяться по отношению к бегунам.

Эти исследования позволяют сделать вывод о лечении препаратами железа. Их следует применять только в отношении тех бегунов, у которых уровень гемоглобина в крови ниже нормы. При отсутствии анемии, характеризующейся низким уровнем гемоглобина в крови, низкое содержание ферритина в сыворотке крови у бегунов, скорее всего, можно игнорировать.

На наш взгляд, как это ни парадоксально, анемия в условиях спортивной деятельности может иметь определенную аналогию с истинной железодефицитной анемией у беременных в понимании ее Д.Я. Димитровым (1980).

Прежде всего автор подчеркивает, что в регуляции всасывания железа решающее значение имеют два фактора: размеры запасов железа и активность эритропоэза (каждое стимулирование эритропоэза приводит к усилению всасывания железа, тогда как при ограничении или угнетении эритропоэза резорбция железа падает). Особое внимание обращается на отсутствие корреляции с уровнем гемоглобина эритроцитов, сывороточного железа и трасферрина. Так, если на фоне уменьшения запасов железа (количественный фактор) резорбция последнего не увеличивается (это мы наблюдаем у спортсменов, когда на фоне приема препаратов железа возникает железодефицитное состояние), значит, имеет место нарушение функционального состояния костного мозга (качественный фактор), приводящее к ограничению всасывания и утилизации железа. При этом в приведенной выше работе отмечается, что при первично количественных нарушениях число эритроцитов уменьшается, при первично же качественных изменениях число эритроцитов существенно не снижается (подобная картина зарегистрирована у спортсменов).

Очень подкупает в теории Д.Я. Димитрова и возможность объяснить, почему именно у спортсменов с более низким «рабочим» уровнем гемоглобина (это мы связываем с увеличением объема циркулирующей крови преимущественно за счет плазменной части) развивается дефицит железа. Автор рассматривает гиперплазмию как пограничное состояние, находящееся на грани между нормой и патологией, - явление почти физиологичное и в то же время представляющее собой предстадию нарушений гемопоэза, легкую форму анемического состояния.

В целом проблема патогенеза спортивных анемий безусловно требует проведения дальнейших исследований, предусматривающих изучение целого ряда причинных факторов. В числе их особое место должно занимать функциональное состояние коры надпочечников, ее роль в регуляции морфологического состава крови, что привлекает к себе все большее внимание специалистов.
== Лечение железодефицитной анемии ==
При лечении железодефицитной анемии рекомендуют придерживаться следующих принципов:

*Устранение причин развития дефицита железа.
*Использование препаратов железа.
*Длительный (не менее 3 месяцев) срок лечения.
*Применение преимущественно пероральных препаратов железа.
*Гемотрансфузия только по жизненным показаниям.

В настоящее время общепризнано: устранить дефицит железа в организме только с помощью диетотерапии невозможно. Это связано с ограниченностью всасывания [[Содержание железа в продуктах|железа из пищевых продуктов]]: 1,8-2 мг (не более 2,5 мг) в Сутки (даже при рациональном питании, соответствующем возрасту, и потреблении достаточного количества продуктов с высоким содержанием железа).

Диетотерапия должна быть одной из составляющих терапии железодефицитных состояний. При этом следует ориентироваться не на содержание железа в продуктах питания, а на его форму. Именно форма железа определяет процент его всасывания и усвоения, а следовательно, и эффективность терапии.

Из различных форм железа легче всего усваивается гемовое железо (сложное органическое соединение, в котором железо находится в составе гемоглобина); неорганические соединения (соли железа) усваиваются организмом значительно хуже. Железо в составе гема активно захватывается клетками слизистой кишечника и всасывается в неизмененном виде. Процессы всасывания гема в кишечнике не зависят от кислотности среды и активности пищевых ферментов.

Железо из злаков, овощей, фруктов всасывается значительно хуже из-за присутствия в них ингибиторов ферроабсорбции, таких, как оксалаты, фосфаты, танин и др. Коэффициент усвояемости железа из говядины (гемовое железо) составляет 17-22%, из фруктов - не более 3.

Степень усвояемости железа из продуктов животного происхождения также зависит от формы железосодержащих соединений. Из печени, где соединения железа представлены в виде феррити-на и трансферрина, железо усваивается в значительно меньшем количестве, чем из мясных продуктов, несмотря на то, что общее содержание железа в печени в 3 раза больше, чем в мясе. В связи с этим включение печени в рацион питания для устранения дефицита железа или с профилактической целью нецелесообразно. Таким образом, рацион питания должен быть максимально богат продуктами, где железо содержится в виде гема (язык говяжий, мясо кролика, говядина).

Мясо, печень и рыба улучшают всасывание железа из фруктов и овощей при одновременном их употреблении. Усиливает всасывание негемового железа и аскорбиновая кислота.

Рекомендации употреблять в больших количествах фруктовые соки, яблоки, гранаты, гречневую крупу и другие продукты в целях восполнения депо железа при железодефицитной анемии нельзя считать обоснованными.

Степень абсорбции железа из некоторых пищевых продуктов, содержание железа в продуктах животного происхождения представлено, растительных продуктах и Виды пищи, влияющие на ферроабсорбцию в кишечнике смотрите в ст.: [[Содержание железа в продуктах]].

=== Современные препараты железа для лечения и профилактики железодефицитной анемии (Коровина Н.А. с соавт., 2004) ===

'''Препараты двухвалентного железа'''

*Сульфат железа (II):
**[[актиферрин]],
**гемофер пролонгатум,
**[[тардиферон]],
**[[ферроплекс]]<br />
(пероральные лекарственные формы)

*Хлорид железа (II):
**[[гемофер]]

*Глюконат железа (II):
**[[тотема]]

*Фумарат железа (II):
**ферронал

'''Препараты трехвалентного железа'''

*Железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс:
**мальтофер,
**Мальтофер Фол,
**феррум Лек<br />
(пероральные лекарственные формы)

*Железо (III)-гидроксид полиизомальтозный комплекс:
**феррум Лек (раствор для внутримышечного введения)

*Железо (III)-гидроксид сахарозный комплекс:
**венофер (раствор для внутривенного введения)

Согласно Н.А. Коровиной с соавт. (2004), всасывание железа из ионных соединений происходит преимущественно в двухвалентной форме. Активность всасывания железа из препаратов, содержащих соли трехвалентного железа, жестко лимитируется определенным уровнем pH желудочного сока (при высокой его кислотности образуются трудно растворимые гидроксиды железа). Вследствие этого наиболее часто используют двухвалентные солевые препараты железа, обладающие хорошей растворимостью, высокой диссоциационной способностью.

В наибольшей степени отвечают предъявляемым к ним требованиям современные препараты солевого железа (гемофер)  Fe (III)-гидроксида полимальтозного комплекса (феррум Лек, мальтофер).

После выбора железосодержащего препарата и способа его применения необходимо определить ежедневную суточную дозу лекарственного средства и кратность приема.

''Терапевтический эффект при пероральном приеме железа проявляется постепенно''. Вначале отмечают клиническое улучшение, и лишь спустя некоторое время происходит нормализация гемоглобина. Первым положительным клиническим признаком, возникающим при лечении препаратами железа, является исчезновение или уменьшение мышечной слабости. Последнее обусловлено тем, что железо входит в состав ферментов, участвующих в сокращении миофибрилл. На 10-12-й день от начала лечения повышается содержание ретикулоцитов в периферической крови. Повышение гемоглобина может быть постепенным либо скачкообразным. Чаще уровень гемоглобина начинает подниматься на 3-4-й ределе от начала терапии. Как показывают многочисленные исследования, исчезновение клинических проявлений заболевания отмечается через 1-2 месяца терапии, а преодоление тканевой сидеропении - через 3-6.

'''Суточная доза элементарного железа''' после нормализации уровня гемоглобина должна соответствовать 1/2 терапевтической дозы. Раннее прекращение лечения препаратами железа, как правило, приводит к рецидивам железодефицитной анемии.

''Восстановление уровня гемоглобина'' при легкой и средней степени железодефицитной анемии достигается к 4-й неделе терапии феррум Лек, а нормализация уровня ферритина сыворотки крови - к 8-12-й.

'''Общая длительность ферротерапии''' препаратом полимальтоз-ного комплекса составляет 12-20 недель.

При латентном дефиците железа все препараты железа используют в половинной терапевтической дозе.

'''Парентеральное введение''' препаратов железа проводят только по строгим показаниям из-за развития выраженных местных и системных побочных эффектов (металлический привкус во рту, потемнение эмали зубов, аллергические высыпания на коже, диспепсические нарушения в результате раздражающего действия на слизистую пищеварительного тракта, прежде всего кишечника -жидкий стул, тошнота, рвота).

Во избежание возникновения выраженных побочных действий начальные дозы препаратов должны составлять 1/2—1/3 терапевтической с последующим увеличением их до полной дозы в течение нескольких дней. При непереносимости солевого препарата его можно заменить гидроксид-полимальтозным комплексом железа, в результате применения которого не возникает вышеописанных эффектов (его можно сразу применять в полной дозе). Неионные препараты железа не вызывают перечисленных выше побочных эффектов, чувство переполнения желудка также отмечается редко.

'''Противопоказания''' к назначению препаратов железа - анемии, не обусловленные дефицитом железа (гемолитические, апластические), гемосидероз, гемохроматоз.

Неэффективность терапии на фоне приема препаратов железа при их хорошей переносимости может быть обусловлена факторами, представленными в табл. 19.

Таблица 19 '''Основные причины неэффективности лечения препаратами железа и возможные пути их коррекции''' (Дворецкий Л.И., 2004)

<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td bgcolor="e5e5e5">
<p>Основные причины неэффективности лечения</p></td><td bgcolor="e5e5e5">
<p>Основные способы коррекции неэффективного лечения</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Отсутствие дефицита железа</p></td><td>
<p>Тщательный диагностический поиск</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Нарушение всасывания железа</p></td><td>
<p>Назначение препаратов железа парентерально</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Недостаточная дозировка препаратов железа</p></td><td>
<p>Соответствующая коррекция дозы</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Недостаточная длительность лечения</p></td><td>
<p>Контроль за лечением</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Недостаточный комплайенс больных</p></td><td>
<p>Обучение пациентов, мотивация</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Наличие скрытой кровопотери из желудочно-кишечного тракта</p></td><td>
<p>Тщательное обследование желудочно-кишечного тракта</p></td></tr>
</table>

При гипорегенераторных (затяжных) формах железодефицитных анемий, которые, как правило, сопровождаются нарушением обмена белка, показан также прием оротата и аминокислотных препаратов (Никитин Е.Н. с соавт., 1988).

Помимо этого следует помнить: адекватный гемопоэз невозможен без участия фолиевой кислоты и витамина В12, которые усиливают синтез ДНК в кроветворных клетках, а также регулируют весь цикл метаболизма железа в организме (Садовникова И.И., 2010).

При коррекции железодефицитных состояний у спортсменов основным методом «лечения» является строгая регламентация тренировочных нагрузок. Только при соблюдении этого условия применение препаратов железа и активаторов белкового синтеза дает искомый эффект.

== Читайте также ==

*[[Препараты для лечения железодефицитной анемии]]

== Источники ==

<references/>