Редактирование: Кожные инфекции - лечение

{{Клинфарм4}}
== Инфекции == 

Инфекции кожи делят на бактериальные, вирусные, грибковые и паразитарные. К бактериальным относятся фолликулит, импетиго, пиодермия, рожа, флегмона и некротический фасциит. Кроме того, бактерии могут вызвать обострение обыкновенных угрей и диффузного нейродермита.

=== Бактериальные инфекции === 

Обычно назначают антимикробные средства для системного применения, чаше других — тетрациклин, доксициклин, миноциклин, эритромицин, триметоприм/сульфаметоксазол и клиндамицин (гл. 44 и 47). Местную антимикробную терапию в основном проводят при обыкновенных и розовых угрях и вторичных бактериальных инфекциях. При обыкновенных угрях местно назначают эритромицин, клиндамицин и бензоилпероксид, при розовых — метронидазол. Вторичные бактериальные инфекции, вызванные грамположительными бактериями, хорошо поддаются лечению бацитрацином цинка (мазь). При поверхностных стафилококковых инфекциях эффективен мупироцин (крем). Сульфадиазин серебра действует как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы, но у детей может вызвать нейтропению.

=== Вирусные инфекции === 

К вирусным инфекциям кожи относятся бородавки (возбудитель — вирус папилломы человека), герпес (вирус простого герпеса), остроконечные кондиломы (вирус папилломы человека), контагиозный моллюск (одноименный вирус из семейства поксвирусов), ветряная оспа и опоясывающий лишай (вирус vari-cella-zoster). Эффективных лекарственных средств для лечения вирусных заболеваний немного. При герпесе, ветряной оспе и опоясывающем лишае, как правило, назначают ацикловир, фамцикловир и валацикловир для системного применения (гл. 50). Ацикловир и пенцикловир можно применять местно при герпесе кожи и слизистых. Подофиллин (25% раствор) и подофиллотоксин (0,5% раствор) используются для лечения остроконечных кондилом. Иммуномодулятор имиквимод, стимулирующий продукцию интерферонов, одобрен для лечения остроконечных кондилом. Препарат дает хорошие результаты при бородавках, контагиозном моллюске и поверхностной форме базальноклеточного рака кожи (см. ниже, «Опухоли кожи»).

=== Грибковые инфекции === 

Подобные инфекции — одни из самых частых кожных заболеваний в США. В последние несколько лет появилось множество противогрибковых препаратов для наружного применения и для приема внутрь. Из них наиболее эффективны гризеофульвин, азолы для наружного применения и для приема внутрь и аллиламины. Фармакологические свойства, применение и побочные эффекты противогрибковых средств обсуждаются в гл. 49. Этот раздел посвящен лечению лишь самых распространенных грибковых инфекций кожи. Рекомендации по применению противогрибковых средств в дерматологии суммированы ниже.

'''Противогрибковые средства, рекомендуемые при кожных инфекциях'''

<table cellpadding="7" border="1">
<tr><td>
<p>'''Заболевание'''</p></td><td>
<p>'''Препараты для наружного применения'''</p></td><td>
<p>'''Препараты для приема внутрь'''</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Дерматофития туловища, локализованное поражение</p></td><td>
<p>Азолы, аллил амины</p></td><td>
<p>—</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Дерматофития туловища, распространенное поражение</p></td><td>
<p>-</p></td><td>
<p>Гризеофульвин, тербинафин, итраконазол, флуконазол</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Дерматофития стоп</p></td><td>
<p>Азолы, аллиламины</p></td><td>
<p>Гризеофульвин, тербинафин, итраконазол, флуконазол</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Онихомикозы</p></td><td>
<p>-</p></td><td>
<p>Гризеофульвин, тербинафин, итраконазол, флуконазол</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Кандидоз, локализованное поражение</p></td><td>
<p>Азолы</p></td><td>
<p>-</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Кандидоз, распространенное поражение или поражение кожи и слизистых</p></td><td>
<p>—</p></td><td>
<p>Кетоконазол, итраконазол, флуконазол</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Отрубевидный лишай, локализованное поражение</p></td><td>
<p>Азолы, аллиламины</p></td><td>
<p></p></td></tr>
<tr><td>
<p>Отрубевидный лишай, распространенное</p></td><td>
<p>-</p></td><td>
<p>Кетоконазол, итраконазол, флуконазол</p></td></tr>
</table>

Местное лечение азолами (например, миконазолом, эконазолом) и аллиламинами (например, нафтифином, тербинафином) эффективно при дерматофитии туловища в случае одиночных очагов и при неосложненной дерматофитии стоп. Использование тербинафина (в виде крема) позволяет сократить продолжительность лечения, так как препарат сохраняется в коже в концентрациях, превышающих фунгицидные, в течение 1 нед после окончания семидневного курса. Местному лечению азо-лами отдают предпочтение при кандидозе кожи и отрубевидном лишае, если поражение локализованное.

Системное лечение необходимо при дерматофитии волосистой части головы. При этом заболевании уже давно назначают гризеофульвин внутрь. Исследования тербинафина для приема внутрь (Krafchik and Pelletier, 1999; Elewski, 1997) показали, что этот препарат безопасен и эффективен у детей и представляет альтернативу гризеофульвину.

==== Дерматофития стоп ==== 

Это заболевание имеет три формы. Межпальцевая форма начинается с сухого шелушения межпальцевых промежутков, вызванного дерматофитами, и переходите мацерацию, осложненную бактериальной инфекцией. Подошвенная форма проявляется шелушением и ороговением: поражение толстого рогового слоя подошв затрудняет создание нужных концентраций лекарственных веществ в коже. Для дисгидротической формы характерны воспаление и образование везикул или пузырей (Leyden and Aly. 1993).

Местное лечение азолами и аллиламинами эффективно при сухом шелушении межпальцевых промежутков. Мацерация может потребовать дополнительной антимикробной терапии. В этом случае бывает полезен эконазола нитрат — препарат с узким спектром антимикробного действия. Могут потребоваться препараты, оказывающие подсушивающее действие и обладающие широким спектром антимикробного действия, например 20 или 30% раствор хлорида алюминия или генциановый фиолетовый.

При подошвенной и дисгидротической формах дерматофитии стоп эффективно системное применение гризеофульвина, тербинафина или итраконазола с последующим длительным местным лечением азолами и аллиламинами.

==== Онихомикозы ====

Грибковая инфекция ногтей чаше всего обусловлена дерматофитами, но может быть вызвана плесневыми грибами или Candida spp. Широко распространены смешанные инфекции. Пораженные ногти служат резервуаром для дерма-тофитов, снижают эффективность лечения и способствуют рецидивам дерматофитии стоп. До начала лечения обязательно проводят посев, так как в 30% случаев заболевание ногтей, принимаемое за онихомикоз, в действительности оказывается псориазом или другой ониходистрофией (Achten and Wanei-Rou-ard. 1978).

Онихомикозы требуют системной терапии. При лечении онихомикоза стоп гризеофульвином в течение 12—18 мес излечение наступает у 50% больных, и у каждого второго через год после отмены препарата наблюдается рецидив (Davies et al., 1967). Тербинафин и итраконазол имеют огромные преимущества перед гризеофульвином. Во-первых, они быстро достигают высокой концентрации в ногте, которая сохраняется и после прекращения лечения. Другие преимущества — более широкий спектр действия у итраконазола и малочисленные лекарственные взаимодействия у тербинафина. При онихомикозе стоп назначают тербинафин (250 мг/сут в течение 3 мес) или итраконазол в режиме пульс-терапии — по 200 мг 2 раза в сутки на протяжении недели каждый месяц в течение 3 мес. С помощью обоих препаратов излечения удается достичь в 75% случаев и более и сократить срок терапии (Gupta et al., 1994а, b).

Ииклопирокс в виде лака для ногтей недавно разрешен для лечения онихомикозов. Несмотря на незначительную долю излеченных (5,5—8,5%), ииклопирокс — вполне оправданная альтернатива для больных онихомикозами, которым противопоказано системное лечение противогрибковыми средствами.

== Заболевания, вызываемые эктопаразитами == 

Эктопаразиты человека, например платяная вошь и чесоточный зудень, распространены во всем мире. Поражая кожу, они вызывают нестерпимый зуд и вторичные инфекции, а платяные вши, кроме того, служат переносчиком такой опасной для жизни инфекции, как сыпной тиф. При заболеваниях, вызываемых эктопаразитами; используют препараты ка к для наружного применения, так и для приема внутрь.

Пожалуй, самый известный из этих препаратов — линдан (1% лосьон у-бензенгексахлорида). Линдан используется в качестве инсектицида (гл. 68) и как лекарственное средство для наружного применения. Препарат чрезвычайно эффективен при заболеваниях, вызванных эктопаразитами (Shacter, 1981). Основное осложнение при передозировке или неправильном употреблении — нейротоксическое действие. При грамотном применении риск нейротоксичности можно свести к минимуму. Лосьон наносят тонким слоем от шеи до ступней и оставляют на 8—12 ч или на ночь. Наносить препарат надо очень тщательно, следя, чтобы не остались необработанными такие участки, как ногтевые валики и подошвы. Через 8— 12 ч лосьон смывают. Чтобы избежать нейротоксического действия, лосьон следует наносить очень тонким слоем на сухую кожу. Ни в коем случае нельзя применять препарат сразу после мытья; следует избегать попадания линда на в глаза, рот и на открытые раны. Если лечение проводят грудному ребенку, то после нанесения препарата нужно надеть на кисти ребенка рукавички, чтобы он случайно не занеслось-он в рот. При тяжелых дерматитах всасывание препарата может усилиться. Процедуру можно повторять не раньше чем через неделю (Rasmussen, 1981). Во время беременности лечение линданом допускается, но рекомендуется проводить не более двух процедур в течение всей беременности. Линдан выпускают также в виде 1% шампуня для лечения педикулеза и фтириаза.

Второй препарат для наружного применения, очень эффективный при заболеваниях, вызванных эктопаразитами, — перметрип. Это синтетический аналог пирет-ринов, природных инсектицидов, которые впервые были выделены из далматской ромашки (Tanacclum cinerariifolium). Пиретрины применяются в сельском хозяйстве уже более века. Им свойственна высокая инсектицидная активность в сочетании с очень низкой токсичностью для млекопитающих (Taplin and Mcinking, 1990; гл. 68). Перметрин почти не всасывается через кожу и быстро разрушается до неактивных метаболитов, которые выделяются с мочой. Нейротоксическое действие этот препарат оказывает исключительно редко. Для лечения чесотки выпускают перметрин в виде 5% крема. Его оставляют на коже в течение 8—12 ч или на ночь. Существует также перметрин в виде 1% крема-ополаскивателя для лечения педикулеза и фтириаза.

Ивермектин, антигельминтное средство (гл. 42), излечившее от онхоцеркоза более 19 млн больных, доказало свою эффективность и при чесотке. Ивермектин связывается с ГАМКд-рецепторами, которые есть в мышечных волокнах и нервных клетках беспозвоночных В результате открываются сопряженные с этими рецепторами хлорные каналы и возникает гиперполяризация, ведущая к параличу и гибели паразита. Ивермектин не проходит через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, не оказывает токсического действия на ЦНС.

Ивермектин выпускается в таблетках по 6 мг. Его принимают однократно в дозе 150—200 мкг/кг натощак, запивая стаканом воды. Для взрослых разовая доза обычно составляет 12 мг; ее можно принять повторно через 2 нед. Излечение достигается в 70% случаев после однократного приема и в 95% случаев после двукратного приема препарата с интервалом в 2 нед (Usha et al., 2000). Ивермектин может послужить дешевой, удобной и эффективной заменой препаратам для наружного применения в борьбе со вспышками чесотки в домах престарелых и инвалидов (Wyatt, Е. L., личное сообщение).

При чесотке используют и другие препараты для наружного применения — кротамитон (10% крем и 10% лосьон) и осажденную серу (5% на вазелине). Эти препараты необходимо наносить ежедневно в течение 5—7 сут. Эффективность их заметно ниже, чем у перметрина и линдана. Кротамитон и осажденную серу обычно назначают в тех случаях, когда линдан и перметрин противопоказаны.