Редактирование: Глюкокортикоиды (местные и системные препараты)

{{Клинфарм4}}
== Глюкокортикоиды == 

=== Препараты для местного лечения === 

Вскоре после того как в 1951 г. был синтезирован гидрокортизон, для лечения кожных болезней стали с успехом использовать глюкокортикоиды для наружного применения (Sulzberger and Witten, 1952). В середине 1950-х гг. появились новые, намного более сильные препараты — фторированные глюкокортикоиды. С появлением подходящих основ они быстро заняли центральное место в лечении многих воспалительных заболеваний кожи.

Глюкокортикоиды для наружного применения делят на семь классов в порядке убывания силы их действия, которую определяют следующими способами. Первый — проба на вазоконстрикцию: на кожу предплечья накладывают окклюзионную повязку с глюкокортикоидом и через несколько часов оценивают площадь побледневшего участка. Второй способ — проба на рассасывание псориатической бляшки, количественно характеризующая эффективность препарата при этом заболевании (McKenzie and Stoughton, 1962; Dumas and Scholtz, 1972). Третий способ состоит в оценке уменьшения эритемы и отека под действием глюкокортикоида при экспериментальном воспалении.

==== Применение ==== 

Наружное применение глюкокортикоидов и введение их в очаг поражения помогают при многих воспалительных заболеваниях кожи. Всасывание препаратов различается в зависимости от того, на какой участок тела их наносят; при выборе препарата учитывают силу его действия, локализацию пораженного участка и тяжесть заболевания. Начинают обычно с сильного препарата, а затем переходят к более слабым. Сейчас большинство врачей уже достаточно хорошо знакомы с одним-двумя препаратами из каждого класса, чтобы правильно подобрать лечение. Глюкокортикоиды назначают дважды в сутки; более частое применение не улучшает результат (Yohn and Weston, 1990). Для лица и кожных складок (подмышечных впадин, паховых складок) препараты сильнее гидрокортизона не используют. Возможно привыкание. Восстановить чувствительность обычно помогает смена препарата или менее частое его применение (Singh and Singh, 1986).

В очаг поражения обычно вводят практически нерастворимые в воде производные триамцинолона — триамцинолона ацетонид и триамцинолона гексацетонид. Эти препараты медленно проникают в ткани и действуют долго, особенно триамцинолона гексацетонид. Наилучшие результаты метод дает, когда воспаление локализуется в подкожной клетчатке, например при гнездной алопеции или панникулите, но подходит и для более поверхностных поражений, в частности для псориаза, дискоидной красной волчанки и воспаленных эпидермальных кист, если в очаге необходимо создать высокую концентрацию препарата.

==== Побочные эффекты и наблюдение ==== 
Чем большей силой обладает препарат, тем выше риск побочных эффектов, как системных, так и местных. К последним относятся атрофия кожи, стрии, телеангиэктазии, стероидная пурпура, стероидные угри, околоротовой дерматит, розовые угри, усиленное размножение на коже грибов и бактерий, депигментация кожи. Стрии обычно образуются в кожных складках, но возможно поражение и других участков тела. Розовые угри, как и околоротовой дерматит, возникают на лице в ответ на отмену препарата; поэтому на кожу лица нельзя наносить фторированные глюкокортикоиды. Воспаление кожи обычно настолько облегчает всасывание в кровь сильнодействующих препаратов, что появляются системные побочные эффекты, в том числе угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпо-чечниковой системы и задержка роста, особенно у детей младшего возраста (Bondi and Kligman, 1980; Wester and Maibach, 1993). Всасывание в системный кровоток тем выше, чем больше количество нанесенного препарата, сила его действия, частота применения, площадь обрабатываемой поверхности и продолжительность лечения. Окклюзионные повязки тоже усиливают всасывание.

Введение глюкокортикоидов в очаг поражения может осложниться атрофией и депигментацией кожи. Во избежание атрофии кожи при поражении лица дозу триамцинолона ацетонида ограничивают 1—3 мг/мл. Системные побочные эффекты, в том числе угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, обычно минимальны, если общая доза триамцинолона ацетонида не превышает 20 мг в месяц.

=== Препараты для системного лечения === 

==== Применение ==== 

Глюкокортикоиды для системного применения назначают при многих тяжелых болезнях кожи (табл. 65.2). В целом их применение наиболее целесообразно при острых заболеваниях и при тяжелых, угрожающих жизни дерматозах. Польза длительного лечения диффузного нейродермита глюкокортикоидами для приема внутрь сомнительна из-за побочных эффектов, которыми чреват постоянный прием этих препаратов (гл. 60). Согласно последним данным, глюкокортикоиды не предотвращают постгерпетическую невралгию (Wood et al., 1994).

Начинать обычно приходится с преднизона, 1 раз в сутки по утрам, хотя иногда для усиления эффекта суточную дозу разделяют на несколько приемов. Наименьшее число осложнений отмечается при приеме глюкокортикоидов через день, поэтому надо стремиться как можно скорее снизить дозу и перейти на эту схему. Изредка, чтобы избежать несоблюдения врачебных предписаний, глюкокортикоиды вводят в/м, хотя этот путь не рекомендуется из-за непредсказуемости всасывания и длительного угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, свойственного препаратам для парентерального введения. При упорной гангренозной пиодермии, пузырчатке, буллезном пемфигоиде, тяжелой системной красной волчанке и дерматомиозите проводят пульс-терапию: ежедневно назначают высокие дозы глюкокортикоидов в/в (Werth, 1993). Обычно вводят метилпреднизолона натрия сукцинат, 0,5—1 г в течение 2—3 ч. Более быстрое введение угрожает артериальной гипотонией, электролитными нарушениями и аритмиями.

==== Побочные эффекты и наблюдение ==== 

Глюкокортикоиды для приема внутрь дают множество побочных эффектов (гл. 60), большинство из которых дозозависимы. Длительное лечение сопровождается различными осложнениями, в том числе психическими расстройствами, катарактой, миопатией, асептическими некрозами костей и артериальной гипертонией. У больных псориазом в ответ на отмену глюкокортикоидов может развиться пустулезный псориаз. При лечении глюкокортикоидами в режиме многократных в/м инъекций осложнения не отличаются от таковых при приеме глюкокортикоидов внутрь.

Пульс-терапия глюкокортикоидами может привести к артериальной гипо- или гипертонии, гипергликемии, гипо- или гиперкалиемии, анафилактическим реакциям, острому психозу, эпилептическим припадкам и внезапной смерти. Возможны острая сердечная недостаточность и отек легких. Если высокие дозы глюкокортикоидов назначены на короткий срок, прекращение лечения может сопровождаться синдромом отмены (преходящей артралгией, миалгией и выпотом в полость суставов), но без гипоадреналового криза (Kimberly, 1988).

'''Классификация глюкокортикоидов для наружного применения по силе действия'''

<table cellpadding="7" border="1">
<tr><td>
<p>Класс препарата</p></td><td>
<p>Международное название, лекарственная форма</p></td><td>
<p>Торговые названия</p></td></tr>
<tr><td rowspan="4">
<p>I</p></td><td>
<p>Бетаметазона дипропионат, крем, мазь 0,05% (на улучшенной основе)</p></td><td>
<p>Дипролен</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Дифлоразона диацетат, мазь 0,05%</p></td><td>
<p>Псоркон</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Клобетазола пропионат, крем, мазь 0,05%</p></td><td>
<p>Темоват</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Улобетазола пропионат, мазь 0,05%</p></td><td>
<p>Ультрават</p></td></tr>
<tr><td rowspan="6">
<p>II</p></td><td>
<p>Амиинонид, мазь 0,1%</p></td><td>
<p>Циклокорт</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Бетаметазона дипропионат, крем, мазь 0,05%</p></td><td>
<p>Дипрозон</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Галцинонид, крем, мазь 0,1%</p></td><td>
<p>Галог, Галог-ЕЗ</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Дезоксиметазон, крем, мазь 0,25%, гель 0,05%</p></td><td>
<p>Топикорт</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Дифлоразона диацетат, мазь 0,05%</p></td><td>
<p>Флорон, Максифлор</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Флуоцинонид, крем, мазь, гель 0,05%</p></td><td>
<p>Лидекс, Лидекс-Е, Флуонекс</p></td></tr>
<tr><td rowspan="3">
<p>III</p></td><td>
<p>Бетаметазона валерат, мазь 0,1%</p></td><td>
<p>Бетатрекс</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Дифлоразона диацетат, крем 0,05%</p></td><td>
<p>Флорон, Максифлор</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Триамцинолона ацетон ид, мазь 0,1%, крем 0,5%</p></td><td>
<p>Аристокорт А</p></td></tr>
<tr><td rowspan="8">
<p>IV</p></td><td>
<p>Амцинонид, крем 0,1%</p></td><td>
<p>Циклокорт</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Гидрокортизона валерат, мазь 0,2%</p></td><td>
<p>Весткорт</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Дезоксиметазон, крем 0,05%</p></td><td>
<p>Топикорт LP</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Мометазона фуроат, крем, мазь 0,1%</p></td><td>
<p>Элокон</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Триамцинолона ацетонид, мазь 0,1 %</p></td><td>
<p>Кеналог, Аристокорт</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Флудроксикортид, мазь 0,05%, пластырь 4 мкг/см<sup>2</sup></p></td><td>
<p>Кордран</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Флуоцинолона ацетонид, крем 0,2%</p></td><td>
<p>Синалар-НР</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Флуоцинолона ацетонид, мазь 0,025%</p></td><td>
<p>Синалар</p></td></tr>
<tr><td rowspan="8">
<p>V</p></td><td>
<p>Бетаметазона валерат, крем, лосьон 0,1%</p></td><td>
<p>Бетатрекс</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Бетаметазона дипропионат, лосьон 0,05%</p></td><td>
<p>Дипрозон</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Гидрокортизона бутират, крем 0,1%</p></td><td>
<p>Локоид</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Гидрокортизона валерат, крем 0,2%</p></td><td>
<p>Весткорт</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Триамцинолона ацетонид, крем 0,025%</p></td><td>
<p>Аристокорт</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Триамцинолона ацетонид, крем, лосьон 0,1%</p></td><td>
<p>Кеналог</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Флудроксикортид, крем 0,05%</p></td><td>
<p>Кордран SP</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Флуоцинолона ацетонид, крем 0,025%</p></td><td>
<p>Синалар</p></td></tr>
<tr><td rowspan="3">
<p>VI</p></td><td>
<p>Аклометазона дипропионат, крем, мазь 0,05%</p></td><td>
<p>Акловат</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Десонид, крем 0,05%</p></td><td>
<p>Тридезилон, ДезОвен</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Флуоцинолона ацетонид, крем, раствор 0,01%</p></td><td>
<p>Синалар</p></td></tr>
<tr><td rowspan="2">
<p>VII</p></td><td>
<p>Гидрокортизон, крем, мазь, лосьон 0,5%, 1%, 2,5%</p></td><td>
<p>Гитон, Нутакорт, Пенекорт</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Дексаметазона динатрия фосфат, крем 0,1%</p></td><td>
<p>Декадрон</p></td></tr>
<tr><td colspan="3">
<p>1 класс — самые сильные препараты, VII класс — самые слабые.</p>
<p>Arndt, К. A. Manual of Dermatologic Therapeutics, 4th ed. Little, Brown, and Company, Boston, Toronto, 1989, p. 234.</p></td></tr>
</table>