Наличие этих документов и их заполнение - не рутина, а необходимая юридическая защита от посягательств на права всех действующих лиц. Необходимо, чтобы в означенном направлении действовали Росспорт и спортивно-медицинское сообщество России.
== РЕАБИЛИТАЦИЯ СПОРТСМЕНОВ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА (ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ) ==
Реабилитация спортсменов, страдающих привычным вывихом плечевой кости, при их оперативном лечении состоит из четырех периодов:
*предоперационного;
*периода иммобилизации;
*постиммобилизационного;
*тренировочно-восстановительного.
Первый (предоперационный) период имеет продолжительность около 4 нед. Цель первого периода - укрепление мышц плечевого пояса и плеча, улучшение их трофики. Средства этого периода - физические упражнения силовой направленности.
Второй (иммобилизационный) период реабилитации начинают сразу после операции. Его продолжают в течение всего срока иммобилизации (около 1 мес).
В течение первых дней после операции пациент выполняет дыхательные упражнения, специальные упражнения для кисти оперированной конечности (с полым резиновым кольцом, кистевым эспандером, мячом), а также общеразвивающие упражнения для здоровых частей тела.
При улучшении общего состояния включают тренировку на велоэргометре, упражнения на гибкость, общеразвивающие (в том числе силовые) для здоровых частей тела.
C 5-6-х суток после операции, когда, как правило, исчезает боль, включают изометрические напряжения мышц плечевого пояса. Эти упражнения выполняют вначале путем кратковременных (1-2 с), а затем более длительных (до 5-7 с) произвольных напряжений той или иной мышцы, что считают оптимальным режимом. Через несколько дней после их начала изометрические напряжения выполняют до выраженного утомления, с максимальными усилиями. В то же время они не должны вызывать боли. Изометрические напряжения мышц повторяют до 10 раз в день. Рекомендуют выполнение следующих упражнений.
*Для мышц-сгибателей предплечья. Упор кистью здоровой руки создается в ладонную поверхность кисти оперированной руки.
*Для мышц-разгибателей предплечья. Упор кистью здоровой руки создается в тыльную поверхность кисти оперированной руки.
*Для мышц-сгибателей плечевого сустава. Упор кистью здоровой руки создается в переднюю поверхность локтевого сгиба гипсовой повязки или фиксирующего ортеза.
*Для мышц, отводящих плечевой сустав. Упор локтевым сгибом гипсовой повязки (ортеза) кнаружи (в стену, ладонь здоровой руки).
*Для мышц, разгибающих плечевой сустав. Упор задней поверхностью локтевого сгиба гипсовой повязки (ортеза) назад (в стену, руку инструктора).
*Для внутренних и наружных ротаторов плеча. Создается упор соответственно в грудную клетку или кисть здоровой руки, как бы стараясь повернуть предплечье кнутри или кнаружи.
*Для трапециевидной мышцы. Упор кистью здоровой руки в гипсовую повязку (ортез) в области надплечья сверху.
*Для приводящих мышц плеча. Упор внутренней поверхностью руки в грудную клетку.
В результате систематической изометрической тренировки мышцы плеча и надплечья приобретают необходимую сократительную способность, что облегчает начальный этап постиммобилизационного периода.
Следует отметить, что акцент делают на основные мышцы-стабилизаторы плеча, т.е. отводящие и поворачивающие плечо кнаружи, а также сгибатели предплечья (длинная головка двуглавой мышцы).
Более эффективна их избирательная тренировка с помощью БОС по ЭМГ.
В период иммобилизации назначают курс ритмической электростимуляции мышц-стабилизаторов плеча. Его можно дополнять аппаратным массажем плеча и надплечья.
Третий (постиммобилизационный) период реабилитации - до 3-4 мес после операции.
Первые несколько дней после снятия гипсовой повязки оперированную конечность подвешивают на косынке, чтобы предотвратить растяжение капсулы плечевого сустава.
Продолжают использование изометрических напряжений, аналогичных описанным во втором периоде реабилитации.
Пока мышцы, осуществляющие вертикальную подвеску, еще не окрепли, используют облегченные специальные упражнения с дополнительной поддержкой, опорой руки.
Вскоре их сменяют динамическими упражнениями для мышц плеча и надплечья с преодолением массы конечности в медленном темпе. Режим работы мышц - смешанный (преодолевающе-уступающий и удерживающий). Это означает, что фазы расслабления при выполнении указанных упражнений нет.
Еще через несколько дней пациенты могут выполнять динамические упражнения с дополнительным отягощением или сопротивлением, начиная с 0,5-1,0 кг.
Правила их выполнения следующие:
*направление усилий должно прижимать головку плечевой кости к суставной впадине;
*рабочая амплитуда специального силового упражнения должна быть примерно на 10-15° меньше максимально возможной амплитуды. Разница между ними образует так называемый страхующий запас, предохраняющий капсулу сустава от растяжения и травматизации;
*используют преимущественно аналитический метод тренировки силы раздельно каждой мышцы или мышечной группы (сгибающей, разгибающей, отводящей, приводящей, ротирующей кнаружи и кнутри плечо);
*величина отягощения (сопротивления) должна быть адекватной состоянию пациента (т.е. не вызывать боли) и нарастать строго постепенно.
Для оценки величины отягощения удобнее всего использовать так называемый принцип повторного максимума. В соответствии с ним величину отягощения оценивают косвенно, по количеству повторений при непрерывном выполнении упражнения до выраженного утомления («до отказа»). Эта величина и является повторным максимумом (ПМ). Чем больше величина отягощения, тем меньше ПМ. На начальном этапе силовой тренировки вполне достаточна величина 25-35 ПМ. Для каждой мышечной группы выполняют вначале 1-2, а позднее 3-4 серии специального упражнения. Это обеспечивает быстрый рост силовой выносливости мышц.
В качестве отягощений можно использовать разборные гантели, гири, тяжелоатлетическую штангу, резиновые амортизаторы, плечевые эспандеры и др.
При выполнении специальных упражнений с подъмом руки (особенно в начале третьего периода) в ряде случаев необходима коррекция неправильной техники движений, связанной с подъемом надплечья (нарушения плечелопаточного ритма).
=== Комплекс специальных упражнений для начала третьего периода ===
Исходное положение - лежа на спине.
#Медленное отведение и приведение оперированной руки, скользя ею по листу пластика. Количество повторений 10-15.
#Подъем и опускание надплечий. Количество повторений 10-15.
#Сгибание предплечья. Можно выполнять с отягощением (гантели, начальная дозировка 0,5-1,0 кг), а затем на специальном тренажере. Количество повторений - до утомления.
#Поднимание, удержание на весу и опускание руки (в сагиттальной плоскости). Упражнение можно выполнять с отягощением (начальная дозировка 0,5-1,0 кг). Количество повторений - до утомления.
#Разгибание предплечья. Выполняют с отягощением на специальном тренажере. Дозировка 25-30 ПМ.
#В упоре локтями согнутых рук медленное прогибание в грудном отделе позвоночника. Выполняют до утомления.
#Жим руками (начальная дозировка 5-10 кг). В дальнейшем можно выполнять на тренажере. Дозировка 25-30 ПМ.
Исходное положение - стоя.
#Медленное отведение, удержание на весу и приведение руки. Можно выполнять с отягощением (начальная масса гантелей 0,5-1,0 кг). Количество повторений - до утомления.
#Разведение и сведение рук в поперечной плоскости на уровне груди (начальная масса гантелей 0,5-1,5 кг).
#Плечо приведено к туловищу, предплечье согнуто под углом 90°. Попеременно выполняют наружную и внутреннюю ротацию руки, при этом растягивают резиновый амортизатор, привязанный к гимнастической стенке. Выполняют до утомления.
Исходное положение - лежа на груди, на гимнастической скамейке.
#Медленное разведение, удержание и приведение рук в поперечной плоскости (начальная масса гантелей 0,5-1,0 кг). Выполняют до утомления.
#Медленное разгибание рук с гантелями (начальная масса 0,5-1,0 кг) в сагиттальной плоскости. Выполняют до утомления.
Специальные упражнения во второй половине третьего периода характеризует увеличение амплитуды во всех плоскостях и отягощения до величины 15-20 ПМ. Количество серий каждого специального упражнения увеличивают до 4-5 в одном занятии.
При увеличении амплитуды сгибания и отведения руки более 90-100°, а разгибания более 40-50° включают специальные упражнения для тренировки внутренних и наружных ротаторов плеча в следующих исходных положениях.
#Плечо в положении сгибания под углом 90°, предплечье согнуто под углом 90°, упор локтем в опору.
#Плечо в положении отведения во фронтальной плоскости под углом 90°, предплечье согнуто под углом 90°, упор локтем в опору.
#Плечо в положении разгибания под углом 35-40°, предплечье согнуто под углом 90°.
Упражнения для мышц-ротаторов можно выполнять с резиновым амортизатором или с гантелями.
=== Комплекс специальных упражнений для четвертого периода ===
Четвертый (тренировочно-восстановительный) период - от 3-4 до 6 мес после операции.
Задачами четвертого периода служат:
*восстановление максимальной силы мышц плечевого пояса;
*восстановление полной амплитуды не только активных, но и пассивных движений по всем осям;
*восстановление специфических двигательных навыков спортсмена.
Основные средства реабилитации в четвертом периоде включают физические упражнения, выполняемые в тренажерном зале, бассейне, тренировочном зале. Выполняют следующие группы физических упражнений.
Локальные и регионарные силовые упражнения для мышц плечевого пояса субмаксимальной интенсивности (до 5-7 ПМ). Делают до 4-5 серий каждого упражнения в одном занятии. Амплитуда их постепенно достигает максимума. Требованиям максимальных усилий при максимальной рабочей амплитуде удовлетворяют два упражнения:
*подтягивание на перекладине в чистом висе;
*отжимание в чистом упоре на кистях на параллельных брусьях.
Их освоение начинают с подводящих упражнений (подтягивание на перекладине в полугоризонтальном висе и отжимание на кистях в смешанном упоре). При этом амплитуда движений в плечевых и локтевых суставах и развиваемые мышцами усилия ограниченны. Упражнения выполняют в преодолевающе-уступающем режиме, до выраженного утомления. Каждые 1,5-2 нед увеличивают рабочую амплитуду и мышечные усилия за счет подъема перекладины и брусьев над уровнем пола. К 5 мес после операции указанные упражнения выполняют уже в чистом висе и чистом упоре.
Имитационные и специально-вспомогательные упражнения в соответствии со спецификой вида спорта пациента. Вначале эту группу упражнений выполняют в бассейне. Например, боксеры выполняют «бой с тенью». Удары, наносимые рукой в различных направлениях, тормозит водная среда, из-за чего невозможно повреждение капсулы плечевого сустава. В то же время укрепляют мышцы руки и восстанавливают уверенность спортсмена в возможности скорого восстановления.
Имеют ценность технические действия, разработанные для спортсменов-борцов различного стиля. Их выполняют с партнером, без его противодействия. Пациент выполняет захват соперника руками за голову, туловище или руку и проводит бросок через спину или через грудь. Благодаря подъемной силе воды значительно уменьшается масса тела партнера, тем самым уменьшаются усилия мышц пациента. Заключительная, потенциально опасная стадия броска (падение на ковер) в бассейне, естественно, не проводится, так как партнеры погружаются в воду.
В зале проводят также имитационные упражнения. Так, лыжники-гонщики и волейболисты выполняют имитационные упражнения с резиновым амортизатором, фехтовальщики - с оружием, гребцы - с веслом и т.д.
Учитывая, что одну из самых многочисленных групп спортсменов, проходящих курс реабилитации, составляют борцы разного стиля, дальнейшее изложение методов восстановления специальной работоспособности удобнее излагать применительно к ним.
Начиная с 4-4,5 мес после операции, выполняют имитационные упражнения с амортизатором (имитация бросков через спину и через грудь). Вначале их делают в среднем темпе со «слабым» амортизатором и при неполной амплитуде движений оперированной руки.
В эти же сроки занятия частично переносят в специализированный спортивный зал, где на борцовском ковре выполняют серии специально-вспомогательных упражнений, цель которых - отработка приемов самостраховки при падении на ковер, ловкости, гибкости, координации движений, элементов спортивной техники.
Через 5-5,5 мес после операции на борцовском ковре последовательно выполняют следующие упражнения.
#Перекаты (без переворота через голову): назад из упора присев, вперед из стойки на коленях, в стороны.
#Кувырки: вперед из основной стойки, длинный кувырок, кувырок с прыжка, кувырок-полет в длину, назад из упора присев, назад с выходом в стойку, кувырок в высоту, кувырок через препятствие (манекена, партнера).
#Перевороты через руки («колесо»).
#Переворот с поворотом («рондат»).
#Встать на «мост», встать с «моста», перевороты через «мост».
Через 5,5-6 мес после операции восстанавливают навыки борьбы с партнером в партере.
Партнер должен быть меньшей массы и не должен проводить контрприемы.
Последовательно выполняют следующие технические действия.
#Разные варианты захватов (руки на «рычаг», на «ключ», шеи из-под плеч, туловища с рукой и т.д.).
#Простейшие приемы без отрыва партнера от ковра: переворот «рычагом», переворот скручиванием захватом рук сбоку, переворот накатом и захватом туловища и т.д.
Через 6 мес после операции выполняют первые простейшие технические действия с партнером в стойке.
#Бросок поворотом (через спину) с захватом руки партнера. Вначале бросок может не доводиться до конца (выполняется без падения на ковер).
#Бросок через голову с упором стопы в живот партнера (захват руками за отворот куртки).
Затем осваивают простейшие приемы, в которых обороняется пациент. Техническая сложность приемов борьбы возрастает строго постепенно.
В течение всего периода реабилитации следует поддерживать общую физическую работоспособность путем использования таких средств, как бег, плавание, тренировки на велосипеде и т.д., однако они постепенно вытесняются тренировкой специфической работоспособности в соответствии со спортивной специализацией пациента.
== Реабилитация спортсменов при повреждениях локтевого сустава и их последствиях ==
