Изменения

Спортивная медицина

257 954 байта добавлено, 7 лет назад

→‎Источники

*имеет заболевания, требующие лечения и ограничивающие тренировочный процесс;

*имеет заболевания, требующие отстранения (кратковременного или длительного) от занятий спортом.

== Особенности медикобиологического обеспечения детского и юношеского спорта ==

== Состояние здоровья детей и подростков на современном этапе развития общества ==

Ухудшение состояния здоровья подрастающего поколения в последние десятилетия вызывает особую озабоченность специалистов.

Медицинская статистика убедительно свидетельствует о том, что состояние здоровья детей неуклонно ухудшается.

Так, в России за период с 1990 по 2000 г. среди детей в возрасте до 14 лет число случаев анемии выросло в 1,3 раза, болезней эндокринной и костно-мышечной системы - в 1,5 раза, аллергических состояний, болезней системы кровообращения и злокачественных опухолей - в 1,3 раза. Только 10% выпускников школ можно считать здоровыми, 50% имеют морфофункциональную патологию, 40% - хронические заболевания. У каждого второго школьника определяют сочетание нескольких хронических заболеваний. За период обучения в школе число детей с нарушениями опорнодвигательного аппарата возрастает в 1,5-2 раза, аллергическими болезнями - в 3 раза, близорукостью - в 5 раз. Наиболее неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья среди всех групп населения отмечают в подростковом возрасте (15-17 лет). Именно в этой возрастной группе наблюдают самый значительный рост общей заболеваемости (в 1991-1995 гг. - в 1,3 раза).

Особого внимания в настоящее время заслуживает дисплазия соединительной ткани, клинико-морфологические признаки которой необычайно обширны. Кроме поражения опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы, диффузное нарушение соединительной ткани может обусловить патологию органов зрения, развитие паховых и диафрагмальных грыж, аномалии желче- и мочевыводящих путей, дивертикулеза и дивертикулита толстой кишки. В 10% случаев встречают также поражение легких - спонтанный пневмоторакс, врожденное недоразвитие одной из долей легкого, поликистоз, эмфизему, двусторонние бронхоэктазы.

Возросло в последние годы и число людей с различными аномалиями других органов и систем организма, особенно гепатобилиарной (в частности, желчного пузыря и желчевыводящих путей - дистопия желчного пузыря, его гипоплазия, деформации, аномалии желчевыводящих протоков) и мочевыделительной. Определенные аномалии последней считают факторами, предрасполагающими к возникновению почечнокаменной болезни, хронического пиелонефрита, артериальной гипертензии. В частности, при поликистозе, подковообразной почке, удвоении мочевыводящих путей пиелонефрит встречают в 7-10 раз чаще, чем у людей, не имеющих подобных аномалий.

С начала 90-х годов XX в. отмечают стремительный, более чем в 3 раза, рост заболеваемости и общего числа детей с сердечно-сосудистой патологией.

С одной стороны, указанные тенденции характеризуют улучшение качества диагностики, с другой - изменение структуры патологии с увеличением числа тяжелых, инвалидизирующих форм заболеваний, что подтверждено данными многочисленных клинических исследований.

Характерно, что наряду со снижением смертности от всех причин у детей в возрасте до 14 лет уровень смертности от болезней системы кровообращения остается практически на прежнем уровне. Большинство случаев смерти детей приходится на органические поражения сердца и сосудов, все большее значение приобретают жизнеугрожающие аритмии.

Артериальная гипертензия, сердечные аритмии, кардиомиопатии и даже атеросклероз, которые начинаются в детстве, прогрессируют и часто служат причиной инвалидности в среднем возрасте.

Структура сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте за последние десятилетия претерпела существенные изменения. Наряду с тем что значительно уменьшилась частота ревматических поражений сердца и бактериальных эндокардитов, увеличился удельный вес нарушений сердечного ритма, артериальной гипертензии, кардиомиопатий, нейроциркуляторных дистоний. Отмечен ежегодный рост числа детей с врожденными пороками сердца, метаболическими нарушениями в миокарде. Эти изменения, естественно, должны привести к пересмотру существующих приоритетов в научно-практических медицинских программах.

Как показано многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями, одно из первых мест в структуре сердечно-сосудистых заболеваний у детей в настоящее время занимают нарушения сердечного ритма. Медикосоциальное значение аритмий определяют их распространенностью, склонностью к хроническому течению, повышенным риском внезапной смерти при их возникновении, высокой частотой инвалидизации и в то же время возможностью полного восстановления нормального вождения ритма при своевременной и правильной коррекции.

Проблемы жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти неразрывно связаны, так как непосредственной причиной последней служат асистолия или фибрилляция желудочков. Нарушения ритма в большей или меньшей степени могут приводить к развитию жизнеугрожающих состояний, аритмогенной кардиомиопатии, сосудистого коллапса и сердечной недостаточности.

В патогенезе жизнеугрожающих состояний при аритмиях, сопряженных с наиболее высоким риском внезапной смерти, имеет значение интенсивность и длительность провоцирующей стрессовой ситуации. Роль физической нагрузки или повышенного эмоционального возбуждения особенно очевидна у детей с синдромом удлиненного интервала Q-T и тахикардиями, когда определяют прямую связь между провоцирующим фактором и развитием жизнеугрожающей аритмии. Нередко на фоне нарушения ритма наступает различная по продолжительности потеря сознания. При этом у большей части детей отмечают преимущественное влияние на развитие симптомов физической или эмоциональной нагрузки. Особую роль играют внезапность и сила воздействия раздражителя, а также состояние стресслимитирующих систем.

В этой связи необходимо всестороннее исключение риска развития жизнеугрожающих состояний у детей, которые планируют или уже занимаются спортом.

Помимо самостоятельного значения, сердечные аритмии могут осложнять течение других заболеваний кардиогенной и некардиогенной природы, нередко принимая характер ведущего патологического симптома, представляющего наибольшую опасность для жизни пациента.

В России ежегодно регистрируют около 20-22 тыс. детей с врожденными пороками сердца. При этом большое число пороков сердца остается недиагностированным.

В настоящее время активно изучают клиническую, морфологическую и генетическую гетерогенность трех классических форм кардиомиопатий. Они характеризуются прогрессирующим течением, резистентностью к лечению и высокой смертностью, особенно в случаях позднего обнаружения. Уже идентифицировано более 40 различных генных мутаций, которые, как показывают результаты последних исследований, ответственны за клинический полиморфизм семейных случаев кардиомиопатий.

Среди вторичных кардиомиопатий в последние годы стали диагностировать аритмогенную кардиомиопатию, обусловленную вторичным изменением центральной гемодинамики и функции миокарда в результате стойких нарушений сердечного ритма. Аритмогенная кардиомиопатия развивается как следствие асинхронности и асинергии деполяризации миокарда предсердий и желудочков во время аритмии, что сопровождается резким нарушением перфузии. При восстановлении синусового ритма в течение нескольких недель размеры полостей сердца в большинстве случаев возвращаются к возрастной норме.

Приоритетным направлением в кардиологии считают молекулярно-генетическую диагностику кардиомиопатий и кардионейропатий - заболеваний, протекающих с поражением проводящей системы сердца, миокарда, внутрисердечного нервного аппарата. В течение последних 5 лет получены убедительные доказательства генетического полиморфизма синдрома удлиненного интервала Q-T (синдрома Романо-Уорда и Джервелла-Ланге-Нильсена ) - кардионейропатии, сопряженной с высоким риском внезапной сердечной смерти.

В последние два десятилетия в мировой литературе стремительно нарастает количество публикаций о болезни Кавасаки, сопровождаемой коронаритом, аневризмами венечных сосудов и инфарктами миокарда у детей и лиц молодого возраста. Длительно протекающий васкулит коронарных артерий вследствие болезни обусловливает раннюю инвалидизацию детей и даже внезапную смерть.

Болезнь встречают чаще у детей в возрасте до 5 лет. Эндемичная частота болезни составляет 6,5-9,5 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет, эпидемическая частота - 121/100 000 соответственно. Коронариты при болезни Кавасаки служат основой формирования ишемической болезни у детей и пациентов молодого возраста. Они манифестируют стенокардией, инфарктом миокарда, аневризмой левого желудочка, нарушениями сердечного ритма и проводимости, синдромом внезапной сердечной смерти.

Установлено, что предрасполагающими факторами в возникновении коронаритов у детей служат наследственная отягощенность по ранним формам ИБС, неблагоприятные факторы перинатального периода, клинические признаки иммунологической дисфункции и врожденные аномалии коронарных сосудов.

Одной из приоритетных в педиатрии остается проблема артериальной гипертензии. Это связано с ее распространенностью среди детского населения (повышенное АД регистрируют у 8-25% школьников), а также с высокой вероятностью трансформации в ишемическую и гипертоническую болезнь. В дальнейшем АД остается повышенным у 33-42% подростков, а у 17-25% детей приобретает прогрессирующее течение. Это значит, что у каждого третьего ребенка со стабильно повышенным АД в дальнейшем возможно формирование гипертонической болезни. Отсюда вытекает необходимость разработки эффективных профилактических программ, включая своевременный скрининг в группах риска и предупреждение формирования устойчивых форм заболевания.

Для детей и подростков наиболее характерны пограничные формы течения артериальной гипертензии, в основе которой лежат вегетативная дисфункция и тесно связанное с ней хроническое психоэмоциональное напряжение. Избыточная реактивность на такое напряжение служит важным маркером развития стойкой артериальной гипертензии. В связи с этим изучение реактивности сердечнососудистой системы в условиях, моделирующих психоэмоциональное напряжение, считают важным критерием выделения группы риска по развитию артериальной гипертензии.

Несмотря на общее снижение заболеваемости и смертности от ревматизма, достигнутое за 20 лет, в последние годы участились случаи своевременно нераспознанных тяжелых форм ревматизма, при этом заболевание нередко манифестирует с формированием пороков сердца. Отмечают ежегодный рост ревматических поражений костно-мышечной системы и заболеваний соединительной ткани у детей. Следовательно, ослабление внимания в отношении ревматической патологии в настоящее время недопустимо.

Специального внимания требует профилактика ИБС. В нашей стране были проведены одни из первых исследования факторов риска атеросклероза у детей. Установлено, что наиболее эффективным считают изучение клинического и генетического полиморфизма атеросклероза, роли аутоиммунных поражений и инфекций в запуске патологического процесса. Так, среди наиболее значимых факторов риска развития атеросклероза у молодых людей - наследственная предрасположенность: ранняя (до 40 лет) гипертоническая болезнь, инфаркты миокарда и инсульты у родителей ребенка. Крайне важно своевременное определение групп риска, так как наиболее эффективна именно ранняя профилактика атеросклероза.

Особое внимание необходимо уделять изучению функционального состояния вегетативной нервной системы у детей и подростков. Раскрыта роль вегетативных нарушений в формировании функциональной кардиоваскулярной патологии: артериальной гипо- и гипертензии, пролапса митрального клапана, нарушений ритма и проводимости и др.

Оценка вариабельности сердечного ритма, которую проводили длительное время при помощи кардиоинтервалографии на коротких участках ЭКГ, должна уступить место более информативным критериям, полученным при помощи холтеровского мониторирования. Это же относится к оценке вегетативного обеспечения деятельности. Новые стресс-тесты, и особенно тилт-тест, позволяют более информативно оценить регуляцию сосудистого тонуса.

Серьезную медико-социальную проблему представляют и заболевания органов пищеварения ввиду их широкой распространенности у детей, особенностей клинического течения, высокого риска ранней манифестации и инвалидизации. Согласно предварительным результатам проводимой в 2002 г. Всероссийской диспансеризации детского населения в настоящее время в странах СНГ болезни органов пищеварения вышли по частоте встречаемости на 2-е место среди патологий (после острых респираторных заболеваний). По данным Минздравсоцразвития Российской Федерации, количество поражений пищеварительной системы у детей и подростков превышает 14 тыс. на 100 тыс. детского населения.

Среди хронических заболеваний пищеварительной системы особое место занимают поражения органов гастродуоденальной зоны, на долю которых приходится 70-75% гастроэнтерологических заболеваний у детей. Поражения двенадцатиперстной кишки встречаются чаще других заболеваний ЖКТ. Они сказываются на жизнедеятельности всей системы, усугубляя патологический процесс, существенно влияют на течение целого ряда заболеваний.

В последние годы четко просматривается тенденция к значительному омоложению гастродуоденальной патологии у детей, увеличению частоты деструктивных процессов, длительному рецидивирующему течению.

Основными нозологическими формами гастродуоденальной патологии у детей считают хронический гастродуоденит и гастрит, функциональные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (неорганическая или неязвенная диспепсия) и язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Уровень заболеваемости у детей составляет, по данным российских педиатров, 220-280?, достигая в крупных промышленных городах и экологически неблагоприятных регионах 300-500?.

Разнообразие клинических форм поражений органов гастродуоденальной зоны связано со сложностью и многообразием этиологических факторов и патогенетических механизмов развития заболевания. В большинстве случаев на ребенка воздействует комплекс факторов, сочетание которых, особенно при длительном воздействии, определяет развитие той или иной нозологической формы в условиях измененной реактивности детского организма.

Среди этиологических факторов основную роль в возникновении гастродуоденальной патологии играет прежде всего наследственность. В семьях больных детей родители или близкие родственники часто также страдают хроническими заболеваниями органов гастродуоденальной зоны. Роль наследственной отягощенности особенно велика при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, которую наследуют по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу, не сцепленному с полом. Однако отягощенная наследственность, даже при наличии полигенного комплекса наследственных факторов, реализуется лишь при воздействии на организм неблагоприятных экзогенных факторов, среди которых особое место принадлежит психоэмоциональным стрессогенным причинам. В современных условиях дети отличаются ускоренным физическим, психическим и половым развитием. При этом изменяется взаимодействие между функциями ЦНС и функциональным состоянием органов пищеварения. Лабильность эмоциональной сферы у детей и гомеостаза вследствие морфофункциональных изменений, которые происходят постоянно и связаны с физиологическим ростом и развитием организма ребенка, создает предпосылки для возникновения функциональных и органических заболеваний пищеварительных органов. Установлено, что прежде всего на развитие заболеваний органов гастродуоденальной зоны, в том числе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, влияет хронический психологический стресс. Определена прямая зависимость между интенсивностью воздействия неблагоприятных психопатологических факторов и возникновением, а также рецидивированием гастродуоденальных заболеваний. Обнаружены психологические и характерологические особенности, свойственные больным с язвенной болезнью: стойкий депрессивный синдром, психопатизация личности, наличие астенических нарушений.

Особым фактором, обусловливающим развитие воспалительных и деструктивных заболеваний органов гастродуоденальной зоны, служит специфический инфекционный агент Helicobacter pylori, обнаруживаемый на поверхности эпителиальных клеток и в глубине желудочных ямок большинства больных с гастродуоденальной патологией. Геликобактерная инфекция отличается вирулентностью, которую обеспечивают спиралевидная форма бактерии и наличие многочисленных жгутиков, адгезивностью и патогенностью (выделение токсинов и токсических ферментов). Естественный резервуар Helicobacter pylori - человек, причем инфицирование происходит обычно в детском возрасте.

Важным эпидемиологическим фактором геликобактериоза служит социальноэкономический статус населения: чем он ниже, тем выше риск инфицирования. Частота инфицирования детей школьного возраста геликобактерной инфекцией постоянно увеличивается (около 10% в год) и достигает максимума у взрослого населения, что позволяет считать геликобактериоз наиболее распространенной инфекцией человечества (встречают у 60% населения земного шара). Распространенность геликобактерной инфекции среди детского населения России составляет 70%. Столь высокая обсемененность свидетельствует о том, что в ближайшее время будет происходить дальнейший рост заболеваний гастродуоденальной зоны, ассоциированных с Helicobacter pylori. В настоящее время при хронических формах гастрита и гастродуоденита этот возбудитель обнаруживают у 52-55% больных, при эрозивно-язвенных процессах - у 82-98%.

В то же время у детей и подростков встречают и язвы желудка, не ассоциированные с геликобактером, которые составляют 4-8% общего числа язвенных поражений верхних отделов ЖКТ. Сюда входят и острые стрессовые язвы, которые могут быть связаны и с приемом определенных лекарств. Язвы эти проходят бесследно, если исчезает причина, их вызвавшая.

Неблагоприятная экологическая обстановка и нерациональное питание также способствуют росту частоты и раннему возникновению заболеваний гастродуоденальной зоны.

В современных условиях необходимо говорить об изменившемся морфогенезе и характере течения патологического процесса в гастродуоденальной зоне. Типичные для кислотозависимых состояний органов гастродуоденальной зоны синдромы (болевой, диспептический и астеновегетативный) далеко не всегда манифестируют, нередко присутствуют стертые, малосимптомные формы заболеваний. В то же время наметилась тенденция к прогрессированию и развитию тяжелых форм гастродуоденита в детском возрасте, часто с их трансформацией в язвенную болезнь в последующем. Примерно у 30% больных, особенно с нодулярными формами хронического гастрита и гастродуоденита, при катамнестическом наблюдении в течение 2-3 лет воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки трансформируются в деструктивные и язвенные.

Частота обнаружения язвенной болезни у детей достигла 2%. Она представляет серьезную проблему клинической медицины в связи с достаточно высоким уровнем распространения, омоложением патологии, утяжелением клинического течения и недостаточной эффективностью лечения. Помимо раннего начала заболевания (манифестация возникает уже в возрасте 7-9 лет, а пик заболеваемости приходится у девочек на 9-11, у мальчиков - на 12-14 лет) особенностью течения язвенной болезни в современных условиях считают изменение морфогенеза. Малосимптомное течение или безболевой вариант наблюдают более чем у 5% больных. Часто развиваются осложнения (у 20-25% детей обострения язвенной болезни сопровождаются кровотечением), нивелируются сезонные обострения, отмечают недостаточную эффективность либо устойчивость к проводимому лечению.

Значительное место в спектре заболеваний пищеварительной системы занимают поражения, возникшие в результате приема лекарственных препаратов. К ним, в частности, относят развитие гастропатии и язв желудка на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств.

Нестероидные противовоспалительные препараты, основными показаниями для назначения которых служат воспалительные процессы различной природы и локализации, боль, лихорадка, склонность к развитию тромбозов, относят к числу наиболее широко применяемых в клинической практике лекарственных средств. Во всем мире каждый день их употребляют примерно 30 млн пациентов, а ежегодно - более 300 млн человек.

При приеме нестероидных противовоспалительных средств могут поражаться практически любые отделы пищеварительного тракта - от пищевода до прямой кишки. Наиболее часто повреждающее действие эти препараты оказывают на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти поражения получили собственное название: «гастропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами». Однако даже кратковременный их прием в небольших дозах может приводить к развитию побочных эффектов (перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки), которые в 5% случаев могут представлять серьезную угрозу для жизни. Описаны случаи, когда НПВП послужили провоцирующим фактором развития неспецифического язвенного или эозинофильного колита. Описано возникновение ректальных язв и стриктуры при введении этих препаратов в виде свечей. Именно поэтому в настоящее время особое внимание должно быть привлечено к проблеме безопасного применения этих лекарственных средств.

Чрезмерное увлечение антибиотикотерапией даже при легком течении респираторной инфекции, необоснованное и нерациональное назначение антибактериальных средств в ряде случаев способствуют развитию антибиотико-ассоциированной диареи. Особенно часто ее вызывают такие широко применяемые в поликлинической и стационарной практике препараты, как клиндамицин, линкомицин, ампициллин, бензилпенициллин, цефалоспорины, тетрациклин, эритромицин. При этом способ назначения антибиотика особой роли не играет.

Наряду с заболеваниями, ассоциированными с геликобактером, одними из самых распространенных форм гастроэнтерологической патологии считают рефлюксэзофагиты и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Из-за природного повышения кислотообразования у детей, их эмоциональной лабильности часто возникают антиперистальтические движения, и кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод, раздражая кислотой его слизистую. Возникают воспаление, эрозии, происходит перерождение слизистой оболочки, развивается так называемый пищевод Барретта. Этот процесс, как и атрофия при геликобактериозе, достаточно длительный, и не всегда педиатры это заболевание фиксируют. Именно поэтому «взрослым» специалистам приходится заниматься этим чаще. Но в последние годы, возможно из-за акселерации, все чаще и чаще педиатры вынуждены обращать внимание на данную болезнь. В клинической картине заболевания - боль за грудиной, нарушение глотания, дискомфорт, отрыжка, частые икоты.

Что касается распространенности заболеваний органов мочевой системы у детей, то популяционные исследования показывают превалирование микробновоспалительных заболеваний органов мочевой системы (табл. 1).

'''Таблица 1. Частота различных болезней органов мочевой системы, по данным исследования 13 регионов Российской Федерации''' (на 1000 детского населения)

Нозологическая форма</td><td>

Частота</td></tr>

Инфекция мочевой системы, включая пиелонефрит</td><td>

18.0</td></tr>

Гломерулонефрит</td><td>

3.3</td></tr>

Дисметаболическая нефропатия, включая нефролитиаз</td><td>

1.4</td></tr>

Тубулоинтерстициальный нефрит</td><td>

1.0</td></tr>

Анатомические аномалии органов мочевой системы</td><td>

1.3</td></tr>

Прочие</td><td>

4.0</td></tr>

В том числе</td></tr>

Семейные, морфологически не уточненные нефропатии</td><td>

0.20</td></tr>

Наследственный нефрит (синдром Альпорта)</td><td>

0.17</td></tr>

Дисплазия почек</td><td>

0.17</td></tr>

Тубулопатии</td><td>

0.18</td></tr>

Нефрит при геморрагическом васкулите</td><td>

0.09</td></tr>

Лекарственные нефропатии</td><td>

0.06</td></tr>

Нефрит при системных болезнях соединительной ткани</td><td>

0.06</td></tr>

Гемолитико-уремический синдром</td><td>

0.01</td></tr>

</table>

По данным некоторых авторов, инфекцию мочевой системы встречают в возрасте детей до 11 лет с частотой 1,1% у мальчиков и 3% - у девочек.

Согласно другим авторам врожденные пороки развития органов мочевой системы составляют 30% всех случаев врожденных аномалий различных органов и систем. Обычно эти пороки разделяют на три группы. Первая группа - летальные, когда отсутствие почек или их тяжелая дисплазия приводит к неблагоприятному исходу в течение первых дней-месяцев жизни ребенка. Вторая - основным клиническим синдромом оказывается обструктивный пиелонефрит. Третья - когда аномалию определяют случайно при ультразвуковом или рентгеноконтрастном исследовании.

В нефрологической клинике частота анатомических аномалий почек при различных нефропатиях составляет 33,5%. При рентгеноконтрастном исследовании, проведенном у детей, страдающих эконефропатией с гематурией, практически у всех определяют анатомические аномалии мочевой системы. В большинстве своем это органные стигмы дизэмбриогенеза, но у отдельных больных - подковообразная почка, удвоение почек. У трети пациентов имеется сочетание нескольких аномалий развития.

По данным клинических наблюдений, вторичный обструктивный пиелонефрит - наиболее частый вариант микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы (табл. 2). При этом очень часто основой для развития пиелонефрита оказывается не только обструктивная уропатия, но и метаболические расстройства у ребенка.

'''Таблица 2. Структура инфекций мочевой системы''' (по данным клиники нефрологии Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Минздрава Россйской Федерации за 1996-1998 гг.)

Нозологическая форма</td><td colspan="2">

Количество больных</td></tr>

абсолютное</td><td>

%</td></tr>

Пиелонефрит:</td><td>

328</td><td>

92,7</td></tr>

обструктивный</td><td>

</td><td>

38.0</td></tr>

метаболический</td><td>

</td><td>

25.5</td></tr>

обструктивно-метаболический</td><td>

</td><td>

36.5</td></tr>

Инфекция мочевыводящих путей, включая цистит</td><td>

23</td><td>

7.3</td></tr>

Всего</td><td>

351</td><td>

100</td></tr>

</table>

Среди обструктивных уропатий, способствующих развитию пиелонефрита, особое место занимает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который встречают у 1-2% детей раннего возраста. Прогностически тяжелые формы пузырно-мочеточникового рефлюкса неблагоприятны из-за формирования реф люкс-нефропатии. Нарушения уродинамики, как основа развития микробно-воспали тельного процесса в почках, могут быть связаны с изменениями функции мочевого пузыря в виде гиперили гипорефлекторного его состояния. При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря микробно-воспалительный процесс в почках нередко носит вялый, торпидный характер, а в качестве патогенной флоры оказываются хламидии или уреаплазмы.

Если при популяционном исследовании инфекции стоят на первом месте среди заболеваний органов мочевой системы, то в условиях специализированного нефрологического стационара превалируют дети, которые нуждаются в лечении гломерулонефрита.

При эпидемиологическом обследовании в неэндемичных по мочекаменной болезни регионах оксалатно-кальциевую кристаллурию определяют у 20% детей. У 14% детей отмечено сочетание кристаллурии с оксалатурией (экскреция с мочой превышает 130 мкмоль/сут). В моче у детей (чаще старшего возраста), кроме агрегированных крупных кристаллов, отмечают повышенное содержание эритроцитов и белка. У этих детей при клиническом обследовании находят все симптомы, характерные для дисметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией.

Гематурия и/или протеинурия служат, как правило, первыми клиническими проявлениями дисметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией или оксалатной нефропатией. Наличие гематурии - нередко единственный симптом, который привлекает к себе внимание и требует клинического обследования детей. Однако в процессе обследования и наблюдения за этими детьми нередко выясняется, что патология органов мочевой системы не единственный признак заболевания. У 70% детей число малых аномалий развития превышает 5, анатомические аномалии желчного пузыря определяют у 50% детей, патологию ЖКТ - у 15%, аномалии строения сердца - у 9%, внутричерепную гипертензию - у 9%, хронический тонзиллит - более чем у 80% пациентов. Такое сочетание симптомов поражения различных органов и систем характерно для экодетерминированных заболеваний.

В настоящее время как в популяции в целом, так и в возрастной группе до 18 лет растет заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, в связи с чем эта проблема приобрела чрезвычайную актуальность. В последние годы прогрессирует заболеваемость сифилисом, гонореей, трихомониазом и хламидиозом среди детей и подростков. В 2002 г. удельный уровень больных сифилисом в возрастной группе до 18 лет составил 5,5%, гонореей - 6,8%, трихомониазом - 2,3%, хламидиозом - 3,4% числа заболевших. Заметной проблемой считают и тенденцию к «омоложению» инфекций, передаваемых половым путем. За последние 7 лет число подростков, больных сифилисом, увеличилось в 14 раз, а детей до 12 лет - в 35 раз.

'''Основные пути инфицирования детей следующие.'''

*Трансплацентарный - ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис, папилломавирусная инфекция.

*Перинатальный - ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис, гонококковая, трихомонадная, хламидийная и папилломавирусная инфекции.

*Грудное вскармливание - ВИЧ (для вирусных гепатитов В и С, сифилиса риск инфицирования недостаточно выяснен).

*Прямой контакт:

**аутоинокуляция (герпетическая и папилломавирусная инфекции);

**через бытовые предметы (риск инфицирования трихомонадной и папилломавирусной инфекциями бытовым путем до настоящего времени изучен недостаточно, для остальных инфекций, передаваемых половым путем, - практически исключен);

**половой контакт (все инфекции, передаваемые половым путем).

Внутривенное введение наркотиков, переливание крови и/или ее продуктов (ВИЧ, вирусные гепатиты В и С).

Большинство зарубежных исследователей ставят инфицирование возбудителями инфекций, передаваемых половым путем, при тесных бытовых контактах либо аутоинокуляции на последнее место по степени распространенности и расценивают такие случаи как казуистические (за исключением вирусов простого герпеса и папилломы человека). По данным же отечественных исследователей, возможность инфицирования в этих случаях не исключается, а согласно публикациям некоторых авторов заражение детей контактно-бытовым путем достаточно широко распространено (0,7% для гонореи, 26,1% для трихомониаза, 66,1% для хламидиоза).

Ранее половой путь инфицирования был более характерен для подростков, однако в настоящее время увеличилось число случаев передачи инфекции подобным путем и в группе детей до 12 лет. По данным различных исследователей, от 7,5 до 70% общего числа воспалительных заболеваний нижних отделов мочеполового тракта у детей относят к инфекциям, передаваемым половым путем. При этом их распространенность у детей с половыми контактами в анамнезе колеблется в следующих пределах: гонорея - от 0 до 26,3%, хламидиоз - от 3,9 до 17%, трихомониаз - от 0 до 19%, сифилис - от 0 до 5,6%. Разница в показателях обусловлена тем, что заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, широко варьирует как в разных регионах, так и в популяциях одного региона.

Неуклонно растет и число детей с вертеброгенной патологией, одной из причин которой служит дисплазия соединительной ткани. Опираясь на официальную статистику, нарушения осанки и сколиозы среди детей РФ составляют 3,7 и 0,8% соответственно. Однако это значительно меньше, чем при целевых выборочных углубленных обследованиях детей. Так, некоторые авторы, ссылаясь на данные отечественной и зарубежной литературы, приводят следующие цифры: нарушение осанки у детей младшего и среднего школьного возраста в форме сколиоза составляет около 40%.

По данным других авторов, во всех возрастных группах примерно у 30% детей отмечают какую-либо ортопедическую патологию. Уже в 5-летнем возрасте среди детей выделена довольно большая группа с нарушениями осанки и сколиозом, а среди детей, идущих в школу, деформации позвоночника и нарушения осанки определяли в том же количестве, что и у одинадцатилетних, т.е. до 15%. Наиболее постоянными и ведущими симптомами у детей при сколиозах были нарушения в области подвздошно-крестцового сочленения, часто сопровождаемые перекосом линии таза.

Согласно результатам исследований 1,7% школьников страдают сколиозом и 35% - различными формами патологических осанок.

По данным некоторых авторов, при обследовании 57 детей в возрасте от 4 до 14 лет в 57,1% случаев обнаружили дистрофические изменения по типу деформирующих остеохондрозов в атлантоокципитальных и атлантоаксиальных сочленениях. Выпрямленность шейного лордоза была установлена у 50%, S-образная деформация - у 11,5%, кифотическая с угловым кифозом на уровне СIV-СV - у 23,1% обследованных детей. Симптом лестницеобразного смещения тел позвонков обнаружен в 15,4% наблюдений. Псевдоспондилолистезы обнаружены в 38,5% наблюдений. Снижение высоты межпозвонковых дисков на уровне СIV-СV-СVI сегмента обнаружено в 38,5% наблюдений. Последствия натальной травмы шейного отдела позвоночника определены у 29% детей. Аномалии развития краниовертебральной зоны и шейного отдела позвоночника диагностированы у 34 из 57 детей.

В ходе исследования наблюдали 84 детей и подростков в возрасте от 7 до 15 лет, которые лечились в клинике детской неврологии по поводу острого нарушения кровообращения в ЦНС, наступившего под влиянием механического воздействия на позвоночник. Физические нагрузки, вызвавшие нарушения, не были чрезвычайными и способными вызвать травму при здоровом позвоночнике. Путем клинического обследования с применением рентгенографии позвоночника, реоэнцефалографии и миографии у 62% детей и подростков было сделано заключение о перенесенной родовой травме позвоночника с наличием нестабильности в отдельных его сегментах и компенсаторных приспособлений. У остальных 38% детей можно было говорить о перенесенной родовой травме лишь предположительно, однако обнаруживали функциональные блокады в отдельных сегментах и выраженный мышечно-тонический дисбаланс на всем протяжении позвоночника. Почти у всех детей, за редким исключением, перед заболеванием отмечали ускоренный рост тела в длину на 12-15 см за несколько месяцев. Основная масса больных - в возрасте 12-14 лет (82%), когда отмечали выраженные предпубертатные изменения в организме.

На основании обследования 322 школьников с близорукостью отметили клинические проявления остеохондроза позвоночника у 21 из них (6,6%), при этом изменения в шейном отделе присутствовали у 17 детей и подростков. Нарушения же осанки той или иной степени выраженности были обнаружены у 153 школьников (47,5%). У 84 учащихся (20,6%) был установлен синдром внутричерепной гипертензии, диагноз которой ставили на основании клинической картины и характерных изменений на глазном дне, но обязательно подтверждали результатами УЗИ головного мозга. Величина внутричерепного давления колебалась от 160 до 220 мм рт.ст. У 37 школьников был нарушен венозный отток из полости черепа.

В подобной ситуации общество совершенно обоснованно возлагает большие надежды на повышение двигательной активности подрастающего поколения, в частности занятия спортом, оказывающие благоприятное влияние на формирование костной ткани, сердечно-сосудистую систему, иммунитет. В связи с этим тенденция к уменьшению количества спортивных школ, возникшая в середине 1990-х гг., сменилась в последние несколько лет стабилизацией, ростом их количества и числа занимающихся детей. В настоящее время у нас в стране 4379 спортивных школ, из которых 1215 олимпийского резерва, где юные спортсмены занимаются специализированной спортивной подготовкой. Около 60% ДЮСШ находятся в ведении органов образования.

Однако на фоне роста количества спортивных школ наблюдается снижение долгосрочной эффективности их работы. Подобная ситуация в значительной степени связана с проблемой детских тренеров, которые должны стремиться не к воспитанию юных чемпионов, а к гармоничному развитию детей и подростков через избранный вид спорта с учетом больших вариаций в этом возрастном диапазоне уровня физического развития, полового созревания, функциональных возможностей ведущих систем организма и его энергетических потенций.

Современное развитие высших спортивных достижений целиком и полностью опирается на совершенствование мастерства в детском и юношеском спорте. Однако широкое и активное участие детей в спорте высших достижений неоднозначно воспринимает медицинская общественность в силу существующих этических и медицинских проблем. Всемирные юношеские игры, проведенные в Москве в 1998 г., показали, что спортивные достижения юношей и девушек очень близки к рекордам взрослых спортсменов. Несмотря на успехи, эти достижения свидетельствуют о том, что в детском и юношеском спорте идет опасный процесс массовой производственной эксплуатации детского спортивного труда, приводящей к истощению резервов растущего организма и уменьшению в целом структурнофункциональных ресурсов подрастающего поколения. Это подтверждает и статистика детского спортивного травматизма. Большинство международных федераций по видам спорта уже сейчас планируют и проводят континентальные первенства и чемпионаты мира среди юношей, что может привести к полной профессионализации юношеских соревнований с теми же негативными признаками, которые присущи взрослым турнирам (болезни, травмы, использование допинга и др.). Следует также учитывать, что часто детские спортивные соревнования превращаются в шоу-бизнес с целью извлечения прибыли.

Все эти факты указывают на то, что детский спорт социально не защищен и бесправен. До настоящего времени отсутствуют нормативные акты о возрастных периодах для начала занятий детей спортом, количестве соревнований и медицинском страховании, научные рекомендации по проведению тренировочного процесса и возможным физическим нагрузкам у юных спортсменов.

Поскольку начало занятий спортом по возрасту не регламентируется нормативными государственными актами, тренеры по своему усмотрению начинают раннюю специализацию детей с 4-5 до 7-9 лет (гимнастика, плавание, фигурное катание, акробатика и др.), по существу не обосновывая своих действий. При этом почти полностью отсутствует медицинское сопровождение такого раннего включения детей в различные по интенсивности тренировочные режимы.

В то же время убедительно доказано, что неадекватные тренировочные нагрузки до пубертатного периода задерживают его развитие.

В период подросткового спорта, когда наблюдают временное несоответствие между линейным ростом и минеральным накоплением, особенно возрастает риск повреждений. В результате незаконченного формирования костной ткани у подростков эпифизы и апофизы оказываются очень чувствительны к перегрузке, в связи с чем у юных атлетов часто возникают различные типы остеохондропатий (асептические некрозы губчатой кости), служащих противопоказанием к дальнейшим занятиям спортом.

Особое значение для развития спорта в настоящее время приобретает система отбора будущих юных талантов. Нередко в погоне за результатами тренеры не жалеют ребенка. Прискорбно, что и родители молчаливо соглашаются с необходимостью определенных жертв во имя серьезной спортивной карьеры их сына или дочери. Именно поэтому существует настоятельная необходимость обеспечения прав ребенка при осуществлении спортивной деятельности и создания жестких правовых норм ответственности родителей и тренеров за здоровье детей, занимающихся в спортивной школе. Реальна идея о необходимости заключения юридически полноценного договора между тренером и родителями, гарантирующего сохранение и охрану здоровья ребенка, который занимается в спортивной школе, и вместе с тем учитывающего финансовые интересы обеих договаривающихся сторон в будущем, например в случае перехода подготовленного атлета в профессиональный спорт.

Специфику организации детского спорта по многим видам определяют рамки паспортного и биологического возраста. Достижение высоких результатов не только оплачивается ценой длительных изматывающих тренировок, но и имеет моральные и этические составляющие. Достижение результата любым путем становится обыденным фактором. В последнее время сталкиваются с вопиющими фактами, связанными с фальсификацией паспортного возраста спортсменов, на которые обращают внимание как родители юных спортсменов, так и средства массовой информации. Речь идет о так называемых «переделанных» детяхспортсменах, чей паспортный возраст занижен на 4-5 лет по «официальным документам» - свидетельствам о рождении, что дает им явное преимущество при участии в спортивных состязаниях. Это касается как отдельных спортсменов, так и целых команд.

Попытка достичь успеха любыми средствами нередко приводит к тому, что в системе подготовки юных спортсменов начинают использовать фармакологические препараты, в том числе относящиеся к группе допингов.

В настоящее время все более напряженные физические и психические нагрузки, направленные на достижение высоких спортивных результатов, нередко приводят к увеличению отклонений в состоянии здоровья детей и подростков. При проведении ежегодных проверок детских и юношеских спортивных школ отмечено, что до 30% учащихся не проходят углубленных медицинских обследований, а из числа прошедших только 5% признают здоровыми, от 15 до 35% юных спортсменов имеют отклонения в состоянии здоровья и противопоказания к занятиям спортом. Среди учащихся училищ олимпийского резерва только 25% признают здоровыми (приказ Минздрава РФ от 20 августа 2001 г. № 337).

Учитывая сказанное, эффективное медицинское обеспечение детского и юношеского спорта приобретает особое значение. Оно должно включать:

*анализ динамики физического и биологического развития юных спортсменов;

*участие в медико-биологическом отборе в отдельные виды спорта;

*оценку организации тренировочных занятий с позиции соответствия используемых упражнений:

*сенситивные периоды развития отдельных двигательных качеств;

*необходимый уровень биомеханической безопасности;

== Особенности функционирования ведущих систем организма и его энергетических возможностей у детей и подростков ==

При организации занятий спортом в детском и подростковом возрасте особое значение имеет знание особенностей функционирования ведущих систем организма и его энергетических возможностей. В сгруппированном виде они выглядят следующим образом.

*Высокий уровень возбудимости, повышенная реактивность.

*Относительная слабость внутреннего торможения.

*Более низкие функциональные возможности аппарата кровообращения и менее совершенная его регуляция.

*Менее экономичный расход энергии.

*Значительно уменьшенные, по сравнению со взрослыми, возможности удовлетворения кислородного запроса, более низкий уровень максимального кислородного потребления и короткое время его удержания.

*Более низкие способности к выполнению анаэробной работы.

*Более выраженные сдвиги вегетативных функций при физическом напряжении.

*Более длительный восстановительный период.

Особенно неустойчивы функции организма в возрасте от 11 до 15 лет, в период полового созревания, что требует большой осторожности в плане дозировки физических упражнений.

=== Особенности функционирования сердечно-сосудистой системы в пубертатном периоде ===

'''В пубертатном периоде''' рост различных органов и систем происходит с неодинаковой интенсивностью, что нередко ведет к временным нарушениям координации их функций. Это относится прежде всего к сердечно-сосудистой системе. В такой период отмечают отставание объема сердца от размеров тела. Подростковому периоду свойственно также опережение нарастания объема сердца по сравнению с увеличением просвета крупных сосудов. Это считают одним из важных факторов, способствующих повышению АД и возникновению систолического шума в период полового созревания.

В определенном проценте случаев отмечают отклонения в процессе возрастной эволюции сердечно-сосудистой системы в сторону гипоили гиперэволюции сердца.

'''Гипоэволюция сердца''', т.е. отставание от нормальной динамики развития, включает два морфологических варианта: малое гипоэволютивное сердце и гипоэволютивное сердце митральной конфигурации. К гиперэволюции сердца относят юношескую гипертрофию миокарда.

Малое гипоэволютивное сердце характеризуется малыми размерами, его встречают преимущественно у подростков высокого роста при наличии дефицита массы тела, имеющих длинные конечности и узкую грудную клетку. Эти подростки обычно предъявляют жалобы астеновегетативного характера (сердцебиение, одышка, слабость, быстрая утомляемость, боли в области сердца, обморочные состояния и др.). Развитию гипоэволютивного сердца способствуют хронические токсикоинфекции, частые инфекционные заболевания, неполноценное питание, хроническое переутомление, низкая физическая активность и др.

Гипоэволютивное сердце митральной конфигурации наблюдают в тех случаях, когда не завершился поворот сердца вперед и влево. При этом размеры сердца нормальные. Однако на фронтальной рентгенограмме оно имеет митральную конфигурацию за счет дуги легочной артерии, которая выходит за левый контур сердца в области талии. Подростки с таким сердцем, как правило, не предъявляют жалоб. Однако этот вариант физиологического развития считают крайним.

'''Юношеская гипертрофия сердца''' бывает обычно у подростков с гармоничным развитием, особенно у тех, кто занимается физической культурой и спортом. Такое сердце имеет хорошие показатели функционального состояния.

В пубертатном периоде нередко возникают нейроэндокринные нарушения с развитием вегетативной дисфункции. Эти нарушения, как правило, исчезают к концу полового созревания, но в ряде случаев они служат основой развития таких заболеваний, как нейроциркуляторная дистония (астения) и гипертоническая болезнь.

У подростков, так же как и у взрослых, различают три типа гемодинамики, которые определяют по сердечному индексу, - гипокинетический, эукинетический и гиперкинетический.

=== Общая физическая работоспособность у детей и подростков ===

Наиболее высокие относительные значения показателя общей [[Физическая работоспособность|физической работоспособности]] регистрируют у детей в возрасте 7-9 лет. До 12 лет они остаются относительно стабильными, а в возрасте 13-15 лет отчетливо снижаются. Причем даже тренирующиеся подростки в возрасте 13-15 лет имеют меньшие относительные [[Проба PWC170|значения PWC170]], чем дети 7-12 лет. В пубертатном периоде - наиболее низкая экономичность функционирования сердечно-сосудистой системы, что обусловливает необходимость строгой регламентации в этом возрасте объема и интенсивности используемых тренировочных нагрузок.

Взаимосвязь общей физической работоспособности с показателями физического развития наиболее отчетлива в возрасте 13-15 лет, особенно у тренирующихся подростков.

В возрасте 10-12 лет взаимосвязь абсолютных значений PWC170 с антропометрическими показателями статистически недостоверна.

Исходя из этого, в возрасте 10-15 лет следует ориентироваться только на относительные значения PWC170. Причем необходимо иметь в виду, что в возрасте 13-15 лет у нетренирующихся подростков наблюдают значимую отрицательную взаимосвязь как абсолютной, так и относительной величины PWC170 с исходными значениями ЧСС.

У детей в возрасте 7-9 лет абсолютные значения PWC170 не вызывают существенной взаимосвязи с длиной, массой и поверхностью тела. Исходя из этого, в данном возрасте целесообразно использовать абсолютные значения PWC170, так как колебания в относительных величинах этого показателя связаны в основном с различиями не в сердечной производительности, а в массе тела.

Из беговых тестов и регистрируемых в них показателей наиболее тесную взаимосвязь с показателем PWC170 вызывает расчетная величина параметра пульс/ скорость при 3-4-минутном беге на пульсе 140-150 уд./мин.

В возрасте 7-9 и 10-12 лет показатели реакции сердечно-сосудистой системы на кратковременную (30 с) нагрузку не отражают истинного уровня экономичности аэробного энергообеспечения, критерием которой служит показатель PWC170. Причем значения исходного пульса в 10-12 лет более информативны в этом плане, чем нагрузочная и срочная постнагрузочная реакция ЧСС и АД. В возрасте же 13-15 лет начинает отчетливо выражаться как идентичность реакции ЧСС на кратковременную и достаточную для выхода на стеди-стейтный уровень нагрузку, так и внутрисистемная взаимосвязь рабочих и послерабочих изменений пульса и АД.

Исходя из этого, использование показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы в качестве косвенного критерия общей физической работоспособности оправданно не раньше чем в возрасте 13-15 лет. В период же с 7 до 12 лет подобный способ прогнозирования общей физической работоспособности малообоснован.

=== Аэробные потенции организма у детей и подростков ===

Среди нетренированных детей и подростков в возрасте 7-15 лет наиболее высокие аэробные возможности, и в частности аэробную экономичность, обнаруживают дети 10-12 лет. За ними следуют дети в возрасте 7-9 лет, наиболее низкие аэробные потенции регистрируют у нетренированных подростков 13-15 лет. Это необходимо иметь в виду, когда начало занятий спортом совпадает с периодом полового созревания.

Начало занятий спортом в возрасте 10-12 лет приводит к значимому повышению функциональных возможностей организма, которое позволяет без существенной регламентации тренировочного процесса «преодолевать» период полового созревания.

Повышение уровня тренированности прежде всего выражено увеличением утилизации кислорода, которое на фоне относительно стабильных (для соответствующего уровня относительной мощности) значений вентиляции приводит к увеличению потребления кислорода и соответственно снижению вентиляционного эквивалента.

Между показателями пульса, вентиляции и вентиляционного эквивалента в диапазоне пульса от 102?2,28 до 170?3,75 уд./мин четкой взаимосвязи не обнаружено.

Расчетные и истинные значения максимального потребления кислорода значимой взаимосвязи не выказывают. Учитывая это, даже у тренирующихся подростков использование показателя ЧСС на высоте дозированной нагрузки в качестве прогностического критерия максимального потребления кислорода необоснованно. Значит, до определенного возраста и достижения определенного состояния тренированности становится возможным корректно определять только экономичность аэробного энергообеспечения, в частности показатель PWC170. Уровень же максимального потребления кислорода, отражающий мощность аэробных потенций организма, должны регистрировать по истечении нескольких лет тренировок в возрасте не ранее 13 лет, когда подросток уже в состоянии выполнить используемый в этих целях максимальный тест со ступенчато возрастающей мощностью.

Из доступных бескровных методов определения порога анаэробного обмена наиболее показателен метод, базируемый на определении точки излома кривой вентиляционного эквивалента, которую отчетливо прослеживают в 91,66% случаев.

Точку излома кривой показателя вентиляции определяют в анализируемом возрасте только в 33,33% случаев, т.е. его динамика не позволяет определять «старт гликолиза».

Все авторы единодушны в заключении о позитивном влиянии систематических физических нагрузок на уровень максимального потребления кислорода у детей, подростков, юношей.

Адаптационные возможности детей к большим нагрузкам аэробного характера не вызывают сомнений. Этому способствует высокое содержание в мышцах ферментов окисления жирных кислот. По количеству митохондрий дети даже превосходят взрослых. Гораздо хуже в детском возрасте развиты механизмы анаэробной продукции. Высокая верхняя граница аэробно-анаэробного перехода (до 80% от VO2max) у них обусловлена более низким по сравнению со взрослыми содержанием мышечных ферментов гликолиза гексокиназы и фосфофруктокиназы.

Вместе с тем время удержания МПК у детей и подростков значительно короче по сравнению со взрослыми. Ряд исследователей отмечают, что дети и подростки не могут иметь МПК в абсолютных единицах, равное уровню взрослых, и поэтому обладают более низкой физической работоспособностью. Увеличение абсолютных величин данного параметра происходит до момента полового созревания, а иногда даже к возрасту 25-30 лет. В связи с этим аэробная мощность у детей и подростков, выражаемая в мл/мин или л/мин МПК, не достигает среднего значения 3500 мл/мин, характерного для взрослых молодых нетренированных людей.

Относительная величина МПК в расчете на 1 кг массы тела у детей и подростков составляет в среднем 43-52 мл/мин на килограмм.

Для детей младшего школьного возраста и подростков характерна достаточно высокая эффективность аэробного обеспечения мышечной деятельности в зонах умеренной и большой мощности. Ее критерием служит величина порога анаэробного обмена.

У 11-15-летних мальчиков порог анаэробного обмена 1 (ПAHO1) локализуется в зоне пульса от 144 до 174 мин-1, а ПАНО2 - от 174 до 192 мин-1. Средние значения ЧСС, соответствующие точке излома кривой вентиляционного эквивалента ПAHO1, равны 168 уд./мин, исходя из чего такой порог у тренированных подростков в возрасте 13-15 лет соответствует данному пульсу.

Некоторые авторы обнаружили тесную корреляцию (r=0,92) между ПAHO1 и массой тела у детей и подростков в возрасте от 6 до 17 лет. Кроме того, ими обнаружены выраженные половые различия у подростков - 27 и 19 мл/мин на 1 кг у мальчиков и девочек соответственно. Авторы полагают, что это обусловлено более низким содержанием гемоглобина в крови у девочек и более высокой у них жировой массой.

ПАНО2 у детей также выше, чем у взрослых, в связи с тем, что [[Анаэробная производительность детей и подростков|анаэробная производительность]] у них меньше за счет низкой активности ключевого фермента гликолиза - фосфофруктокиназы.

== Медико-биологические принципы отбора в отдельные виды спорта ==

'''[[Спортивный отбор]]''' - многоступенчатый многолетний процесс, охватывающий все периоды спортивной подготовки. Он представляет всестороннее изучение и определение способностей спортсменов, позволяющих успешно совершенствоваться в избранном виде спорта, а также создание благоприятных предпосылок для их формирования.

Малопредпочтительные в одном виде спортивной деятельности признаки могут оказаться благоприятными для результативности в другом виде спорта. В связи с этим прогнозирование спортивных способностей можно осуществлять только применительно к отдельному виду или группе видов спорта, исходя при этом из общих положений, характерных для системы отбора.

Проблему отбора юных спортсменов необходимо решать комплексно, на основе применения педагогических, медико-биологических, психологических, социологических методов исследования.

'''Первый этап отбора.''' Его основными задачами считают привлечение к занятиям в спортивных секциях возможно большего количества одаренных в спортивном плане детей и подростков, их предварительный просмотр и организацию начальной спортивной подготовки.

К показателям, определяющим целесообразность привлечения детей к занятиям многими видами спорта, относят: длину и массу тела, особенности телосложения, строение таза и ног, размер стопы, глубину свода стоп и др.

Спортивная практика свидетельствует, что на первом этапе отбора еще невозможно обнаружить идеальный тип детей, сочетающих морфологические, биомеханические, функциональные и психические качества, необходимые для дальнейшей специализации в определенном виде cпоpта. Данные, полученные на этом этапе, следует использовать как ориентировочные.

Чтобы с большей степенью вероятности обнаружить потенциальные возможности детей и подростков, целесообразно определять не только исходный уровень их подготовленности, но и темпы ее роста. Одноразовые контрольные испытания в подавляющем большинстве случаев свидетельствуют только о готовности кандидата в данный момент выполнить предложенный ему набор тестов и очень мало говорят о его перспективных возможностях. Потенциальный же спортивный результат спортсмена зависит не столько от исходного уровня развития физических качеств, сколько от темпов их прироста в процессе специальной тренировки.

'''Второй этап отбора.''' На этом этапе ведущими критериями прогнозирования считают темпы развития физических качеств и формирования двигательных навыков (моторная обучаемость).

О моторной обучаемости можно судить по времени, которое необходимо занимающимся для овладения техникой того или иного упражнения. Темпы формирования двигательных навыков и развития физических качеств позволяют предвидеть перспективность спортивного совершенствования в будущем.

''Задача второго этапа отбора'' - определение степени соответствия индивидуальных данных юных спортсменов требованиям, которые будут предъявлены к ним на этапе спортивного совершенствования. На данном этапе проводят педагогические наблюдения, контрольные испытания, соревнования и прикидки, медикобиологические и психологические обследования.

'''Третий этап отбора''' (этап спортивной ориентации). Его задача - многолетнее систематическое изучение каждого занимающегося для окончательного определения его индивидуальной спортивной специализации.

На этом этапе осуществляют педагогические наблюдения, проводят контрольные испытания, медико-биологические и психологические исследования с целью дальнейшего определения сильных и слабых сторон подготовленности спортсменов. В это время окончательно решают вопрос об индивидуальной спортивной ориентации занимающегося.

Основными методами отбора на третьем этапе служат антропометрические измерения, медико-биологическое обследование, педагогические контрольные испытания, анализ биомеханических характеристик выполнения двигательного действия, психологические и социологические исследования. В ходе антропометрических обследований целесообразно определить, насколько кандидат для зачисления в спортивную школу соответствует морфотипу, характерному для наиболее выдающихся представителей данного вида спорта.

При спортивной ориентации и отборе рекомендуется использовать признаки, сгруппированные в табл. 3.

Показатель</td><td>

Массовый просмотр детей и подростков</td><td>

Отбор в учебно-тренировочные группы</td></tr>

Состояние здоровья</td><td>

+</td><td>

+</td></tr>

Физическое развитие</td><td>

</td><td>

</td></tr>

Длина тела</td><td>

+</td><td>

+</td></tr>

Масса тела</td><td>

+</td><td>

+</td></tr>

Жизненная емкость легких</td><td>

+</td><td>

+</td></tr>

Окружность грудной клетки</td><td>

-</td><td>

+</td></tr>

Сила мышц-сгибателеи кисти</td><td>

+</td><td>

+</td></tr>

Длина стопы</td><td>

-</td><td>

+</td></tr>

Общая физическая подготовленность</td><td>

-</td><td>

-</td></tr>

Бег 30 м</td><td>

+</td><td>

+</td></tr>

Непрерывный бег Ь мин</td><td>

+</td><td>

+</td></tr>

Бег на месте в течение Юс</td><td>

-</td><td>

+</td></tr>

Челночный бег 3x10 м</td><td>

+</td><td>

+</td></tr>

Прыжок в длину с места</td><td>

+</td><td>

+</td></tr>

Подтягивание з висе</td><td>

-</td><td>

+</td></tr>

Бросок мяча 2 кг</td><td>

-</td><td>

+</td></tr>

Прыжок вверх</td><td>

-</td><td>

+</td></tr>

Функциональные возможности по показателю МПК.

мл/м и мл/ми в 1 кг</td><td>

-</td><td>

+</td></tr>

Спортивные показатели и темпы их прироста</td><td>

-</td><td>

+</td></tr>

Специальная физическая подготовленность</td><td>

-</td><td>

+</td></tr>

Параметры соревновательной и тренировочной дея-

тельности</td><td>

-</td><td>

+</td></tr>

</table>

Примечание. В видах спорта со сложной координацией движений дополнительно включают тесты на гибкость и координацию.

Предсказание массы тела в данном возрасте более затруднительно, еще менее надежен прогноз для показателей окружности груди.

В пубертатном периоде (у девочек с 11 до 14 лет, у мальчиков с 13 до 15 лет) взаимосвязи существующих и будущих значений антропометрических показателей снижаются.

Стопа в любом возрасте оказывается ближе к размеру взрослого, чем голень, а голень - ближе, чем бедро. В связи с этим длина стопы в сочетании с другими размерными признаками служит более надежным показателем для прогноза роста, чем сам рост.

Длиннотные размеры (длина тела, рук, ног, туловища) детерминированы на 85-90%.

Длину тела представляется возможным довольно надежно прогнозировать по ее показателям у родителей новичка с использованием следующих формул, разработанных чешским специалистом Каркусом:

C = ((A × 1,08 + B) × 1,08)/2;

Д = (A × 0,923 + B)/2,

где А - длина тела отца; В - длина тела матери; С - прогнозируемая длина тела мальчиков; Д - прогнозируемая длина тела девочек.

'''Поперечные размеры''' (ширина таза, бедер, плеч, диафизов плеча, колена, голени, запястья) детерминированы на 60-80%.

'''Обхватные признаки,''' характеризующие не только костную, но также мышечную и жировую ткань, в значительной степени подвержены средовому влиянию.

'''К наследуемым признакам относят также:'''

*количество мышечных волокон в мышце;

*мышечную композицию по миозиновой АТФазе;

*мышечную композицию по активности изоформ ЛДГ;

*размер сердца;

*диаметр аорты (в ряде исследований показано, что уменьшенный диаметр приводит к гипертрофии левого желудочка).

Пока нет прямых данных о том, что диаметр аорты служит лимитирующим фактором в достижении необходимого минутного объема крови. Однако влияние этого фактора на функциональные возможности миокарда и возникновение патологии не вызывает сомнения.

В табл. 4 представлены данные о наследуемости основных морфологических признаков (по обобщенным данным литературных источников).

'''Таблица 4. Наследуемость основных морфологических признаков'''

Признак</td><td>

Наследуемость</td></tr>

Длина тела верхних и нижних конечностей</td><td>

Высокая</td></tr>

Длина туловища, плеча и предплечья</td><td>

Высокая</td></tr>

Ширина плеч и таза</td><td>

Значительная</td></tr>

Окружность шеи. плеча, предплечья, бедра, голени</td><td>

Средняя</td></tr>

Масса тела</td><td>

Значительная</td></tr>

Соотношение быстрых и медленных (ВС и МС) мышечных волокон</td><td>

Высокая</td></tr>

</table>

Данные о наследуемости основных двигательных качеств у человека (по обобщенным данным литературных источников) приведены в табл. 5.

'''Таблица 5. Наследуемость основных двигательных качеств у человека'''

Качество</td><td>

Наследуемость</td></tr>

Быстрота простой двигательной реакции</td><td>

Высокая</td></tr>

Быстрота простых движений</td><td>

Значительная</td></tr>

Максимальная статическая сила</td><td>

Значительная</td></tr>

Максимальная динамическая сила</td><td>

Средняя</td></tr>

Скоростная сила</td><td>

Значительная</td></tr>

Координация</td><td>

Средняя</td></tr>

Гибкость</td><td>

Значительная</td></tr>

Локальная мышечная выносливость</td><td>

Значительная</td></tr>

Глобальная мышечная выносливость</td><td>

Высокая</td></tr>

</table>

Особенности активного отбора в спорте с позиции генетической детерминированности психофизиологических характеристик приведены в табл. 6.

'''Таблица 6. Генетическая детерминированность психофизиологических характеристик и их значение для процесса активного отбора'''

Качества и способности</td><td>

Степень генетической детерминированности</td></tr>

Двигательные качества и способности</td></tr>

Кинестезическая чувствительность</td><td>

+++</td></tr>

Вестибулярная устойчивость</td><td>

++</td></tr>

Подвижность в суставах</td><td>

+++</td></tr>

Общедвигательная координация</td><td>

+++</td></tr>

Быстрота одиночного движения</td><td>

+++</td></tr>

Частота движений</td><td>

+++</td></tr>

Личностные психофизиологические особенности и нервно-психические реакции</td></tr>

Двигательная активность</td><td>

+++</td></tr>

Психосенсорная чувствительность</td><td>

+++</td></tr>

Эмоциональная устойчивость</td><td>

+++</td></tr>

Скорость сенсомоторных реакции</td><td>

+++</td></tr>

Интенсивность и устойчивость внимания</td><td>

+++</td></tr>

Оперативное мышление</td><td>

++</td></tr>

Уровень притязаний</td><td>

++</td></tr>

Сенсомоторная координация</td><td>

+++</td></tr>

Реакция прогнозирования</td><td>

+++</td></tr>

</table>

Примечания: +++ - высокая степень влияния; ++ - средняя степень влияния.

В процессе спортивного отбора необходимо учитывать время сенситивных периодов развития двигательных качеств, необходимых в определенном виде спорта, а также минимальный набор характерных анатомических, морфофункциональных и биомеханических показателей соответствия обследуемого конкретному виду спорта.

== Сенситивные периоды развития отдельных физических качеств, официальные сроки допуска к занятиям отдельными видами спорта и принципы организации начального этапа подготовки ==

В возрасте 10-17 лет прирост физических качеств у школьников проходит неравномерно (табл. 7).

'''Таблица 7. Периоды наибольшего прироста физических качеств у школьников в возрасте 10-17 лет'''

Физическое качество</td><td colspan="2">

Возраст, лет</td></tr>

Девочки</td><td>

Мальчики</td></tr>

Сила</td><td>

10-14,15-16</td><td>

13-16</td></tr>

Быстрота</td><td>

10-13,15-16</td><td>

11-14. 15-16</td></tr>

Скоростно-силовые качества</td><td>

10-13,15-16</td><td>

11-16</td></tr>

Выносливость</td><td>

15-16</td><td>

15-17</td></tr>

</table>

'''Официально установленные сроки допуска к занятиям в ДЮСШ таковы.'''

*Плавание, спортивная гимнастика - 7-8 лет.

*Настольный теннис, фигурное катание - 7-9 лет.

*Лыжный спорт - 9-10 лет.

*Художественная гимнастика - 6-7 лет.

*Футбол, легкая атлетика - 10-11 лет.

*Спортивные игры, хоккей - 10-11 лет.

*Борьба классическая и вольная - 10-11 лет.

*Бокс - 12-13 лет.

*Велоспорт - 13-14 лет.

*Тяжелая атлетика - 13-15 лет.

В зависимости от вида спорта формирование последовательных групп спортивной подготовки проводится в следующих возрастах (табл. 8).

Вид спорта</td><td colspan="3">

Возраст допуска к занятиям, лет</td></tr>

Группа начальной подготовки</td><td>

Учебно-тренировочная

группа</td><td>

Группа спортивного совершенствования</td></tr>

Волейбол, баскетбол</td><td>

8-10</td><td>

10-14</td><td>

14-17</td></tr>

Бокс</td><td>

12-15</td><td>

14-17</td><td>

17-18</td></tr>

Борьба (все виды)</td><td>

10-13</td><td>

12-17</td><td>

16-18</td></tr>

Гимнастика спортивная, девушки</td><td>

7-9</td><td>

9-14</td><td>

14-17</td></tr>

Гимнастика спортивная, юноши</td><td>

3-10</td><td>

10-14</td><td>

14-17</td></tr>

Гимнастика художественная</td><td>

6-9</td><td>

9-13</td><td>

13-17</td></tr>

Конькобежный спорт</td><td>

10-12</td><td>

12-17</td><td>

17-18</td></tr>

Легкая атлетика</td><td>

11-13</td><td>

13-17</td><td>

17-18</td></tr>

Лыжный спорт, гонки и биатлон</td><td>

9-12</td><td>

12-17</td><td>

17-18</td></tr>

Плавание</td><td>

7-10</td><td>

7-14</td><td>

12-17</td></tr>

Теннис и настольный теннис</td><td>

7-10</td><td>

9-15</td><td>

14-17</td></tr>

Тяжелая атлетика</td><td>

13-14</td><td>

14-17</td><td>

17-18</td></tr>

Фигурное катание</td><td>

7-9</td><td>

9-13</td><td>

13-17</td></tr>

Футбол, хоккей</td><td>

10-12</td><td>

12-17</td><td>

17-18</td></tr>

Шахматы</td><td>

9-13</td><td>

11-17</td><td>

15-18</td></tr>

</table>

Примерное число соревнований для юных спортсменов на этапе углубленной тренировки в избранном виде спорта и ориентировочный масштаб спортивных соревнований в определенных возрастных группах приведены в табл. 9 и 10-10.

'''Таблица 9. Примерное число соревнований для юных спортсменов на этапе углубленной тренировки в избранном виде спорта'''

Вид спорта</td><td colspan="4">

Возраст, лет</td></tr>

Юноши</td><td colspan="2">

Девушки</td></tr>

15-16</td><td>

17-18</td><td>

15-16</td><td>

17-18</td></tr>

Бег на средние дистанции</td><td>

10-12</td><td>

12-15</td><td>

10-12</td><td>

12-15</td></tr>

Гребля на байдарках и каноэ</td><td>

6-8</td><td>

6-8</td></tr>

Легкоатлетические метания</td><td>

13-16</td><td>

22-25</td><td>

13-16</td><td>

22-25</td></tr>

Лыжные гонки</td><td>

17-23</td><td>

24-30</td><td>

17-23</td><td>

24-30</td></tr>

Волейбол</td><td>

35-40</td><td>

45-50</td><td>

35-40</td><td>

45-50</td></tr>

</table>

'''Таблица 10. Ориентировочный масштаб спортивных соревнований в определенных возрастных группах'''

Возраст, лет</td><td>

Масштаб спортивных соревнований</td></tr>

9-10</td><td>

Внутришкольные</td></tr>

11-12</td><td>

Районные и городские</td></tr>

13-14</td><td>

Областного масштаба</td></tr>

15-16</td><td>

Республиканского масштаба</td></tr>

16</td><td>

Международного уровня</td></tr>

</table>

Во множестве проблем, связанных с многолетней подготовкой спортсмена, пожалуй, главная - начальный этап спортивной специализации. Вопросы возникают перед тренером и спортсменом в самом начале спортивной деятельности, и от того, насколько рационально будет построена спортивная начальная подготовка, во многом зависит весь последующий ход спортивного совершенствования. Этим объясняют непреходящее и все более пристальное внимание к начальному этапу спортивной специализации.

Большинство ведущих специалистов в области теории и методики спорта считают, что основной задачей начального этапа подготовки служит гармоничное физическое развитие, которое может быть как результатом правильно организованного тренировочного процесса, так и естественных условий жизни.

Еще в 1955 г. Mateef разделил процесс многолетней подготовки юных спортсменов на два этапа. Первый этап был назван этапом раннего обучения и охватывал возрастной период от 7 до 13-14 лет. Цель спортивных занятий на данном этапе, по мнению автора, физическое, а также духовное развитие ребенка, формирование основных двигательных навыков, что впоследствии позволит занимающимся наиболее правильно выбрать вид спорта для углубленной специализации.

Другие авторы также отмечают, что главная задача в детском возрасте - укрепление здоровья подрастающего поколения и содействие его нормальному физическому развитию.

В видах спорта, требующих повышенной выносливости (бег на средние дистанции, на коньках, гонки на лыжах, велоспорт и др.), начальную подготовку должны начинать не раньше чем в возрасте 15-17 лет.

Увлечение слишком ранней специализацией имеет существенные издержки. Она может стать серьезным тормозом на пути к спортивному успеху. В перспективном поиске оптимальных сроков начала специализированных занятий спортом следует опираться не на интуицию и желание ребенка, а на объективные, проверенные многолетней практикой работы с юными спортсменами данные. Несмотря на встречаемые в спорте случаи ранних успехов, спорт высших достижений требует установления жестких возрастных рамок, в которых должны быть реализованы потенциальные задатки.

По некоторым данным, ранняя и очень ранняя специализация не дает реально ощутимых преимуществ с точки зрения сроков выхода на уровень высших спортивных результатов. При этом спортсмены, рано достигшие высоких результатов, быстрее уходят из большого спорта в связи с психологической усталостью, нарушениями в состоянии здоровья, плохой переносимостью нагрузок (исследования проведены на высококвалифицированных пловцах).

Установление наивысших результатов предполагает строгую преемственность на различных этапах многолетней подготовки, ее преимущественную направленность, состав средств, методов и особенностей построения.

Пути обеспечения такой преемственности еще не вполне обоснованы. До сих пор, несмотря на чрезвычайную важность вопроса, нет единого мнения в том (и об этом свидетельствует беспрерывное бурное обсуждение положения о спортивных школах), какой должна быть начальная подготовка. Понятно, что ни в коей мере не специализированной. Но должна ли она быть многоборной?

Одни авторы считают, что на начальном этапе подготовки разумно предоставить возможность юному спортсмену проверить свои силы в различных видах спорта и затем выбрать предмет будущей специализации. По мнению же других, решить задачу начальной подготовки на основе занятий каким-либо одним видом спорта невозможно даже с установкой на разносторонний тренировочный процесс (что предполагает преобразование большинства ДЮСШ в школы общефизической подготовки).

В настоящее время совершенно очевидна только необходимость использования щадящих нагрузок на первом этапе многолетнего совершенствования.

Примечательно, что согласно программе, разработанной под руководством профессора В.А. Запорожанова на кафедре теории спорта Киевского института физической культуры для Украинского республиканского центра спортивного отбора, вторая ступень оценки перспективности спортсменов включает оценку характера их предшествующей подготовки. При этом «5» ставят спортсменам, начальная подготовка которых носила оздоровительно-разностороннюю направленность, «0» - узкоспециализированную и «3» - промежуточную.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что ранняя специализация, и в частности использование больших объемов работы аэробной направленности, приводит к достаточно быстрому росту спортивных результатов, особенно на длинных и сверхдлинных дистанциях. Однако в дальнейшем (приблизительно к концу 3-го года тренировки) в связи с низким уровнем развития остальных физических качеств, определяющих достижения в беге, рост спортивного мастерства резко замедляется.

Отсутствие должного общего физического развития до определенного момента не препятствует росту спортивных достижений. Однако позже, на фоне возрастающих по объему и интенсивности нагрузок, обнаруживают нарушение силовой равнозначности звеньев кинематической цепи, что становится одной из главных причин не только снижения скоростно-силовых возможностей, но и хронического перенапряжения, а также различных заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата у легкоатлетов.

При организации начального этапа подготовки в первую очередь следует обращать внимание на детей с хорошими двигательными способностями. В идеальном случае первые два года ребенок должен заниматься в неспециализированной спортивной группе, после чего, обнаружив соответствующие способности, начинать специализироваться в том или ином виде спорта.

В период с 5-6 до 10-11 лет ребенок должен попробовать себя во всех видах спорта, начиная с тех, успех в которых зависит от качеств, закрепленных наследственно и слабо поддающихся тренировке. Необходимо также учитывать фенотипическую изменчивость и генетическую детерминированность различных физических качеств.

'''Наследственно закреплены и слабо поддаются тренировке следующие качества:'''

*антропоконституциональные признаки (за исключением массы тела и процента подкожной жировой клетчатки);

*респираторные показатели (ЖЕЛ, минутный объем дыхания, максимальная вентиляция легких);

скорость реакции;

*координация движений;

*анаэробная алактатная мощность.

'''Высокая фенотипическая изменчивость характерна для:'''

*[[Максимальное потребление кислорода|максимального потребления кислорода]];

*показателей силы;

*[[Аэробная выносливость и работоспособность|аэробной выносливости]] (произведение потребления кислорода на время выполнения работы).

Сообразуясь с этими данными, ребенок в первую очередь должен заниматься сложнокоординационными видами спорта. Через 1-2 года можно начинать заниматься видами спорта, требующими не только хорошего развития координации, но и более высокого уровня мышления и сообразительности. К таким видам относят спортивные игры и единоборства, не требующие проявления силы (настольный теннис, фехтование). Еще через год-два дети могут попробовать себя в скоростносиловых видах, а также силовых единоборствах (борьба, теннис). Подростки, достигшие 10-12-летнего возраста, могут начать заниматься циклическими видами спорта, тяжелой атлетикой или многоборьями.

Зачисление в соответствующие спортивные школы должно проходить в период с 10 до 16 лет, поскольку сюда могут прийти подростки, длительное время занимавшиеся другими видами спорта, но прекратившие занятия в силу различных причин (травмы, бесперспективность, бытовые условия и др.).

'''Младший школьный возраст (7-10 лет)''' - наиболее ответственный период в формировании двигательной координации ребенка. В этом возрасте закладывают основы культуры движений, успешно осваивают новые, ранее не известные упражнения и действия.

Изменение режима жизни, связанное с началом учебы в школе, равно как и незавершенный еще процесс формирования двигательного аппарата обусловливают необходимость осторожности при дозировании физических нагрузок. Ограничения касаются применения силовых упражнений, тренировочных нагрузок на выносливость и времени проведения отдельных занятий.

В этот период происходит становление индивидуальных интересов и мотиваций к занятиям физическими упражнениями, в том числе и спортивными.

В младшем школьном возрасте необходимо воспитывать у ребенка интерес к расширению диапазона физических способностей посредством овладения основами техники спортивных упражнений, приемов и действий. Развитие двигательной координации - главная направленность физической подготовки детей этого возраста.

В младшем школьном возрасте происходит завершение анатомо-физиологического созревания систем, обеспечивающих двигательную активность ребенка. Однако в начале периода эти системы еще далеки от созревания, сам процесс развития моторики еще далек от завершения, хотя и протекает в этом возрасте с высокой степенью интенсивности.

Способности детей к освоению техники движений настолько велики, что многие новые двигательные умения они приобретают без специального инструктажа, а сложные элементы техники различных видов спорта зачастую осваивают быстрее, чем подростки и юноши.

Известно, что ритмический и силовой образ движения дети воспринимают прежде всего в ощущениях и обобщенных впечатлениях и в меньшей мере - путем осознанного, продуманного освоения деталей техники. Этот феномен, по-видимому, объясняет факт, что обучение целостному упражнению в этом возрастном периоде имеет больший успех, чем разучивание его по элементам.

В младшем школьном возрасте почти все физические качества имеют очень высокие темпы прироста. Исключение составляет лишь показатель гибкости, темпы прироста которого в этот период начинают снижаться.

В возрасте 7-10 лет происходит бурное развитие биодинамики движений ребенка, и прежде всего координационного компонента, активное формирование физического и функционального потенциала организма. Если двигательная активность ребенка в этот период по каким-либо причинам ограничена, то на последующих этапах онтогенеза потери в развитии двигательного анализатора наверстать практически невозможно.

Организация правильного тренировочного режима ребенка в целях обеспечения общей физической подготовки при акцентированном повышении координационных способностей оказывается наиболее адекватной возрастным особенностям развития двигательного потенциала человека в этот период жизни.

В возрасте 7-10 лет начинают формироваться интересы и склонности к определенным видам физической активности, выражена специфика индивидуальных моторных признаков, предрасположенность к тем или иным видам спорта.

Наиболее важным моментом в физическом воспитании ребенка этого периода жизни является формирование личностного отношения к физической тренировке, воспитание активной позиции в отношении к своему здоровью.

Физическую активность младшего школьника в виде организованных занятий должны дополнять ежедневной утренней зарядкой и двумя-тремя тренировочными занятиями в неделю.

'''Средний школьный возраст (11-14 лет)''' совпадает с периодом завершения биологического созревания организма. В это время окончательно оформляется моторная индивидуальность, присущая взрослому человеку. Для подростков характерно ухудшение двигательной координации при интенсивном развитии скоростных и скоростно-силовых качеств. В сфере психики идет сложный процесс становления характера, формирования интересов, склонностей и вкусов.

''Основная направленность физического воспитания подростков (11-14 лет)'' - формирование интереса к систематической спортивной тренировке. Важным элементом физического воспитания в этот период считают формирование спортивного характера подростка, его умения мобилизовать себя на преодоление трудностей, не пасовать перед неудачами, настойчиво трудиться для достижения поставленных целей.

'''Подростковый возраст''' - период максимальных темпов роста всего организма, ответственный этап не только биологического созревания, но и социального взросления личности ребенка. В этот период происходит рост его самосознания, осуществляется переход от конкретного способа мышления к абстрактному. Быстро развивается вторая сигнальная система. Возрастает ее роль в образовании новых условных рефлексов и навыков. Усиливается степень концентрации процессов возбуждения и торможения. При этом тормозящая функция коры больших полушарий головного мозга становится все более эффективной, возрастает ее контроль над эмоциональными реакциями. При этом его внушаемость уменьшается, а неуравновешенность и эмоциональность возрастают. Все это выражается в резких сменах настроения, конфликтах с учителями, родителями и другими взрослыми.

При осуществлении физического воспитания подростков необходимо учитывать и некоторые особенности морфофункциональной организации. Так, чрезмерные мышечные нагрузки как факторы ускорения процесса окостенения могут замедлить рост трубчатых костей в длину, что отрицательно влияет на сбалансированность ритма роста ребенка.

Пристальное внимание необходимо уделять формированию осанки, так как возникающие нарушения вследствие слабого мышечного корсета могут приводить к серьезным изменениям функций различных органов и систем организма подростка.

При действии сверхсильных или монотонных раздражителей у подростков развивается резко выраженное запредельное торможение, что следует учитывать при выполнении детьми этого возраста нагрузок, связанных с выносливостью, и разнообразить виды нагрузок.

В подростковом возрасте наиболее успешно развиваются те компоненты физического потенциала ребенка, которые обеспечивают повышение уровня скоростных и скоростно-силовых способностей. При этом базовым элементом всего комплекса физических качеств служит быстрота.

Основной акцент в физической подготовке ребенка должен быть сделан на использовании тех физических упражнений, которые наиболее адекватны особенностям ритма развития двигательной функции в подростковом возрасте. В этом смысле очень важен соответствующий подбор спортивных снарядов.

'''Для возрастного развития старших школьников (15-17 лет)''' характерно достижение самых высоких темпов развития физического потенциала в целом. Отмечают наиболее интенсивный рост силовых показателей, выносливости и совершенствование двигательной координации. Процесс взросления и возмужания сопровождается изменением структуры личностных установок и мотиваций, что требует особого внимания к формированию новых стимулов физического совершенствования.

Наиболее важными задачами физического воспитания юношей и девушек считают развитие силовых качеств, повышение уровня выносливости и совершенствование техники выполнения физических упражнений.

Программа физической активности старшего школьника должна быть весьма насыщенной и разнообразной. Наиболее целесообразными в этот период будут занятия несколькими видами спорта одновременно, возможно, с сезонной их сменой. Однако в этом возрасте хорошей и эффективной формой физической активности может быть признана и углубленная специализация при занятиях спортом.

Помимо этого, полезно ходить в туристические походы, участвовать в различных соревнованиях, заниматься спортивными играми (самодеятельный футбол, хоккей, баскетбол, волейбол, теннис, настольный теннис, гандбол и др.). Немаловажную роль в этом отношении могут сыграть занятия ритмической гимнастикой.

Обязательной считают ежедневную утреннюю зарядку.

Большинство авторов, специально изучавших этот вопрос, считают, что в начальном периоде физического воспитания детей необходимо использовать разнообразные упражнения, направленные на их гармоническое развитие.

'''При этом необходимо:'''

*избегать односторонней нагрузки на какие-либо определенные группы мышц, упражнений асимметричного характера;

*придерживаться принципа - чем младше дети, тем в большей степени должны быть выражены элементы общей разносторонней физической подготовки;

*в обучении учащихся со слабой нервной системой использовать преимущественно средства общей физической подготовки, в занятиях же с детьми, имеющими сильную нервную систему, делать акцент на освоение ими разнообразных технических приемов (наибольшего эффекта можно добиться при условии, если ребенок будет выполнять несвойственную ему работу в соответствии с особенностями силы его нервной системы);

*обязательно проводить по окончании занятий комплекс упражнений корригирующего характера.

== Биомеханическая безопасность физических упражнений ==

При организации занятий физической культурой и спортом с детьми и подростками необходим серьезный физиолого-биомеханический анализ каждого упражнения с позиции его возможных побочных действий. К ним относят высокую вероятность острого возникновения мышечного гипертонуса, функционального блокирования, ротации позвонков, повреждения межпозвонковых суставов и связочного аппарата, травмирование межпозвонковых дисков с компрессией корешков спинномозговых нервов.

Особо следует остановиться на упражнениях или их элементах, которые целесообразно, по возможности, исключить из процесса общей физической подготовки детей и подростков, учитывая, что последние не имеют достаточно развитого мышечного корсета, и почти у половины из них на современном этапе развития регистрируют признаки дисплазии соединительной ткани и отставания биологического возраста от паспортного. В первую очередь это относится к школьному физическому воспитанию - большое количество одновременно занимающихся и невозможность в связи с дефицитом времени достаточно четко объяснить суть упражнения.

'''К таким упражнениям относят следующие.'''

*'''Круговые движения головой, резкие наклоны, повороты головы в стороны, и особенно запрокидывание ее назад.'''

[[Image:Sportmedicina55.jpg|Рис. 1. Круговые движения головой, резкие наклоны, повороты головы в стороны и запрокидывание ее назад]]

''Возможные побочные действия:'' при быстром, высокоамплитудном вращении, повороте или наклоне (Рис. 1) значительное «ускорение головы» может вызвать переразгибание позвоночника, патологическое раздражение рецепторного аппарата, в некоторых случаях даже повреждение межпозвонковых суставов и связочного аппарата, а также травмирование межпозвонковых дисков с компрессией корешков спинномозговых нервов или позвоночных артерий.

''Профилактика:'' использование медленных, тщательно контролируемых движений головой, исключая крайние положения.

*'''Упражнения типа «плуг», «березка», а также вис, прогнувшись, на гимнастической стенке''' (Рис. 2).

[[Image:Sportmedicina56.jpg|Упражнения типа «плуг», «березка», а также вис, прогнувшись, на гимнастической стенке]]

''Возможные побочные действия:'' очень сильное давление на шейный отдел позвоночного столба нередко приводит к растяжению связочного аппарата, компрессии дисков и формированию нестабильности в данном отделе позвоночника.

''Меры профилактики:'' с тем же эффектом можно использовать упражнение «кошечка» из положения стоя на коленях.

*'''Ритмичные глубокие наклоны вперед, наклоны с утяжелением''' (Рис. 3).

[[Image:Sportmedicina57.jpg|Рис. 3. Ритмичные глубокие наклоны вперед, наклоны с утяжелением]]

''Возможные побочные действия:'' при глубоких ритмичных наклонах, особенно когда их выполняют с выпрямленными в коленных суставах ногами, передние края тел позвонков сильно сближаются - возникает мощное давление на пульпозное ядро с тенденцией его смещения в дорсальном направлении. При этом суставные поверхности межпозвонковых суставов значительно отдаляются друг от друга, что способствует переполнению этих суставов синовиальной жидкостью. В момент возвращения из глубокого наклона в вертикальное положение внутрисуставное давление в этих суставах резко возрастает и может привести не только к травмированию суставных поверхностей, но даже и к смещению позвонков.

Применение отягощения приводит к увеличению нагрузки на поясничный отдел позвоночника в несколько раз. К тому же выполнение этих упражнений с выпрямленными ногами вызывает избыточное давление на суставные поверхности и связочный аппарат коленных суставов, создавая предпосылки для формирования артроза.

''Профилактика:'' при выполнении подобных упражнений необходимо сгибать колени, не наклоняясь при этом более чем на 90. Отягощение должно быть тщательно дозированным.

*'''Упражнения типа «кобра»'''

[[Image:Sportmedicina58.jpg|Рис. 4. Упражнения типа «кобра»]]

''Возможные побочные действия:'' при глубоком прогибе назад возникает компрессия межпозвонковых суставов и дисков с тенденцией смещения пульпозного ядра вперед и перерастяжения передней продольной связки. Это чревато формированием нестабильности, развитием дегенеративных изменений в суставах и дисках поясничного и грудного отдела позвоночника. Патогеническое действие особенно возрастает, если подобные упражнения выполняют с высокой амплитудой движения и отягощением.

''Профилактика:'' в качестве альтернативного упражнения может быть использовано поднимание противоположных руки и ноги из положения лежа на животе. Добавленное вращение при разгибании позвоночника тем самым уменьшает разгибательную перегрузку поясничного отдела позвоночника. При выполнении упражнений второго типа не следует поднимать туловище выше горизонтали.

*'''Глубокий наклон назад из положения стоя - сильный прогиб позвоночника в поясничном отделе'''.

[[Image:Sportmedicina59.jpg|Рис. 5. Глубокий наклон назад из положения стоя - сильный прогиб позвоночника в поясничном отделе]]

''Возможные побочные действия:'' большая нагрузка на межпозвонковые суставы, диски и связочный аппарат приводит к их травмированию. Причем выполнение упражнений с утяжелением или помощь партнера в усилении прогиба назад усугубляют проблему.

''Профилактика:'' упражнения следует выполнять плавно, исключая крайние положения тела (не допускать максимальной амплитуды движений). Применение утяжеления, особенно у детей с недоразвитием костной и функциональной неполноценностью соединительной ткани, недопустимо.

*'''Глубокий боковой наклон позвоночника без опоры, боковой стретч'''

[[Image:Sportmedicina60.jpg|Рис. 6. Глубокий боковой наклон позвоночника без опоры, боковой стретч]]

''Возможные побочные действия:'' глубокие наклоны в сторону без опоры создают сильное напряжение косых мышц живота и широчайшей мышцы спины. Возникает слишком большая нагрузка на связочный аппарат и диски поясничного отдела позвоночника с тенденцией смещения пульпозного ядра в противоположную от наклона сторону. Это может привести к возникновению дистрофических изменений в перечисленных структурах. Особенно травмоопасно это упражнение с отягощением в поднятых над головой руках, выполняемое на высокой амплитуде.

''Профилактика:'' при выполнении наклонов следует опираться одной рукой на бедро и не принуждать себя к растяжению до боли в спине. Не использовать отягощение в поднятых над головой руках.

*'''Круговые движения туловищем'''

[[Image:Sportmedicina61.jpg|Рис. 7. Круговые движения туловищем]]

''Возможные побочные действия:'' сочетание вращательных движений туловища и крайнее напряжение мышц и связочного аппарата могут привести к разрыву связок, проходящих вдоль позвоночного столба, повреждению суставов и дисков, формированию нестабильности в поясничном отделе позвоночника и дегенеративно-дистрофических изменений в соответствующих структурах.

''Профилактика:'' контролируемые вращения туловищем при вертикальном положении, без достижения максимальной амплитуды движений. Нежелательно использовать отягощение, особенно в поднятых над головой руках.

*'''Повороты туловища влево и вправо из положения стоя, сидя и наклоны вперед'''

[[Image:Sportmedicina62.jpg|Рис. 8. Повороты туловища влево и вправо из положения стоя, сидя и наклоны вперед]]

''Возможные побочные действия:'' при выполнении данных упражнений на высоких амплитудах, и особенно с отягощением, происходит избыточное скручивание позвоночника с травмированием его связочного аппарата, суставов и дисков.

''Профилактика:'' медленные, контролируемые движения, не допуская максимальных амплитуд. Применяемое отягощение должно быть строго дозированным и индивидуально подобранным.

*'''Махи ногами назад в положении с опорой на колени и кисти или лежа в упоре на предплечьях'''

[[Image:Sportmedicina63.jpg|Рис. 9. Махи ногами назад в положении с опорой на колени и кисти или лежа в упоре на предплечьях]]

''Возможные побочные действия:'' при выполнении упражнений с высокой амплитудой возникает чрезмерное давление на поясничный отдел позвоночника, которое приводит к повреждению межпозвонковых дисков и суставов, а также связочного аппарата. Помощь партнера при выполнении подобных упражнений усугубляет возможность возникновения патологии.

''Профилактика:'' рекомендуют не поднимать ногу выше уровня позвоночника. Ручное же пособие в указанных вариантах должно быть строго дозированным.

*'''Упражнения с опорой на спину или плечи партнера '''

[[Image:Sportmedicina64.jpg|Рис. 10. Упражнения с опорой на спину или плечи партнера]]

''Возможные побочные действия:'' масса тела партнера для атлета с недоразвитием костной или несостоятельностью соединительной ткани при осевой, а тем более поперечной нагрузке на позвоночник может оказаться избыточной. При этом риск возникновения травм различных структур позвоночного столба очень велик. Одновременное выполнение сложнокоординационных движений, ухудшающих равновесие, увеличивает вероятность такого исхода.

*'''При выполнении упражнений, связанных с ношением партнера на одном плече''', к вышеперечисленным негативным воздействиям присоединяется асимметричная нагрузка на позвоночник, усиливаются боковой изгиб и ротация позвоночника, что значительно увеличивает патогеническое воздействие.

[[Image:Sportmedicina65.jpg|Рис. 11. Упражнения, связанные с ношением партнера на одном плече]]

Использование подобных упражнений абсолютно неприемлемо у детей, особенно с синдромом дисплазии соединительной ткани и отставанием биологического костного возраста от паспортного.

*'''Особое внимание следует обратить на упражнения, в которых атлеты должны «раскрутить» своих партнеров, удерживающихся за их шею, до горизонтального положения'''

[[Image:Sportmedicina66.jpg|Рис. 12. Особое внимание следует обратить на упражнения, в которых атлеты должны «раскрутить» своих партнеров, удерживающихся за их шею, до горизонтального положения]]

Нагрузка на шейный отдел позвоночника атлета столь высока, что в этом случае очень сложно не получить травмы. Выполнение подобных упражнений в практике детского спорта абсолютно недопустимо.

''Профилактика:'' если спину партнера используют как опору, то вместо нее лучше применить какой-либо снаряд (плинт, козла, скамью). Если же масса тела партнера служит отягощением при выполнении того или иного упражнения, то его нужно заменить легко дозируемым отягощением.

*'''Многократно повторяемое одновременное поднимание выпрямленных ног из положения лежа на спине или виса на перекладине или шведской стенке'''

[[Image:Sportmedicina67.jpg|Рис. 13. Многократно повторяемое одновременное поднимание выпрямленных ног из положения лежа на спине или виса на перекладине или шведской стенке]]

''Возможные побочные действия:'' перегружают подвздошно-поясничную мышцу, несущую основную нагрузку, и среднюю ягодичную, которая осуществляет стабилизацию тазобедренного сустава. Масса двух ног при сокращенной подвздошнопоясничной мышце увеличивает поясничный лордоз. Использование различных отягощений усугубляет проблему.

''Профилактика:'' детям с гиперлордозом или укороченной подвздошнопоясничной мышцей следует поднимать ноги или поочередно, или обе ноги, согнутые под прямым углом в коленных суставах.

*'''Переход из положения лежа в положение сидя с выпрямленными ногами'''

[[Image:Sportmedicina68.jpg|Рис. 14. Переход из положения лежа в положение сидя с выпрямленными ногами]]

''Возможные побочные действия:'' при выполнении данных упражнений с выпрямленными ногами, во-первых, не достигают такой цели, как укрепление мышц живота, а во-вторых, перегружают подвздошно-поясничную и ягодичные мышцы с возникновением в них в дальнейшем дистрофических изменений. Кроме этого, создаются предпосылки для формирования гиперлордоза в поясничном отделе позвоночника. Применение отягощения значительно усугубляет патогеническое влияние. Замыкание рук за головой вызывает избыточное давление на шейный отдел позвоночника.

''Профилактика:'' выполнять упражнение с согнутыми в коленных суставах ногами и при положении спины под углом 30? к поверхности пола. Не замыкать руки за головой.

*'''Выпад - острый угол между бедром и голенью'''

[[Image:Sportmedicina69.jpg|Рис. 15. Выпад - острый угол между бедром и голенью]]

''Возможные побочные действия:'' ногу в колене сгибают более чем на 90?, возникает перенапряжение четырехглавой мышцы бедра, надколенник смещается в область между бедренной и большой берцовой костью, травмируя суставные поверхности. Особенно опасно неправильное выполнение подобных упражнений с отягощением.

''Профилактика:'' ограничить ноги в коленном суставе до 90? (не давать колену выступать за уровень носка).

*'''Приседание с отягощением'''

[[Image:Sportmedicina70.jpg|Рис. 16. Приседание с отягощением]]

''Возможные побочные действия:'' давление на четырехглавую мышцу бедра и, как следствие, смещение надколенника в суставе, повышенное давление на суставные поверхности коленного сустава. Еще большие проблемы возникают при приседании с широко расставленными ногами. Вращение колена наружу в такой слабой позиции может привести к повреждению связок вне и внутри коленного сустава. Плохое равновесие в этой позиции может спровоцировать вывих.

''Профилактика:'' сгибание голени должно происходить строго вокруг фронтальной оси (сгибание-разгибание). Необходимо производить контролируемое неглубокое сгибание ног в коленном суставе. Для уменьшения нагрузки на коленные суставы рекомендуют подкладывать под пятки небольшой брусок.

*'''Высокие махи ногами'''

[[Image:Sportmedicina71.jpg|Рис. 17. Высокие махи ногами]]

''Возможные побочные действия:'' большинство упражнений не имеют «азбуки», необходимой для поддержания безопасной позы во время высоких махов ногами. Верхняя часть туловища «оседает» в талии, давя на поясничный отдел. Средняя ягодичная мышца находится под большим давлением при высоких махах, что способствует возникновению в ней дистрофических изменений.

''Профилактика:'' ограничить высоту махов до 90; сосредоточиться больше на форме, скорости и контроле состояния поясничного отдела позвоночника.

*'''Чрезмерная амплитуда круговых движений в плечевых суставах с использованием утяжеления'''

[[Image:Sportmedicina72.jpg|Рис. 18. Чрезмерная амплитуда круговых движений в плечевых суставах с использованием утяжеления]]

''Возможные побочные действия:'' при выполнении данных упражнений с отягощением чрезмерная амплитуда движений может стать причиной растяжения связочного аппарата плечевого сустава и возникновения хронических воспалительных процессов в капсуле сустава.

''Профилактика:'' для предотвращения патологического воздействия движения должны быть плавными, контролируемыми. Отягощение должно быть небольшим, тщательно дозируемым. Круговое движение рук с отягощением у детей и подростков, составляющих группу риска по несостоятельности соединительной ткани, применять крайне нежелательно.

*'''Переразгибание в локтевом суставе'''

[[Image:Sportmedicina73.jpg|Рис. 19. Переразгибание в локтевом суставе]]

''Возможные побочные действия:'' высокоамплитудное выполнение упражнений с отягощением приводит к травмированию связочного аппарата сустава и суставных поверхностей.

''Профилактика:'' сохранять «мягкие» локти, не допуская переразгибания, отягощение должно быть строго дозированным.

*'''Прямые кувырки через голову вперед и назад'''

[[Image:Sportmedicina74.jpg|Рис. 20. Прямые кувырки через голову вперед и назад]]

''Возможные побочные действия:'' технически правильно выполненный кувырок не несет никакой опасности для здоровья ребенка. В то же время именно после некорректного выполнения кувырков (особенно назад) возникает самое большое число острых травм шейного отдела позвоночника.

''Профилактика:'' необходимо уделять особое внимание процессу обучения правильному выполнению кувырков.

*'''Растяжка атлета за руки и ноги двумя или четырьмя партнерами'''

[[Image:Sportmedicina75.jpg|Рис. 21. Растяжка атлета за руки и ноги двумя или четырьмя партнерами]]

''Возможные побочные действия:'' недифференцированное вытяжение может привести к чрезмерному растяжению связочного аппарата позвоночника, тазобедренных и плечевых суставов, а также повреждению межпозвонковых дисков или формированию нестабильности в поясничном или грудном отделе позвоночника.

''Профилактика:'' необходимо полностью исключить подобное упражнение, особенно в группах повышенного риска.

*'''Стойка на голове и плечах'''

[[Image:Sportmedicina76.jpg|Рис. 22. Стойка на голове и плечах]]

''Возможные побочные действия:'' возникает чрезмерная нагрузка на шейный отдел позвоночника, что может спровоцировать травму связочного аппарата и дисков в соответствующем отделе позвоночника.

''Профилактика:'' не рекомендуют выполнение данных упражнений детьми с синдромом дисплазии соединительной ткани и отставанием биологического возраста от паспортного.

*'''Поднятие ногами партнера'''

[[Image:Sportmedicina77.jpg|Рис. 23. Поднятие ногами партнера]]

''Возможные побочные действия:'' при выполнении данного упражнения масса тела партнера может оказаться избыточной, что приведет к резкому неконтролируемому сгибанию ног в коленных суставах и повреждению их связочного аппарата.

''Профилактика:'' выполнение подобных упражнений с хорошо дозируемым отягощением, строго индивидуально подобранным для каждого конкретного атлета.

*'''Прыжки, осуществляемые через спину партнера'''

[[Image:Sportmedicina78.jpg|Рис. 24. Прыжки, осуществляемые через спину партнера]]

''Возможные побочные действия:'' при выполнении большого количества повторений этих упражнений (особенно в высоком темпе) возможны потеря равновесия и падение на спину партнера с травмированием позвоночника последнего.

''Профилактика:'' прыжки желательно выполнять через лавки, барьеры и другие снаряды, но не через спину партнера.

Не очень физиологичны в плане возможных нарушений функционального состояния опорно-двигательного аппарата у детей и подростков и различные прыжковые упражнения, особенно асимметричного характера (Рис. 25):

*прыжки в высоту (до 110 см) с бокового разбега;

*прыжки на одной ноге (на месте, с поворотом на 90, 180 и 360?, многоразовые, по разметкам и др.);

*прыжки с высоты до 70 см;

*прыжки с доставанием подвешенных предметов;

*игры с прыжками и отталкиванием на площадке небольшого размера;

*эстафеты с прыжками на одной ноге;

*прыжки вертикально вверх с места с имитацией броска мяча в прыжке и последующим приземлением позади намеченных ориентиров;

*прыжки через гимнастическую скамейку (высотой 30 см) с приземлением на одну ногу;

*повторное выполнение прыжков с преодолением препятствий (15-20 см) на дистанции 8-10 м на одной ноге;

*прыжки с продвижением вперед (боком) с доставанием ориентиров, расположенных на разной высоте;

*высокодальние прыжки;

*прыжки с мостика на козла и коня;

*выполнение прыжков на бревне вприсед, в том числе с поворотом на 90 и 180;

*прыжки с поворотом в воздухе на 90-120? с точным приземлением в квадрат.

[[Image:Sportmedicina79.jpg|Рис. 25. Различные виды прыжков]]

== Заболевания опорно-двигательного аппарата, типичные для детского и юношеского возраста ==

Для детей и подростков характерны определенные заболевания опорнодвигательного аппарата, которые необходимо исключать при допуске к занятиям спортом, а также при ежегодном и текущем медицинском обследовании. Эти заболевания называют остеохондропатиями.

В группу остеохондропатий у детей и подростков объединены заболевания костей и хрящей, которые характеризуются своеобразным изменением апофизов, губчатого вещества коротких и эпифизов длинных трубчатых костей, возникающие на гиповаскулярной (аваскулярной) основе. Отдельные заболевания этой группы значительно различаются по их распространенности, этиологии, патогенезу и клиническому течению.

Из всех существующих классификаций наиболее простой и удобной для практического использования считают классификацию, согласно которой все остеохондропатии делят на четыре группы .

*Остеохондропатии эпифизов и метафизов длинных трубчатых костей:

**тазобедренного сустава;

**головки II и III плюсневой кости;

**грудинного конца ключицы;

**множественная остеохондропатия фаланг пальцев рук;

**проксимального метафиза большеберцовой кости.

*Остеохондропатии коротких губчатых костей:

**ладьевидной кости стопы;

**полулунной кости кисти;

**тела позвонка;

**сесамовидной кости первого плюснефалангового сустава.

*Остеохондропатии апофизов:

**бугристости большеберцовой кости;

**бугра пяточной кости;

**апофизарных дисков позвонков;

**лонной кости.

*Частичные (клиновидные) остеохондропатии суставных поверхностей (osteochondritis dissecans коленного, локтевого и других суставов).

У детей и подростков наиболее часто встречают остеохондропатию позвонковых сегментов, эпифиза головки бедра и апофиза большеберцовой кости. Остеохондропатии других костей у детей встречают значительно реже.

Для всех заболеваний такого рода типичны постепенное начало и продолжительное течение без острых приступов с нехарактерными болями и лабораторными данными. Отмечают специфическую рентгенологическую картину, в которой можно выделить несколько этапов течения асептического некроза.

*'''Дорентгенологическая стадия''', где признаки остеохондропатиии представлены только клиническими данными, что требует при подозрении на костную патологию использования КТ, МРТ, денситометрии и сцинтиграфии, которые обладают высокой разрешающей способностью. В этой стадии поражается губчатое вещество при интактности хряща (субхондральный асептический некроз, стадия остеопороза). Продолжительность данной стадии - до 6 мес.

*'''Стадия склероза''', при которой возникают отчетливые рентгенологические признаки, такие как сплющивание головки бедренной кости, клиновидная деформация тел позвонков с кифотической деформацией, образование кифоза с наиболее частой локализацией в грудном отделе позвоночника. Продолжительность этой стадии - от 3 до 6-8 мес.

*'''Стадия фрагментации''', когда происходит реваскулизация зоны поражения и в некротизированный участок кости врастает соединительная ткань, а вместе с ней и сосуды. Одновременно с рассасыванием старой кости следует процесс образования новой. Эта стадия продолжается от 1 до 1,5 года.

*'''Стадия репарации''' - секвестрированные тени исчезают, происходит полное замещение некротизированной новообразованной кости с участками просветления.

*'''Конечная стадия''' соответствует восстановлению формы и структуры пораженного участка, характерной для зрелой кости.

Анатомическое восстановление пораженного отдела кости может быть двояким. При благоприятных исходах пораженный участок приближается к нормальным анатомическим характеристикам. Однако при самых идеальных исходах, если, например, речь идет о головке бедренной кости или высоте тела позвонка, они восстанавливаются не более чем на 85%. При менее благоприятных исходах головка имеет грибовидную форму, а снижение высоты тела позвонка составляет 30-70% своей первоначальной величины. Это провоцирует в последующем развитие дегенеративных процессов (остеохондроз, деформирующий артроз).

'''В развитии заболевания различают несколько стадий:'''

*асептический некроз;

*компрессионный перелом;

*рассасывание;

*репарация;

*конечная, или вторичные изменения.

== Остеохондропатия апофизов тел позвонков ==

'''Остеохондропатию апофизов тел позвонков''' (асептический некроз апофизов тел позвонков, или болезнь Шейерманна-May, болезнь Шморля , остеохондропатический кифоз, юношеский кифоз ) встречают чаще у юношей в период роста организма в возрасте 11-18 лет. Заболевание впервые было описано в 1921 г. ортопедом Шейерманном, патологоанатомом Шморлем и хирургом May.

Основой остеохондропатии позвоночника считают врожденную неполноценность дисков и недостаточную прочность замыкательных пластинок тел позвонков. Отмечают влияние гормональных факторов (заболевание нередко сочетается с эндокринными расстройствами), а также наследственную предрасположенность (возможно наследование по аутосомно-доминантному типу). В прогрессировании деформации немаловажную роль играет фактор нагрузки (неправильный режим, долгое сидение в согнутом положении, тяжелая физическая работа, перенос грузов на спине).

Как показывают рентгенологические исследования нормального позвоночника, в возрасте 10-12 лет в межпозвонковых хрящевых дисках возникают добавочные апофизарные точки окостенения тела позвонка, имеющие треугольную форму на рентгенограмме в боковой проекции. Процесс их костного слияния начинается в возрасте 14-15 лет, а в 18-20 лет заканчивается. В результате тело позвонка из двояковыпуклой формы, характерной для детского возраста, превращается в двояковогнутую, которая присуща взрослому человеку.

Нарушение энхондральной оссификации в области зон роста тел позвонков (апофизарных зон) при болезни Шейерманна-May приводит к возникновению их клиновидной деформации и формированию кифоза. Чаще поражаются 3-4 средних или нижнегрудных позвонка, локализация процесса в поясничном отделе позвоночного столба довольно редкая. Наиболее типично вовлечение в патологический процесс VII, VIII, IX и X грудных позвонков.

Среди всех заболеваний позвоночника остеохондропатии встречают наиболее часто, но в связи с бессимптомным и безболезненным течением их диагностируют далеко не всегда.

В развитии остеохондропатии позвоночника различают уровень, стадии и степень тяжести. Остеохондропатическому процессу свойственна типичная локализация в грудном отделе (58,6%), реже - в пояснично-грудном (18,2%) и поясничном (17,8%). У 5,4% детей процесс бывает распространенным. В шейном отделе заболевание встречают редко.

В течении остеохондропатии различают три стадии в зависимости от возраста. Стадию I, начальную, рассматривают как возникающую в период незрелого позвоночника. Стадию II, цветущую, - как возникающую в начале оссификации апофизов тел позвонков и интенсивного роста позвоночника. Стадию III, завершающую, - как соответствующую синостозу апофизов тел позвонков.

Остаточные признаки остеохондропатии сохраняются до 30-50 лет. На их фоне часто развивается остеохондроз.

'''Степень тяжести остеохондропатии позвоночника определяют:'''

*распространенностью, т.е. числом пораженных позвонковых сегментов;

*выраженностью кардинальных признаков (выраженность деформации тел позвонков, степень сужения дисков, наличие единичных и множественных передних и задних грыж Шморля );

*наличием, а также степенью выраженности болей в позвоночнике и вторичного оболочечно-корешкового синдрома;

*степенью ограничения функции и декомпенсации позвоночника, определяемой отклонением корпуса в сторону и назад.

У детей и подростков выделено три степени тяжести остеохондропатии в зависимости от выраженности указанных выше признаков.

'''Клиническая картина'''

Заболевание отличается медленным развитием и в течение ряда лет проходит три стадии. Клиническая картина остеохондропатии позвоночника зависит от возраста ребенка, стадии и выраженности патологического процесса. Наиболее ранним признаком остеохондропатии считают патологическую осанку, а наиболее характерным симптомом - кифотическую деформацию позвоночника. Однако перехода патологической осанки в кифоз не отмечено. Фиксированный кифоз встречают не более чем в 50% случаев болезни Шейерманна-May, а тяжелый кифоз - только в 5%.

Наиболее часто и рано (с 5-6 лет) у детей с остеохондропатией позвоночника определяют асимметрию надплечий, лопаток, линий и треугольников талии, паравертебральную асимметрию, которая (в отличие от диспластического сколиоза) носит односторонний характер. В начальной стадии определяют выступающие остистые отростки на уровне патологических изменений, пальпация которых болезненна.

Рано можно наблюдать ограничение наклона корпуса вперед. Стадия I продолжается до возникновения оссификации апофизов тел позвонков и характеризуется несколько увеличенным грудным кифозом

Во II стадии процесса примерно у половины пациентов возникает кифоз. Его образование сопровождается усилением лордоза в шейном и поясничном отделе, одновременно может сформироваться и сколиоз. Деформация приобретает фиксированный характер. Присоединение корешкового синдрома дискогенного происхождения приводит к еще большему ограничению подвижности позвоночника. Тяжелые формы кифоза встречают не более чем у 5% детей. У 15% детей с остеохондропатией позвоночника формируется плоская спина, а у 34% физиологические изгибы позвоночника остаются в пределах нормы.

Во II и III стадии остеохондропатии позвоночника дети и подростки нередко отмечают чувство усталости в спине и боль в позвоночнике, а также в нижних конечностях. Эти симптомы отличаются слабой выраженностью и нестойкостью. После ночного отдыха они обычно исчезают.

В I стадии, но чаще во II и III, определяют слабоположительный симптом Ласега, реже - Вассермана , оболочечные симптомы, которые сочетаются с ограничением наклона корпуса вперед и, возможно, служат причиной такого ограничения.

Выделяют группу подростков со II (чаще III) стадией заболевания с более постоянными болями в пояснично-крестцовой области, которые, как правило, сопровождаются корешковым синдромом, возникают часто без видимых причин и нередко исчезают без лечения.

'''Рентгенологическое обследование'''

Рентгенологическое обследование обеспечивает достоверную диагностику остео хондропатии позвоночника только во II стадии процесса.

В I стадии остеохондропатии кардинальные признаки отсутствуют, но могут встречаться косвенные. К ним относят:

*проекционное сужение дисков на фасной рентгенограмме;

*одностороннюю ротацию позвонков в грудном и поясничном отделе;

*легкую клиновидную деформацию позвонков на уровне формируемого патологического кифоза;

*уплощение тел позвонков с увеличением их дорсовентрального размера;

*сужение дисков в сравнении с выше- и нижерасположенными.

При возникновении ядер окостенения апофизов тел позвонков (с 7-8 лет) определяют и все характерные для остеохондропатии признаки:

*клиновидную деформацию тел позвонков, уплощение и увеличение их дорсовентрального размера;

*массивные поясничные позвонки;

*нарушение целости замыкательной пластинки;

*сужение межпозвонковых пространств, равномерное или только в задних отделах;

*передние и задние, единичные или множественные грыжи Шморля. К непостоянным и более редким признакам относят краевой отлом тел (чаще поясничных позвонков), кальцификацию диска, ретролистез и спондилолистез.

После синостоза апофизов с телами позвонков клиновидная деформация уменьшается, в силу чего в III стадии кифоз и сколиоз несколько уменьшаются.

'''Лечение'''

Рекомендуют общеукрепляющее лечение, витаминотерапию, рациональный режим труда и отдыха (спать на жестком), выработку правильной осанки, разгрузку позвоночника. С целью укрепления мышечного корсета назначают лечебную гимнастику, плавание в бассейне, массаж мышц спины. Некоторые авторы рекомендуют ношение корсета с пелотом на вершине деформации в положении разгибания позвоночного столба. При рано начатом лечении удается приостановить развитие процесса и образование выраженной деформации. В единичных случаях при выраженном кифозе с неврологическими симптомами показано оперативное лечение.

Допуск к занятиям спортом запрещен.

== Остеохондропатия тела позвонка ==

'''Остеохондропатию тела позвонка''' (болезнь Кальве, плоский позвонок) впервые описал J. Calve в 1925 г. Это заболевание не относят к числу редких, а по некоторым данным, среди опухолевых и диспластических процессов в позвоночнике у детей и подростков оно составило 20%. В основе патологии лежит асептический некроз губчатого вещества тела позвонка. Длительность заболевания - от 2 до 5-6 лет. Плоский позвонок чаще встречают у мальчиков в возрасте от 3 до 16 лет, преимущественно в возрасте 7-14 лет чаще поражены грудные, затем поясничные и шейные позвонки. Более чем у половины встречают множественный эозинофилез.

'''Клиническая картина'''

Ранними симптомами заболевания считают утомляемость в спине, боль иррадиирущую или в позвоночнике, которая может впервые возникнуть в момент прыжка, кувырка через голову. В этих случаях боль может быть следствием патологического перелома тела позвонка.

При пальпации остистых отростков определяют болезненность и пуговчатое выступание остистого отростка пораженного позвонка. Наклон корпуса и разгибание могут быть ограниченными, возможны корешковые и спинальные симптомы. Иногда заболевание начинается с подъема температуры до 39 ?С. В анализах крови определяют увеличенную СОЭ, эозинофилию.

'''Рентгенологическое обследование'''

Диагностика основана преимущественно на результатах рентгенологических обследований.

На рентгенограмме в профильной проекции пораженный позвонок уплотнен, равномерно сплющен и расширен в переднезаднем направлении (платибрахиспондилия). Тело позвонка приобретает вид узкой полоски, передний край его выступает кпереди, межпозвонковые щели расширены.

'''Лечение'''

Основа лечения - разгрузка позвоночного столба (постельный режим на спине на жесткой постели или в гипсовой кроватке с реклинирующим валиком под пораженным позвонком) и лечебная гимнастика. Лежа проводят массаж, общую и лечебную гимнастику, направленную на реклинацию уплощенного позвонка и укрепление мышц спины (создание мышечного корсета). В стадии восстановления рекомендуют ношение съемного ортопедического корсета, разгружающего позвоночный столб. Некоторые авторы считают целесообразным выполнение заднего спондилодеза с целью стабилизации позвоночника и быстрейшей вертикализации (подъема в вертикальное положение) пациента.

Спортсмены, подвергающиеся особому риску, - мальчики в возрасте от 3 до 16 лет (преимущественно в период от 7 до 14 лет), которые занимаются акробатикой, спортивной гимнастикой, тяжелой атлетикой, восточными единоборствами, прыжками, игровыми видами спорта.

Допуск к занятиям спортом запрещен.

== Остеохондропатия головки бедренной кости ==

'''Остеохондропатия головки бедренной кости''' (болезнь Пертеса-Легга-Кальве) впервые описана в 1909-1910 гг. независимо друг от друга Вальденстремом в Швеции, Леггом в США, Кальве во Франции и Пертесом в Германии.

Патологию относят к числу распространенных - среди ортопедических больных встречают в 0,17-1,9% случаев. Среди заболеваний тазобедренного сустава в детском возрасте остеохондропатия головки бедра составляет до 25,3%.

Болеют дети преимущественно в возрасте от 4 до 12 лет, но известны случаи заболевания в более раннем и позднем возрасте. Мальчики страдают чаще девочек (в 4-5 раз). Левый тазобедренный сустав поражается несколько чаще, чем правый. Двустороннюю локализацию процесса наблюдают в 7-10% случаев. Для остеохондропатии головки бедра характерно длительное течение (в среднем 2-4 года, а иногда до 5-6 лет).

Заболевание протекает по типу первичного асептического некроза и возникает вследствие сосудистых расстройств в субхондрально расположенном губчатом веществе головки бедренной кости. В качестве этиологических факторов рассматривают микротравму, перегрузку на фоне конституциональной предрасположенности, нарушение нормального процесса окостенения эпифиза головки бедренной кости в возрасте 3-8 лет (Пертес-возраст), связанное с субкритическим его кровоснабжением вследствие врожденного недоразвития локальной сосудистой сети. Не исключают наследственный фактор в развитии заболевания, а также влияние очагов хронической инфекции. В последние десятилетия высказывают мнение о диспластической природе патологии, согласно которому причиной сосудистых нарушений и некроза головки служит патологическая ориентация компонентов тазобедренного сустава.

В настоящее время с помощью современных методов исследования (радиоизотопного, капилляроскопического, термометрического и др.) установлено, что нарушения артериального и венозного кровообращения присутствуют на всей нижней конечности, а не только в области тазобедренного сустава. Кроме того, согласно современному представлению о патогенезе болезни Пертеса имеется поражение не только головки бедра, но и всех элементов тазобедренного сустава - вертлужной впадины с суставным хрящом, эпифизарного хряща, шейки бедра вместе со всем метафизом проксимального отдела бедренной кости, капсулы сустава. Именно поэтому, по мнению многих авторов, есть все основания называть болезнь Пертеса остеохондропатией тазобедренного сустава.

'''Клиническая картина'''

Остеохондропатия головки бедренной кости развивается медленно, вначале незаметно, что затрудняет диагностику заболевания на ранних стадиях развития процесса. Первые симптомы болезни - боль и щадящая хромота. Боль часто носит приступообразный характер, сменяясь светлыми промежутками. При этом в начальной стадии у 75% детей болевые ощущения не только локализуются в тазобедренном суставе, но и иррадиируют в область коленного (так называемые отраженные боли). Возникает утомляемость при ходьбе, щадящая хромота. Иногда дети жалуются на чувство стягивания в области большого вертела, где определяют выраженный плотный ограниченный отек.

Со временем наступает ограничение движений, особенно отведения и внутренней ротации, несколько реже - ограничение наружной ротации, сгибания и приведения. У половины детей формируется сгибательная и наружно-ротационная контрактура.

Атрофию мышц относят к ранним и постоянным симптомам. Она более всего заметна в области мышц бедра и ягодиц. В ряде случаев на фоне лимфостаза, утолщения кожи и подкожной клетчатки она может быть малозаметной. Симптом Александрова , как правило, бывает положительным. Могут присутствовать выраженные вегетативно-сосудистые расстройства, которые более заметны при одностороннем процессе. К ним относят бледность и похолодание стопы, снижение температуры конечности на 0,5-2,0 ?С, меньшую выраженность капиллярного пульса в области пальцев стопы, морщинистую кожу подошвы (кожа прачки), замедление биологической и гидрофильной пробы, асимметрию реакции потоотделения по Минору, нарушения кровообращения во всей конечности в сравнении со здоровой, обнаруживаемые при радиоизотопном исследовании.

Возникает укорочение конечности, вначале кажущееся (вследствие сгибательноприводящей контрактуры в тазобедренном суставе). С прогрессированием процесса и уплощением головки бедренной кости, а также в связи с развивающимся ее подвывихом возникает истинное укорочение бедра на 2-3 см. Большой вертел на стороне поражения смещается выше линии Розера-Нелатона. Иногда определяют положительный симптом Тренделенбурга . При неправильном лечении патологический процесс заканчивается деформацией головки и развитием остеоартроза с упорным болевым синдромом и нарушением функции тазобедренного сустава.

Иногда начало болезни Пертеса острое, с подъемом температуры и воспалительным сдвигом в крови. Однако и у детей с обычным течением нередко наблюдают субфебрильную температуру, повышение СОЭ до 23-34 мм/ч, лейкоцитов - до 109/л, лимфоцитов - до 45-54%.

'''Рентгенологическое обследование'''

Рентгенологическое обследование помогает в постановке диагноза. Для сравнительного анализа производят рентгеновские снимки обоих тазобедренных суставов, а также рентгенограмму в положении Лауэнштейна . Наиболее полную информацию о локализации и распространенности патологических изменений в головке бедра дают КТ и МРТ тазобедренных суставов. В ранней диагностике заболевания высокоэффективно радиоизотопное исследование (сцинтиграфия).

Изменения на рентгенограммах зависят от стадии процесса.

В I стадии (асептического некроза губчатой кости эпифиза и костного мозга) изменения отсутствуют либо незначительные в виде:

*остеопороза костей, образующих тазобедренный сустав;

*извилистости и неравномерности хрящевой эпифизарной пластинки;

*неоднородности и пятнистости шейки бедра;

*некоторого расширения щели сустава.

Во II стадии (импрессионного перелома) головка бедренной кости утрачивает характерную трабекулярную структуру, шейка бедра становится более остеопорозной. Суставная щель отчетливо расширяется по сравнению со здоровым тазобедренным суставом. Эпифиз головки уплотняется, склерозируется и деформируется (вследствие сохраняющейся нагрузки).

В III стадии (фрагментации эпифиза) суставная щель по-прежнему расширена, головка сплющена и как бы разделена на отдельные глыбки или мелкоочаговые фрагменты неправильной формы. Обычно определяют от 2 до 5 таких фрагментов, а иногда и больше. Вертлужная впадина уплощается.

В IV стадии (репарации) определяют формирование новых костных балочек, эпифиз полностью замещается новообразованной костью с участками просветления в центре.

В V стадии (конечной) завершаются структурная перестройка и восстановление формы головки и шейки бедра. Суставная щель суживается и приближается по своей величине к нормальной. Если лечение было правильным, форма восстановленной головки незначительно отличается от сферической. В противном случае формируется грибовидная головка с укороченной расширенной шейкой. При этом вертлужная впадина не полностью покрывает увеличенную деформированную головку, что впоследствии приводит к развитию вторичного коксартроза.

Наибольшие трудности в рентгенологической диагностике испытывают при начальной (I) стадии заболевания. Именно поэтому для диагностики данной стадии различают три группы признаков: изменения в мягких тканях (капсуле и мышцах), проекционные изменения в костях таза и тазобедренного сустава, прямые признаки заболевания.

'''Лечение'''

Лечение при болезни Пертеса необходимо начинать как можно раньше, чтобы предотвратить развитие морфологических изменений и нарушение функции сустава.

В основе консервативного лечения лежит ранняя и длительная разгрузка конечности, что позволяет сохранить форму головки бедренной кости. Назначают постельный режим с накожным или скелетным вытяжением за больную ногу, ходьбу на костылях без нагрузки на пораженную конечность. Применяют специальную петлю для подвешивания ноги, согнутой в коленном суставе, за нижнюю треть голени. Используют отводящие шины с шарнирами на уровне суставов или ортопедические аппараты, обеспечивающие значительное уменьшение избыточного давления на головку бедренной кости. Разгрузка не должна исключать движения в суставе, поэтому для укрепления мышц тазобедренного сустава и всей нижней конечности назначают ЛФК, плавание в бассейне, массаж.

С целью улучшения репаративных процессов назначают медикаментозное лечение и физиотерапевтические процедуры. В зависимости от стадии заболевания применяют препараты, улучшающие кровообращение [пентоксифиллин (трентал), никотиновую кислоту, никошпан] и стимулирующие репаративные процессы (метандиенон, трифосаденин, витамины группы В). Используют электропроцедуры (УВЧ, электрофорез, ультразвук, диатермию), способствующие рассасыванию некротической ткани и процессу костеобразования, а также тепловые процедуры (парафин, озокерит, грязелечение, тепловые ванны), улучшающие кровоток в зоне поражения. Наилучшие условия для консервативного лечения созданы в специализированных санаториях. Средний срок консервативной терапии составляет 2-3 года.

Хирургические вмешательства при остеохондропатии головки бедра позволяют сократить сроки лечения заболевания в 1,5 раза и способствуют снижению инвалидизации данной категории больных.

Допуск к занятиям спортом запрещен.

== Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости ==

'''Данное заболевание (болезнь Осгуда-Шлаттера )''' впервые описано Осгудом (США) и Шлаттером (Швейцария) в 1903 г. В научной литературе заболевание известно как асептический некроз бугристости большеберцовой кости, апофизит большеберцовой кости, болезнь Лауба , болезнь Ланелонга-Осгуда-Шлаттера.

Встречают достаточно часто, поражает преимущественно мальчиков в возрасте 13-15 лет, крепкого телосложения, занимающихся спортом, нередко с двух сторон (на обеих ногах). В основе заболевания лежит нарушение процессов окостенения бугристости большеберцовой кости. Остеохондропатия часто развивается без видимой причины. Однако иногда удается установить связь с повторной травмой или повышенной функцией четырехглавой мышцы бедра (например, при занятиях спортом или балетом). У некоторых подростков изменения в бугристости большеберцовой кости сочетаются с таковыми в позвоночнике, характерными для остеохондропатий.

'''Клиническая картина'''

Над бугристостью большеберцовой кости возникают припухлость, отечность, утолщение и выбухание хряща, болезненность при пальпации, а также опоре на коленный сустав, в момент сгибания и выноса конечности кпереди. Движения в коленном суставе особенно болезненны после физической нагрузки.

'''Рентгенологическое обследование'''

При рентгенологической диагностике болезни Осгуда-Шлаттера необходимо иметь в виду множество вариантов нормальной оссификации апофиза большеберцовой кости. Чаще всего он окостеневает в виде хоботообразного отростка в возрасте 10-13 лет, но встречают варианты с добавочными мелкими ядрами окостенения. Слияние апофиза с метафизом происходит в возрасте 16-18 лет.

При остеохондропатии определяют неправильные, нечеткие контуры бугристости и ее фрагментацию на несколько секвестроподобных фрагментов.

При диагностике всегда следует учитывать несоответствие между значительным выбуханием бугристости при клиническом исследовании и почти нормальными размерами апофиза на рентгенограмме. Предпочтение необходимо отдавать клиническим данным.

Процесс протекает благоприятно и заканчивается восстановлением структуры апофиза. Функция коленного сустава при этом не страдает. Заболевание следует дифференцировать с инфрапателлярным бурситом, остеомиелитом, хрящевой опухолью.

'''Лечение'''

Прежде всего требуется исключение всяких перегрузок и создание относительного покоя, вплоть до кратковременной иммобилизации. Лечение основано на физиотерапевтических методах (магнитотерапия, электрофорез с кальцием и новокаином, бальнеотерапия и грязелечение). Оперативное лечение, как правило, не применяют, за исключением единичных случаев отрыва бугристости при повышенной физической нагрузке. Отшнуровавшиеся в результате перенесенного заболевания болезненные костно-хрящевые тела также могут быть удалены хирургическим путем.

Спортсмены, подвергающиеся особому риску, - юные, в возрасте 13-18 лет, обоих полов, особенно занимающиеся беговыми видами спорта.

Вопрос о возможности допуска к занятиям спортом решают индивидуально. Абсолютно противопоказаны прыжковые упражнения и бег. При их использовании возможен отрыв бугристости вместе со связкой.

== Частичные клиновидные остеохондропатии суставных поверхностей ==

Заболевание (рассекающий остеохондроз, болезнь Кенига) впервые описано Монро в 1726 г. и Кенигом в 1888 г. По данным Центрального НИИ травматологии и ортопедии, частота встречаемости среди ортопедических больных составляет 0,8%, а у пациентов с заболеваниями коленного сустава - 2%. Встречают в возрасте 11-60 лет, однако преимущественно наблюдают у подростков и мужчин в возрасте 15-30 лет.

В 90-93% случаев заболевание поражает коленный сустав, в основном внутренний мыщелок бедра. Патологический очаг может также локализоваться в области головки бедра, головки плеча, дистального эпифиза плечевой кости - болезнь Паннера , головки луча, локтевого отростка, тела таранной кости - болезнь Диаса , тела позвонка, головки I плюсневой кости.

Рассекающие остеохондриты суставных поверхностей - остеохондропатии с единым этиопатогенезом и различной анатомической локализацией. В основе заболевания лежит нарушение кровообращения в ограниченном участке эпифиза. В результате формируется краевой асептический некроз небольшого участка субхондрально расположенной губчатой кости, форма которого напоминает чечевицу, двоякоили плосковыпуклую линзу. В дальнейшем происходит полное отделение этого костного фрагмента, покрытого гиалиновым хрящом, в полость сустава и превращение его в «суставную мышь», блокирующую движения в суставе.

Этиология заболевания окончательно не выяснена. Наибольшее признание получила сосудистая теория, согласно которой аваскулярный некроз возникает вследствие рефлекторного спазма или эмболии конечных сосудов, питающих ограниченный участок эпифиза. Высказывают предположения о влиянии диспластических, нервно-сосудистых, травматических и эндокринных факторов.

'''Клиническая картина'''

В развитии патологического процесса выделяют три стадии.

Клиническая картина I стадии заболевания бедна симптомами. Боль в коленном суставе разной интенсивности, носит неопределенный перемежающийся характер, возникают признаки умеренного синовита с небольшой припухлостью сустава.

С прогрессированием заболевания (II стадия) боль принимает более постоянный характер, усиливается при ходьбе. Больные испытывают чувство тугоподвижности в суставе, снижается опорная функция конечности, возникает хромота.

После отделения в полость сустава некротизированного костно-хрящевого фрагмента (III стадия) иногда удается прощупать свободно перемещаемое внутрисуставное тело. Величина его может быть от крупной чечевицы до фасоли средних размеров, при ущемлении «суставной мыши» между суставными поверхностями возникают резкая боль и внезапное ограничение движений - блокада сустава. Со временем развивается гипотрофия четырехглавой мышцы бедра и появляются признаки остеоартроза.

'''Рентгенологическое обследование'''

Рентгенологически в I стадии в субхондральной зоне выпуклой суставной поверхности мыщелка бедра определяют ограниченный участок уплотнения кости. Обычно он двояковыпуклый, достигает размеров 1,0×1,5 см и ограничен узким ободком просветления. Затем (во II стадии) происходит отграничение уплотненного костно-хрящевого фрагмента от материнского ложа: расширяется зона просветления вокруг него, фрагмент начинает выступать в полость сустава. В III стадии определяют нишу в области суставной поверхности мыщелка бедренной кости, а внутрисуставное тело обнаруживают в любой части коленного сустава (обычно в одном из заворотов, а при блокаде сустава - между суставными поверхностями).

Аналогичные изменения могут наблюдаться и при частичных остеохондропатиях суставных поверхностей головки бедренной, плечевой и лучевой кости, головчатого возвышения плеча, локтевого отростка, блока таранной кости и некоторых других.

Дифференциальный диагноз требует использования МРТ или эндоскопии.

'''Лечение'''

Зависит от стадии заболевания.

При I и II стадии показано консервативное лечение, включающее ограничение нагрузки с полным исключением прыжков и бега, иммобилизацию пораженной конечности лонгетой, физиотерапевтические процедуры [фонофорез хондроитина сульфата (хондроксида) или гидрокортизона, электрофорез кальция хлорида, парафино-озокеритовые аппликации], применение хондропротекторов [хондроитина сульфата (мукосата, структума)].

Оперативное лечение показано в III стадии заболевания при наличии свободного костно-хрящевого фрагмента, блокирующего сустав и поддерживающего признаки хронического синовита. Оно также служит методом выбора при II стадии патологических изменений.

Спортсмены, подвергающиеся особому риску: юные спортсмены в возрасте от 12 до 16 лет.

Допуск к занятиям спортом запрещен.

'''В зависимости от локализации остеохондропатии подразделяют на следующие болезни:'''

*Бернса - для локтевой кости ;

*Бланта - для проксимального эпифиза большеберцовой кости ;

*Брайлсфорда - для головки лучевой кости ;

*Бьюкенена - для гребня подвздошной кости ;

*Ван-Некка - для V плюсневой кости;

*Кальве - для тел позвонков;

*Келера I - для ладьевидной кости предплюсны ;

*Келера II - для головки II, III, IV плюсневой кости;

*Кинбека - полулунная кость запястья;

*Ларсена-Юханссона - для надколенной чашечки ;

*Легга-Кальве-Пертеса - головка бедренной кости;

*Моклера - для головок костей пястья ;

*Осгуда-Шлаттера - бугристость большеберцовой кости ;

*Паннера - для головки дистального мыщелка плечевой кости;

*Пирсона - для лонного сочленения;

*Прейсера - ладьевидная кость кисти ;

*Ренандера-Мюллера - для сесамовидной кости I плюснефалангового сустава ;

*Севера - для пяточной кости ;

*Тиманна - для эпифизов фаланг ;

*Фрейберга - для головки II плюсневой кости;

*Хааса - для головки плечевой кости ;

*Хаглунда - для аномальной кости, расположенной между ладьевидной костью предплюсны и головкой таранной кости;

*Хаглунда-Шинца - для апофиза пяточной кости;

*Шейерманна - для акромиона лопатки ;

*Шейерманна-Мау - для апофизов грудных позвонков (ThVII-ThX).

== Общие принципы лечения остеохондропатии ==

Лечение в основном консервативное. Назначают щадящий режим или производят иммобилизацию пораженного отдела скелета. Широко используют санаторнокурортное лечение, физиотерапию, ортезы, ортопедическую обувь. Проводят курсы общеукрепляющей терапии. Большое значение имеет рациональная лечебная физическая культура в соответствии со стадиями остеохондропатии. Остаточные признаки остеохондропатии - деформации и контрактуры - лечат консервативно, при стойком нарушении функции в отдельных случаях проводят операцию.

Прогноз для жизни благоприятный, при своевременном лечении можно предотвратить возникновение деформаций и контрактур.

== Список литературы ==

*Автандилов А.Г., Александров А.А., Кисляк О.А. и др. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2003. - Т. 6. - № 3 . - С. 24-38; Т. 6. - № 4. - С. 43-53.

*Александров А.А. Повышенное артериальное давление в детском и подростковом возрасте (ювенильная артериальная гипертония) // Российский медицинский журнал. - 1997. - № 9. - С. 559-565.

*Аникин В.В., Курочкин А.А. Особенности нейроциркуляторной дистонии в подростковом возрасте // Российский кардиологический журнал. - 1999. - № 2. - С. 17-19.

*Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. - М.: Медицина, 1987. - Т. 2. - 480 с.

*Белоусов Ю.В. Гастродуоденальная патология у детей: проблемы и перспективы. - http://www.gastroscan.ru/literature/authors/1934.

*Бельгов А.Ю. Соединительнотканные дисплазии сердечно-сосудистой системы. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО. - 2003. - 48 с.

*Вельтищев Ю.Е., Игнатова М.С. Профилактическая и превентивная нефрология (генетические и экопатогенные факторы риска развития нефропатий) // Российский вестник перинатологии и педиатрии - 1996. - Прил. 61.

*Виленская Т.Е. Физическое воспитание детей младшего школьного возраста. - Ростовна-Дону: Феникс, 2006. - 256 с.

*Виноградова Л.В., Бахраха И.И. Детская спортивная медицина. - Ростов-на-Дону. - Феникс, 2007. - 320 с.

*Детская спортивная медицина / Под ред. С.Б. Тихвинского, С.В. Хрущева. - М.: Медицина, 1991. - 560 с.

*Епифанов В.А., Прокопьев Н.Я. Сколиозы: Лекция для студентов. - М., 1992. - 20 с.

*Журавлева А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура. - М.: Медицина, 1993. - 432 с.

*Игнатова М.С. Распространенность заболеваний органов мочевой системы у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. - Т. 45. - № 1. - С. 24-29.

*Кисина В.И. Урогенитальные инфекции, передаваемые половым путем, у детей: клинические аспекты, диагностика и лечение // Лечащий врач. - 2004. - № 5 . - С. 22-26.

*Коровина Н.А., Тарасова А.А., Творогова Т.М. и др. Клиническое значение малых аномалий развития сердца у детей // Лечащий врач. - 2005. - № 4 . - С. 57-59.

*Лагода О.О. Морфофункциональные нарушения опорно-двигательного аппарата в системе медицинского контроля за юными спортсменами: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.51. - М., 2001. - 181 c.

*Локтев С.А. Легкая атлетика в детском и подростковом возрасте. - М.: Советский спорт, 2007. - 402 с.

*Макарова Г.А. Справочник детского спортивного врача: клинические аспекты. - М.: Советский спорт, 2008. - 440 с.

*Михнович Е.Р. Остеохондропатии: Методические рекомендации. - Минск: БГМУ, 2004. - 24 с.

*Моисеев В.С. Кардиомиопатии и миокардиты (достижения и перспективы) // Кардиология. - 1996. - Т. 36. - № 8. - P. 74-85.

*Платонов В.Н. Общая теория подготовки спортсменов в олимпийском спорте. - Киев: Олимпийская литература, 1997. - 584 с.

*Поздникин Ю.И. Распространенность патологии опорно-двигательного аппарата по данным массовых осмотров детей Санкт-Петербурга. Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии: Матер. конгр. - Ярославль, 1999. - С. 617-619.

*Свинцов А.П. Остеохондропатия позвоночника и ее семейные проявления: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.22. - М., 1980. - 19 с.

*Северный А.А., Киреева И.П., Баландина Т.А. Вегетативно-сосудистая дистония у детей и подростков: психопатологические и терапевтические аспекты // Вестник аритмологии. - 2000. - № 18. - С. 54-56.

*Сулимова Т.Г. Особенности тестирования и оценки физической работоспособности у детей и подростков: Автореф. дис. ... канд. биол. наук. - Краснодар, 1997. - 25 с.

*Травин Ю.Г., Кошелева А.Л., Сячин В.Д., Упир Н.Г., Чернов С.С. Система отбора и спортивной ориентации юных бегунов. - М.: ГЦОЛИФК, 1980. - 44 с.

*Урсова Н.И. Проблема функциональных расстройств билиарного тракта у детей и их коррекция // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11. - № 3. - С. 138-142.

*Хавкин А.И., Бельмер С.В., Волынец Г.В., Жихарева Н.С. Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей. Принципы рациональной терапии // Справочник педиатра. - 2006. - № 2. - С. 17-32.

*Ченский А.Д. Остеохондропатии (асептические некрозы костей) // Медицинская помощь. - 2003. - № 5. - С. 17-22. Школьникова М.А. Сердечно-сосудистые заболевания детского возраста на рубеже XXI века // СONSILIUM medicum. - 1999. - Т. 1. - № 6. - С. 240-245.

== Источники ==

Tubzik

700

правок