9880
правок
Изменения
Нет описания правки
== ФИЗИОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА ==
Начальный отдел [[Строение пищеварительной системы|пищеварительного тракта ]] представлен зубами и удерживающими их тканями. В пережевывании и глотании пищи участвуют зубы, язык, слюнные железы и жевательные мышцы. Зубы верхней и нижней челюстей, соединенных височно-нижнечелюстным суставом, обеспечивают жевание. Жевательные усилия и чувствительность полости рта регулируются тройничным нервом. Возбуждение рецепторов в проприоцептивных нервах тканей полости рта обеспечивает передачу афферентной информации. Слюнные железы вырабатывают более 1 л слюны в день для смачивания слизистых оболочек, обеспечения вкусовых ощущений и инициации пищеварения.
== Ткани полости рта ==
=== Кариес ===
'''Кариес''', или '''повреждение зуба''', вероятно, наиболее типичная зубная болезнь. Развитие кариеса зависит от времени, микроорганизмов налета, кислотнощелочного баланса и диеты. Наиболее кариесогенным микроорганизмом является Streptococcus mutans, но в развитии кариозных повреждении участвуют и другие виды Lactobacillus.
Продукция кислоты, обусловленная жизнедеятельностью микроорганизмов и кариесогенной диетой (сахар и другие легкоусваиваемые углеводы), способствует прогрессированию деминерализации и развитию кариозных повреждений. Факторы, уменьшающие образование слюны, также играют определенную роль в развитии кариеса. Как только кариозное повреждение достигает дентина, оно принимает диффузный характер.
=== Гингивит ===
'''Гингивит ''' — это воспалительная реакция слизистой оболочки десен непосредственно рядом с зубами, вызываемая разнообразными этиологическими факторами, в том числе микроорганизмами зубного налета.
Гингивит, вызванный зубным налетом, часто встречается у людей с плохой гигиеной полости рта. Обычно он протекает бессимптомно, за исключением случаев ограниченной кровоточивости, которое происходит при чистке зубов. Когда налет или камень проникают в гингивальную щель, в колониях местных микроорганизмов доминирующими становятся анаэробные бактерии. Эти изменения приводят к более серьезным инфекциям периодонта.
'''Острый некротизирующий язвенный гингивит ''' — это острая болезненная форма гингивальной инфекции, связанная с проникновением фузиформных и спирохетозных микроорганизмов. Его клинические проявления сильно отличаются от воспалительного гингивита и характеризуются образованием язв и значительным воспалением тканей десны. Могут также наблюдаться приступы лихорадки и лимфаденопатии.
'''Заболевания полости рта'''
=== Терапия зубного налета, кариеса и гингивита ===
'''Зубной налет, кариес и гингивит ''' — три важнейших симптома болезни зубов, объединенные одним направлением профилактической стоматологии.
'''Удаление налета и камней с зубной поверхности (оральная профилактика и чистка) — основной компонент профилактических программ'''
Фториды, присутствующие в питьевой воде и в многочисленных стоматологических препаратах, достоверно снижают частоту возникновения зубного кариеса у детей в развитых странах. Вместе с тем, зубной кариес в областях, где фториды недоступны, остается большой стоматологической проблемой.
'''Лечение и профилактика зубного кариеса ''' включают:
*удаление всех кариозных очагов;
== Острая зубная боль ==
Острая боль, связанная с заболеванием зубов, вероятно, самая частая жалоба больных стоматологических клиник. Любое повреждение тканей полости рта приводит к высвобождению медиаторов воспаления, воспалению и боли. В генез зубной боли вовлекаются простагландины. Они повышают чувствительность афферентных окончаний тройничного нерва к другим медиаторам воспаления, таким как брадикинин или гистамин (рис. 23.3).
Терапия острой челюстно-лицевой боли начинается с постановки диагноза и назначения адекватного лечения. Для снятия острой боли наиболее часто применяют системные анальгетики или местные анестетики — один препарат или комбинацию, особенно перед лечением зубов и сразу после него. Опиоиды, которые эффективны при приеме внутрь, предпочтительнее парентеральных.
Острая челюстно-лицевая боль умеренной или сильной интенсивности может быть эффективно устранена [[Опиоидные препараты|опиоидными средствами]]. Механизм их действия обусловлен центральным воздействием на восприятие боли через возбуждение [[Опиатные рецепторы|опиоидных рецепторов (см. главу 8)]]. Седативный и эйфорический эффекты, которые часто сопровождают опиоидную анальгезию, являются дополнительными благоприятными факторами в регуляции эмоционального компонента боли. При острой зубной боли опиоиды редко применяют как монотерапию. Чаще их комбинируют с аспирином, ацетаминофеном или другими НПВС. Подробное обсуждение этих средств и их применение при острых болевых синдромах приведено в главе 8.
Инъекции [[Местные анестетики|местных анестетиков ]] в комбинации с вазоконстрикторами или без них проводят во время хирургического вмешательства при лечении зубов. Вазоконстрикторы используют в комбинации с местными анестетиками для пролонгирования продолжительности действия последних и задержки их абсорбции. Дополнительный полезный эффект применения вазоконстрикторов состоит в остановке кровотечения при хирургических вмешательствах на мягких тканях. С этой целью применяют [[Альфа-адреностимуляторы|агонисты а1адренорецепторов]], такие как эпинефрин ([[адреналин]]), или синтетические аналоги, такие как левонордефрин. Их фармакология обсуждается в главах 8, 13. Фармакология местных анестетиков подробно описана в главе 21.
'''Примеры обычно применяемых комбинаций местных анестетиков и вазоконстрикторов''':
== Хроническая челюстно-лицевая боль ==
В отличие от острой '''хроническая челюстно-лицевая боль ''' по многим причинам осложняет жизнь как пациенту, так и врачу в постановке диагноза, поскольку истинная этиология такой боли может быть незаметна.
Следует учитывать характер хронической челюстно-лицевой боли, ее постоянство и чувство неудовлетворенности от безуспешного лечения, сопровождаемые психологическими и поведенческими реакциями.
Из опиоидов следует применять длительно действующие средства. Их используют в основном для инициации анальгезии. Длительное применение этих препаратов нежелательно из-за риска развития опиоидной зависимости (исключение — рак ротовой полости).
Для облегчения хронической боли и связанных с ней симптомов, таких как депрессия и расстройство сна, можно назначать трициклические антидепрессанты (см. главу 8). Боль при невралгии тройничного нерва хорошо устраняется противосудорожными средствами — карбамазепином и фенитоином (см. главу 8).
Центральные миорелаксанты, такие как метокарбамол или циклобензаприн, иногда назначают при болях вследствие миалгии или мышечного спазма.
=== Лечение тревоги ===
Для подавления чувства страха и тревоги у стоматологических больных применяют специальную терапию и лекарственные средства. Фармакология Выбор [[Транквилизаторы и применение анксиолитиков описаны седативные средства в главе 8. Выбор спорте|седативных препаратов ]] для конкретного пациента зависит от выраженности тревоги и состояния больного, используемых стоматологических процедур и профессионального опыта стоматолога. При умеренно выраженном чувстве тревоги можно назначить энтерально бензодиазепины (см. главу 8) диазепам, триазолам, лоразепам и мидазолам. Прометазин или гидроксизин отдельно или в комбинации с меперидином часто используют для седативных процедур у детей. Однако эффект после энтерального применения седативных средств не всегда предсказуем и может быть недостаточно выражен у пациентов с чрезмерным чувством тревоги.
'''ЗАКИСЬ АЗОТА В СТОМАТОЛОГИИ'''. [[Ингаляционные анестетики|Ингаляционная седация ]] смесью закиси азота с [[Ингаляционная терапия кислородом|кислородом ]] — важный метод лечения тревоги и страха у стоматологических больных. Закись азота в 25-50% концентрации с кислородом через носовую маску обычно применяют для обеспечения достаточной седации у больных с умеренно выраженной тревогой. Пациенты реагируют на команды и остаются в сознании с нормальными защитными рефлексами в течение всей процедуры. Фармакокинетические особенности закиси азота дают ряд преимуществ при ее использовании, в частности быстрое начало эффекта, легкость регулирования глубины седации и быстрое восстановление сознания и рефлексов. Системы доставки смеси закиси азота с кислородом снабжены надежными регуляторами для ограничения вводимой дозы на уровне менее 50% для избежания возможной гипоксии. Местные анестетики используют в комбинации с закисью азота для полного контроля боли. Ограничениями для применения закиси азота могут быть отказ больного и обструкция верхних дыхательных путей.
В стоматологическое оборудование встроены поглотители закиси азота. Это необходимо для обеспечения безопасности рабочего места, т.к. постоянная экспозиция окружающей среды газообразными анестетиками может стать причиной выкидышей и бесплодия.
Применение закиси азота обычно не имеет последствий и только изредка сопровождается тошнотой и головной болью. У больных с сильной тревогой закись азота иногда комбинируют с анксиолитическими средствами и местными анестетиками. Применение нескольких лекарств требует особого внимания к дозам и мониторинга состояния пациента из-за возможного чрезмерного подавления ЦНС и токсичности, особенно у детей. Риск оправдан тем фактом, что у чрезмерно тревожных пациентов применение только закиси азота с кислородом неэффективно.
'''ВНУТРИВЕННАЯ СЕДАЦИЯ'''. Внутривенная седация необходима сильно тревожным пациентам и при выполнении обширных стоматологических процедур. Для этого, как правило, используют мидазолам и диазепам отдельно или в комбинации с меперидином. Другие средства для в/в введения — быстродействующие [[барбитураты ]] и опиоиды, такие как фентанил. Внутривенное применение седативных средств делает возможным регулирование доз для достижения желаемого уровня седации. Для проведения парентеральной седации необходимы дополнительное обучение и сертификация. Тщательный мониторинг состояния пациента обеспечит безопасное проведение внутривенной седации.
== Острые инфекции полости рта ==
В отдельных микроучастках полости рта создаются условия для роста как аэробных, так и факультативных и облигатных анаэробных микроорганизмов, сосуществующих в симбиозе. В связи с этим большинство бактериальных инфекций полости рта вызывают несколько патогенов с вовлечением и факультативных, и облигатных анаэробов. Аэробные стрептококки и в меньшей степени стафилококки вместе с грибами (дрожжами) также присутствуют в ротовой полости и являются потенциальными патогенами.
=== Терапия инфекций полости рта ===
Острые инфекции полости рта лучше всего лечить сочетанием стоматологического вмешательства и введения [[Механизмы действия антибиотиков|антибиотиков]].
'''При созревании абсцесса выполняют хирургическое рассечение и дренирование'''
Дренирование абсцесса можно выполнить путем вскрытия камеры пульпы инфицированного зуба, если рассечение мягких тканей неосуществимо. Самокупирующиеся инфекции могут реагировать на стоматологическое лечение без применения [[Антибиотики (антимикробные средства)|антибиотиков]].
'''Лечение острых стоматологических инфекций'''
Пенициллин V — препарат с бактерицидным действием, эффективен в отношении стрептококков и анаэробных микроорганизмов, часто встречающихся при острых инфекциях полости рта. Амоксициллин — другой антибактериальный препарат выбора с высокой энтеральной биодоступностью и эффективностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Пенициллин G, или ампициллин, предпочтителен для парентерального применения. Эритромицин и близкие макролиды применяют как альтернативные средства у больных с пенициллиновой аллергией и при нетяжелых инфекциях. Клиндамицин эффективен в отношении грамположительных и анаэробных бактерий и рассматривается в качестве препарата альтернативного выбора по отношению к пенициллину.
Таблица 23.1 '''Различные классы антибактериальных средств, используемых для лечения инфекций полости рта'''
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td rowspan="4">
<p>[[Пенициллины]]</p></td><td>
<p>Пенициллин V</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Ампициллин</p></td></tr>
<tr><td rowspan="3">
<p>[[Тетрациклины]]</p></td><td>
<p>Тетрациклин</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Миноциклин</p></td></tr>
<tr><td rowspan="2">
<p>[[Цефалоспорины]]</p></td><td>
<p>Цефалексин</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Цефаклор</p></td></tr>
<tr><td rowspan="3">
<p>[[Макролиды(эритромицин, кларитромицин, азитромицин)|Макролиды]]</p></td><td>
<p>Эритромицин</p></td></tr>
<tr><td>
Взаимодействие лекарственных препаратов с антибиотиками, применяемыми в стоматологии, показано в табл. 23.2.
<tr><td>
<p>Все антибиотики</p></td><td>
<p>Избегать совместного применения с этанолом, этанолсодержащими продуктами и дисульфирамом Может потенцировать эффект варфариновых антикоагулянтов, поэтому нужен мониторинг времени свертывания крови Барбитураты могут уменьшить его эффективность Может повысить сывороточный уровень лития</p></td></tr>
</table>
== Лечение периодонтальных инфекций ==
Периодонтит (инфекция периодонта) может проявляться разнообразными острыми или хроническими формами с различной этиологией. У взрослых это обычно типичный хронический процесс с симптомами эритематозных десен, которые кровоточат при исследовании зондом или при чистке зубов. Отличительной чертой периодонтальной болезни является продолжающаяся инфекция удерживающих зубы тканей, приводящая к прогрессивнои утрате анатомическом связи десны с альвеолярной костью. Это самая частая причина выпадения зубов у взрослых.
'''Побочные эффекты антибиотиков'''
*Все антибиотики могут вызвать желудочно-кишечные расстройства и диарею
*Аллергические реакции чаще всего связаны с приемом пенициллина
*Противоинфекционные препараты изменяют нормальную микрофлору и повышают риск оппортунистического кандидоза, особенно у иммуносупрессивных больных
*Тетрациклины у детей вызывают длительную серо-желтую пятнистость зубов
Периодонтит часто остается незамеченным до тех пор, пока у больного не выпадет зуб или начнется острый процесс. Человек, сообщивший о кровоточивости десен или присутствии крови на зубной щетке, должен быть направлен на осмотр к стоматологу. У лиц младшей возрастной группы это может быть ювенильный периодонтит.
При стандартном лечении с отсутствием факторов риска и при нормальной иммунной системе пациента профилактического использования антибиотиков в стоматологии обычно не требуется. Однако больные с ранее существующей патологией миокарда или клапанов имеют риск развития вторичного эндокардита вследствие бактериемии. Транзиторная бактериемия (продолжительностью обычно менее 20 мин) имеет место при стоматологических вмешательствах, включая экстракции, оральную и максилофациальную хирургию, периодонтальную терапию, снятие зубных отложений и другие стоматологические процедуры. Специфические микроорганизмы, присутствующие в полости рта, могут стать причиной инфекционного миокардита у больных с факторами риска.
Во всем мире стоматологические консультативные группы составляют рекомендации по профилактическому применению антибиотиков при хирургических вмешательствах у пациентов с факторами риска. Амоксициллин, пенициллин V или приемлемые альтернативные средства (клиндамицин, макролиды или цефалоспорины), как правило, рекомендуют для профилактического приема перед стоматологической процедурой. '''Профилактические рекомендации для предупреждения бактериального эндокардита не предназначены для пациентов с другими факторами риска''' Ведется обширная полемика о риске, пользе и выборе антибактериальных средств у больных с суставными протезами. Антибактериальная профилактика может быть рекомендована пациентам со слабой иммунной системой. Не существует рекомендаций для каждой ситуации, поэтому необходимы консультации между лечащим врачом и стоматологом. Больные с факторами риска, у которых обнаруживают обширный кариес, гингивит, периодонтит наряду с плохой гигиеной ротовой полости, должны находиться на стоматологической лечебной программе, включающей устранение и предупреждение стоматологических заболеваний (табл. 23.3). Таблица 23.3 '''Типы патологических состояний у пациентов с факторами риска бактериальных инфекций и необходимостью профилактики антибиотиками'''
*Бактериальный эндокардит может возникнуть у больных с:
**Суставный протез
**Почечный диализ
**[[Инсулинозависимый диабет|Инсулинозависимый сахарный диабет Во всем мире стоматологические консультативные группы составляют рекомендации по профилактическому применению антибиотиков при хирургических вмешательствах у пациентов с факторами риска. Амоксициллин, пенициллин V или приемлемые альтернативные средства (клиндамицин, макролиды или цефалоспорины), как правило, рекомендуют для профилактического приема перед стоматологической процедурой. '''Профилактические рекомендации для предупреждения бактериального эндокардита не предназначены для пациентов с другими факторами риска''' Ведется обширная полемика о риске, пользе и выборе антибактериальных средств у больных с суставными протезами. Антибактериальная профилактика может быть рекомендована пациентам со слабой иммунной системой. Не существует рекомендаций для каждой ситуации, поэтому необходимы консультации между лечащим врачом и стоматологом. Больные с факторами риска, у которых обнаруживают обширный кариес, гингивит, периодонтит наряду с плохой гигиеной ротовой полости, должны находиться на стоматологической лечебной программе, включающей устранение и предупреждение стоматологических заболеваний (табл. 23.3).]]
== Распространенные небактериальные заболевания слизистой оболочки полости рта ==
Candida albicans — самая частая причина возникновения грибковых инфекций полости рта. В последние годы частота кандидозов рта увеличивается, и это особенно характерно для больных с ВИЧ-инфекцией и вторичными иммунодефицитными состояниями. Недостаточное образование слюны у лиц с синдромом Шегрена или прием некоторых средств увеличивают риск кандидоза.
Участки кандидоза наблюдаются на щечной и нёбной слизистой оболочки рта, языке и обрабатываются [[Противогрибковые средства (препараты)|антимикотическими средствами]].
'''ЛЕЧЕНИЕ ГРИБКОВЫХ ИНФЕКЦИЙ ПОЛОСТИ РТА'''. Антимикотические средства (см. главу 6, раздел 4), применяемые для лечения кандидоза:
*местные антимикотические средства: нистатин, клотримазол, амфотерицин В и хлоргексидин;
*кандидоза у больных иммунодепрессией.
*Кетоконазол
**Усиливает эффект варфариновых антикоагулянтов, поэтому необходим контроль времени свертывания крови
**Повышает уровень в плазме фенитона, такролимуса и, возможно, циклоспорина
=== Вирусные инфекции полости рта ===
'''Вирусы герпеса являются причиной большинства вирусных инфекций полости рта'''
Начальная герпетическая инфекция может проявляться у взрослых и детей в виде острого герпетического гингивостоматита или у взрослых в виде фаринготонзиллита, сопровождаемого лихорадкой и лимфаденопатией, сильной болью и острыми язвоподобными дефектами. Однако самое обычное проявление герпетической инфекции — рецидивирующий герпес лабиалис (простудная язва, лихорадочные пузыри), который начинается с продромальных симптомов покалывания или жжения, протекает обычно с образованием и вскрытием пузырьков, болью и завершается формированием корки.
Другие представители вирусов герпесной группы, такие как герпес зостер, вирус Эпштейна-Барр и редко вирусы Коксаки, также могут вызывать повреждения в полости рта. Лейкоплакия, которая наблюдается у больных ВИЧ, связана с вирусом Эпштейна-Барр.
Лечение афтозных язв только симптоматическое, как правило, препаратами местного действия (табл. 23.5). При часто повторяющихся эпизодах иногда требуется назначение системных глюкокортикостероидов.
<p>Местные средства</p></td></tr>
<tr><td rowspan="3" bgcolor="e5e5e5">
<p>Местные анестетики</p></td><td>
<p>Лидокаин в растворе для полоскания или мази</p></td></tr>
<p>Преднизон</p></td></tr>
</table>
== Другие заболевания слизистой оболочки ==
'''Красный плоский лишай и доброкачественный мембрано-слизистый пемфигоид являются хроническими слизисто-кожными болезнями''' Красный плоский лишай и доброкачественный мембрано-слизистый пемфигоид вызывают воспаление слизистой оболочки полости рта и других тканей. '''Пемфигоид''' — это аутоиммунная болезнь, и, в то время как лишай обладает иммунным компонентом, этиология данного заболевания не вполне ясна. Красный плоский лишай встречается у 0,5-1,5% взрослого населения и проявляется как болезненные красные изъязвленные дефекты (эрозивные или буллезные) или как бессимптомные неэрозивные формы на слизистой оболочки щек, нёба, десен или языка. Неэрозивные дефекты включают белые стрии (полоски Уикхэма) и сетчатые структуры (рис. 23.5). Могут наблюдаться дефекты кожи. Пемфигоид вызывает болезненные красные изъязвленные дефекты вместе с десквамацией слизистого эпителия, но без стрий. Диагноз подтверждается флуоресцентным окрашиванием тканевых образцов. Лечение острых симптомов красного плоского лишая проводится, как правило, [[Глюкокортикоиды (местные и системные препараты)|местными противовоспалительными глюкокортикостероидами ]] для того, чтобы устранить язвенные дефекты и раздражение. Местные глюкокортикостероиды, указанные в табл. 23.6, назначаются в гелевой форме и, по-видимому, дают самую благоприятную реакцию при минимальной абсорбции. При отсутствии реакции на эти процедуры используют более мощные местные глюкокортикостероиды. Иногда рекомендуют системный преднизон и триамцинолон непосредственно в область поражения.
Пемфигоид часто благоприятно отвечает на лечение глюкокортикостероидами. Однако серьезный невосприимчивый пемфигоид требует лечения системными глюкокортикостероидами, такими как преднизон, или иммуносупрессивными средствами, например азафиоприном. Также в терапии иногда используют дапсон.
''Рис. 23.5 Ретикулярный или неэрозивный красный плоский лишай на слизистой щеки. Светлый сетевидный дефект. Этот тип лишая, по-видимому, протекает бессимптомно, в отличие от язвенных форм болезни (предоставлено John Wright).''
Таблица 23.6 '''Глюкокортикостероиды, применяемые для местного лечения лишая платиподии и пемфигоида'''
*Мощные местные глюкокортикостероиды
*Дапсон может вызвать тяжелые кожные реакции и поражение крови
Таблица 23.7 '''Побочные эффекты лекарственных средств в полости рта'''
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3"><tr><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Побочные эффекты</p></td><tdbgcolor="e5e5e5">
<p>Лекарственные средства, вызывающие этот эффект</p></td></tr>
<tr><td>