Изменения

Мочеполовая система

5478 байт добавлено, 9 лет назад

Нет описания правки

== Лекарственные средства и мочеполовая система==

К мочеполовой системе относятся органы, участвующие в накоплении мочи и мочеиспускании (мочевой пузырь и уретра), и органы, составляющие мужскую и женскую репродуктивную систему (яичники, [[матка]], яички, семявыносящий канал). Предстательная железа (простата) является частью репродуктивной системы, нарушения функции простаты клинически проявляются затруднением оттока мочи.

== ФИЗИОЛОГИЯ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ==

К нижним отделам мочевыводящих путей относятся детрузор (изгоняющая мышца мочевого пузыря), мышцы треугольника мочевого пузыря и уретра (рис. 17.1). Рефлекс мочеиспускания находится под контролем периферической нервной системы и центральной нервной системы.

Нижние отделы мочевыводящих путей иннервируются парасимпатическими, симпатическими и соматическими нервами (рис. 17.2, табл. 17.1). Иннервация детрузора — преимущественно холинергическая, т.е. ацетилхолином, активирующим постсинаптические рецепторы, что приводит к сокращению мышц мочевого пузыря и мочеиспусканию. В активации сокращения мышц мочевого пузыря принимают участие мускариновые М3-рецепторы. Адренергическая иннервация детрузора, осуществляемая за счет взаимодействия [[Нейромедиаторы|нейромедиатора ]] норэпинефрина (~~норадреналина~~[[норадреналин]]а) с [[Адренергические рецепторы и синапсы|β2-адренорецепторами]], расслабляет детрузор и приводит к увеличению вместимости мочевого пузыря, но пределы его физиологического объема у людей ограничены. Основная функция детрузора — изгнание мочи (см. рис. 17.2).

[[Image:Ph_17_2.jpg|250px|thumb|right|Рис. 17.2]]

''Рис. 17.2 Иннервация нижних отделов мочевыводящих путей и мочеиспускательный рефлекс: (а) у женщин; (б) у мужчин. Симпатическая, парасимпатическая и соматическая иннервация осуществляется посредством тазового, пудендального и гипогастрального нервов. Афферентные нервы проходят от задних рогов спинного мозга к находящемуся под сознательным контролем центру мочеиспускания. Эфферентные нервы из этого центра идут в крестцовый центр мочеиспускания и через тазовое сплетение иннервируют мочевой пузырь, вызывая его сокращение. При этом эфферентные нервы ингибируют гипогастральный и пудендальный нервы, расслабляя мышцы области оттока (треугольник мочевого пузыря) и тазового дна.''

'''ДРУГИЕ СРЕДСТВА'''. Некоторые трициклические антидепрессанты эффективны у пациентов с гиперактивностью детрузора, но имипрамин — единственный препарат, который используют относительно широко. Имипрамин главным образом применяют при лечении ночного недержания мочи (энуреза) у детей. Он имеет более ограниченное использование для лечения гиперактивности мочевого пузыря у пожилых людей.

Имипрамин оказывает комплексное фармакологическое действие, включая блокаду М-рецепторов ~~(см. главу 8)~~. Пока неизвестно, этот эффект или угнетение моноаминовой активности объясняет его действие на детрузор. Использование трициклических антидепрессантов, включая имипрамин, может вызывать серьезные побочные ~~сердечнососудистые~~ сердечно-сосудистые эффекты (например, ортостатическую гипертензию и аритмию), особенно у детей. Очевидно, что оценивать отношение польза-риск необходимо в каждом случае индивидуально ~~(см. главу 8)~~.

Десмопрессин — синтетический аналог вазопрессина, действующий на V2-рецепторы и оказывающий антидиуретический эффект. Препарат фактически не имеет вазопрессорной активности, реализующейся через V1-рецепторы. Это приводит к существенному сокращению ночного образования мочи. Десмопрессин применяют для лечения энуреза у детей, а также для уменьшения частоты никтурии у пациентов с ДГПЖ и рассеянным склерозом. Препарат может быть эффективен у некоторых взрослых с гиперактивностью детрузора.

Умеренное или выраженное стрессовое недержание мочи эффективно лечат хирургически. Традиционное медикаментозное лечение назначают пациентам с умеренно выраженными клиническими проявлениями для их уменьшения у пациентов, которым не помогают, например, упражнения для укрепления мышц тазового дна. Цель лечения — увеличить сопротивление току мочи. Теоретически это можно достичь увеличением интрауретрального давления или усилением функциональных возможностей слизистой оболочки мочеиспускательного канала.

'''[[Альфа-адреностимуляторы|а-АДРЕНОСТИMУЛЯТОРЫ]]'''. Эти средства увеличивают давление в уретре. Наиболее широко используемый препарат — эфедрин, однако он действует также на β-рецепторы как косвенный симпатомиметик, способствующий выбросу норэпинефрина из нервных окончаний, поэтому он может повышать артериальное давление, вызывать нарушения сна и тремор. Есть данные, что при длительном назначении эфедрина развивается тахифилаксия. В качестве альтернативы в США ранее применяли фенилпропаноламин.

'''[[Эстрогены|ЭСТРОГЕНЫ]]'''. Терапевтический эффект эстрогенов заключается в индукции пролиферации слизистой оболочки мочеиспускательного канала с последующим увеличением сопротивления току мочи. Кроме того, эстрогены усиливают эффект агонистов возбуждения периуретральных гладких мышц. Терапия может включать комбинацию эстрогенов и адренергических агонистов. Традиционно эстрогены назначают в виде имплантируемого кольца.

=== Доброкачественная гиперплазия предстательной железы ===

'''ПРЕПАРАТЫ, УМЕНЬШАЮЩИЕ РАЗМЕР ПРОСТАТЫ'''. В пролиферации предстательной железы участвуют различные факторы, но андрогены, в частности дигидротестостерон, играют первостепенную роль (см. рис. 17.4). Для лекарственной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы основными препаратами являются ингибиторы 5а-редуктазы, т.к. они влияют на метаболизм андрогенов, особенно на дигидротестостерон. Повышение концентрации андрогенов поддерживает доброкачественный рост предстательной железы, а снижение уровня андрогенов приводит к существенной инволюции железисто-эпителиального компонента простаты.

'''Финастерид ''' — препарат, блокирующий действие фермента 5а-редуктазы, катализирующего синтез DHT из ~~тестостерона~~[[тестостерон]]а. Препарат снижает концентрацию DHT в плазме, а эффект на простату подобен таковому при кастрации. Во время длительных исследований при ежедневном применении финастерида в дозе 5 мг в течение года или более наблюдалось уменьшение размеров простаты. В этих исследованиях обнаружилось, что потребность в хирургическом лечении уменьшилась до 50%. Однако в большинстве исследований не было доказано влияние финастерида на симптомы ДГПЖ и отсутствовал эффект в течение первых 6 мес терапии. Главный неблагоприятный побочный эффект, связанный с использованием препарата — снижение либидо у 15% пациентов, что обусловлено четкой связью между андрогенами и мужской сексуальной активностью.

Финастерид в сниженной до 1 мг дозе был предложен для лечения мужского облысения, поскольку рост некоторых типов волос зависит от уровня DHT. Хотя в луковице волос присутствует только 5а-редуктаза 1-го типа, считается, что эффект обусловлен обобщенным действием финастерида на все системные андрогены.

Существует две изоформы 5а-редуктазы. Финастерид преимущественно ингибирует 2-й тип изоформы — основную изоформу в ткани простаты. Одно из ограничений применения финастерида — относительная стимуляция 5а-редуктазой 1-го типа эктопического синтеза DHT вне простаты (в коже, печени и фибробластах), что может поддерживать рост предстательной железы. С учетом этого созданы и проходят испытания препараты, ингибирующие оба типа 5ос-редуктазы. Для такого лечения ДГПЖ недавно был одобрен дутастерид. Однако в отсутствие долгосрочных клинических наблюдений неизвестно, имеет ли двойное ингибирование терапевтическое преимущество, т.к. побочные эффекты неселективного воздействия могут превышать клинический эффект.

'''СЕЛЕКТИВНЫЕ [[Альфа-адреноблокаторы|a1-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ]]'''. В отличие от финастерида, препараты этой группы приводят к быстрому улучшению симптоматики.

Использование феноксибензамина показало эффективность различных блокаторов адренорецепторов при ДГПЖ. Рекомендуется сначала назначать празозин, а затем другие селективные а-адреноблокаторы (альфузозин, доксазозин, индорамин, тамсулозин и теразозин). В настоящее время эти средства — основа терапии ДГПЖ. Фармакологические и клинические характеристики этого класса препаратов представлены в табл. 17.5.

Таблица 17.5 Обзор основных блокаторов а-адренорецепторов</td></tr>

<tr><tdbgcolor="e5e5e5">Препарат</td><tdbgcolor="e5e5e5">

Свойства</td></tr>

*Hypoxis rooperi (южноамериканская звездная трава)

*[[Крапива|Urtica spp. (жгучая крапива)]]

*Sabal serrulatum (карликовая пальма)

*Serenoa repens В (американская карликовая пальма)

*[[Тыквы семена|Cucurbita реро (семена тыквы)]]

*Pigeum Africanum (африканская пальма)

*Populus tremula (осина)

*[[Эхинацея|Echinacea purpurea (цветы эхинацеи)]]

*Secale cereale (рожь)

Таблица 17.7 '''Ежегодная заболеваемость и смертность от различных форм рака в США'''

<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3"><tr><tdbgcolor="e5e5e5">Локализация</td><tdbgcolor="e5e5e5">Заболеваемость</td><tdbgcolor="e5e5e5">

Смертность</td></tr>

Логично было бы использование комбинации финастерида и антагониста a1-рецептора, что привело бы к быстрому улучшению клинической картины и воздействию на причину заболевания. Однако клинические исследования по-прежнему доказывают, что вероятная терапевтическая польза минимальна. Назначение одного антагониста а1 рецептора достаточно в большинстве случаев.

Интересно, что увеличивается использование пациентами с ДГПЖ растительных лекарственных средств (табл. 17.6). Безопасность и эффективность — главная проблема для пациентов, применяющих такие средства, т.к. контроль качества таких средств намного ниже, чем при производстве лекарственных средств ~~(см. главу 24)~~.

== РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ железы ==

'''Рак предстательной железы на ранней и метастазирующей стадиях можно лечить гормон-модулирующей терапией, но чтобы лечение было успешным, необходимо хирургическое вмешательство в комбинации с медикаментозной и лучевой терапией'''

'''Рак предстательной железы ''' — третья из наиболее частых причин смерти от рака в развитых странах (табл. 17.7), при этом имеются значительные разногласия относительно методов его лечения, особенно ограниченных повреждений. Основная причина разногласий — трудности с прогнозом, т.к. сложно определить, какие повреждения будут прогрессировать, а какие останутся ограниченными и бессимптомными. Другими словами, многие пациенты с раком предстательной железы умирает не от него, а от других причин. Основное направление лечения — борьба с жизнеугрожающими процессами. К сожалению, в большинстве стран лишь около 30% злокачественных новообразований простаты диагностируют, когда процесс еще не вышел за пределы железы.

На ранней стадии рак предстательной железы зависит от уровня ~~андрогенов~~[[андроген]]ов. На этом основании гормональную терапию используют в сочетании с хирургическим лечением и лучевой терапией.

'''Действие андрогенов на клетки простаты можно модулировать различными способами. Клинически медикаментозная кастрация аналогом GnRH столь же эффективна, как орхэктомия'''

Секреция тестостерона зависит от LH и FSH (рис. 17.11). Ингибирование секреции было достигнуто при использовании аналога гонадотропин-рилизинг гормона LHRH, который действует как частичный агонист в стимулировании секреции LH и FSH. Сначала аналоги GnRH вызывают временное увеличение концентраций LH и FSH, но затем концентрация тестостерона существенно уменьшается. Это происходит из-за десенсибилизации GnRH-рецепторов в гипофизе ~~(см. главу 2)~~. Долгосрочный эффект — снижение уровня тестостерона в плазме до уровня у кастрированных людей. Временное увеличение уровня тестостерона, получившее название «феномен вспышки», свидетельствует о теоретическом риске стимуляции метастатического роста опухоли. По этой причине в течение первых 4 нед лечения аналогами GnRH рекомендуется дополнительная терапия антиандрогенами (см. далее). Новое поколение суперселективных агонистов типа абареликса, которое, возможно, не провоцирует начальное повышение уровня тестостерона, пока находится в разработке.

[[Image:Ph_17_11.jpg|250px|thumb|right|Рис. 17.11]]

''Рис. 17.11 Уменьшая различными методами влияние тестостерона на простату, можно контролировать рак предстательной железы. Выброс гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH) из гипоталамуса можно блокировать эстрогенами, а эффекты лютеинизиру-ющего гормона рилизинг гормона (LHRH) для высвобождения FSH и LH — аналогами LHRH. Синтез тестостерона можно блокировать кетоконазолом или аминоглутетимидом. Превращение тестостерона в дигидротестостерон, участвующий в формировании гиперплазии предстательной железы, блокируется ингибитором 5а-редуктазы (например, финастеридом). Также возможно заблокировать рецепторы тестостерона флутамидом или ципротероном. FSH — фолликулостимулирующий гормон; LH — лютеинизирующий гормон.''

В большинстве стран GnRH-терапия — метод выбора в лечении рака предстательной железы (табл. 17.8). Имеются аналоги препарата — лейпролид, бусерелин, лейпрорелин и гозерелин. Для начальной терапии все эти средства используют в форме инъекций в течение 3 мес. Все аналоги GnRH угнетают сексуальную функцию. Фармакодинамика и фармакокинетика различных лекарственных средств и их форм описаны в табл. 17.9.

'''[[Антиандрогены ]] действуют локально в пределах простаты, блокируя ее рост дигидротестостероном'''

Антиандрогены весьма эффективны, но, к сожалению, их первичный механизм действия может самоограничиваться при блокировании действия андрогенов. Как класс лекарственных средств антиандрогены влияют на рецепторы андрогенов не только на уровне простаты, но и на уровне гипоталамо-гипофизарной системы. На этом уровне андрогены обычно испытывают саморегулирующее влияние отрицательной обратной связи. В результате центральной блокады рецепторов андрогенов секреция LH растет, а биосинтез тестостерона увеличивается.

Эстрогены, особенно диэтилстильбэстрол, блокируют выработку GnRH гипоталамусом, сокращая LH и FSH и уменьшая производство тестостерона. DES оказывает значительное токсическое воздействие на сердечно-сосудистую систему, вызывает эректильную дисфункцию и гинекомастию. В настоящее время DES больше не является препаратом первой линии при лечении рака предстательной железы.

Таблица 17.8 Лечение локализованного и метастатического рака предстательной железы</td></tr>

<tr><tdbgcolor="e5e5e5">Метод</td><tdbgcolor="e5e5e5">

Вид рака предстательной железы</td></tr>

Таблица 17.9 '''Фармакотерапия рака предстательной железы'''

</td><td>

'''В течение последнего десятилетия в лечении эректильной дисфункции был достигнут значительный прогресс в связи с появлением эффективных лекарственных средств'''

'''[[Эректильная дисфункция (препараты для лечения импотенции)|Эректильная дисфункция (половое бессилие) ]]''' — не способность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительного полового акта. Причинами эректильной дисфункции могут быть физиологические, неврогенные, эндокринные, сосудистые и травматические факторы. Эректильную дисфункцию подразделяют на психогенную, органическую или смешанную.

Таблица 17.10 '''Лекарственные средства, вызывающие эректильную дисфункцию'''

<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3"><tr><tdbgcolor="e5e5e5">Группа</td><tdbgcolor="e5e5e5">

Препараты</td></tr>

Таблица 17.11 '''Лекарственные средства, влияющие на тонус гладких мышц'''

<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3"><tr><tdbgcolor="e5e5e5">Расслабляющие</td><tdbgcolor="e5e5e5">

Стимулирующие</td></tr>

Пионером создания лекарственных средств для лечения эректильной дисфункции был Brindley в 1970-е гг. В то время сосудорасширяющие средства типа папаверина и феноксибензамина вводили интракавернозно. Такая монотерапия имела осложнения в виде фиброза и формирования фиброзных узлов, в результате была ограничена в применении. В некоторых странах широко использовали методику Trimix — комбинацию фентоламина, папаверина и простагландина Ej (табл. 17.12). Комбинация этих препаратов позволяет уменьшить дозы каждого препарата в отдельности и снижает частоту побочных эффектов. Для монотерапии до последнего времени наиболее часто применяли простагландин E1.

Таблица 17.12 Влияние лекарственных средств на гладкие мышцы кавернозного тела</td></tr>

<tr><tdbgcolor="e5e5e5">Препарат</td><tdbgcolor="e5e5e5">

Свойства</td></tr>

ПГЕ1 алпростадил после приема внутрь быстро разрушается в крови, не создавая высоких системных концентраций, поэтому препарат обычно вводят интракавернозно. Алпростадил в дозе 5-20 мкг эффективен в лечении эректильной дисфункции, вызванной широким спектром причин. Почти у 70% пациентов отмечается полное восстановление эрекции. Обычный неблагоприятный побочный эффект — боль в месте введения препарата — является причиной прекращения терапии у остальных 30% пациентов. В долгосрочных исследованиях выяснилось, что частота развития фиброзов относительно низкая (< 1%). До появления силденафила лечение у большинства пациентов проводили именно интракавернозным введением алпростадила.

Таблица 17.13 Изоформы фосфодиэстеразы и ее ингибирование силденафилом</td></tr>

<tr><tdbgcolor="e5e5e5">Изоформа</td><tdbgcolor="e5e5e5">Субстрат</td><tdbgcolor="e5e5e5">Эффект цГМФ на гидролиз цАМФ</td><tdbgcolor="e5e5e5">Локализация</td><tdbgcolor="e5e5e5">Мишени~~~~силденафила</td><tdbgcolor="e5e5e5">

Значение IС50 <нМ)*</td></tr>

Таблица 17.14 '''Классификация лекарственных средств для лечения эректильной дисфункции'''

<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3"><tr><td rowspan="2" bgcolor="e5e5e5">Действие</td><td colspan="2" bgcolor="e5e5e5">

Дисфункция</td></tr>

Схемы антибиотикотерапии представлены в табл. 17.15. В дополнение к антибиотикам при всех формах простатитов и простатодинии применяют доксазозин или теразозин в дозах, подобных тем, что используют при лечении ДГПЖ.

Таблица 17.15 ~~Аитибиотикотерапия~~ '''Антибиотикотерапия инфекций мочевыводящих путей''' <table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3"><tr><td bgcolor="e5e5e5">Заболевание</td><td bgcolor="e5e5e5">Антибиотик</td><td bgcolor="e5e5e5">Форма</td><td bgcolor="e5e5e5">Длительность</td></tr><tr><td rowspan="4">Острый пиелонефрит</td><td>Ампициллин 1 г каждые 6 час и гентамицин 1 мг/кг каждые 8 час</td><td>в/в</td><td>21 день</td></tr><tr><td>Ко-тримоксазол 160/800 мг каждые 12 час</td><td>орально</td><td>21 день</td></tr><tr><td>Ципрофлоксацин 750 мг каждые 12 час</td><td>орально</td><td>21 день</td></tr><tr><td>Офлоксацин 200-300 мг каждые 12 час</td><td>орально</td><td>21 день</td></tr><tr><td>Хронический пиелонефрит</td><td>Как при остром пиелонефрите, но продолжительность терапии З-6 мес</td><td></td><td></td></tr><tr><td rowspan="6">Острый цистит</td><td>Ко-тримоксазол 160/800 мг, 2 таблетки</td><td>орально</td><td>однократно</td></tr><tr><td>Цефалексин 250-500 мг каждые 6 час</td><td>орально</td><td>1-3 дня</td></tr><tr><td>Ципрофлоксацин 250-500 мг каждые 12 час</td><td>орально</td><td>1-3 дня</td></tr><tr><td>Нитрофурантоин 100 мг каждые 12 час</td><td>орально</td><td>7 дней</td></tr><tr><td>Норфлоксацин 400 мг каждые 12 час</td><td>орально</td><td>1-3 дня</td></tr><tr><td>Офлоксацин 200 мг каждые 12 час</td><td>орально</td><td>1-3 дня</td></tr><tr><td>Острый бактериальный простатит</td><td>Как при остром пиелонефрите</td><td></td><td>21 день</td></tr><tr><td rowspan="3">Хронический бактериальный простатит</td><td>Ко-тримоксазол 180/800 мг каждые 12 час</td><td>орально</td><td>1-3 мес</td></tr><tr><td>Ципрофлоксацин 250-500 мг каждые 12 час</td><td>орально</td><td>1-З мес</td></tr><tr><td>Офлоксацин 200-400 мг каждые 12 час</td><td>орально</td><td>1-3 мec</td></tr><tr><td rowspan="2">Острый эпидидимит передающийся половым путемпередающийся неполовым путем</td><td>Цефтриаксон 250 мг однократно + доксициклин 100 мг каждые 12 час</td><td>в/морально</td><td>10 дней</td></tr><tr><td>Как при хроническом бактериальном простатите</td><td>орально</td><td>3 нед</td></tr></table> Таблица 17.16 '''Лекарственные средства и эндогенные факторы, влияющие на тонус гладких мышц матки''' <table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3"><tr><td bgcolor="e5e5e5">Стимулирующие</td><td bgcolor="e5e5e5">Угнетающие</td></tr><tr><td>М-холиноблокаторы</td><td>бета2-адреномиметики</td></tr><tr><td>а1 -адреноблокаторы</td><td rowspan="4">Блокаторы кальциевых каналов </td></tr><tr><td>Окситоцин</td></tr><tr><td>Простагландины Е2 или F2а</td></tr><tr><td>5-НТ</td></tr></table>

Интерстициальный цистит характеризуется общими признаками цистита (боли в области мочевого пузыря, частые мочеиспускания) при отсутствии какой-либо бактериальной инфекции. Точная причина заболевания пока не известна; вероятно, триггерным механизмом являются нарушения барьерной функции эпителия внутренней поверхности мочевого пузыря с повреждением гликозаминогликанов.

Ars

Патрулирующие, Администраторы

9880

правок