'''МУКОВИСЦИДОЗ'''. Муковисцидоз — полисистемное расстройство с поражением секреторных механизмов, при котором в наибольшей степени страдает дыхательная система. Заболевание связано с недостаточностью панкреатических пищеварительных ферментов, как при хроническом панкреатите, поэтому недостающие ферменты (липазу, амилазу и протеиназу) следует принимать перорально с целью улучшения переваривания жиров, крахмала и белков. Используют кислотоустойчивые препараты, чтобы ферменты поступили в двенадцатиперстную кишку в неповрежденном виде.
== ТОШНОТА И РВОТА ==
'''Тошнота часто предшествует акту рвоты, однако может быть самостоятельным явлением'''
Тошнота является субъективным и чрезвычайно неприятным чувством, обычно ощущаемым в глотке, желудке или эпигастрии («желудок поднимается к горлу»). Остро наступающая тошнота — это временное неприятное чувство, которое предшествует другим психическим и физическим проявлениям и обычно разрешается эпизодом рвоты. Хроническая тошнота резко ухудшает качество жизни.
Тошнота обычно сопровождается вазомоторными расстройствами (участие вегетативной нервной системы), проявляющимися бледностью, потоотделением и расслаблением нижней части пищевода и мышц брюшной стенки. Повышение напряжения мышц желудка и пищевода стимулирует афферентные нервные окончания, способные индуцировать ощущение тошноты. Затем сокращается верхний отдел тонкой кишки, и тут же следует сокращение пилорического сфинктера и пилорической части желудка. В результате этих процессов содержимое верхней части тощей кишки, двенадцатиперстной кишки и пилорической части желудка поступает в область дна и тела желудка, которые находятся в расслабленном состоянии. Расслаблены также кардиальный сфинктер, пищевод и эзофагальный сфинктер. Таким образом, ЖКТ подготовлен к акту рвоты, рефлекторной по своей природе и предназначаемой для удаления содержимого верхнего отдела ЖКТ из организма. Это обеспечивает удаление из кишечника токсического материала. В большинстве случаев причины рвоты объяснить невозможно.
'''Рвотный рефлекс включает ряд высококоординированных изменений моторики ЖКТ и дыхательных движений'''
[[Image:Ph_16_5.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.5 Главные висцеральные и центральные структуры, участвующие в рвотном рефлексе.]]
Рвота начинается с глубокого и быстрого вдоха, за которым сразу же следует рефлекторное закрытие голосовой щели и подъем мягкого нёба. Это предотвращает попадание рвотных масс в легкие и полость носа (рис. 16.5). Затем мышцы живота ритмически сокращаются, осуществляя движения (позывы к рвоте), сдавливающие желудок между сократившейся диафрагмой и органами брюшной полости. Неизбежное повышение внутрижелудочного давления вызывает эвакуацию содержимого желудка через расслабленный пищевод. Антиперистальтика в самом желудке наблюдается редко. Этот профиль активности отличается у детей, у которых мышцы живота и диафрагма не играют очевидной роли, например, в регургитации избытка принятой пищи. Вместо этого только за счет сокращения одних мышц желудка возникает обратная перистальтика. Сама обратная перистальтика, возникающая в верхнем отделе кишечника, может стать непосредственной причиной тошноты и рвоты.
Основные процессы при тошноте и рвоте
*Расслабление пищевода, эзофагеального сфинктера, кардиального сфинктера, дна и тела желудка
*Сокращение верхней части тонкой кишки и пилорического отдела желудка с выходом их содержимого в расслабленный желудок
*Глубокий вдох, закрытие голосовой щели и подъем мягкого нёба
*Ритмичное сокращение диафрагмы и мышц живота, сдавливающее желудок, и эвакуация его содержимого через рот
'''Тошнота и/или рвота могут возникать в результате одиночного стимула, но чаще всего они имеют многофакторную природу'''
Наиболее частые причины тошноты и рвоты у здоровых в иных отношениях лиц показаны на рис. 16.6.
[[Image:Ph_16_6.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.6]]
''Рис. 16.6 Причины и частота возникновения тошноты и рвоты, (а) Процент участников здоровой в других отношениях популяции в Великобритании, сообщивших о причинах возникновения рвоты, (б) Процент индивидов в каждой группе, сообщивших по крайней мере об одном случае тошноты или рвоты за предыдущий 12-месячный период.''
Раздражение ЖКТ является частым индуктором тошноты и рвоты и может быть вызвано следующими факторами:
*стимуляцией механорецепторов растяжением или обструкцией кишечника;
*стимуляцией хеморецепторов, чувствительных к бактериальным эндотоксинам;
*случайным или намеренным проглатыванием токсических веществ, например алкоголя или широкого спектра лечебных средств (например, НПВС и антибиотиков).
Неудержимая рвота, необычная рвота значительной интенсивности, может происходить у детей в результате стеноза привратника.
'''МОРСКАЯ БОЛЕЗНЬ'''. Морская болезнь (воздушная болезнь, укачивание) обусловлена сенсорным конфликтом, возникающим между дискордантными зрительным, вестибулярным (полукружные каналы и отолитовый аппарат внутреннего уха) и проприо-цептивным входными сигналами. Существенная функция вестибулярной системы состоит в том, чтобы обеспечить компенсаторные движения глаз для стабилизации на сетчатке изображения фиксированного на земле предмета в присутствии движений головы. Этот рефлекс не срабатывает, когда видимый мир совершает те же самые движения, что и голова, откуда и возникает конфликт восприятия.
'''ТОШНОТА И РВОТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ'''. Приблизительно 85% беременных испытывают тошноту, и у 52% наблюдается рвота в течение I триместра беременности. Частота появления такой «утренней» тошноты, которая на самом деле может возникнуть в любое время дня, резко уменьшается в ходе беременности (рис. 16.7). Очень небольшое число женщин, порядка 1 : 1000, страдает неукротимой рвотой беременных. Причины тошноты и рвоты во время беременности неизвестны, но, возможно, связаны с рядом факторов:
*изменением функции желудка (например, его замедленное опорожнение);
*изменением внутрибрюшного давления;
*метаболическими изменениями;
*изменениями гормональной функции;
*психогенными влияниями.
[[Image:Ph_16_7.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.7]]
''Рис. 16.7 Частота возникновения тошноты и рвоты в первом триместре беременности. Большинство женщин, у которых ежедневно были тошнота (а) и рвота (6), сообщили, что эти симптомы появились у них в пределах 4-6 нед со времени последней менструации.''
'''ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ПАТОЛОГИЯ'''. Внезапный приступ рвоты, связанный с сильной головной болью, может быть следствием повышенного внутричерепного давления в результате внутричерепного кровоизлияния или тяжелой воспалительной реакции. Приступ рвоты может быть вызван прямым влиянием на центральные структуры, координирующие рвотный рефлекс, с дополнительной импульсацией от ноцицепторов гладких мышц сосудов. Чаще встречается мигрень, характеризующаяся сильной односторонней головной болью, ассоциированной с нарушениями ЖКТ, тошнотой и рвотой.
'''МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА'''. Самые разнообразные метаболические расстройства способны индуцировать тошноту и рвоту (например, гипогликемия или уремия).
'''ПСИХОГЕННЫЕ ТИПЫ ТОШНОТЫ, ПОЗЫВОВ К РВОТЕ ИЛИ РВОТЫ'''. Психогенные типы тошноты, позывов к рвоте или рвоты включают:
*хроническую психогенную рвоту и позывы к рвоте, которые обычно происходят перед завтраком или сразу после него; это состояние может длиться годами;
*нервную диспепсию с чувством пресыщения, желудочным дискомфортом, тошнотой и рвотой, которые ассоциированы с такими психоневротическими явлениями, как беспокойство, раздражительность и Похудание;
*нервную анорексию и булимию, представляющие собой хорошо известные формы психопатологии, при которых позывы к рвоте и/или рвота служат симптомом серьезного психического заболевания;
*некоторые зрительные образы, запахи или ощущения, которые пробуждают какие-то воспоминания или страх и сразу же вызывают тошноту и рвоту;
*упреждающие тошноту и рвоту, наблюдаемые у 30% пациентов с опухолями и возникшие в результате неправильного лечения рвоты, индуцированной химиотерапией. Это приобретенная реакция, и пациенты связывают лечение рвоты с больницей и ее персоналом. Такие «ассоциированные» стимулы способны вызвать рвоту при одном взгляде на больницу или медсестер;
*беспокойство, тревогу, страх, предрасполагающие к тошноте и рвоте.
'''БОЛЬ'''. Резкий дискомфорт, возникающий в результате соматических и сердечных болей или сильной боли, вызванной растяжением желчных протоков или уретры, может индуцировать тошноту и рвоту.
Таблица 16.11 Химиотерапевтические средства, способные вызывать рвоту
<table border="1">
<tr><td>
<p>Сильная рвота почти у всех пациентов</p></td><td>
<p>Умеренная рвота</p></td><td>
<p>Минимальная способность вызывать рвоту</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Цисплатин</p></td><td>
<p>Митомицин С</p></td><td>
<p>5-Фторурацил</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Мустин</p></td><td>
<p>Прокарбазин</p></td><td>
<p>Цитарабин</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Циклофосфамид</p></td><td>
<p>Нитрозомочевина</p></td><td>
<p>6-Меркаптопурин</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Дакарбазин</p></td><td>
<p></p></td><td>
<p>Блеомицин</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Доксорубицин</p></td><td>
<p></p></td><td>
<p>Винбластин</p></td></tr>
<tr><td>
<p></p></td><td>
<p></p></td><td>
<p>Винкристин</p></td></tr>
</table>
'''РВОТА, ИНДУЦИРОВАННАЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ ИЛИ ОБЛУЧЕНИЕМ'''. Многие лекарства способны вызывать рвоту. Основные классы лекарств, индуцирующих тошноту и рвоту, включают:
*противоопухолевые химиотерапевтические средства и облучение;
*апоморфин, леводопу и производные спорыньи (например, бромокриптин, лерготрил), обладающие свойствами агонистов дофамина и применяемые при лечении болезни Паркинсона;
*морфин и родственные опиоидные анальгетики;
*сердечные гликозиды, например дигоксин;
*вещества, усиливающие функцию 5-НТ;
*различные агенты, например тяжелые металлы, алкалоиды ипекакуаны, алкалоиды Veratrum (чемерица).
Многие цитотоксические средства вызывают тяжелые тошноту и рвоту, зависимые от дозы и схемы применения (табл. 16.11). Тошнота и рвота, индуцируемые облучением, также зависят от используемой дозы, места и размеров облучаемого участка. Кроме того, цитотоксические средства или облучение часто вызывают деструкцию тканей ЖКТ, и высвобождаемые продукты тканевого распада и местная воспалительная реакция влияют на афферентные нервные окончания вагуса в кишечнике, запуская рвотный рефлекс. Важный пример представляет высвобождение 5-НТ энтерохромаффинными клетками. Такого рода вещества могут поступать в кровь и вместе с цитотоксическими средствами непосредственно стимулировать центральные структуры, опосредующие рвотный рефлекс.
Апоморфин, леводопа и производные спорыньи, обладающие свойствами агонистов дофамина и применяемые при лечении болезни Паркинсона, непосредственно стимулируют центральные хеморецепторные механизмы. Они индуцируют также желудочный стаз.
Морфину и родственным ему опиоидным анальгетикам, возможно, свойственны наиболее сложные механизмы действия из числа каких-либо веществ, вызывающих тошноту и рвоту. Однако к такого рода эффектам быстро развивается толерантность, и первое же лечебное применение оказывает антагонистическое действие по отношению ко второй инъекции опиоидов или других средств, вызывающих рвоту. Рвотный потенциал может быть опосредован в хеморецепторной триггерной зоне (ХТЗ), тогда как противорвотный эффект широкого спектра может быть опосредован ниже от ХТЗ и близко к рвотному центру. Противорвотный эффект может иметь отношение к эндогенному тонусу, создаваемому опиатами семейства энкефалина, динорфина или проопиомеланокортина. Способность антагонистов наркотиков, например налоксона, вызывать тошноту или рвоту подтверждает эту гипотезу.
Сердечные гликозиды (например, дигоксин) могут индуцировать боли в животе, тошноту и рвоту. Вероятно, это обусловлено центральным воздействием на ХТЗ и раздражающим влиянием в ЖКТ, которое может усиливаться за счет сердечной аритмии.
Имеются сообщения о том, что вещества, усиливающие функцию 5-НТ (например, 5-гидрокситриптофан, предшественник 5-НТ, или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин и пароксетин, могут индуцировать тошноту, а иногда и рвоту. Это может быть связано с повышенной активностью 5-НТ как в головном мозге, так и в кишечнике.
Пероральное введение тяжелых металлов, например сульфата меди, сульфата цинка, сурьмы, хлорида ртути, оказывает раздражающее воздействие на кишечник, вызывая рвотный рефлекс через блуждающий и чревный нервы. Некоторые из этих веществ способны стимулировать центральные механизмы. Алкалоиды ипекакуаны тоже стимулируют периферические и центральные механизмы, тогда как алкалоиды Veratrum. действуют на узелковые ганглии вагуса, запуская рвотный рефлекс.
'''ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ТОШНОТА И РВОТА'''. Послеоперационные тошнота и рвота (ПОТР) дают наиболее яркий пример многофакторной природы тошноты и рвоты. Причинами могут быть:
*ингаляционные вещества, особенно закись азота, которые в различной степени ассоциированы с ПОТР;
*внутривенные анестетики и средства спинальной анестезии;
*некоторые типы хирургических вмешательств, особенно гинекологические, страбизм в педиатрии и абдоминальная хирургия. В последнем случае могут произойти растяжение, расширение или повреждение тканей (т.е. раздражение ЖКТ);
*боль, возникающая в результате операции или заболевания;
*гипоксия, гипотензия или задержка двуокиси углерода;
'''Основные стимулы, вызывающие тошноту и рвоту'''
*Раздражение ЖКТ
*Морская болезнь
*Гормональные нарушения
*Внутричерепная патология
*Метаболические расстройства
*Психогенные факторы
*Боль
*Лекарства и облучение
*Эндогенные токсины
*неловкие движения пациента в послеоперационной или больничной палате или после хирургии одного дня, вызывающие лабиринтные нарушения;
*некоторые медикаменты, применяемые до операции или после нее (например, опиоидные анальгетики);
*психогенные факторы, например беспокойство;
*избыточная масса тела;
*пол и возраст.
Риск возникновения ПОТР в 3 раза выше у взрослых женщин, чем у взрослых мужчин, а дети вдвое чувствительнее взрослых.
'''Индивидуальная реакция на многие стимулы, вызывающие рвоту, широко варьирует'''
Даже простое введение шпателя в полость рта при ее обследовании сразу же вызывает у некоторых людей рвотный рефлекс. Приблизительно 70% женщин страдают ПОТР после гинекологических операций, однако определить их принадлежность к группе риска невозможно. Пациенты, у которых после перенесенной ранее операции были тошнота и рвота, скорее всего, будут испытывать то же самое и вновь. У женщин, страдавших тошнотой и рвотой во время беременности, вероятность возникновения того и другого существенно повышается в ответ на любые гормональные отклонения (например, при приеме контрацептивных средств), при поездках и перелетах или при мигрени (табл. 16.12).
Лица, ответившие реакцией рвоты при первом приеме лекарства, имеют повышенную вероятность такой же реакции при последующем приеме (развивается тенденция к постоянству этой реакции). Обычный опрос дает возможность идентифицировать лиц, имеющих сниженный порог рвотной реакции. Эти лица особенно подвержены возникновению тошноты и рвоты при эмоциональном напряжении. У женщин этих групп ожидаемая частота возникновения рвоты во время беременности выше по сравнению с женщинами, не имевшими рвоты во время беременности.
'''Частота и интенсивность эпизодов тошноты и рвоты чрезвычайно вариабельны'''
Единичный, кратковременный приступ рвоты, индуцированный психогенным стимулом, коренным образом отличается от интенсивной, неукротимой и истощающей тошноты и рвоты, вызываемой химиотерапией. В первом случае приступ непредсказуем, и поэтому лекарства для лечения не используют, однако вторую ситуацию в настоящее время удается эффективно устранить у большинства пациентов.
'''Последствия рвоты ставят перед пациентом и врачом различные проблемы'''
Для пациентов короткий или длительный период рвоты всегда неприятен. Однако кратковременная рвота у лиц, здоровых в иных отношениях, с медицинской точки зрения не создает существенного риска, тогда как у пациента в послеоперационный период даже кратковременные, но сильные позывы к рвоте или сама рвота могут привести к разрыву тканей. Персистирующие тошнота и рвота не только делают пациента нетрудоспособным, но вызывают потерю соляной кислоты, приводя к алкалозу и дегидратации.
'''Персистирующие тошнота и рвота могут быть симптомами существующего заболевания'''
Персистирующие тошнота или рвота могут быть показателем желудочно-кишечных, неврологических или метаболических расстройств, которые требуют специального лечения, и целесообразно воздержаться от противорвотной терапии до установления диагноза.
'''Тошноту и рвоту опосредуют как центральные, так и периферические системы'''
[[Image:Ph_16_8.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.8 Основные рвотные стимулы, пути и структуры, опосредующие рвотный рефлекс и тошноту.]]
Причины рвоты дают важнейшую информацию о стимулах, влияющих на рвотный рефлекс, хотя точная последовательность событий и механизмы передачи, опосредующие рефлекс, остаются во многом неизвестны. Однако ключевые структуры и пути к настоящему времени выяснены, в основном в результате исследований, проведенных на животных (изучение центральных и периферических нервных поражений, введение лекарственных веществ в различные отделы головного мозга, электрофизиологическая стимуляция отдельных участков мозга; рис. 16.8, 16.9).
[[Image:Ph_16_9.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.9]]
''Рис. 16.9 Химические передатчики, опосредующие рвотные стимулы. Стимулы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) вызывают тошноту и рвоту посредством нервных (вагус) и гематогенных влияний на центральную хеморецепторную триггерную зону в area postrema, ядро одиночного пути (NTS) и рвотный центр (VC). 5-Гидрокситриптамин (5-НТ), высвобождаемый из энтерохромаффинных клеток (ЕС) и, возможно, из тромбоцитов, действуя на рецепторы 5-НТ3, может играть основную роль вместе с воспалительными медиаторами, высвобождающимися вблизи окончаний афферентных нервов. ПГ— простагландин.''
Таблица 16.12 Число женщин с жалобами на тошноту в случае применения оральных контрацептивов, при поездках и перелетах и при мигрени и соотношение с рвотой во время беременности
<table border="1">
<tr><td>
<p>Беременность</p></td><td>
<p>Оральные контрацептивы</p></td><td>
<p>Поездки и перелеты</p></td><td>
<p>Мигрень</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Рвота</p></td><td>
<p>30 (70%)</p></td><td>
<p>77 (63%)</p></td><td>
<p>45 (65%)</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Отсутствие рвоты</p></td><td>
<p>13 (30%)</p></td><td>
<p>46 (37%)</p></td><td>
<p>24 (35%)</p></td></tr>
</table>
'''ХЕМОРЕЦЕПТОРНАЯ ТРИГГЕРНАЯ ЗОНА'''. Хеморецепторная триггерная зона представляет собой ключевую структуру, опосредующую тошноту и рвоту и расположенную в area postrema — околожелудочковой области в каудальном конце четвертого желудочка мозга. Здесь отсутствует эффективный гематоэнцефалический барьер, в связи с чем эта область идеально подходит для определения рвотных агентов как в общем кровотоке, так и в спинномозговой жидкости. Поражение ХТЗ устраняет рвотную реакцию на многие рвотные средства. Area postrema имеет многочисленные афферентные и эфферентные связи с подлежащими структурами, желатинозным подъядром и ядром одиночного пути. Эти области мозга также представляют собой важные структуры, осуществляющие рвотный рефлекс, и вместе с area postrema получают афферентацию через волокна блуждающего нерва от ЖКТ — главного источника стимулов, вызывающих рвоту.
'''Основные системы, опосредующие тошноту и рвоту'''
*Блуждающий нерв и чревные нервы (стимуляция из кишечника)
*Черепно-мозговые нервы (вестибулярные, обонятельные, вкусовые и визуальные стимулы, а также осязательные стимулы из полости рта и глотки)
*Системы переднего мозга (психогенные стимулы)
*Хеморецепторная триггерная зона в area postrema (отвечает на циркулирующие рвотные нейропередатчики, гормоны, токсины и лекарства)
*Рвотный центр в ретикулярной формации (координирует висцеральные и соматические компоненты рвотного рефлекса)
'''РВОТНЫЙ ЦЕНТР'''. Рвотный центр — это вторая главная структура, опосредующая тошноту и рвоту. Более точно ее описывают как скопление эффекторных ядер, а не отдельную область мозга. Основную импульсацию этот центр получает из следующих систем:
*хеморецеторной триггерной зоны;
*вагусных и симпатических импульсов из кишечника;
*сердечно-сосудистой системы;
*различных ядер лимбической системы мозга (например, обонятельного бугра, миндалевидного тела, гипоталамуса и вентрального таламического ядра).
Электрическая стимуляция всех этих структур способна вызвать рвоту. Ядра лимбической системы мозга могут участвовать в индукции рвоты различными стимулами: обонятельными, эмоционально-упреждающими, гормонально-стрессовыми и болевыми. Локализация структур, ответственных за восприятие визуальных стимулов, инициирующих рвоту, остается неизвестной.
'''ОБЛАСТИ МОЗГА, ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЧУВСТВА ТОШНОТЫ'''. Данные области определить трудно, т.к. тошнота — субъективное ощущение, и ее модели на животных не существует. Применение неинвазивных источников магнитного изображения показало, что у добровольцев с тошнотой, индуцированной ипекакуаной или вестибулярной стимуляцией, имеет место активация нейронов коры в области нижней лобной извилины. Активацию, вызванную ипекакуаной, но не вестибулярной стимуляцией, подавлял антагонист рецептора 5-НТ ондансетрон (см. далее). Следовательно, эта область мозга играет существенную роль в чувстве или ощущении тошноты.
'''Иногда позывы к рвоте, рвота или отрыжка требуют неотложной медицинской или хирургической помощи'''
Поводами для оказания неотложной помощи могут быть:
*позывы к рвоте или рвота, вызванные серьезной внутричерепной патологией или кишечной непроходимостью;
*потеря жидкости у детей, которая грозит дегидратацией;
*повреждения ткани пищевода в результате сильных позывов к рвоте или рвотных движений;
*недавний прием пищи пациентом, обусловливающий высокий риск развития аспирационной пневмонии. Требуется неотложная хирургическая помощь. Такая ситуация нередко ведет к гибели беременных;
*дефект рвотного рефлекса у пациента, обусловливающий высокий риск развития аспирационной пневмонии;
*неукротимая рвота беременных.
'''Лучший способ лечения тошноты и рвоты — устранение их причины'''
Лечение сердечно-сосудистой патологии при мигрени с помощью агониста рецептора 5-НТ2 суматриптана ослабляет неврологические проявления, головную боль, явления со стороны ЖКТ, тошноту и рвоту, несмотря на то что суматриптан не оказывает прямого действия на рвотный рефлекс (см. рис. 16.9).
'''Противорвотная терапия помогает сохранить жизнь пациентов, больных раком'''
Пациенты с опухолевыми заболеваниями легче воспринимают и переносят курс химиотерапии, которая может оказать лечебное действие, если одновременно проводят противорвотную терапию. Схемы интенсивной химиотерапии, повышающие шансы на выздоровление, могут быть проведены без нежелательных тошноты и рвоты.
== Лекарственные средства, используемые для симптоматического лечения тошноты и рвоты ==
