1382
правки
Изменения
Нет описания правки
{{Шаблон:Наглядная фарма}}
== Диуретики ==
'''Диуретики''' усиливают мочеотделение (диурез). Эти лекарства оказывают прямое действие на [[почки]]: блокируя обратное всасывание NaCI и воды, они усиливают выделение мочи.
=== Основные показания к применению диуретиков ===
[[Отеки]] (А): отеки — это опухание тканей из-за повышенного содержания жидкости, которая чаще всего находится в интерстиции (во внеклеточном пространстве). При приеме диуретиков выведение Na+ и воды усиливается, а объем плазмы уменьшается. Она становится более «концентрированной»: содержание белков повышается, осмотическое давление увеличивается, что приводит к поступлению жидкости из тканей в кровь; поэтому содержание жидкости в тканях падает, и отеки уменьшаются. Снижение объема плазмы и объема интерстиция означает уменьшение внеклеточного объема (ВО). В зависимости от типа патологии применяют следующие диуретики: [[Тиазидные диуретики|тиазиды]], [[петлевые диуретики]], антагонисты [[альдостерон]]а, [[осмотические диуретики]].
'''Снижение АД''': диуретики — первая помощь при повышенном АД. Уже в низких дозах они уменьшают периферическое сосудистое сопротивление (при этом не влияют на ВО) и тем самым понижают АД.
'''Лечение сердечной недостаточности''': снижение периферического сосудистого сопротивления, происходящее под влиянием диуретиков, облегчает выброс крови сердцем (снижение постнагрузки); минутный объем сердца повышается вследствие выведения жидкости, уменьшается внеклеточный объем, а также поступление крови к сердцу (снижение преднагрузки). Исчезают признаки застоя кровообращения, такие как отеки ног и увеличение печени. Чаще всего применяются тиазиды (в сочетании с калийсберегающими диуретиками) или петлевые диуретики.
'''Профилактика шоковой почки''': при недостаточности кровообращения (шок), например, вследствие массивной кровопотери, существует опасность прекращения выделения мочи (анурия). С помощью диуретиков можно поддержать выделительную функцию почек. Чаще всего назначают осмотические или петлевые диуретики.
=== Побочные эффекты диуретиков ===
* уменьшение объема плазмы может привести к снижению АД и коллапсу;
* повышение концентрации эритроцитов и тромбоцитов увеличивает вязкость крови, в результате возникает опасность внутрисосудистого свертывания крови и тромбоза.
Если под влиянием диуретиков падает содержание NaCI и воды, а также ВО, то в качестве контррегуляции (Б) активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Снижение объема плазмы ведет к ослаблению кровообращения в почках, происходит выброс ренина, который стимулирует выработку ангиотензина I. Под влиянием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) ангиотензин I переходит в ангиотензин II. Кроме того, усиливается выброс альдостерона. Минералокортикоид повышает обратное всасывание NaCI и воды в почках и противодействует активности диуретиков. [[Ингибиторы АПФ]] и антагонисты ангиотензина II нарушают эту контррегуляцию и усиливают действие диуретиков.
[[Image:Naglydnay_farma137.jpg|А. Механизм устранения отеков с помощью диуретиков]]
[[Image:Naglydnay_farma138.jpg|Б. Контррегуляция при длительной терапии диуретиками]]
== Обратное всасывание NaCl в почках ==
Нефрон является самой маленькой функциональной единицей почки. Первичная моча образуется в результате ультрафильтрации плазмы через капилляры почки в капсулу Боумена. В проксимальных канальцах в результате всасывания NaCI и воды происходит обратное всасывание около 70% профильтрованной жидкости. В толстом участке петли Генле на восходящем колене транспортируется только NaCI без воды. Различные свойства двух колен петли Генле наряду с параллельно расположенными ректальными сосудами создают условия для реализации принципа противотока мочи, что позволяет поддерживать очень высокую концентрацию NaCI в мозговом веществе почек. В дистальных канальцах и в собирательной трубочке Na+ снова всасывается. С этим связана и секреция К+. Адиуретин повышает проницаемость стенки собирательных трубочек для воды, способствуя проникновению молекул аквапорина в люминальную мембрану. В результате гиперосмолярности вода устремляется в мозговое вещество и остается в организме. В конечном итоге концентрированная моча поступает в почечные лоханки и может покинуть почки. Эффективность работы этого всасывающего механизма приводит к тому, что из 150-180 л первичной мочи за сутки выделяется 1,5 л конечной мочи.
Транспорт Na+ через клетки канальцев происходит в разных участках нефрона по одинаковому принципу. Внутриклеточная концентрация Na+ значительно ниже, чем в первичной моче, так как Na-K-АТФаза базолатеральной мембраны постоянно выкачивает ионы Na+ из клеток в интерстиций. Na+ входит в цитозоль клеток канальцев по градиенту концентрации. Существует специальный мембранный механизм для транспортировки Na+. При этом высвобождается энергия, используемая для транспорта других веществ против градиента концентрации. Na+ транспортируется из клетки во внеклеточное пространство с помощью Na-K-АТФазы с затратой энергии (расщепление АТФ). Этот фермент расположен на базолатеральной мембране, но отсутствует на люминальной мембране, что препятствует проникновению Na+ из клетки обратно в мочу. Диуретики блокируют транспорт Na+. В принципе можно влиять как на вход, так и на выход Na+.
== Аквапорины (АКП) ==
Клеточные мембраны по своему строению водонепроницаемы, но имеют особые поры, которые делают возможным прохождение воды. Поры построены из белков аквапоринов (АКП), широко распространенных растительных и животных белков, обладающих большой изменчивостью. В человеческих почках встречаются:
*АКП типа 1 в проксимальных канальцах и в восходящем участке петли Генле
*АКП типа 2 в дистальных канальцах и собирательной трубочке; его плотность в люминальной мембране управляется адиуретином
*АКП типа 3 и АКП типа 4 в участках базолатеральной мембраны, через которые вода может проникать в интерстиций.
== Осмотические диуретики ==
'''Препараты''': маннит, сорбит. Место действия: преимущественно проксимальные канальцы.
'''Механизм действия''': в проксимальном канальце препятствуют всасыванию воды. Организм не имеет транспортных систем для сахароспиртов, таких как маннит и сорбит, и поэтому эти вещества не могут проникать через клеточные мембраны. Их вводят инфузионно. После гломерулярной фильтрации препараты также не подвергаются обратному всасыванию из первичной мочи. Сах-роспирт осмотически связывает воду и задерживает ее в канальцах. Ионы Na+ реабсорбируются без воды, поэтому концентрация Na+ в моче падает и обратное всасывание Na+ тормозится. Результатом осмотического диуреза является выделение большого объема разбавленной мочи, как при декомпенсированном диабете, характеризующемся гипергликемией и гликозурией.
'''Показания''': профилактика шоковой почки, отек мозга, приступ глаукомы.
[[Image:Naglydnay_farma139.jpg|А. Почки: всасывание NaCI в нефроне и клетках канальцев]]
[[Image:Naglydnay_farma140.jpg|Осмотические диуретики]]
== Сульфаниламидные диуретики ==
Эти вещества содержат сульфаниламидную группу —SO2NH2; применяются перорально; в почки проникают не только путем гломерулярной фильтрации, но и канальцевой секреции. Концентрация этих препаратов в моче выше, чем в крови. Они оказывают влияние на эпителий канальцев со стороны люминальной мембраны, т. е. со стороны мочи. Наиболее сильнодействующими препаратами являются петлевые диуретики. Чаще всего назначают [[Тиазидные диуретики|тиазиды]]. Ингибиторы карбоангидразы в качестве диуретиков в настоящее время не применяются; они имеют другое терапевтическое значение. Здесь обсуждается механизм их действия.
'''[[Ингибиторы карбоангидразы|Ингибитор карбоангидразы]]''' ацетазоламид действует преимущественно в проксимальных канальцах. Механизм действия ацетазоламида можно объяснить так. Всасывание Na+ уменьшается, потому что в распоряжении Na/Н+-антипортера находится меньше Н+. Результат: уменьшение вывода Na и Н20. Фермент карбоангидраза (КА) катализирует реакцию, ускоряя установление равновесия:
Н+ + нсо3- <-> Н2С03 -> Н20 + С02
В клетках канальцев КА способствует образованию Н+, который в обмен на Na+ попадает в мочу, где связывается с НСОз, и в форме С02 может проникать через мембрану канальцев. Там вновь образуется НС03~. Благодаря локализованной в люминальной мембране карбоангидразе снова возникают Н20 и С02, которые легко проникают через клеточную мембрану. В клетке снова образуются Н+ и НСОз. При ингибировании КА эти реакции протекают очень медленно, и в результате Na+, НС03 и вода не успевают реабсорбироватъся из быстро проходящей по канальцам мочи (нет обратного всасывания). Потеря НС03 приводит к ацидозу. При длительном применении диуретический эффект ингибиторов КА снижается. КА участвует в образовании влаги в камерах глаза. Показаниями для назначения ингибиторов КА являются: острый приступ глаукомы, эпилепсия, высотная болезнь.
Дорзоламид применяется местно при глаукоме для снижения внутриглазного давления.
'''[[Петлевые диуретики]]''': фуросемид, пиретанид и др. В течение одного часа после перорального приема фуросемида наблюдается резкое усиление диуреза, которое прекращается только через 4 ч. Препараты влияют на дистальный узел, а именно ингибируют совместный транспорт Na+, К+ и Ch в люминальной мембране клеток канальцев. Выведение Са2+ и Мд2+ через почки тоже усиливается. Особые побочные эффекты: нарушение слуха (обратимое), усиление токсичности нефротоксичных препаратов. Показания: отек легких (при левожелудочковой недостаточности вызывает дополнительный эффект — при в/в применении расширяется просвет вен, снижение преднагрузки); при неэффективности тиазидовых диуретиков, например, при почечной недостаточности со сниженным клиренсом креатинина (<30 мл/мин); профилактика шоковой почки.
Этакриновая кислота, хотя не является сульфаниламидом, тоже относится к диуретикам.
[[Тиазидные диуретики]] (бензотиадиазиновые диуретики), например гидрохлортиазид, трихлорметиазид и бугизид. Аналогом тиазидов пролонгированного действия является хлорталидон. Препараты действуют в среднем участке дистального канальца. Выведение Са2+ почками уменьшается, а Мд2+ —- усиливается. Показания: гипертония, сердечная недостаточность, отеки. Часто применяются в комбинации с капийсберегающими диуретиками триамтереном и амилоридом.
'''Побочное действие диуретиков группы сульфаниламидов''': а) гипокалиемия вследствие потери К+ в конечном участке канальца, где Na+ обменивается на К+; б) гипергликемия; в) повышение концентрации мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) с опасностью развития приступа подагры у больных с предрасположенностью к этому заболеванию. Сульфаниламидные диуретики конкурируют с мочевой кислотой в механизмах выделения.
[[Image:Naglydnay_farma141.jpg|Сульфаниламидные диуретики]]
== Калийсберегающие диуретики ==
Эти вещества действуют в дистальных канальцах и в проксимальной области собирательных трубочек, где происходит обратное всасывание Na+ в обмен на К. Препараты не оказывают сильного эффекта. В противоположность сульфаниламидным диуретикам в данном случае К+ не выводится; напротив, существует опасность гиперкалиемии. Применяются перорально.
а) Триамтерен и амилорид фильтруются в почечных клубочках и секретируются проксимальными канальцами; действуют на клетки канальцев со стороны мочи и блокируют выход Na+ в обмен на К. Применяют данные препараты чаще всего в комбинации с тиазидовыми диуретиками (например, гидрохлортиазидом), поскольку они компенсируют действие друг друга в отношении К+ и дополняют друг друга во влиянии на выведение NaCI и воды,
б) '''Антагонисты альдостерона'''. Минералокортикоид альдостерон усиливает синтез белков Na-каналов и Na-K-АТФаз клеток эпителия, тем самым усиливая всасывание Na+ (Cl~ и вода следуют вместе) в обмен на К+. В результате действия гормонов реабсорбционная способность канальцев повышается. Спиронолактон, а также его метаболит канренон являются антагонистами альдостероновых рецепторов и ослабляют действие альдостерона. Диуретический эффект развивается только через несколько дней после начала приема спиронолактона. Это может быть обусловлено следующим: а) из спиронолактона образуется метаболит канренон, который выводится медленно и поэтому накапливается; б) ослабление синтеза белка проявляется лишь тогда, когда имеющиеся белки теряют активность и должны быть заменены вновь синтезированными.
Особым '''побочным эффектом''' является действие, напоминающее действие половых гормонов, которое приводит к [[Гинекомастия|гинекомастии]] (увеличение грудных желез у мужчин). Показания: заболевания, протекающие с увеличением продукции альдостерона, например, цирроз печени с асцитом, а также хроническая сердечная недостаточность.
== Антидиуретический гормон (АДГ) и его производные ==
Пептид АДГ, состоящий из 9 аминокислот, выделяется задней долей гипофиза и стимулирует обратное всасывание воды в почках. Этот антидиуретический эффект опосредован У2-типом рецепторов вазопресси-на. АДГ повышает проницаемость эпителия собирательных трубочек для воды (но не для солей). Белки водных каналов (аквапорины второго типа) находятся в эпителии канальцев в форме везикул. При присоединении АДГ к У2-рецепторам эти везикулы растворяются вместе с люминальной мембраной и пропускают воду по осмотическому градиенту (зона мозгового вещества является гиперосмолярной). АДГ сокращает объем мочи, который в этой зоне нефрона составляет 15 л/суг, до конечного объема 1,5 л/суг. Аквапторины этого типа после интернализации могут быть вновь использованы в клетке. Никотин повышает, а алкоголь понижает выброс АДГ. В высоких концентрациях АДГ возбуждает гладкие мышцы, в том числе в сосудах (вазопрессин). Этот эффект опосредован Vi-рецепторами. АД повышается, сужение коронарных сосудов приводит к приступу стенокардии.
Липрессин (8-1-лизин-вазопрессин) действует аналогично АДГ.
Десмопрессин применяют для лечения несахарного диабета (недостаток АДГ); его вводят с помощью инъекций или через слизистую носа.
Фелипрессин или орнипрессин являются вазоконстрикторами и используются в сочетании с местными анестетиками.
[[Image:Naglydnay_farma142.jpg|Калийсберегающие диуретики]]
[[Image:Naglydnay_farma143.jpg|Антидиуретический гормон (АДГ) и его производные]]
== Диуретики и бодибилдинг ==
* [[Классификация диуретиков]]
**<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" style="width:400px">Диуретики <div class="mw-collapsible-content">[[Тиазидные диуретики]]<br />[[Тиазидоподобные диуретики]]<br />[[Ингибиторы карбоангидразы]]<br />[[Петлевые диуретики]]<br />[[Осмотические диуретики]]<br />[[Растительные диуретики]]<br />[[Диуретики в спорте]]</div></div>
* [[Жиросжигатели]]