1382
правки
Изменения
Нет описания правки
== Реакция на тканевое повреждение во время хирургического вмешательства ==
Подавление анестетиками физиологических реакций имеет большое значение в периоперационном периоде. Реакциями на тканевое повреждение могут быть местные изменения и стимуляция нейрогумо-ральных нейрогуморальных патогенетических звеньев, образующих дыхательный, сердечно-сосудистый, эндокринный, метаболический и воспалительный компоненты реакции, которые необходимы для повышения шансов на выживание при смертельно опасной ране, например (рис. 21.1):
*сужение сосудов и коагуляция уменьшают кровотечение;
*стимуляция активности симпатической нервной системы компенсирует уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК).
[[Image:Ph_21_1.jpg|250px|thumb|right|Рис. 21.1]]
''Рис. 21.1 Методы угнетения физиологических реакций в хирургии с помощью анестезии. Т —увеличение; 1 — снижение; ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание; ЗСН — застойная сердечная недостаточность; ИМ — инфаркт миокарда; ПНС — периферическая нервная система; ЦНС — центральная нервная система; ЧСС — частота сердечных сокращений.''
Активация механизмов тромбообразования приводит к состоянию системной гиперкоагуляции, когда значительно увеличивается высвобождение катехоламинов из симпатической нервной системы, что приводит к тахикардии и гипертензии и повышает риск ишемии миокарда и остановки сердца в результате тромбоза.
Хирургические повреждения и такие осложнения, как кровотечение, связаны со значительной потерей жидкости, особенно при открытой ране живота. Выпот появляется при оголении большой площади серозной поверхности кишечника, когда аккумуляция жидкости приводит к интерстициальному замещению кишечника — потере 1/3 пространства. Такую потерю жидкости необходимо замещать уже во время операции, чтобы предотвратить гиповолемию и гемодинамическую нестабильность крови. Однако в первые несколько дней после операции потеря 1/3 пространства восполняется, приводя к увеличению сосудистого доступа и усиливая предрасположенность пациентов к таким заболеваниям, как стенокардия и сердечная недостаточность.
'''Осложнения в послеоперационный период'''
== Премедикация для лечения сопутствующих сердечно-сосудистых, дыхательных и эндокринных заболеваний ==
Ограничение дыхания, например при ХОБЛ, является предрасполагающим фактором к послеоперационному ателектазу, пневмонии, гипоксемии и нарушению вентиляции, особенно после абдоминальной и торакальной хирургии. Лечение бронхоспазма бронходилататорами (см. главу 14) и хронической инфекции антибиотиками в сочетании с физиотерапией нужно проводить в течение нескольких дней до операции.
Таблица 21.2 '''Взаимодействие анестетиков с другими лекарственными средствами'''
Общие анестетики являются миокардиальными депрессантами при эпидуральной и спинальной анестезии, которые приводят к вазодилатации вследствие блокады вазосимпатических нервов. Сердечную недостаточность и гиповолемию нужно лечить в предоперационном периоде, чтобы избежать гипотензивных эффектов анестезии. При миокардиальной ишемии, гипертензии и аритмии необходимо использовать соответствующие препараты, по возможности исключая [[диуретики]].
Недостаток калия в организме, вызванный использованием диуретиков и адренокортикостероидов, необходимо скорректировать в течение нескольких дней, чтобы минимизировать риск аритмии во время операции (табл. 21.2; см. главу 13).
С усовершенствованием препаратов для лечения диабета уменьшилась необходимость в пероральных гипогликемических средствах. Диабетические препараты принимают утром в день операции для предотвращения низкой концентрации глюкозы в крови. Иногда, в зависимости от продолжительности действия, их прием прекращают за 1-2 дня до операции (например, хлорпропамид).
Общую анестезию начинают с вводного наркоза, или индукции анестезии (рис. 21.2). Во время индукции дыхательные и циркуляторные рефлексы подавляются анестетиками в зависимости от дозы.
[[Image:Ph_21_2.jpg|250px|thumb|right|Рис. 21.2]]
''Рис. 21.2 Стадии общей анестезии. Выбор анестетиков описан в тексте. БЗД — бензодиазепины. * Признаки возбуждения появляются при внутривенной анестезии, если не используют нервно-мышечные блокаторы.''
Дыхательные рефлексы — снижение ответных реакций на уменьшение вентиляции, гиперкапнию и особенно гипоксемию.
Медленный вводный наркоз с помощью инфузии или летучих ингаляционных анестетиков не всегда оказывается менее опасным, чем быстрый при введении болюсно.
Таблица 21.3 Методы вентиляции легких во время общей анестезии
Этот вид обезболивания предпочитают и пациенты, и медицинский персонал (рис. 21.3). Когда обезболивание контролирует медсестра, больному приходится сообщать медсестре о наличии болей и ждать инъекции. Для обезболивания, контролируемого самим пациентом, он получает специальное устройство. Аппарат сконструирован таким образом, что риск передозировки сведен к минимуму, т.к. доза наркотика, который больной может сам себе назначить, ограничена. Например, аппарат выделяет максимально возможную дозу только по прошествии определенного времени с момента последнего приема. Кроме того, можно запрограммировать аппарат на лимит 4-часовой дозы.
[[Image:Ph_21_3.jpg|250px|thumb|right|Рис. 21.3]]''Рис. 21.3 Концентрация в крови и эффективность морфг-морфина при внутривенной анальгезии, контролируемой пациент*, по сравнению с внутримышечным введением морфк: (предоставлено Pat Sullivan) [Anaesthesia for Medical Studen: Ottawa Ciyic Hospital, 1999].''
== РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ==
*Кровообращение: частота сердечных сокращений, артериальное давление, ЭКГ, выведение мочи
[[Image:Ph_21_4.jpg|250px|thumb|right|Рис. 21.4]]''Рис. 21.4 Гипоксемия, насыщение кислородом гемоглобина и мониторинг, (а) Возможные причины гипоксемии. Нормальная ок-сигенация предполагает достаточное количество вдыхаемого кислорода, проходимость дыхательных путей, интактный центр дыхания, иннервируемую и стабильную стенку грудной клетки, вентиляцию и перфузию в альвеолах и адекватный сердечный выброс, (б) Кривая диссоциации оксигемоглобина (02НЬ). Кривая диссоциации 02НЬ описывает соотношение между величиной сатурации гемоглобина кислородом и величиной парциального давления кислорода (р02) в крови. Плоский сверху участок сигмовидно изогнутой кривой говорит о почти максимальном насыщении кислородом. Насыщение кислородом составляет 90% при р02 = 60 мм рт. ст. и около 100%, когда р02 составляет 100 мм рт. ст. и выше, (в) Пульсовую оксиметрию проводят с помощью неинвазивного монитора, выявляющего содержание кислорода в артериальной крови и адекватность пульсирующей перфузии. Пульсовая оксиметрия показывает адекватность кровотока. F|02 F02 — фракция вдыхаемого кислорода; Sa02 — насыщение артериальной крови гемоглобином; Sv02 — насыщение венозной крови гемоглобином.''
Удаление углекислого газа может быть ослаблено, например, из-за снижения экскурсии грудной клетки при черепно-мозговой травме или травме грудной клетки. Управление подобными состояниями включает оксигенотерапию и мониторинг состояния больного.
Поскольку важным моментом в ходе процедуры является подача кислорода, необходимо удостовериться, что доставка его к тканям (DO2) соответствует значениям сердечного выброса и кислородной емкости крови. Кислородная емкость крови зависит от парциального давления артериального кислорода, содержания гемоглобина и его насыщения. Сердечный выброс обусловлен объемом сердца и частотой сердечных сокращений. Это соотношение позволяет четко определить и скорректировать причины гипоксемии. Необходимость ИВА у больных с травмами головы или грудной клетки очевидна, но диагностика острой и прогрессирующей дыхательной недостаточности у больных с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями сложна. Нарастающая частота дыхания, увеличение концентрации углекислого газа и снижение кислорода в артериальнои-крови могут помочь при ранней диагностике. Интубация и ИВЛ сопряжены с риском, поскольку в состоянии наркоза возможна остановка дыхания и сердцебиения. Хотя анестетики, миорелаксанты и интубация достаточно хорошо способствуют адекватной вентиляции, лучше применять наркотические анальгетики и бензодиазепины.
== Устранение гемодинамических нарушений ==
[[Image:Ph_21_5.jpg|250px|thumb|right|Рис. 21.5]]
''Рис. 21.5 Факторы, ответственные за острую недостаточность кровообращения и вызывающие неадекватную пред-и постнагрузку, а также нарушения насосной функции сердца.''
Доставка кислорода к тканям зависит от состояния системы кровообращения. Острое нарушение кровообращения (рис. 21.5) происходит из-за:
Здоровый взрослый организм может компенсировать геморрагические потери до 15% ОЦК (т.е. 15% х 70 мл/кг) за счет увеличения сердечного выброса. Однако симпатические рефлексы, отвечающие за эту компенсацию, во время наркоза угнетены, и может произойти стремительное падение артериального давления и перфузии тканей. Таким образом, важно восстановить ОЦК перед анестезией, поскольку у большинства больных до операции потеря объема крови составляет около 30%.
[[Image:Ph_21_6.jpg|250px|thumb|right|Рис. 21.6]]''Рис. 21.6 Внеклеточный жидкостный компартмент крс^ кровопотеря и жидкие кровезаменители. Вода и электрол:-свободно диффундируют между плазмой и интерстициальй§ жидкостью через поры в капиллярах. При геморрагиях вода электролиты выходят из интерстициального пространства и пешШ мещаются в сосуды. Кровопотерю возмещают физиологическ раствором или раствором Рингера, 3/4 введенного раствора пеЩ мещается впоследствии из сосудистого русла в интерстициальь; пространство. Для компенсации кровопотери количество солее.: раствора должно превышать величину кровопотери в 4 раза.''
=== Инфузионная терапия и гемотрансфузия ===
Для успешного лечения острой недостаточности кровообращения необходимо сначала восстановить ОЦК (при условии, что вентиляция легких адекватная). При остром шоке назначают инотропные и вазодилатирующие препараты вместе с растворами для инфузий (см. далее). Немедленный хирургический контроль за кровотечением — это лучшее лечение. При гиповолемии инфузионную терапию назначают сразу же. Растворы для инфузий представляют собой растворы электролитов в изотонической концентрации. Терапию проводят четырехкратно, пока не начинается быстрое перераспределение воды и ионов из сосудистого русла в ЖКТ (рис. 21.6).
<table border="1">