=== Оценка уровня сознания ===

Для слежения за уровнем сознания и глубиной анестезии используют ЭЭГ и исследование вызванных потенциалов. Средняя частота электроэнцефалографического ритма (по данным спектрального анализа) в состоянии бодрствования составляет 10 Гц, а при переходе ко сну и при общей анестезии снижается до 5 Гц. Однако это справедливо только для некоторых анестетиков; кроме того, на ЭЭГ могут оказывать влияние гипоксия, гипокапния, гипотермия и другие часто встречающиеся при операциях состояния (Jessop and Jones, 1992). Фаза возбуждения, характерная для действия ряда ингаляционных анестетиков, на ЭЭГ проявляется кратковременным преобладанием высокочастотного ритма. Существовало мнение о том, что ЭЭГ — ненадежный показатель адекватности общей анестезии, сохранности сознания и памяти (Levy, 1986). В последнее время это мнение изменилось в связи с появлением новых методов анализа ЭЭГ. Вначале этот анализ сводился к расчету средней и дисперсии; затем появился спектральный анализ, и в настоящее время разработаны методы спектрального анализа второго и третьего порядков — так называемые биспектральный и триспектральный анализ (Rampil, 1998). Особое внимание уделяется биспектральному анализу, который представляет собой повторный спектральный анализ Фурье-преобразования ЭЭГ. На основании ряда параметров биспектрального анализа, путем использования эмпирических весовых коэффициентов и специально разработанных алгоритмов была получена безразмерная величина, названная биспектральным индексом (BIS) (Aspect Medical Systems, Inc., Natick, МА). Ее значение варьирует от 0 до 100. При разработке алгоритмов вычисления биспектрального индекса были использованы данные, полученные при регистрации ЭЭГ нескольких тысяч больных во время общей анестезии с использованием самых разных анестетиков. Разработаны методы непрерывной регистрации биспектрального индекса на основании ЭЭГ в лобных отведениях. В табл. 13.1 приведены значения биспектрального индекса при различных уровнях сознания.

</table>

Наркотические анальгетики действуют синергично с транквилизаторами и ингаляционными анестетиками (в том числе с закисью азота). Свойство наркотических анальгетиков блокировать болевую импульсацию без существенного влияния на гемодинамику привело к использованию этих препаратов в высоких дозах, особенно в кардиохирургии, где болевые раздражители особенно сильны. Поскольку в таких дозах наркотические анальгетики устраняют вегетативную и двигательную реакцию на болевые раздражители, но не вызывают надежного угнетения сознания и амнезии (Ausems et al., 1983), их сочетают со средствами с выраженным амнестическим эффектом, например с мидазодамом (Curran, 1986). Чаще используют меньшие дозы наркотических анальгетиков; их вводят постоянно или периодически в сочетании с галогензамещенными ингаляционными анестетиками в концентрации 0,5—0,8 МАК или закисью азота. Такое сочетание позволяет поддерживать бессознательное состояние с помощью ингаляционного анестетика, а обезболивание во время и после операции — с помощью наркотических анальгетиков. Кроме того, оно обеспечивает быстрое выведение из анестезии.

=== Влияние обезболивания на глубину общей анестезии ===

Это влияние изучали, в частности, в работе Guignard et al. (2000). Проводили общую анестезию пропофолом в дозе, достаточной для глубокого угнетения сознания (сывороточная концентрация 4 мкг/мл); уровень сознания оценивали по биспектральному индексу. По достижении стационарного состояния вводили плацебо либо наркотический анальгетик ремифентанил в 4 разных дозах, при которых создавалась сывороточная концентрация 2, 4, 8 и 16 нг/мл. Вновь дожидались стационарного состояния и выполняли ларингоскопию, служащую мощным болевым раздражителем. Результаты представлены на рис. 13.3. Видно, что 1) введение пропофола вызывает глубокое угнетение сознания (биспектральный индекс = 50), 2) добавление ремифентанила не увеличивает глубину анестезии, 3) активирующее влияние болевого раздражителя зависит от сывороточной концентрации ремифентанила: на фоне плацебо (0) биспектральный индекс существенно возрастает, а при высокой сывороточной концентрации ремифентанила (16) он не меняется.

=== Миорелаксация ===

Это четвертая составляющая общей анестезии. Очевидно, что должны быть исключены двигательные реакции на разрезы; для этого достаточно собственно общих анестетиков, в том числе в сочетании с наркотическими анальгетиками. Однако помимо этого необходима и более глубокая миорелаксация — как кратковременная (для интубации трахеи), так и длительная (в травматологии, отоларингологии и абдоминальной хирургии). Миорелаксанты подробно описаны в гл. 9 и 14. Возможность в любой момент прекратить их действие введением ингибиторов АХЭ (например, неостигмина; гл. 8) и наличие препаратов различной длительности действия обусловили широкое распространение миорелаксантов в хирургии.