== ПРИМЕРЫ ИЗБЫТОЧНОГО И НЕДОСТАТОЧНОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ КАЛОРИЙ ==
== Ожирение ==
[[Ожирение]]
Дисбаланс в потреблении пищи может привести к ожирению (чрезмерное потребление калорий в сравнении с расходом энергии) или снижению массы тела (недостаточное потребление калорий по сравнению с затраченной энергией). Ожирение — это проблема питания, которая имеет средовую, поведенческую, социоэкономическую и генетическую составляющую. Оно затрагивает около 30% взрослого населения в развитых странах, и частота его увеличивается. Ожирение развивается на протяжении нескольких лет, хотя тучные дети склоны оставаться тучными и во взрослом состоянии. Ожирение можно определить исходя из массы тела или, альтернативно, по общему содержанию жира. Косметические стандарты, так же как и масса тела (за исключением чрезвычайно большой массы), не имеют существенного значения. Серьезная проблема состоит в том, что с ожирением связывают трех- и даже четырехкратное увеличение заболеваемости сердечнососудистой патологией, гипертензией, болезнями желчного пузыря, респираторными заболеваниями, остеоартрозом и некоторыми видами рака.
В клинике используют количественный параметр — индекс массы тела (ИМТ), который связывает массу (в килограммах) с ростом (в метрах) в виде отношения масса/рост2. Избыточная масса определяется, если ИМТ больше 25 и меньше 30 кг/м2. При ожирении ИМТ равен или превышает 30 кг/м2 (табл. 22.2). Однако то, как жир распределяется между центральными и периферическими отделами, также коррелирует с повышением риска. Заболеваемость и смертность в наибольшей степени связаны с центральным распределением жира (определяемое как отношение длины окружности талии к длине окружности бедер) при отношении > 0,9 у женщин и > 1,0 у мужчин. Допустимые значения составляют < 0,75 у женщин и < 0,85 у мужчин.
Имеются генетические детерминанты ожирения. АВ-ген и белок лептин регулируют потребление пищи. Лептин, образующийся в жировой ткани, взаимодействует с гипоталамическими рецепторами, сигнализируя о насыщении жировой ткани, и, следовательно, регулирует потребление и расходование пищи. Хотя при тучности определяется повышенный уровень лептина, структура лептина и генов лептиновых рецепторов у большинства тучных больных нормальная. Потенциальная роль лептинов в патогенезе ожирения у человека в настоящее время не ясна.
== Регуляция массы тела ==
Эссенциальным, или жизненно важным, органам, таким как мозг, нужна непрерывная доставка энергии независимо от наличия пищи или частоты ее приема. Для гарантированного обеспечения необходимой энергией в организме существуют метаболические и гормональные депо, которые хранят энергию (например, в виде гликогена в печени) и используют ее, когда пища недоступна.
<table border="1">
<tr><td colspan="3" rowspan="2">
<p>Таблица 22.2 Индекс массы тела как мера оптимальной массы тела</p></td></tr>
<tr></tr>
<tr><td>
<p>Недостаточное питание</p></td><td>
<p>Нормальная масса тела</p></td><td>
<p>Избыточное</p>
<p>питание</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Тяжелое </p>
<p>< 15,9 кг/м<sup>2</sup></p></td><td>
<p></p></td><td>
<p>Избыточная масса 25,0-29,9 кг/м<sup>2</sup></p></td></tr>
<tr><td>
<p>Умеренное </p>
<p>16,0-16,9 кг/м<sup>2</sup></p></td><td>
<p>18,5-24,9 кг/м<sup>2</sup></p></td><td>
<p>Ожирение 30,0-39,9 кг/м<sup>2</sup></p></td></tr>
<tr><td>
<p>Легкое </p>
<p>17,0-18,4 кг/м<sup>;</sup></p></td><td>
<p></p></td><td>
<p>Патологическое ожирение > 40,0 кг/м<sup>2</sup></p></td></tr>
</table>
Ожирение увеличивает риск возникновения различных заболеваний
*Болезни сердечно-сосудистой системы
**Повышенная нагрузка на сердце
**Внезапная смерть вследствие сердечной аритмии
**Атеросклероз
*Сахарный диабет
*Сахарный диабет II типа
*Злокачественные опухоли
**Эндометриальный и постменопаузный рак молочной железы у женщин
**Рак простаты у мужчин
**Колоректальный рак у мужчин и женщин
*Нарушения функции дыхания
**Синдром апное во сне
*Болезни суставов
**Остеопороз
**Подагра
*Патологии кожи
**Акантокератодермия
**Кожный тургор и ломкость
*Заболевания эндокринной системы
**Нерегулярные и ановуляторные циклы
**Ранняя менопауза
**Нарушения синтеза тиреоидных гормонов и их метаболизма
Небольшой дисбаланс в потреблении калорий на протяжении длительного периода времени, например ежедневный избыток в 50 ккал, даст 2 кг прироста массы тела в течение года. Гипоталамус — важное место регуляции потребления и расходования энергии. Нервные и эндокринные сигналы, идущие от жировой ткани, нервной и эндокринной систем, а также желудочно-кишечного тракта, интегрируются в гипоталамусе, из которого афферентные сигналы следуют в более высокие центры, вызывая чувство голода и насыщения, а также к вегетативной нервной системе и к гипофизу для регулирования расхода энергии (рис. 22.1). Следовательно, регуляция аппетита и чувство насыщения являются очень сложным комплексным процессом, регулируемым как периферическими, так и центральными механизмами.
== Лечение ожирения ==
Поскольку ожирение представляет собой мульти-факторную проблему, существуют различные стратегии его лечения. Значимость лечебных стратегий зависит от нескольких факторов:
*показателя ИМТ;
*характера распределения жира в организме;
*наличия коронарных факторов риска.
Роль гипоталамуса в регуляции энергетического баланса. Гипоталамус интегрирует нервные и гормональные сигналы из различных органов и посылает информацию в центральную нервную систему и вегетативную нервную систему. Сигналы на выходе модифицируют потребление пищи и термогенез. + — вещества, которые снижают аппетит или повышают энергетические затраты;вещества,которые повышают аппетит или снижают энергетические затраты; ГАМК — гамма-аминомасляная кислота.
Лица, имеющие факторы риска, нуждаются в лечении, если ИМТ составляет 27 кг/м2 и выше. У большинства людей начальное снижение массы тела достигается относительно легко, однако последующее снижение массы и его длительное поддерживание являются трудной задачей. Среднее снижение массы тела при большинстве существующих стратегий не превышает 10%, но у более чем 90% лиц, масса тела которых первоначально снижалась, она быстро восстанавливалась, поэтому рекомендуется объединять различные подходы и проводить их на регулярной основе.
ИЗМЕНЕНИЕ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ. Изменение пищевого поведения — путь изменения режима питания и углубленного понимания самого факта переедания. Оно включает;
*ежедневную регистрацию потребления пищи;
*регулирование частоты приема пищи;
*регулирование скорости приема пищи;
*устранение ситуаций, которые приводят к перееданию;
• разделение приема пищи и других видов деятельности.
ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ. Их подбирают индивидуально для каждого пациента на основе его мотивации и степени избыточности массы. Первичная цель упражнений состоит в повышении энергетических затрат и адаптации сердечно-сосудистой системы. Они включают ходьбу и езду на велосипеде при довольно низком уровне энергетических затрат. Ежедневные продолжительные упражнения низкой интенсивности так же эффективны, как и высокоинтенсивные краткосрочные упражнения, и снижают возможность прерывания упражнений.
ДИЕТА. Диеты для снижения массы тела, предназначенные для тучных пациентов, основываются на изменении потребления жиров, углеводов, белков и волокон для уменьшения потребления калорий. Дефицит в 500-600 ккал при норме 2000 ккал/сут допустим и безопасен для большинства людей. Он приводит к снижению массы примерно на 0,5 кг/нед. Снижение уровня потребления калорий ниже 1000 ккал/сут требует медицинского наблюдения. Диеты для снижения массы тела должны обеспечивать поступление необходимых питательных веществ, в том числе витаминов и минералов. В поддерживающих диетах могут быть полезными низкокалорийные соединения, заменяющие сахар и жир:
*искусственные заменители сахара — это низкокалорийные добавки в пищевых продуктах и диетических напитках. Некоторые из них по сладости превосходят сахарозу в 30-1000 раз. Наиболее широко используемые заменители сахара: сахарин натрий (х400), цикламат натрий (х30), аспартам (х180), сукралоза (хЗ00-1000), ацесульфрам калий (х200) и ксилит;
*заменители жира предназначены для имитации вкусовых свойств, сохранения вкусовых ощущений и снижения содержания жира. Они могут быть на белковой, углеводной и жировой основе. Регулярное потребление заменителей жира может вызвать нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как нарушения стула и абдоминальные спазмы. Олестра — жировой заменитель, одобренный FDA. Это сахарозный полиэфир, который не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Поскольку олестра может снизить абсорбцию жирорастворимых витаминов, олестрасодержащие продукты обогащены витаминами A, D, Е и К.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА. Такие хирургические вмешательства, как желудочный анастомоз, уменьшают объем желудка. Операция эффективна при долгосрочном снижении массы тела, но предназначена для определенных патологически тучных больных.
'''Стратегии лечения избыточной массы тела и ожирения'''
*Изменение пищевого поведения
*Физические упражнения
*Диета
*Хирургическое вмешательство
*Лекарственная терапия
== Фармакотерапия ==
'''Ожирение как хроническое расстройство можно лечить средствами, подавляющими аппетит'''
Ранее для подавления аппетита применяли амфетамин, но из-за чрезмерной токсичности и возможности злоупотребления в настоящее время этот препарат не используют. Была установлена эффективность дексфенфлурамина и фенфлурамина — ингибиторов обратного захвата серотонина, но они были изъяты из оборота из-за возникновения дефектов клапанов сердца. Существуют другие средства (находящиеся на стадии изучения):
*смесь кофеина и эфедрина, повышающая энергетические затраты;
*антагонисты опиоидных рецепторов налоксон и налтрексон;
*вещества, увеличивающие объем пищевой массы, такие как метилцеллюлоза.
Терапевтическая оценка таких средств затруднена, и их широкое использование пока не рекомендуется.
Существуют два препарата, разрешенные для клинического применения в качестве средств против ожирения. Это сибутрамин и орлистат. При постоянном приеме этих средств вместе с диетической терапией и изменением пищевого поведения можно ожидать снижение массы тела до 10%:
*сибутрамин является ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина, уменьшает аппетит (потребление пищи) и увеличивает энергетические затраты;
*орлистат — это ингибитор панкреатической липазы, который снижает абсорбцию жира в тонкой кишке за счет ингибирования расщепления триглицеридов.
=== Сибутрамин ===
Сибутрамин блокирует обратный захват серотонина и норадреналина в ЦНС через малоизученные механизмы, которые могут участвовать в подавлении аппетита (стимулирование чувства насыщения) и повышении энергетических затрат (повышение скорости метаболизма). Начальная доза составляет 10 мг/сут, и, если снижение массы не происходит в течение 4 нед, дозу увеличивают до 15 мг/сут. Препарат способствует снижению массы на 7-10% с преимущественным уменьшением висцерального жира. Максимальное снижение массы достигается к 6 мес и удерживается в течение периода приема препарата. При пероральном приеме сибутрамин быстро всасывается, но при первом прохождении через печень подвергается полному метаболизму CYP3A4 до двух активных метаболитов — Ml (монодезметилсибутрамин) и М2 (дидезметилсибутрамин). И сибутрамин, и его метаболиты на 94-97% связываются с белками плазмы. Элиминируется преимущественно почками. Фармакокинетические данные для сибутрами-на и его двух активных метаболитов представлены в табл. 22.3. Возможно наличие фармакокинетического взаимодействия с веществами, ингибирующими CYP3A4 (эритромицином, циметидином, кетоконазолом).
Побочные эффекты включают тахикардию, сухость во рту, запор, бессонницу и повышение артериального давления. Препарат противопоказан при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях с плохо контролируемой гипертензией.
=== Орлистат ===
Орлистат в дозе 120 мг 3 раза в день ингибирует панкреатическую липазу и тем самым снижает абсорбцию липидов в желудочно-кишечном тракте. Орлистат способствует снижению массы тела на 10% у лиц, принимающих препарат до 2 лет в комбинации с гипокалорийной диетой. Препарат плохо всасывается, поэтому его концентрация в плазме обычно низкая (< 10 мкг/л). При долгосрочной терапии орлистат не накапливается в плазме. Он элиминируется в основном с фекалиями (> 95%) и в незначительных количествах экскретируется с мочой (см. табл. 22.3).
<table border="1">
<tr><td colspan="6" rowspan="2">
<p></p></td></tr>
<tr></tr>
<tr><td rowspan="2">
<p>Лекарственные средства</p></td><td rowspan="2">
<p>Фармакологическая группа</p></td><td colspan="4">
<p>Фармакокинетические показатели</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Биодоступность (%)</p></td><td>
<p>Сmax (Час)</p></td><td>
<p>Тmax (час)</p></td><td>
<p>Т<sub>1/2</sub> (час)</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Сибутрамин</p></td><td>
<p>Ингибитор обратного захвата серотонина</p></td><td>
<p>> 97</p></td><td>
<p></p></td><td>
<p>1,2</p></td><td>
<p>1,1</p></td></tr>
<tr><td>
<p>M1 (активный метаболит)</p></td><td>
<p></p></td><td>
<p></p></td><td>
<p>4</p></td><td>
<p>3-4</p></td><td>
<p>14</p></td></tr>
<tr><td>
<p>М2 (активный метаболит)</p></td><td>
<p></p></td><td>
<p></p></td><td>
<p>6</p></td><td>
<p>3-4</p></td><td>
<p>16</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Орлистат</p></td><td>
<p>Ингибитор липазы</p></td><td>
<p>< 1</p></td><td>
<p>< 10</p></td><td>
<p>2-4</p></td><td>
<p>1-2</p></td></tr>
</table>
Побочные системные эффекты связаны с энтеральной абсорбцией. В основном отмечают жалобы на изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные ингибированием всасывания липидов, включая стеаторею и частый стул. Потенциальные долгосрочные эффекты снижения абсорбции липидов на функцию кишечника неизвестны. Противопоказаний для назначения орлистата нет, и нет данных о его взаимодействии с лекарствами. Однако имеет значение снижение всасывания жирорастворимых витаминов.
== Нервная анорексия ==
