=== Контроль качества лекарственных средств ===

В США, как и в других странах, принимаются все новые законы с целью гарантировать эффективность и безопасность выпускаемых лекарственных средств. Первый из них — Федеральное положение о пищевых продуктах и лекарственных средствах от 1906 г. — был направлен на пресечение ввоза фальсифицированных и некачественных пищевых продуктов и лекарственных средств из других стран. Однако в то время еще не было нормативов для оценки их эффективности и безопасности. После того как в 1938 г. поступивший в продажу раствор сульфаниламида в ди-этиленгликоле (очень токсичный растворитель) привел к смерти 105 детей, было принято дополнение к Федеральному положению о пищевых продуктах и лекарственных средствах. Согласно этому дополнению, ответственность за проверку безопасности и показаний к применению лекарственных средств возлагалась на ФДА. От фирм-производителей стали требовать проведения испытаний с целью выявления побочных эффектов; кроме того, теперь производители должны были получать разрешение на выпуск нового препарата. Однако в то время еще не требовались доказательства эффективности препарата и показания к применению часто не соответствовали действительности (Wax, 1995).

Начиная с конца 1980-х гт. под давлением обществ по борьбе со СПИДом ФДА предприняло ряд мер, чтобы упростить получение разрешения. И если раньше новые лекарственные средства появлялись в США гораздо позднее, чем в других странах, то теперь эту проблему удалось решить (Kessler et al., 1996). Во-первых, больные с угрожающими жизни заболеваниями могут принимать препарат еше до получения разрешения, если есть какие-либо данные о его эффективности и не выявлено тяжелых побочных эффектов, а имеющиеся методы лечения неэффективны (рис. 3.5). Во-вторых, ускорено рассмотрение документов на лекарственные средства, которые предполагается использовать в лечении таких заболеваний. Конгресс принял Закон об оплате сертификации лекарственных средств, согласно которому фирма-производитель должна заплатить за сертификацию своего препарата. Эти деньги пошли на то, чтобы увеличить штат ФДА; в результате рассмотрение документов ускорилось (Shulman and Kaitin, 1996). Документы на препараты, относящиеся к новым классам либо используемые в лечении опасных заболеваний, рассматриваются в первую очередь. Наконец, сотрудничая с фирмами-производителями в процессе разработки лекарственных средств, ФДА помогает уменьшить время с момента подачи заявки на клинические испытания до получения разрешения. Взаимодействие касается и планирования прицельных клинических испытаний, в которых используют либо косвенные критерии эффективности, либо прямые критерии, но не выживаемость и не частоту осложнений. Это позволяет сократить сроки получения данных, чтобы раньше оценить соотношение риска и пользы и получить разрешение на выпуск препарата. В некоторых случаях испытания 3-й фазы сокращаются или становятся вовсе не нужными. Однако при этом иногда остаются нерешенные вопросы, касающиеся безопасности, эффективности и рационального применения нового препарата. В таких случаях его могут направлять для изучения в отдельные клиники и проводить дополнительные испытания после поступления в продажу. Если эти испытания показывают, что препарат не соответствует предъявляемым требованиям, либо выявляют высокую частоту побочных эффектов или низкую эффективность, препарат может быть снят с производства. В 1997 г. эти изменения были внесены в Положение о модернизации ФДА (Suydam and Elder,1999). Вследствие предпринятых мер на рассмотрение документов стало уходить менее 1 года, и вскоре планируется сократить сроки еще больше — до 10 мес. Подробнее с содержанием данного документа, в котором описаны и многие другие направления деятельности ФДА, можно ознакомиться в интернете по адресу www.fda.gov/opaconi/7modact.html. Главной предпосылкой к его разработке послужило желание общества принять риск, сопряженный с применением новых препаратов, когда речь идет об угрожающих жизни заболеваниях. Высказываются некоторые опасения, что чем проще будет получить разрешение, тем больше появится непроверенных лекарственных средств. Однако если при этом удастся гарантировать их безопасность, то сокращение сроков рассмотрения документов может принести пользу многим бальным, страдающим такими заболеваниями.

В Положении о пищевых продуктах, лекарственных и косметических средствах есть пункт, который на первый взгляд кажется противоречивым: ФДА не имеет отношения к клинической практике. Если однажды доказано, что новый препарат эффективен и безопасен, его можно выпускать, а затем врачи будут решать, как его лучше использовать. Однако важно помнить, что применение новых лекарственных средств сопряжено с более высоким риском, поскольку данных об их эффектах меньше. На сегодняшний день невозможно заранее выявить все возможные реакции, поэтому требуется систематическое наблюдение после поступления препарата в продажу.

На сегодняшний день ФДА почти не контролирует выпуск пищевых добавок: витаминов, минералов, белковых препаратов, фитопрепаратов. Раньше к ним предъявлялись те же требования, что и к пищевым продуктам и лекарственным средствам (в зависимости от состава и показаний), однако в 1994 г. Конгресс принял Закон о пищевых добавках, который ограничил полномочия ФДА. Согласно этому закону, пищевые добавки — это вещества, которые служат дополнением к пище и содержат «(А) витамин; (Б) минеральное вещество; (В) растительный компонент; (Г) аминокислоту; (Д) средство для повышения калорийности пищи у мужчин; (Е) концентрат, метаболит, компонент, экстракт или комбинацию веществ, относящихся к классам (А), (Б), (В), (Г), (Д)». Разрешение ФДА на выпуск пищевых добавок не требуется, если они не предназначены для диагностики, лечения, профилактики каких-либо заболеваний. Однако многие естественные состояния — беременность, климактерический период, старение, половое созревание — не являются болезнью. Поэтому, если в показаниях перечислены приливы, предменструальный синдром, утреннее головокружение у беременных, ухудшение памяти у пожилых, алопеция, юношеские угри, то разрешение ФДА получать не нужно. Это касается также «укрепления здоровья» и других показаний, напрямую не связанных с заболеваниями (например, «это средство помогает расслабиться» или «поддерживает нормальное кровообращение»). В инструкциях ко многим пищевым добавкам, имеющим подобные показания, написано: «Эти данные не оценивались ФДА. Средство не имеет отношения к диагностике, лечению и профилактике каких-либо заболеваний». ФДА не может изъять такие пищевые добавки из продажи, пока не доказан «значительный или неоправданный риск заболевания» при их правильном использовании. Таким образом, всю ответственность за безопасность пищевых добавок несет только фирма-производитель.

=== Этапы разработки лекарственных средств ===