АНТИКОАГУЛЯНТЫ== Антикоагулянты, АНТИАГРЕГАНТЫ И ТРОМБОЛИТИКИантиагреганты и тромболитики ==

Сложная и изящная регуляторная система обеспечивает текучесть крови в сосудах. Оставаясь жидкой в сосудистом русле, кровь быстро сворачивается за его пределами и в местах повреждений эндотелия. При возникновении внут-рисосудистого внутрисосудистого тромба активируется фибринолиз, восстанавливающий проходимость сосуда. В норме тонкое равновесие между свертывающей и противосвертывающей системами препятствует как кровотечениям, так и тромбозам, а процесс фибринолиза не превращается в избыточный фибриногенолиз. Рассматриваемые в этой главе препараты, несмотря на разные механизмы действия, нацелены на изменение этого равновесия, поэтому их лечебные и побочные эффекты неразделимы. Так, передозировка антикоагулянтов приводит к кровотечениям, а тромболизис часто сопровождается системным разрушением фибриногена и других факторов свертывания. В данной главе рассматриваются основные антитромботические средства: 1) антиагреганты (прежде всего аспирин), 2) непрямые антикоагулянты, блокирующие несколько стадий свертывания, 3) гепарин и его производные, активирующие естественные антикоагулянты, и 4) тромбалитики, растворяющие патологические тромбы. Подчеркивается важность достижения равновесия между лечебным и побочным действием этих препаратов. Жаропонижающие и противовоспалительные свойства аспирина обсуждаются в гл. 27.

== Гемостаз==

Остановка кровотечения из поврежденного сосуда начинается с адгезии тромбоцитов к субэндотелиальному слою поврежденной стенки сосуда и их агрегации с образованием тромбоцитарного тромба. Благодаря местной активации свертывания, вызванной тромбоцитами, тромбо-цитарный тромбоцитарный тромб дополнительно укрепляется фибрином. По мере заживления раны тромбоцитарный и фибриновый тромбы растворяются. Патологическая закупорка сосуда агрегатом тромбоцитов или фибриновым тромбом называется тромбозом. Артериальные тромбозы приводят к ишемическим некрозам тканей, снабжаемым закупоренными артериями (например, инфаркт миокарда при тромбозе коронарной артерии). Венозные тромбозы приводят к отеку и воспалению тканей. Тромбоз глубоких вен может осложниться ТЭЛА.

=== Свертывание in vitro. ===  Свертывание крови в стеклянной пробирке происходит в течение 4—8 мин. Его можно предотвратить веществами, связывающими ионы кальция (цитрат, ЭДТА). Добавление к такой плазме кальция (рекальцификация) приводит к образованию кровяного сгустка через 2—4 мин. Дополнительное добавление отрицательно заряженных фосфолипидов и взвеси мелких частиц (например, силиката алюминия, или каолина) укорачивает время свертывания до 26—33 с. Этот показатель называется активированным частичным тромбо-пластиновым временем (АЧТВ). Свертывание рекальци-фицированной рекальцифицированной плазмы запускается также добавлением «тромбо пластина* — экстракта мозговой ткани на основе физиологического раствора, содержащего тканевой фактор и фосфолипиды. Это время (в норме 12—14 с) называют протромбиновым (ПВ).

=== Превращение фибриногена в фибрин. Молекула фибриногена имеет массу 330 ООО и состоит из трех пар полипептидных цепей (Аа, Вр и у), соединенных дисульфидными связями. Тромбин отщепляет фибринопептиды А (16 аминокислот) и В (14 аминокислот) от N-концов соответственно Аа- и Вр- цепей фибриногена, превращая последний в фибрин-мономер. Получившиеся фибрин-мономеры полимеризуются с образованием геля; этот этап и считается конечной реакцией при определении ПВ и АЧТВ. Вначале связь между фибрин-мономерами носит нековалентный характер. Затем фактор ХШа (трансглутаминаза) стабилизирует тромб, образуя ковалентные сшивки между фибрин-мономерами разных цепей фибрин-полимера. Структура протеаз, участвующих в свертывании крови. К проферментам, участвующим в свертывании, относятся протромбин (фактор II), факторы VII, IX, X, XI, XII и прекалликреин. С-концевой участок каждого из этих проферментов, содержащий примерно 200 аминокислотных остатков, гомологичен трипсину и содержит активный центр протеазы. Кроме того, 9—12 N-концевых остатков глутаминовой кислоты в молекулах протромбина, факторов VII, IX и X в печени подвергаются у-карбоксилированию, образуя остатки у-карбоксиглутамино-вой кислоты, способные связывать ионы кальция. Это необходимо для проявления данными белками прокоагулянтной активности.===

Рисунок 55.1. Основные реакции свертывания Молекула фибриногена имеет массу 330 ООО и состоит из трех пар полипептидных цепей (реакцииАа, протекающие с участием факторов XII Вр и XIу), не показанысоединенных дисульфидными связями. Тромбин отщепляет фибринопептиды А (16 аминокислот). Факторы свертывания обозначены римскими цифрами: прямоугольниками — неактивные, овалами — активные и В (последние обозначены также индексом «а»14 аминокислот)от N-концов соответственно Аа- и Вр- цепей фибриногена, превращая последний в фибрин-мономер. Получившиеся фибрин-мономеры полимеризуются с образованием геля; этот этап и считается конечной реакцией при определении ПВ и АЧТВ. ТФ — тканевой Вначале связь между фибрин-мономерами носит нековалентный характер. Затем факторХШа (трансглутаминаза) стабилизирует тромб, образуя ковалентные сшивки между фибрин-мономерами разных цепей фибрин-полимера.

Белковые кофакторы. Факторы V и VIII представляют собой гомологичные белки массой 350 ООО. Фактор VIII находится в плазме в комплексе с фактором фон Виллебранда, а фактор V — как в свободном виде=== Структура протеаз, так и на поверхности тромбоцитов. Тромбин расщепляет факторы V и VIII с образованием участвующих в 50 раз более активных факторов Va и Villa. Оба последних фактора не имеют собственной ферментативной активности, но усиливают про-теазную активность факторов Ха и 1Ха соответственно. Нет собственной ферментативной активности и у тканевого фактора — липопротеида, резко усиливающего активность фактора Vila. Тканевой фактор присутствует на поверхности клеток, не контактирующих с плазмой (например, на фибробластах и гладкомышечных клетках) и запускает свертывание за пределами поврежденного кровеносного сосуда. Моноциты и эндотелиальные клетки также могут экспрессировать тканевой фактор под действием эндотоксинов, ФНО и ИЛ-1, что запускает свертывание при некоторых патологических состояниях. Высокомолекулярный кининоген — белок плазмы, при внутреннем механизме свертывания служащий кофактором для фактора ХИа.свертывании крови ===

Активация протромбина. Протромбин превращается К проферментам, участвующим в тромбин при расщеплении двух пептидных связей фактором Ха в присутствии ионов кальциясвертывании, относятся протромбин (фактор II), факторы VII, IX, X, XI, XII и прекалликреин. Добавление фактора Va С-концевой участок каждого из этих проферментов, содержащий примерно 200 аминокислотных остатков, гомологичен трипсину и фосфолипидов ускоряет этот процесс почти содержит активный центр протеазы. Кроме того, 9—12 N-концевых остатков глутаминовой кислоты в 20 ООО раз; максимальная скорость достигаетсямолекулах протромбина, факторов VII, если протромбин IX и фактор Ха содержат X в печени подвергаются у-карбоксилированию, образуя остатки у-карбоксиглутаминовой кислоты, обеспечивающие связывание с фосфолипидами. При свертывании in vitro последние можно заменить тромбоцитами при условии, что фактор Va добавляется извне или секретируется ими при активацииспособные связывать ионы кальция. Необходимые Это необходимо для активации протромбина факторы концентрируются на поверхности тромбоцитов, агрегирующих в месте повреждения сосудапроявления данными белками прокоагулянтной активности.

Начало свертывания кровиРисунок 55. Свертывание in vitro по внутреннему механизму запускается, когда в результате контакта прекалликреина, высокомолекулярного кининоге-на и фактора XII с инородной поверхностью (например, каолином или стеклом) образуется небольшое количество фактора XI 1а1. Вслед за этим последовательно активируются факторы XI и IX, превращаясь соответственно в факторы Х1а и 1Ха. Фактор 1Ха затем активирует фактор X. Эта реакция ускоряется фактором Villa, фосфолипидами, ионами кальция и, возможно, тромбоцитами. Активация фактора XII для Основные реакции свертывания крови не обязательна(реакции, так как при дефиците фактора протекающие с участием факторов XII, прекалликреина и высокомолекулярного кининогена, несмотря на удлинение АЧТВ, кровоточивость отсутствует. При дефиците фактора XI кровоточивость хотя и наблюдается, но обычно слабо выражена. Исходя из того что дефицит фактора XII мало влияет на свертываемость крови, исследователи ведут поиски других факторов, активирующих фактор XI in vivo. Известно, что in vitro фактор XI активируется тромбином. In vivo свертывание запускается внешним механизмом. Вероятно, важную роль в этом играет появление в месте травмы тканевого фактора. После взаимодействия с ним фактор VII активируется имеющимися в плазме следовыми количествами фактора Ха. Образующийся комплекс тканевого фактора с фактором Vila, фосфолипидами и ионами кальция ускоряет активацию фактора X примерно в 30 ООО раз. Этот же комплекс активирует и фактор IX. Естественные антикоагулянты. Существует несколько механизмов, с помощью которых интактная стенка сосудов препятствует активации тромбоцитов и свертыванию крови (Rosenberg and Aird, 1999не показаны). В эндотелии синтезируется простациклин — производное арахидоновой кислоты, ингибирующее агрегацию и дегрануляцию тромбоцитов (гл. 26). Там же синтезируется гепарансульфат — протеогликан, повышающий активность антитромбина III, белка плазмы, который ингибирует факторы внутреннего и общего механизмов Факторы свертывания. Протеин С обозначены римскими цифрами: прямоугольниками — профермент плазмынеактивные, гомологичный факторам II, VII, IX и X. Активация протеина С тромбином требует присутствия тромбомодулина, интегрального белка клеточной мембраны эндотелиальных клеток. Активность протеина С зависит также от связывания ионов кальция с остатками у-карбоксиглутаминовой кислоты, расположенными на N-концевом участке молекулы. Активированный протеин С в комплексе с неферментным кофактором (протеином S), также содержащим остатки у-карбоксиглутаминовой кислоты, расщепляет факторы Va и Villa, значительно уменьшая активацию протромбина и фактора X. По-видимому, протеин С, как и антитромбин III, проявляет антикоагулянтную активность только по соседству с интактными эндотелиальными клетками. Ингибитор внешнего механизма свертывания относится к липоп-ротеидам плазмы. Связавшись с фактором Ха, он инактивирует комплекс тканевой фактор—Vila, переключая свертывание с внешнего механизма на внутренний. Гепарин Историческая справка. В 1916 г. студенту-медику Маклейну, изучавшему природу растворимых в эфире прокоагулянтов, посчастливилось открыть фосфолипидный антикоагулянт. Вскоре после этого Говелл, в чьей лаборатории работал Маклейн, открыл водорастворимый гликозаминогликан, названный из-за высокого содержания в печени гепарином (Jaques, 1978). Успешное предотвращение гепарином свертывания in vitro привело позднее к его использованию для лечения венозных тромбозов. Химические свойства и механизм действия Гепарин овалами — гликозаминогликан, содержащийся в гранулах тучных клеток. В ходе его синтеза из различных УДФ-сахаров образуется полимер, состоящий из чередующихся остатков D-глюкуроновой кислоты и N-ацетил-глюкозамина (Bourin and Lindahl, 1993). Примерно 10— 15 таких гликозаминогликановых цепей (по 200—300 моносахаридов каждая) присоединяются к белковой части молекулы, образуя протеогликан с молекулярной массой 750 000—1 000 000. Затем происходит модификация гликозаминогликановых цепей: N-деацетилирование и N-cy-льфатирование остатков глюкозамина, эпимеризация D-глюкуроновой кислоты в L-идуроновую, О-сульфати-рование остатков этих кислот в положении 2, О-сульфа-тирование остатков глюкозамина в положениях 3 и 6 активные (рис. 55.2). Так как эти реакции затрагивают не все моносахариды, структура получающихся молекул весьма разнообразна. Гликозаминогликановые цепи гепарина, перенесенного в гранулы тучных клеток, в течение нескольких часов расщепляются p-глюкуронидазой на фрагменты с молекулярной массой 5000—30 000 (в среднем около 12 000, то есть 40 моносахаридов). Родственные гликозаминогликаны. Гепарансульфат присутствует на клеточной мембране большинства эукариотических клеток и во внеклеточном матриксе. Он синтезируется из тех же повторяющихся последовательностей дисахаридов, что и гепарин (D-глюкуроновая кислота и N-ацетилглюкозамин), но подвергается меньшей модификации и поэтому содержит больше D-глюкуроновой кислоты и N-ацетилглюкозамина и меньше сульфатных групп. Гепарансульфат последние обозначены также обладает антикоагу-лянтными свойствами in vitro, но в значительно больших концентрациях. Дерматансульфат представляет собой полимер L-идуроно-вой кислоты и N-ацетилгалактозамина с различной степенью О-сульфатирования L-идуроновой кислоты в положении 2 и га-лактозамина в положениях 4 и 6. Как и гепарансульфат, дерматансульфат присутствует на клеточной мембране и во внеклеточном матриксе и обладает антикоагулянтными свойствами in vitro. Источники. Гепарин обычно получают из бычьих легких или слизистой свиного кишечника. Такие препараты могут содержать небольшую примесь других гликозаминогликанов. Хотя состав гепаринов различного производства несколько отличен, их биологическая активность примерно одинакова (около 150 ед/мг). За 1 ед принимается количество гепарина, предотвращающее свертывание 1 мл цитратной овечьей плазмы в течение часа после добавления 0,2 мл 1% СаС12. Низкомолекулярные гепарины с молекулярной массой 1000— 10 000 (в среднем 4500, то есть 15 моносахаридов) получают из обычного препарата путем гель-фильтрации, преципитации этанолом или частичной деполимеризации с помощью азотистой кислоты и других реагентов. Низкомолекулярные гепарины отличаются от обычного и друг от друга фармакокинетическими свойствами и механизмом действия (см. ниже). Их активность обычно определяют по ингибированию фактора Ха. Физиологическая роль. Гепарин содержится в тканях внутри тучных клеток. По-видимому, он нужен для хранения внутри гранул этих клеток гистамина и некоторых протеаз (Humphries et al., 1999; Forsberg et al., 1999). После выхода из тучных клеток гепарин быстро захватывается и разрушается макрофагами. У здоровых людей в плазме его выявить не удается. Однако у больных системным мастоцитозом при массивной дегрануляции тучных клеток иногда наблюдается небольшое удлинение АЧТВ, предположительно связанное с выбросом гепарина в кровоток. Молекулы гепарансульфата на поверхности эндотелиальных клеток и во внеклеточном матриксе субэндотели-ального слоя взаимодействуют с антитромбином III, препятствуя тромбообразованию. При злокачественных новообразованиях иногда наблюдается кровоточивость, вызванная попаданием гепарансульфата или дерматансульфата в кровоток (вероятно, при распаде опухолииндексом «а»). Механизм действия. В 1939 г. Бринкхаус и сотр. обнаружили, что антикоагулянтное действие гепарина опосредуется одним из компонентов плазмы, и назвали его кофактором гепарина. Тридцатью годами позже выяснилось, что им является антитромбин III ТФ — белок плазмы, который быстро инактивирует тромбин в присутствии гепарина (Olson and Bjork, 1992). Антитромбин III представляет собой гликозилированный одноцепочечный полипептид с молекулярной массой около 58 000, гомологичный семейству серпинов (спиновых яротеаз ингибиторов), в частности агантитрипсину. Антитромбин III синтезируется в печени, его сывороточная концентрация составляет 2,6 мкмоль/л. Он активен против факторов внутреннего и общего механизмов свертывания (в частности, 1Ха, Ха и тромбина), но слабо действует на фактор Vila. Механизм ингибирующего действия антитромбина III следующий. Перечисленные факторы свертывания, как уже говорилось, являются протеазами. Антитромбин III выступает в роли их субстрата: активные факторы свертывания атакуют определенную пептидную связь между аргинином и серином в реактивном центре его молекулы. Однако расщепления этой связи не происходит, и образуется устойчивый комплекс из фактора свертывания и антитромбина III в эквимолярном соотношении. В результате тканевой фактор свертывания теряет протеолитическую активность. Гепарин ускоряет взаимодействие антитромбина III с тромбином более чем в 1000 раз благодаря тому, что служит матрицей, связывающей оба белка. Связывание с гепарином изменяет также конформацию антитромбина III, делая его реактивный центр более доступным для тромбина (Jin et al., 1997). После образования комплекса тромбин—антитромбин III молекула гепарина высвобождается. Участок молекулы гепарина, отвечающий за связывание с антитромбином III, представляет собой пентасахаридную последовательность, содержащую остаток глюкозамина, О-сульфатированный в положении 3 (рис. 55.2). Эта структура обнаруживается примерно в 30% молекул гепарина и, реже, в гепарансульфате. Другие гликозаминогликаны (дерматансульфат, хондрои-тинсульфаты) лишены этой структуры и не способны активировать антитромбин III. Гепарины с молекулярной массой менее 5400 (содержащие меньше 18 моносахаридов) не могут связывать одновременно антитромбин III и тромбин и потому не ускоряют инактивацию последнего. В то же время показанный на рис. 55.2 пентасахарид катализирует ингибирование антитромбином III фактора Ха (видимо, для этого достаточно только конформа-ционных изменений антитромбина III). Именно этим объясняется антикоагулянтное действие низкомолекулярных гепаринов, большинство молекул которых слишком коротки, чтобы связывать тромбин.

Рисунок 55Факторы V и VIII представляют собой гомологичные белки массой 350 ООО.2Фактор VIII находится в плазме в комплексе с фактором фон Виллебранда, а фактор V — как в свободном виде, так и на поверхности тромбоцитов. Тромбин расщепляет факторы V и VIII с образованием в 50 раз более активных факторов Va и Villa. Оба последних фактора не имеют собственной ферментативной активности, но усиливают про-теазную активность факторов Ха и 1Ха соответственно. Антитромбинсвязываюший участок молекулы гепаринаНет собственной ферментативной активности и у тканевого фактора — липопротеида, резко усиливающего активность фактора Vila. Сульфатные группыТканевой фактор присутствует на поверхности клеток, необходимые для соединения не контактирующих с антитромбином IIIплазмой (например, на фибробластах и гладкомышечных клетках) и запускает свертывание за пределами поврежденного кровеносного сосуда. Моноциты и эндотелиальные клетки также могут экспрессировать тканевой фактор под действием эндотоксинов, выделены полужирнымФНО и ИЛ-1, что запускает свертывание при некоторых патологических состояниях. Высокомолекулярный кининоген — белок плазмы, при внутреннем механизме свертывания служащий кофактором для фактора ХИа.

При концентрации гепарина или дерматансульфата выше 5 ед/мл их ингибирующее действие на Протромбин превращается в тромбин опосредовано преимущественно кофактором гепарина Ппри расщеплении двух пептидных связей фактором Ха в присутствии ионов кальция. Гепарин стимулирует также подавление активности тромбина антиактиватором плазминогена 1Добавление фактора Va и фосфолипидов ускоряет этот процесс почти в 20 ООО раз; максимальная скорость достигается, ингибитором протеина С если протромбин и протеазой нексинфактор Ха содержат остатки у-1 и активности фактора Ха ингибитором внешнего механизма свертываниякарбоксиглутаминовой кислоты, обеспечивающие связывание с фосфолипидами. Концентрации четырех последних ингибиторов в плазме в 100 с лишним раз меньшеПри свертывании in vitro последние можно заменить тромбоцитами при условии, чем концентрация антитромбина IIIчто фактор Va добавляется извне или секретируется ими при активации. В/Необходимые для активации протромбина факторы концентрируются на поверхности тромбоцитов, агрегирующих в введение гепарина повышает концентрацию ингибитора внешнего механизма свертывания в несколько раз (возможно, вызывая его высвобождение из мест связывания на эндотелии)месте повреждения сосуда.

Гепарин подавляет рост многих клеток Свертывание in vitro по внутреннему механизму запускается, когда в культуререзультате контакта прекалликреина, высокомолекулярного кининоге-на и фактора XII с инородной поверхностью (например, каолином или стеклом) образуется небольшое количество фактора XI 1а. Вслед за этим последовательно активируются факторы XI и IX, превращаясь соответственно в том числе эндотелиальных факторы Х1а и 1Ха. Фактор 1Ха затем активирует фактор X. Эта реакция ускоряется фактором Villa, фосфолипидами, ионами кальция и гладкомышечных клеток сосудов, а также мезангиальных клеток почеквозможно, тромбоцитами. В опытах Активация фактора XII для свертывания крови не обязательна, так как при дефиците фактора XII, прекалликреина и высокомолекулярного кининогена, несмотря на животных он препятствовал пролиферации гладкомышечных клеток сосудов после повреждения эндотелия сонных артерийудлинение АЧТВ, кровоточивость отсутствует. При дефиците фактора XI кровоточивость хотя и наблюдается, но обычно слабо выражена. Это действие гепарина никак не связано с его антикоагулянтной активностью (Wright et alИсходя из того что дефицит фактора XII мало влияет на свертываемость крови, исследователи ведут поиски других факторов, активирующих фактор XI in vivo.Известно, 1989)что in vitro фактор XI активируется тромбином.

Кислый и основный факторы роста фибробластов обладают высоким сродством к гепаринуIn vivo свертывание запускается внешним механизмом. Эти факторы стимулируют рост гладкомышечныхВероятно, эндотелиальных и других мезенхимных клеток, а также ангиогенезважную роль в этом играет появление в месте травмы тканевого фактора. Сам гепарин подавляет рост эндотелиальных клеток капилляров, но После взаимодействия с ним фактор VII активируется имеющимися в то же время потенцирует действие кислого плазме следовыми количествами фактора роста фибробластов на эти клетки (Sudhal-teretalХа.Образующийся комплекс тканевого фактора с фактором Vila, 1989). Это действие зависит не от его антикоагулянтной активности, а от размера фосфолипидами и степени сульфатирования молекул гепарина. Гепарансульфат на поверхности мезенхимных клеток служит низкоаффинным участком связывания для основного ионами кальция ускоряет активацию фактора роста фибробластов, а во внеклеточном матриксе стабилизирует этот фактор и выступает X примерно в качестве депо, из которого основный фактор роста фибробластов высвобождается под действием гепаринсульфатлиазы или избытка гепарина30 ООО раз. Кроме того, он, как Этот же комплекс активирует и гепарин, необходим для проявления биологической активности основного фактора роста фибробластов, способствуя его связыванию с высокоаффинным рецептором с собственной тирозинкиназной активностью (Yayon et al., 1991)фактор IX.

Гепарин начинает действовать быстроСуществует несколько механизмов, что позволяет использовать его при венозных тромбозах с помощью которых интактная стенка сосудов препятствует активации тромбоцитов и ТЭЛАсвертыванию крови (Rosenberg and Aird, 1999). Длительность лечения обычно составляет 4—5 сут. Сразу назначают В эндотелии синтезируется простациклин — производное арахидоновой кислоты, ингибирующее агрегацию и непрямые антикоагулянты внутрь, которые к моменту отмены гепарина начинают действовать в полную силу дегрануляцию тромбоцитов (смгл. ниже26). При тромбозах Там же синтезируется гепарансульфат — протеогликан, повышающий активность антитромбина III, белка плазмы, который ингибирует факторы внутреннего и эмболияхобщего механизмов свертывания. Протеин С — профермент плазмы, рецидивирующих на фоне обычного лечения непрямыми антикоагулянтами (напримергомологичный факторам II, VII, при синдроме Труссо)IX и X. Активация протеина С тромбином требует присутствия тромбомодулина, проводят длительную гепаринотерапиюинтегрального белка клеточной мембраны эндотелиальных клеток. Гепарин применяют Активность протеина С зависит также: при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда; при баллонной коронарной ангиопластике и установке стента; при операциях, требующих искусственного кровообращения; от связывания ионов кальция с остатками у некоторых больных с ДВС-синдкарбоксиглутаминовой кислоты, расположенными на N-ромомконцевом участке молекулы. Низкие дозы гепарина успешно предотвращают венозные тромбозы Активированный протеин С в комплексе с неферментным кофактором (протеином S), также содержащим остатки у-карбоксиглутаминовой кислоты, расщепляет факторы Va и ТЭЛА у больных из группы риска (напримерVilla, после операций на костях значительно уменьшая активацию протромбина и суставах)фактора X. Недавно были разработаны подробные рекомендации По-видимому, протеин С, как и антитромбин III, проявляет антикоагулянтную активность только по применению гепарина (Proceedings of the American College of Chest Physicians 5th Consensus Conference on Antithrombotic Therapyсоседству с интактными эндотелиальными клетками. Ингибитор внешнего механизма свертывания относится к липопротеидам плазмы. Связавшись с фактором Ха, он инактивирует комплекс тканевой фактор—Vila, 1998)переключая свертывание с внешнего механизма на внутренний.

В отличие от варфарина гепарин не проходит через плаценту и не вызывает пороков развития, что позволяет назначать его беременным. Гепарин не повышает перинатальную смертность и риск преждевременных родов (Ginsberg et al., 1989а, b). Для уменьшения риска послеродового кровотечения гепарин желательно отменять за сутки до родов. Вопрос об использовании низкомолекулярных гепаринов у беременных изучен недостаточно. Фармакокинетика. Гепарин не всасывается из ЖКТ, и поэтому его вводят п/к или путем в/в инфузии. При в/в введении препарат начинает действовать немедленно. Напротив, при п/к введении его биодоступность может сильно различаться, а действие проявляется лишь через 1—2 ч. Биодоступность низкомолекулярных гепаринов примерно одинаковаЧитайте: [[Антикоагулянты прямого действия]].

Т1/2 гепарина зависит от дозы'''Данапароид'''. Это смесь гликозаминогликанов (84% гепарансульфата, 12% дерматансульфата, 4% хондроитинсульфата) со средней молекулярной массой 5500, получаемая из слизистой свиного кишечника. В США данапароид разрешено применять для профилактики тромбозов глубоких вен. Его назначают также при гепариновой тромбоцитопении, поскольку, как показывают исследования гепарин-зависимой активации тромбоцитов, он редко дает перекрестную реакцию с гепарином. При В рекомендуемых дозах данапароид в/в введении основном способствует ингибированию фактора Ха антитромбином III, но он не удлиняет ПВ и АЧТВ. Профилактически препарат назначают в фиксированной дозе 100, 400 и 800 (750 еданти-Ха-активно-сти п/кг его антикоагулянтная активность уменьшается наполовину соответственно за 1, к 2раза в сутки),5 и 5 ч (Приложение II). Разрушение гепарина с лечебной целью препарат вводят в основном идет /в макрофагах; небольшое количество препарата выводится в неизмененном виде с мочойболее высокой дозе, зависящей от веса тела. Т1/2 гепарина может несколько укорачиваться при ТЭЛА и удлиняться в терминальных стадиях цирроза печени и ХПНданапароида составляет 24 ч. У низкомолекулярных гепаринов При ХП Н Т1/2 несколько большеувеличивается, поэтому может потребоваться контроль анти-Ха-активности. Антидоты данапароида не известны.

Дозы и лабораторный контроль. Стандартные дозы гепарина обычно вводят путем в/'''Лепирудин''' (Лей'-Трег-63-десульфатогирудин) — рекомбинантное производное гирудина, прямого ингибитора тромбина, содержащегося в инфузиислюнных железах медицинских пиявок. Лечение венозных тромбозов Этот полипептид, состоящий из 65 аминокислотных остатков, прочно связывается как с активным центром тромбина, так и ТЭЛА начинают с введения 5000 ед гепарина струйно с последующей инфузией со скоростью 1200—1600 ед/ч. Контроль за лечением проводят, определяя АЧТВего центром распознавания субстрата. Терапевтической дозой гепарина считается доза, соответствующая концентрации гепарина Лепирудин разрешен к применению в плазме 0,3—0,7 ед/мл, определенной по анти-Ха-активности США для лечения больных гепариновой тромбоцитопенией (Hirsh et al.Warkentin, 1998а1999). Значения АЧТВ, соответствующие этим концентрациям гепаринаПрепарат вводят в/в в дозе, зависят от используемого оборудования и реагентов. Обычно считают достаточным удлинение позволяющей увеличить АЧТВ в 1,7—25—2,5 раза. Лепирудин выводится почками, но некоторые наборы для определения АЧТВ завышают этот показательего Т1/2 составляет примерно 1, следствием чего становится назначение недостаточных доз гепарина3 ч. Введение недостаточных доз в первые сутки повышает риск повторных тромбозов и эмболий. АЧТВ определяют до начала лечения и затем каждые 6 ч; по этим данным проводится коррекция дозы препарата При ХПН лепирудин следует применять с помощью номограмм (Raschke et alосторожностью, поскольку он может накапливаться, приводя к кровотечениям.Так как появление антител к гирудину может парадоксальным образом усиливать его действие, 1993)то рекомендуется ежедневно определять АЧТВ. Когда подбор дозы завершен, контроль можно проводить 1 раз в суткиАнтидотов лепирудина не существует.

При необходимости длительного лечения антикоагу-лянтами в ситуации, когда варфарин противопоказан (например, при беременности), гепарин можно вводить п/к. При суточной дозе около 35 ООО ед (в 2—3 приема) АЧТВ, определяемое в промежутке между введениями, удлиняется обычно в 1,5 раза. После подбора дозы дальнейший контроль обычно не требуется. Малые дозы гепарина профилактически назначают бальным со склонностью к тромбозам глубоких вен и ТЭЛА. Рекомендуемый режим введения: по 5000 ед п/к 2—3 раза в сутки. Так как АЧТВ при этом не удлиняется, лабораторный контроль не нужен. Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, далте-парин, ардепарин, надропарин, ревипарин, тинзапарин; в США сегодня применяют только первые три) весьма различны по составу. Сопоставимая анти-Ха-активность двух каких-либо препаратов еще не гарантирует их одинакового антитромботического действия. Низкомолекулярные гепарины вводят п/к 1—2 раза в сутки. Так как они почти не влияют на показатели свертываемости крови, лабораторный контроль обычно не нужен. В терминальной стадии ХПН Т,/2 низкомолекулярных гепаринов удлиняется, что требует контроля анти-Ха-активности. Особые указания по применению конкретных препаратов можно найти в прилагающихся к ним инструкциях. (Резистентность к гепарину. Лозы гепарина, необходимые для удлинения АЧТВ, зависят от содержания в плазме гепаринсвязы-ваюших белков (например, богатого гистидином гликопротеида, витронектина и тромбоцитарного фактора 4), которые конкурентно ингибируют взаимодействие гепарина с антитромбином Ill. Иногда даже очень большие дозы гепарина (более 50 ООО ед/сут) не удлиняют АЧТВ. При этом концентрация гепарина в плазме, измеренная другими методами (например, с помощью титрования протамина сульфатом или по анти-Ха-активности), формально остается терапевтической. У некоторых из таких бальных АЧТВ исходно резко укорочено из-за высокой концентрации фактора VIII, и у них может не быть истинной резистентности к гепарину. У других больных (например, при массивной ТЭЛА) усилена элиминация препарата. Больные с наследственным дефицитом антитромбина III обычно хорошо отвечают на гепаринотерапию, так как концентрация антитромбина III у них составляет 40—60% нормы. Однако при приобретенном дефиците с концентрацией антитромбина III ниже 25% нормы (при циррозе печени, нефротическом синдроме, ЛВС-синдроме) эффекта может не быть даже при введении больших доз гепарина. Побочные эффекты. Кровоточивость. Главные осложнения гепаринотерапии — геморрагические. Тяжелые кровотечения отмечались различными исследователями у 1— 33%больных; водном исследовании, включавшем 647 больных, было отмечено 3 смертельных исхода (Levine and Hirsh, 1986). В недавних исследованиях у больных ТЭЛА тяжелая кровоточивость отмечалась менее чем у 3% больных, получавших гепарин в/в (Levine et al., 1998). Сопоставимые данные получены при лечении ТЭЛА низкомолекулярными гепаринами. В целом риск кровоточивости возрастает с увеличением суточной дозы и АЧТВ, но корреляция между этими показателями слабая, и кровотечения могут отмечаться даже при терапевтических значениях АЧТВ. Обычно они вызваны сопутствующей патологией, например недавними операциями, травмами, язвенной болезнью или тромбоцитопатиями. Антикоагулянтное действие гепарина прекращается через несколько часов после отмены препарата. При нетяжелой кровоточивости обычно нет необходимости в назначении антидота гепарина. При угрожающих жизни кровотечениях действие гепарина можно быстро остановить медленной инфузией протамина сульфата — смеси основных полипептидов, получаемой из спермы лосося. Протамин прочно связывается с гепарином, нейтрализуя его антикоагулянтное действие. Он связывается также с тромбоцитами, фибриногеном и другими белками плазмы и может сам по себе вызвать кровоточивость. Поэтому следует вводить лишь минимальную дозу протамина сульфата, обеспечивающую нейтрализацию гепарина. Эта доза обычно составляет 1 мг на каждые 100 ед оставшегося в организме гепарина, ее вводят в/в медленно (до 50 мгза 10 мин). Протамина сульфат используют обычно для устранения действия гепарина после операций на сердце и сосудах. Анафилактические реакции возникают примерно у 1% больных сахарным диабетом, получавших протамин-содержащие инсулины (инсулин NPH или протамин-цинк-инсулин), но встречаются и у других больных. Реже наблюдается реакция в виде спазма легочных сосудов, правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотонии и преходящей нейтропении. Гепариновая тромбоцитопения. Этот диагноз ставят при уменьшении числа тромбоцитов ниже 150 000 мкл~' или на 50% исходного уровня. Она возникает примерно у 3% больных после 5—10 сут лечения обычным гепарином (Warkentin, 1999). Низкомолекулярные гепарины реже вызывают тромбоцитопению. У трети больных с этим осложнением развиваются тяжелые тромбозы (иногда угрожающие жизни или требующие ампутации конечностей), которые могут предшествовать тромбоцитопении. Наиболее часты венозные тромбозы и ТЭЛА, но возможны и тромбозы периферических артерий, инфаркт миокарда, инсульт. Гепариновая тромбоцитопения может сопровождаться двусторонними некрозами надпочечников, кожными поражениями в местах инъекций и различными системными реакциями. Причиной этих осложнений считается выработка антител класса IgG к комплексу гепарина с фактором тромбоцитов 4 (реже с другими хемокинами). Эти комплексы связываются с Fcyl 1а-рецепторами тромбоцитов, вызывая агрегацию тромбоцитов, выброс еше большего количества фактора тромбоцитов 4 и образование тромбина. Кроме того, антитела могут повреждать сосудистую стенку, связываясь с комплексом фактора тромбоцитов 4 и гепарансул ьфата на поверхности эндотелия. Появление тромбоцитопении или других упомянутых выше осложнений после 5 сут гепаринотерапии или позднее (независимо от дозы или пути введения) требует немедленной отмены препарата. У больных, получавших гепарин в предыдущие 3—4 мес, из-за оставшихся антител гепариновая тромбоцитопения может развиться быстрее. Диагноз можно подтвердить выявлением антител к комплексу гепарина с фактором тромбоцитов 4, а также исследованием гепарин-зависимой активации тромбоцитов. Так как после отмены препарата могут возникнуть тромбозы (Wallis et al., 1999; Warkentin, 1999), при гепариновой тромбоцитопении назначают другие антикоагулянты — лепирудин или данапароид (см. ниже). Низкомолекулярные гепарины в таких случаях применять нельзя, так как они зачастую перекрестно реагируют с антителами к обычному гепарину. Варфарин у больных париновой тромбоцитопенией может вызвать влажную гангрену (Warkentin et al., 1997) или множественные некрозы кожи (Warkentin et al., 1999), его можно назначать лишь после устранения тромбоцитопении и проведения лечения другими антикоагулянтами. Другие осложнения. У больных, получающих гепарин в/в ри п/к, зачастую несколько повышается активность аминотрансфераз при нормальном уровне билирубина и нормальной активности щелочной фосфатазы. Длительное лечение терапевтическими дозами гепарина (более 20000 ед/сут на протяжении, например, 3—6 мес) иногда, хотя и редко, вызывает остеопороз с компрессионными переломами позвонков. Гепарин даже в небольших дозах ингибирует синтез альдостерона в надпочечниках и изредка вызывает гиперкалиемию. Аллергические реакции на гепарин (исключая тромбоцитопению) редки. Другие прямые антикоагулянты Данапароид. Это смесь гликозаминогликанов (84% гепарансульфата, 12% дерматансульфата, 4% хондроитинсу-льфата) со средней молекулярной массой 5500, получаемая из слизистой свиного кишечника. В США данапароид разрешено применять для профилактики тромбозов глубоких вен. Его назначают также при гепариновой тромбоцитопении, поскольку, как показывают исследования гепарин-зависимой активации тромбоцитов, он редко дает перекрестную реакцию с гепарином. В рекомендуемых дозах данапароид в основном способствует ингибированию фактора Ха антитромбином III, но он не удлиняет ПВ и АЧТВ. Профилактически препарат назначают в фиксированной дозе (750 ед анти-Ха-активно-сти п/к 2 раза в сутки), с лечебной целью препарат вводят в/в в более высокой дозе, зависящей от веса тела. Т1/2 данапароида составляет 24 ч. При ХП Н Т1/2 увеличивается, поэтому может потребоваться контроль анти-Ха-активности. Антидоты данапароида не известны. Лепирудин (Лей'-Трег-63-десульфатогирудин) — рекомбинантное производное гирудина, прямого ингибитора тромбина, содержащегося в слюнных железах медицинских пиявок. Этот полипептид, состоящий из 65 аминокислотных остатков, прочно связывается как с активным центром тромбина, так и с его центром распознавания субстрата. Лепирудин разрешен к применению в США для лечения больных гепариновой тромбоцитопенией (Warkentin, 1999). Препарат вводят в/в в дозе, позволяющей увеличить АЧТВ в 1,5—2,5 раза. Лепирудин выводится почками, его Т1/2 составляет примерно 1,3 ч. При ХПН лепирудин следует применять с осторожностью, поскольку он может накапливаться, приводя к кровотечениям. Так как появление антител к гирудину может парадоксальным образом усиливать его действие, то рекомендуется ежедневно определять АЧТВ. Антидотов ле-пирудина не существует. Непрямые антикоагулянты Историческая справка. На рубеже XIX и XX веков на равнинах штата Дакота и в Канале сажали донник, хорошо растущий на бедных почвах. Донник использовали в составе силоса вместо зерна. В 1924 г. Скоуфилд описал кровоточивость у крупного к рогатого скота, связанную с употреблением гнилого силоса, содержащего донник. После того как Родерик обнаружил, что кровоточивость была вызвана снижением уровня протромбина, Кемпбелл и Линк в 1939 г. выделили вызывавшее кровоточивость вещество — дикумарол. С 1948 г. в качестве средства против грызунов стали применять его более мощное синтетическое производное, названное варфарином (по названию организации — обладателя патента на это вещество: Wisconsin А1umni Леsearch Foundation coumarin). Использование этого препарата для лечения тромбозов и эмболий казалось тогда сомнительным из-за возможной токсичности. Однако после того, как w 1951 г. армейский призывник благополучно пережил приемов бльшой большой дозы варфарина (с целью самоубийства), производные кумарина стали основными средствами для профилактики тромбозов и эмболий; их ежегодно назначают сотням тысяч больных. Наиболее популярен из них варфарин, однако антикоагулянтное действие всех этих препаратов почти одинаково и отличается лишь по силе и продолжительности.

== Перспективы==