24 300
правок
Изменения
Нет описания правки
Левотироксин — лучший препарат для заместительной терапии, поскольку его активность предсказуема, а действие достаточно длительно. При приеме внутрь левотироксин всасывается в тонкой кишке; его биодоступность не всегда одинакова и составляет 50—80% (Hays, 1991; Hays and Nielson, 1994). Прием натощак слегка увеличивает всасывание. Некоторые средства, в том числе сукральфат, холестирамин, алюминия гидроксид, препараты железа и кальция, нарушают всасывание левотироксина. Средства, индуцирующие микросомальные ферменты печени, такие, как фенитоин, карбамазепин и рифампицин, усиливают выведение левотироксина с желчью. В этих случаях может потребоваться увеличение дозы левотироксина. Лиотиронин используют тогда, когда необходим быстрый эффект, например три гипотиреоидной коме или для подготовки к лечению рака щитовидной железы радиоактивным 131 I. Для длительной заместительной терапии этот препарат не подходит, поскольку его приходится принимать часто, он дороже и при его приеме концентрация Ц в крови периодически выходит за пределы нормального диапазона. Комбинированную терапию левотироксином и лиотиронином назначают при недостаточной эффективности лечения левотироксином и нормальном уровне ТТГ (Ви-nevicius et al., 1999). Однако польза комбинированной терапии пока не доказана. Кроме того, при комбинированной терапии возможно чрезмерное повышение уровня Т3 в крови, чего не происходит при монотерапии левотироксином, который постепенно превращается в Т4 в периферических тканях.
При проведении заместительной терапии у взрослых назначают левотироксин, 100—150 мкг 1 раз в сутки, или лиотиронин — 50—75 мкг/сут в несколько приемов. У молодых больных без сопутствующих заболеваний можно сразу начинать с полной дозы. Из-за длительного Т1/2 левотироксина (7 сут) его сывороточная концентрация стабилизируется только через 4—6 нед после изменения дозы. Поэтому определение уровня ТТГ для оценки эффективности лечения не следует проводить чаще чем раз в 4—6 нед. Концентрация ТТГ должна быть в пределах нормального диапазона; передозировка, характеризующаяся низкими значениями ТТГ, может вести к остеопорозу [[остеопороз]]у и нарушению работы сердца (Ross, 1991). Молодым больным, плохо соблюдающим предписания врача, недельную дозу левотироксина можно давать за 1 прием; этот метод безопасен, эффективен и хорошо переносится (Grebe et al., 1997). В возрасте старше 60 лет лечение следует начинать с небольших доз (25 мкг/сут), чтобы избежать обострения недиагностированных сердечнососудистых заболеваний. Известны случаи смертельных исходов из-за аритмий, возникавших в начале заместительной терапии тиреоидными гормонами. Дозу увеличивают на 25 мкг/сут каждые несколько месяцев до нормализации уровня ТТГ. При диагностированных сердечно-сосудистых заболеваниях начинаются 12,5 мкг/сут и увеличивают дозу на 12,5—25 мкг/сут каждые 6—8 нед. При невозможности принимать препарат внутрь, например вследствие возникновения сопутствующих заболеваний, заместительную терапию можно прервать на несколько дней без ощутимых последствий. Однако если необходим длительный перерыв в приеме препарата внутрь, то левотироксин назначают парентерально в дозе на 25—50% меньше той дозы, которую больной принимал внутрь.
Скрытый гипотиреоз — это состояние, при котором какие-либо проявления гипотиреоза отсутствуют, уровни Т4 и Т3 в норме, однако повышен уровень ТТГ (Surks and Ocampo, 1996). Массовые обследования показали, что скрытый гипотиреоз распространен очень широко, среди некоторых групп населения заболеваемость составляет 15% (Canaris et al., 2000; Tunbridge et al., 1977), а среди пожилых — даже 25% (Samuels, 1998). Решение о заместительной терапии левотироксином надо принимать индивидуально, поскольку это лечение показано не всем больным. Впрочем, недавно полученные данные убедительно демонстрируют, что нелеченный скрытый гипотиреоз повышает риск атеросклероза аорты и инфаркта миокарда (Hak et al., 2000). Заместительная терапия при повышении уровня ТТГ особенно показана тем больным, у которых выявлены зоб, хронический лимфоцитарный тиреоидит, гиперхолестеринемия или снижение интеллекта, а также беременным.