9837
правок
Изменения
Нет описания правки
'''Рвотный рефлекс включает ряд высококоординированных изменений моторики ЖКТ и дыхательных движений'''
[[Image:Ph_16_5.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.5 1 Главные висцеральные и центральные структуры, участвующие в рвотном рефлексе.]]Рвота начинается с глубокого и быстрого вдоха, за которым сразу же следует рефлекторное закрытие голосовой щели и подъем мягкого нёба. Это предотвращает попадание рвотных масс в легкие и полость носа (рис. 16.51). Затем мышцы живота ритмически сокращаются, осуществляя движения (позывы к рвоте), сдавливающие желудок между сократившейся диафрагмой и органами брюшной полости. Неизбежное повышение внутрижелудочного давления вызывает эвакуацию содержимого желудка через расслабленный пищевод. Антиперистальтика в самом желудке наблюдается редко. Этот профиль активности отличается у детей, у которых мышцы живота и диафрагма не играют очевидной роли, например, в регургитации избытка принятой пищи. Вместо этого только за счет сокращения одних мышц желудка возникает обратная перистальтика. Сама обратная перистальтика, возникающая в верхнем отделе кишечника, может стать непосредственной причиной тошноты и рвоты.
'''Основные процессы при тошноте и рвоте'''
'''Тошнота и/или рвота могут возникать в результате одиночного стимула, но чаще всего они имеют многофакторную природу'''
Наиболее частые причины тошноты и рвоты у здоровых в иных отношениях лиц показаны на рис. 16.62.[[Image:Ph_16_6.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.6]]''Рис. 162.6 Причины и частота возникновения тошноты и рвоты, (а) Процент участников здоровой в других отношениях популяции в Великобритании, сообщивших о причинах возникновения рвоты, (б) Процент индивидов в каждой группе, сообщивших по крайней мере об одном случае тошноты или рвоты за предыдущий 12-месячный период.'']]
Раздражение ЖКТ является частым индуктором тошноты и рвоты и может быть вызвано следующими факторами:
'''МОРСКАЯ БОЛЕЗНЬ'''. Морская болезнь (воздушная болезнь, укачивание) обусловлена сенсорным конфликтом, возникающим между дискордантными зрительным, вестибулярным (полукружные каналы и отолитовый аппарат внутреннего уха) и проприоцептивным входными сигналами. Существенная функция вестибулярной системы состоит в том, чтобы обеспечить компенсаторные движения глаз для стабилизации на сетчатке изображения фиксированного на земле предмета в присутствии движений головы. Этот рефлекс не срабатывает, когда видимый мир совершает те же самые движения, что и голова, откуда и возникает конфликт восприятия.
'''ТОШНОТА И РВОТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ'''. Приблизительно 85% беременных испытывают тошноту, и у 52% наблюдается рвота в течение I триместра беременности. Частота появления такой «утренней» тошноты, которая на самом деле может возникнуть в любое время дня, резко уменьшается в ходе беременности (рис. 16.73). Очень небольшое число женщин, порядка 1 : 1000, страдает неукротимой рвотой беременных. Причины тошноты и рвоты во время беременности неизвестны, но, возможно, связаны с рядом факторов:
*изменением функции желудка (например, его замедленное опорожнение);
*психогенными влияниями.
[[Image:Ph_16_7.jpg|250px|thumb|right|Рис. 163.7]]''Рис. 16.7 Частота возникновения тошноты и рвоты в первом триместре беременности. Большинство женщин, у которых ежедневно были тошнота (а) и рвота (6), сообщили, что эти симптомы появились у них в пределах 4-6 нед со времени последней менструации.''
'''ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ПАТОЛОГИЯ'''. Внезапный приступ рвоты, связанный с сильной [[Головная боль и спорт|головной болью]], может быть следствием повышенного внутричерепного давления в результате внутричерепного кровоизлияния или тяжелой воспалительной реакции. Приступ рвоты может быть вызван прямым влиянием на центральные структуры, координирующие рвотный рефлекс, с дополнительной импульсацией от ноцицепторов гладких мышц сосудов. Чаще встречается мигрень, характеризующаяся сильной односторонней головной болью, ассоциированной с нарушениями ЖКТ, тошнотой и рвотой.
'''БОЛЬ'''. Резкий дискомфорт, возникающий в результате соматических и сердечных болей или сильной боли, вызванной растяжением желчных протоков или уретры, может индуцировать тошноту и рвоту.
Таблица 161.11 Химиотерапевтические средства, способные вызывать рвоту
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
*различные агенты, например тяжелые металлы, алкалоиды ипекакуаны, алкалоиды Veratrum (чемерица).
Многие цитотоксические средства вызывают тяжелые тошноту и рвоту, зависимые от дозы и схемы применения (табл. 16.111). Тошнота и рвота, индуцируемые облучением, также зависят от используемой дозы, места и размеров облучаемого участка. Кроме того, цитотоксические средства или облучение часто вызывают деструкцию тканей ЖКТ, и высвобождаемые продукты тканевого распада и местная воспалительная реакция влияют на афферентные нервные окончания вагуса в кишечнике, запуская рвотный рефлекс. Важный пример представляет высвобождение 5-НТ энтерохромаффинными клетками. Такого рода вещества могут поступать в кровь и вместе с цитотоксическими средствами непосредственно стимулировать центральные структуры, опосредующие рвотный рефлекс.
Апоморфин, леводопа и производные спорыньи, обладающие свойствами агонистов дофамина и применяемые при лечении болезни Паркинсона, непосредственно стимулируют центральные хеморецепторные механизмы. Они индуцируют также желудочный стаз.
'''Индивидуальная реакция на многие стимулы, вызывающие рвоту, широко варьирует'''
Даже простое введение шпателя в полость рта при ее обследовании сразу же вызывает у некоторых людей рвотный рефлекс. Приблизительно 70% женщин страдают ПОТР после гинекологических операций, однако определить их принадлежность к группе риска невозможно. Пациенты, у которых после перенесенной ранее операции были тошнота и рвота, скорее всего, будут испытывать то же самое и вновь. У женщин, страдавших тошнотой и рвотой во время беременности, вероятность возникновения того и другого существенно повышается в ответ на любые гормональные отклонения (например, при приеме [[Оральные контрацептивы и спорт|контрацептивных средств]]), при поездках и перелетах или при мигрени (табл. 16.122).
Лица, ответившие реакцией рвоты при первом приеме лекарства, имеют повышенную вероятность такой же реакции при последующем приеме (развивается тенденция к постоянству этой реакции). Обычный опрос дает возможность идентифицировать лиц, имеющих сниженный порог рвотной реакции. Эти лица особенно подвержены возникновению тошноты и рвоты при эмоциональном напряжении. У женщин этих групп ожидаемая частота возникновения рвоты во время беременности выше по сравнению с женщинами, не имевшими рвоты во время беременности.
'''Тошноту и рвоту опосредуют как центральные, так и периферические системы'''
[[Image:Ph_16_8.jpg|250px|thumb|right|Рис. 164.8 Основные рвотные стимулы, пути и структуры, опосредующие рвотный рефлекс и тошноту.]]Причины рвоты дают важнейшую информацию о стимулах, влияющих на рвотный рефлекс, хотя точная последовательность событий и механизмы передачи, опосредующие рефлекс, остаются во многом неизвестны. Однако ключевые структуры и пути к настоящему времени выяснены, в основном в результате исследований, проведенных на животных (изучение центральных и периферических нервных поражений, введение лекарственных веществ в различные отделы головного мозга, электрофизиологическая стимуляция отдельных участков мозга; рис. 16.84, 16.95).[[Image:Ph_16_9.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.9]]''Рис. 165.9 Химические передатчики, опосредующие рвотные стимулы. Стимулы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) вызывают тошноту и рвоту посредством нервных (вагус) и гематогенных влияний на центральную хеморецепторную триггерную зону в area postrema, ядро одиночного пути (NTS) и рвотный центр (VC). 5-Гидрокситриптамин (5-НТ), высвобождаемый из энтерохромаффинных клеток (ЕС) и, возможно, из тромбоцитов, действуя на рецепторы 5-НТ3, может играть основную роль вместе с воспалительными медиаторами, высвобождающимися вблизи окончаний афферентных нервов. ПГ— простагландин.'']]
Таблица 16.12 2 '''Число женщин с жалобами на тошноту в случае применения [[Оральные контрацептивы и спорт|оральных контрацептивов]], при поездках и перелетах и при мигрени и соотношение с рвотой во время беременности'''
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
Электрическая стимуляция всех этих структур способна вызвать рвоту. Ядра лимбической системы мозга могут участвовать в индукции рвоты различными стимулами: обонятельными, эмоционально-упреждающими, гормонально-стрессовыми и болевыми. Локализация структур, ответственных за восприятие визуальных стимулов, инициирующих рвоту, остается неизвестной.
'''ОБЛАСТИ МОЗГА, ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЧУВСТВА ТОШНОТЫ'''. Данные области определить трудно, т.к. тошнота — субъективное ощущение, и ее модели на животных не существует. Применение неинвазивных источников магнитного изображения показало, что у добровольцев с тошнотой, индуцированной ипекакуаной или вестибулярной стимуляцией, имеет место активация нейронов коры в области нижней лобной извилины. Активацию, вызванную ипекакуаной, но не вестибулярной стимуляцией, подавлял антагонист рецептора 5-НТ ондансетрон (см. далее). Следовательно, эта область мозга играет существенную роль в чувстве или ощущении тошноты.
'''Иногда позывы к рвоте, рвота или отрыжка требуют неотложной медицинской или хирургической помощи'''
'''Лучший способ лечения тошноты и рвоты — устранение их причины'''
Лечение сердечно-сосудистой патологии при мигрени с помощью агониста рецептора 5-НТ2 суматриптана ослабляет неврологические проявления, головную боль, явления со стороны ЖКТ, тошноту и рвоту, несмотря на то что суматриптан не оказывает прямого действия на рвотный рефлекс (см. рис. 16.95).
'''Противорвотная терапия помогает сохранить жизнь пациентов, больных раком'''
== Лекарственные средства, используемые для симптоматического лечения тошноты и рвоты ==
[[Image:PeidgT16.13.jpg|250px|thumb|right|Таблица 16.13 3 Лекарственные средства, используемые для лечения тошноты и рвоты]]Устранение симптомов тошноты и рвоты предполагает использование лекарств (табл. 16.133) и процедур, влияющих на рвотный рефлекс.[[Image:PeidgT16.131.jpg|250px|thumb|right|Окончание Табл 16.133]]
Хотя быстро возникающая тошнота сама по себе не создает медицинских проблем, это очень неприятный симптом, способный вызвать такие же страдания, как боль. Появление позыва к рвоте или приступа рвоты воспринимается пациентом с облегчением, т.к. это означает исчезновение чувства тошноты. Персистирующая тошнота обычно ведет к потере аппетита, расстройствам питания и ослаблению организма, требуя немедленного медицинского вмешательства.
*афферентные окончания блуждающего нерва в кишечнике.
Высказана гипотеза, что интенсивное воздействие, индуцирующее рвоту, например эффект цисплатина, вызывает повреждение тканей ЖКТ, которое инициирует высвобождение 5-НТ энтерохромаффинными клетками слизистой оболочки. В результате в моче можно определить повышенное количество 5-гидроксииндолуксусной кислоты, метаболита 5-НТ. Предполагают, что высвобождение 5-НТ стимулирует рецепторы 5-НТ3, расположенные на афферентных нервных окончаниях вагуса и запускающие через них рвотный рефлекс. Рецепторы 5-НТ3 в area postrema и ядро одиночного пути связаны с окончаниями блуждающего нерва, поскольку они исчезают, если вагус перерезан (см. рис. 16.95).
Ондансетрон и другие антагонисты рецепторов 5-НТ3 устраняют тошноту, позывы к рвоте и рвоту у пациентов, получающих противоопухолевую терапию, вызывающую эти явления, особенно во время острой фазы (т.е. в первый день лечения). Симптомы полностью исчезают у 70% пациентов, а у оставшихся рвота ослабевает. Однако на второй день и далее (замедленная фаза) противорвотное действие менее выражено, и, чтобы получить максимальный лечебный эффект, необходимо добавить глюкокортикостероиды. В настоящее время для этой цели вместе с онданстероном или другими антагонистами рецепторов 5-НТ3 используют дексаметазон или метилпреднизолон, причем это делают даже в первый день лечения. Это жизненно важно для пациентов, больных раком, т.к. появление тошноты и рвоты практически любой степени во время лечения может привести к приобретенной упреждающей тошноте, которая характеризуется появлением тошноты и рвоты при всех дальнейших лечебных мероприятиях и даже при виде персонала и больницы, где впервые начато лечение. Такая упреждающая тошнота резистентна к любым лекарствам, включая антагонисты рецепторов 5-НТ3.
Поскольку существуют значительные индивидуальные различия ответа на рвотные стимулы, а также на стимулы, способствующие возникновению тошноты и рвоты, вряд ли можно подобрать единую схему лечения какой-либо клинической формы (например, тошноты и рвоты беременных или ПОТР). Во многих случаях тошнота и рвота обусловлены влиянием ряда факторов, и поэтому применение комбинированной вспомогательной и лекарственной терапии следует рассматривать как оптимальный терапевтический подход.
[[Image:PeidgT16.14.jpg|250px|thumb|right|Таблица 164.14 Лечение тошноты и рвоты]]Психогенные стимулы и вестибулярные нарушения должны быть сведены к минимуму с помощью нелекарственных средств. Остаточные симптомы морской болезни следует лечить антагонистами Н1 рецепторов и скополамином, а раздражение ЖКТ — антагонистами рецепторов 5-НТ3. Возможные схемы лечения тошноты/рвоты представлены в табл. 16.144.
=== Индукция рвоты с лечебными целями ===