{{Клинфарм4}}

[[Image:VitaminA.jpg|250px|thumb|right|Содержание витамина A в некоторых пищевых продуктах]]

Организм нуждается в поступлении витамина А извне, но большинство эффектов этого витамина (как и [[Витамин D|витамина D]]) опосредуется рецепторами, сходными с рецепторами гормонов. Действие витамина А на клетки, в том числе на их дифференцировку, весьма разнообразно и конечно, не сводится к известному влиянию этого витамина на зрение. Аналоги витамина А, активно влияющие на дифференцировку эпителия, находят применение при различных кожных заболеваниях; изучается их роль и в профилактике рака.

Гемералопия (куриная слепота) была описана еще в древнем Египте (почти за 1500 лет до н.э.).Хотяв то время ее и не связывали с дефицитом каких-то веществ в пище, все же рекомендовалось прикладывать запеченную или обжаренную печень. Впоследствии Гиппократ советовал в качестве лечения употреблять говяжью печень в пищу. Зависимость гемералопии от питания с определенностью выяснилась лишь в 1800-х гг. В 1865 г. впервые описана «бразильская офтальмия» болезнь глаз, поражавшая преимущественно истощенных рабов. Позднее было замечено, что у грудных детей, матери которых плохо питались, развивается спонтанный некроз роговицы. Вскоре кератомаляция при неполноценном питании была описана во многих странах, включая США.

<p>'''Содержание витамина А в некоторых пищевых продуктах'''</p>

<tr><td>

<p>Продукт</p></td><td>

</table>

Витамином А вначале называли вполне определенные химические соединения — [[ретинол]] и его эфиры, но в настоящее время этим термином чаще обозначают любые вещества, обладающие биологической активностью ретинола. За собственно ретинолом и его природными производными закрепилось название ретиноиды. К ретиноидам (большинство эффектов которых опосредуется связыванием со специфическими внутриклеточными рецепторами и с изменением экспрессии генов) относят и синтетические аналоги, лишенные активности витамина A (Evans and Kaye, 1999).

Ретинол, первичный спирт, в форме эфиров присутствует в тканях животных и морских рыб (главным образом в печени). Его структурная формула следующая:[[Image:Gm1362.jpg|250px|thumb|ri|Структурная формула ретинола]]

Простые и сложные эфиры ретинола также обладают биологической активностью. Для ее проявления необходимо наличие в молекуле циклического фрагмента (β-иононового кольца в ретиноле или более ненасыщенного дегидро-β-иононового кольца в 3-дегидроретиноле); гидрогенизация лишает молекулу биологической активности. Среди известных производных ретинола наибольшей биологической активностью обладают полностью транс-ретинол и его альдегид; 3-дегидроретинол действует примерно на 60% слабее.

При кратковременном дефиците витамина А темновую адаптацию можно нормализовать путем добавления к пище ретинола. Однако это происходит лишь через несколько недель потребления нормального количества витамина А. Причина столь длительного отсутствия эффекта не известна.

От витамина А зависит функциональная и структурная целость всех эпителиальных тканей. Ему принадлежит основная роль в индукции и регуляции дифференцировки базальных клеток эпителия — их превращения в клетки, секретирующие слизь, или в кератиноциты. В присутствии ретинола или ретиноевой кислоты базальные клетки эпителия начинают секретировать слизь. Избыток ретиноидов приводит к образованию толстого слоя муцина, подавлению ороговения и появлению бокаловидных клеток.

В отсутствие витамина А секретирующие слизь бокаловидные клетки исчезают; базальные клетки эпителия пролиферируют и превращаются в многослойный ороговеваюший эпителий. Угнетение секреторных процессов способствует раздражению и инфицированию эпителия. Все эти изменения исчезают после введения ретинола, ретиноевой кислоты или других ретиноидов. Аналогичные процессы в роговице обусловливают тяжелую гиперкератинизацию (ксерофтальмию), которая может стать причиной необратимой слепоты. Ксерофтальмия остается одной из наиболее частых причин слепоты во всем мире.

В культуре фибробластов или в эпителиальных тканях ретиноиды усиливают синтез одних белков (например, фибронектина) и тормозят синтез других (например, коллагеназы и некоторых видов кератина). Эти эффекты можно целиком отнести на счет изменений процессов транскрипции в клеточных ядрах (Мап-gelsdorfet al., 1994). Ретиноевая кислота в данном отношении гораздо активнее ретинола.

Ретиноиды изменяют экспрессию рецепторов некоторых гормонов и факторов роста и таким образом могут не только прямо, но и косвенно влиять на пролиферацию, дифференцировку и функцию клеток-мишеней (Love and Gudas, 1994).

Роль витамина А в процессах дифференцировки и пролиферации эпителия обусловила большой интерес к возможному влиянию ретинола и близких соединений на канцерогенез (Moon etal., 1994; Hong and Itri, 1994). Авитаминоз А у человека увеличивает риск рака; базальные клетки различных эпителиальных структур подвергаются выраженной гиперплазии и слабее дифференцируются. Введение экспериментальным животным ретинола или других ретиноидов приводит к обратному развитию подобных изменений в эпителии дыхательных путей, молочных желез, мочевого пузыря и кожи, то есть замедляет или даже полностью блокирует опухолевую трансформацию клеток (Moon et al., 1994). Противоопухолевое действие ретиноидов наблюдается при индукции как эпителиальных, так и мезенхимных опухолей химическими агентами, вирусами, облучением и факторами роста. На уже существующие опухоли и метастазы, а также на рост перевиваемых опухолей у животных ретиноиды влияют слабее.

Во многих эпидемиологических исследованиях обнаружена обратная зависимость между потреблением витамина А, с одной стороны, и заболеваемостью раком (особенно раком легких) и смертностью от него — с другой. Однако связь этих показателей с потреблением именно ретинола не доказана (Hong and Itri, 1994). Поэтому сейчас особое внимание уделяется не ретинолу, а β-каротину и другим каротиноидам (см. ниже «Кароти-ноиды»).

Давно известно, что авитаминоз А повышает восприимчивость к бактериальным, паразитарным и вирусным инфекциям. Снижение сопротивляемости инфекциям в таких условиях продемонстрировано на многих экспериментальных моделях. Даже небольшой дефицит витамина А увеличивает тяжесть и продолжительность инфекционных заболеваний. Хотя у некоторых животных при авитаминозе А отмечено уменьшение числа клеток в лимфоидной ткани и массы этой ткани, однако этот эффект непостоянен, а его величина зависит от вида животного, выраженности и продолжительности авитаминоза. При авитаминозе А замедляется пролиферация лимфоцитов селезенки и уменьшается цитотоксическая активность NK-лимфоцитов. Результаты исследования гуморального иммунитета зависят от используемого антигена. У животных выявлена связь между уровнем витамина А и образованием антител к столбнячному анатоксину. В некоторых (но не во всех) исследованиях у истощенных людей, получавших витамин А, наблюдалось усиление реакций на противостолбнячную вакцинацию. Широко изучалась связь между потреблением витамина А и заболеваемостью корью. По данным крупных клинических исследований, введение витамина А детям значительно уменьшает заболеваемость корью и смертность от нее (Hussey and Klein. 1990). Совместная публикация ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендует в тех странах, где смертность от кори превышает 1%, [сразу же после установления диагноза давать детям витамина А, в дозе 30—60 мг (100 000—200 000 М Е) в зависимости от возраста (Anonymous, 1987). Зависимость иммунитета и течения инфекционных заболеваний от уровня витамина А рассматривается в обзоре Ross (1992).

Тканевые запасы ретиноидов позволяют взрослому человеку длительное время обходиться без поступления этих веществ извне. Авитаминоз А обычно наблюдается лишь при хроническом нарушении всасывания жиров (например при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы. спру, болезни Крона с поражением дистального отдела подвздошной кишки, циррозе печени и после частичной гастрэктомии) или при значительном длительном дефиците витамина А в пище.

'''Прочие симптомы'''. Ороговение эпителиальных структур при авитаминозе А часто приводит к изменению вкусовых и обонятельных ощущений. Может нарушаться и слух. Иногда страдает эритропоэз, но из-за увеличения потерь жидкости это трудно обнаружить. Описаны неврологические нарушения, повышение внутричерепного давления и гидроцефалия.

Потребление ретиноидов в количествах, значительно превышающих потребности, приводит к развитию токсического синдрома, называемого гипервитаминозом А. Некоторые или даже все признаки этого состояния могут возникать и при лечении кожных заболеваний природными или синтетическими ретиноидами (гл. 65).

У детей, матери которых на протяжении I триместра беременности потребляли ретинол в дозе 7,5—12 мг/сут, отмечались врожденные пороки (Bernhardt and Dorsey, 1974). Поэтому потребление ретиноидов беременными женщинами не должно превышать рекомендованных количеств. Кроме того, женщинам, получавшим синтетические ретиноиды (накапливающиеся в жировой ткани), следует избегать беременности и после лечения до тех пор, пока организм полностью не освободится от препарата. При длительном применении этретината этот срок иногда растягивается до 2 лет и более (см. ниже).

Ранее о потребностях в витамине А судили по его количествам, устраняющим симптомы экспериментального авитаминоза. Современные рекомендации Департамента по пищевым продуктам и питанию Национального исследовательского совета исходят из количества витамина, необходимого для сохранения темновой адаптации глаза; к этому добавляют еще небольшое количество для компенсации индивидуальных колебаний всасывания и метаболизма ретинола. Норма суточной потребности для здоровых взрослых мужчин и женщин составляет соответственно 1000 и 800 эквивалентов ретинола в сутки (5000 и 4000 ME, исходя из того что 50% витамина А пищи поступает в виде ретинола, а 50% — в виде β-каротина). Суточные потребности детей разного возраста приведены в табл. XIII. 1. Пищевые источники. Примерно половина витамина А, потребляемого взрослым жителем США, приходится на ретинол и его эфиры, а остальное количество — на каротиноиды. Основными пищевыми источниками витамина А служат печень, сливочное масло, сыр, цельное молоко, яичный желток и рыба. В желтых и зеленых фруктах и овощах присутствует β-каротин. Эти пищевые продукты содержат также множество каротиноидов, которые, хотя и не превращаются в ретинол, могут быть полезны в качестве антиоксидантов (Symposium, 1989а).

'''Ретинол'''. В пищевых продуктах более 90% ретинола находится в форме эфиров, в основном в виде ретинола пальмитата. Большинство эфиров ретинола, подобно триглицеридам, перед всасыванием гидролизуются ферментами поджелудочной железы в просвете кишки и ферментами щеточной каемки. Несмотря на свою липофильную природу, ретинол поглощается клетками ЖКТ с помощью особого переносчика, а присутствие цитоплазматического белка, избирательно и с высоким сродством связывающего ретинол, облегчает всасывание витамина. Этот белок, сходный с соответствующими белками других клеток (см. ниже), называют клеточным ретинолсвязывающим белком II. Он присутствует только в клетках тонкой кишки, где происходит всасывание ретинола и где на долю этого белка приходится примерно 1% всех растворимых белков (Ong et al., 1994). Большая часть ретинола в этих клетках вновь этерифицируется (превращаясь главным образом в ретинилпапьмитат) и включается в состав хиломикронов. После приема больших доз ретинола значительные количества эфиров ретинола циркулируют в крови в составе ЛПНП. В кровь попадает и неэтерифицированный ретинол, взаимодействующий с ретинолсвязывающим белком плазмы.

С мочой и калом выводятся и некоторые другие водорастворимые метаболиты ретинола. Сам ретинол в моче здорового человека не обнаружен.

В норме потребности взрослого человека в витамине А обеспечиваются обычной пищей. Дополнительный прием витамина показан при его дефиците и для профилактики авитаминоза в группах риска — например, в раннем детском возрасте или у женщин во время беременности и лактации, то есть в периоды высокой потребности в витамине А. Авитаминоз А требует интенсивного лечения с последующим полноценным питанием.

Детям при квашиоркоре и других состояниях, сопровождающихся тяжелым авитаминозом А, рекомендуется однократная инъекция ретинола, 30 мг в/м (в виде водной микроэмульсии ретинола пальмитата), с последующим периодическим приемом ретиноидов внутрь. ВОЗ предлагает следующую схему лечения ксерофтальмии у детей старше 1 года: ретинола пальми-тат, 110 мг (200 ООО ME) внутрь или 55 мг (100 000 ME) в/м, на следующий день и перед выпиской — еще по 110 мг (200 000 ME) внутрь. Одновременно назначают витамин Е (40 ME), поскольку он, по-видимому, увеличивает эффективность ретинола. Беременные женщины должны получать лишь небольшие дозы ретиноидов.

Витамин А может помочь при некоторых кожных заболеваниях, таких, как угри, псориаз, болезнь Дарье и ихтиоз. В таких случаях вместо ретинола широко используют другие ретиноиды (гл. 65).

Большое внимание уделяется возможному профилактическому и лечебному действию витамина А и других ретиноидов при злокачественных новообразованиях (Lippman et al., 1994). В недавних исследованиях получены обнадеживающие результаты в отношении профилактики рака головы и шеи, кожи, толстой кишки и шейки матки, а также лечения уже имеющихся опухолей головы и шеи, щитовидной железы и легких. Продолжающиеся исследования должны в ближайшем будущем внести окончательную ясность в этот вопрос. Клинические испытания, однако, не подтверждают защитной роли каротиноидов, и пока нельзя рекомендовать каротиноидные или ретиноидные добавки с целью профилактики злокачественных новообразований. Лучше при сбалансированной диете потреблять больше фруктов и овощей.

Примером заболеваний, при которых ретиноевая кислота оказывает лечебное действие, служит промиелоцитарный лейкоз. У значительной части больных с этой формой острого лейкоза, на долю которой приходится около 15% всех острых нелимфобластных лейкозов у взрослых (Chen et al., 1991), обнаруживается необычная хромосомная транслокация t(15,17), повреждающая ген ретиноидного RARa-рецептора на хромосоме 17. Кроме того, ретиноевая кислота регулирует рост и дифференцировку миелоидных клеток in vitro (Collins etal., 1990). Введение третиноина больным с острым промиелоцитарным лейкозом способствовало дифференцировке опухолевых клеток и резко увеличивало вероятность ремиссий. У больных, реагирующих на такое лечение, имелся дефектный ретиноидный RARa-рецептор (Castaigne et al., 1990; Warrell et al., 1991). К сожалению, несмотря на высокую долю полных ремиссий, почти всегда наблюдались ранние рецидивы независимо от последующего лечения (Castaigne et al., 1990). Тем не менее эти данные позволяют надеяться, что новые препараты ретиноидов окажутся эффективными средствами лечения лейкозов, а также других, более распространенных злокачественных новообразований.

*[[Витамины]]