Препараты для опорно-двигательного аппарата
Источник: «Наглядная фармакология».
Автор: X. Люльман. Пер. с нем. Изд.: М.: Мир, 2008 г.
Содержание
Вещества, влияющие на работу опорно-двигательного аппаратаПравить
Мельчайшей структурной единицей скелетных мышц является поперечно-полосатое волокно. Сокращение мышцы происходит в ответ на импульс двигательного нерва. Программирование движений осуществляет головной мозг, который посылает импульсы в спинной мозг. Через а-мотонейроны его передних рогов и далее через эфферентные аксоны возбуждение достигает скелетных мышц. «Простые» рефлекторные движения в ответ на сенсорный стимул контролируются задними рогами спинного мозга без участия головного мозга. Нервные волокна, передающие импульсы в спинной мозг, имеют блокирующие нервные клетки (так называемые тормозные вставочные нейроны), которые препятствуют сильному возбуждению мотонейронов и длительному мышечному сокращению.
Передача возбуждения (Б) с двигательного нерва на скелетную мускулатуру осуществляется на концевой пластинке. Под воздействием импульса из нервного окончания выделяется ацетилхолин (ACh), который связывается с никотиновыми холинорецепторами концевой пластинки. При возбуждении рецепторов происходит деполяризация концевой пластинки, приводящая к возникновению потенциала действия (ПД) в сарколемме. ПД способствует выходу Са2+ из саркоплазматического ретикулума (СР). Повышение концентрации Са2+ вызывает сокращение миофиламентов (электромеханическое сопряжение). Ацетилхолин расщепляется ацетилхолинэстеразой, и возбуждение концевой пластинки прекращается. Если ПД не возникает вновь, то ионы Са2+ закачиваются в СР, а миофиламенты расслабляются.
Средства, расслабляющие мускулатуру, активируют тормозные нейроны спинного мозга. Эти препараты назначают при болезненном напряжении мышц, например, при патологии спинного мозга. Бензодиазепины усиливают взаимодействие тормозного медиатора ГАМК с ГАМКд-рецепторами, которые являются лиганд-зависимыми ионными каналами. Баклофен активирует ГАМК^-ре-цепторы, действующие через G-белок.
Судорожные яды столбнячный токсин и стрихнин блокируют тормозные мотонейроны, медиатором которых является аминокислота глицин (А). Следствием непрерывно распространяющегося нервного импульса являются мышечные судороги. Судороги дыхательных мышц представляют угрозу для жизни.
Ботулотоксин, выделяемый Cbstridium botulinum, — самый сильный яд, смертельная доза которого для взрослых составляет 0,000003 мг. Он блокирует высвобождение ACh из моторных (а также парасимпатических) нервных окончаний. Смерть наступает от паралича дыхательных мышц.
Целевые мышечные инъекции ботулотоксина имеют целью вызвать в определенном месте судороги. Этим достигается длительный тонус определенных мышц (например, блефароспазм). Наиболее часто эти процедуры используют в косметической хирургии для разглаживания морщин на лице (популярный сейчас в косметике «лифтинг кожи лица»). При чрезмерном потоотделении подмышечных впадин локальное введение ботулотоксина приводит к разрушению холинэргических симпатических нервных связей. Эффект от однократного введения держится несколько недель.
Патологическое повышение концентрации ионов магния также приводит к торможению нервно-мышечной передачи.
Дантролен препятствует выходу Са2+ из СР в мышечной клетке и таким образом нарушает электромеханическое сопряжение. Препарат применяют при заболеваниях спинного мозга с болезненным напряжением мышц, а также при заболеваниях скелетной мускулатуры с повышенным уровнем высвобождения Са2+ (злокачественная гипертермия).
МиорелаксантыПравить
Миорелаксанты, связываясь с холинорецепторами концевой пластинки, блокируют нервно-мышечную передачу и вызывают вялый паралич скелетной мускулатуры. В зависимости от механизма взаимодействия с холинорецепторами (блокада или возбуждение) различают недеполяризующие и деполяризующие миорелаксанты. Эти препараты применяют при наркозе с целью предупреждения сокращения мышц во время операций.
Недеполяризующие миорелаксантыПравить
Кураре — это растительный яд, который южноамериканские индейцы используют для изготовления отравленных стрел. При попадании в тело яд кураре быстро распространяется и вызывает паралич мышц, в том числе дыхательных (периферический дыхательный паралич). Мясо убитого животного можно употреблять в пищу, так как яд не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Основным действующим началом кураре является d-тубокурарин. Эта молекула при физиологических значениях pH содержит четвертичный атом азота и на другом конце — протонированный атом азота. Другие миорелаксанты также содержат два положительно заряженных атома азота, из-за чего очень плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте. d-Тубокурарин вводят внутривенно (10 мг). Он присоединяется к никотиновым холинорецепторам концевой пластинки, но при этом не вызывает возбуждения рецепторов. По отношению к ACh это конкурентный антагонист, препятствует связыванию ACh с рецепторами и в результате блокирует нервно-мышечную передачу. Мышечный паралич наступает примерно через 4 мин. d-Тубокурарин не проникает в ЦНС. Больной, находясь в сознании, ощущает паралич мускулатуры, в том числе дыхательных мышц. Поэтому перед введение миорелаксанта у пациента необходимо выключить сознание (наркоз). Длительность действия после однократного введения составляет около 30 мин.
Введение ингибиторов ацетилхолинэстеразы, например неостигмина, сокращает длительность действия миорелаксанта. Игнибирование разрушения ACh приводит к повышению его концентрации на концевой пластинке. ACh конкурирует с d-тубокурарином за связывание с рецепторами и восстанавливает сократительную способность мускулатуры.
Побочное действие d-тубокурарина: не связанное с аллергией высвобождение гистамина из тучных клеток с развитием бронхоспазма, сыпи, падением АД. Чаще всего падение АД объясняют ганглиобло-кирующим действием d-тубокурарина.
Панкуроний является синтетическим препаратом, который не вызывает высвобождения гистамина. Повышение частоты сердечных сокращений и АД объясняется блокадой холинорецепторов сердца.
К другим недеполяризующим миоре-лаксантам относятся производные панкурония векуроний и рокуроний (быстрое начало действия), а также производное алкалоида токсиферина — алкуроний. Атракурий отличается тем, что может спонтанно распадаться без участия ферментов. Поэтому его действие не зависит от функции органов выделения. Мивакурий по структуре напоминает алкуроний. Он быстро разлагается холинэстеразой и оказывает краткое действие, схожее с действием деполяризующего миорелаксанта сукцинилхолина.
Рокуроний в данной группе препаратов является самым быстродействующим. Действие недеполяризирующих миорелаксантов можно ускорить за счет применения перед интубацией небольших релаксирующих доз («принцип первичности»).
Деполяризующие миорелаксантыПравить
Сукцинилхолин (сукцинилдихолин, суксаметоний; А) — наиболее важный в клиническом отношении препарат, молекула которого представляет собой удвоенный ACh. Сукцинилхолин, как и ацетилхолин, является агонистом никотиновых холинорецепторов, но этот миорелаксант отличается от ACh тем, что не расщепляется холинэстеразой. Только неспецифическая холинэстераза (холинэстераза сыворотки) может расщеплять сукцинилхолин. Расщепление происходит медленнее, чем в случае ацетилхолина, и находящийся в синаптической щели сукцинилхолин в течение нескольких минут вызывает стойкую деполяризацию мембраны концевой пластинки. Это приводит к развитию распространяющегося ПД и сокращению мускулатуры: после в/в инъекции наблюдаются фасцикуляции мелких мышц.
Новый ПД около концевой пластинки возможен лишь после периода реполяризации и расслабления. ПД основан на открытии Na-каналов, входе ионов Na и деполяризации. Na-каналы через несколько миллисекунд автоматически закрываются (инактивация), мембранный потенциал падает до исходного уровня, и ПД исчезает. До тех пор пока мембранный потенциал не достиг уровня покоя, новое открытие Na-каналов и возникновение ПД невозможно. При высвобождении ACh реполяризация и восстановление активности Na-каналов происходят быстро, так как ACh мгновенно разрушается ацетилхолинэстеразой. Под влиянием сук-цинилхолина, напротив, сохраняется стойкая деполяризация концевой пластинки, и Na-каналы пребывают в неактивном состоянии. Возникновение ПД в соседних участках мембраны становится невозможным.
При применении стандартной дозы сук-цинилхолина эффект длится около 10 мин. Препарат применяется в начале анестезии для проведения интубации. Ингибиторы холинэстеразы не могут ингибировать сукцинилхолин. У некоторых больных с генетически обусловленной недостаточностью псевдохолинэстеразы (неспецифической холинэстеразы) длительность действия сукцинилхолина значительно больше.
Длительной деполяризации концевой пластинки сопутствует выход ионов К+, поэтому возможно развитие гиперкалиемии (опасность аритмий). Лишь некоторые мышцы (например, наружные глазные) имеют несколько концевых пластинок и реагируют постепенно. Сукцинилхолин вызывает деполяризацию во всем волокне, что сопровождается длительными сокращениями: внутриглазное давление повышается. Это надо учитывать при операциях на глазах.
При повреждении нерва в скелетных мышцах холинорецепторы через несколько дней распространяются по мембране волокна. В таком случае сукцинилхолин вызывает длительную деполяризацию с контрактурой и гимеркалиемией. Это может наблюдаться при повторной операции у больных с множественными травмами. Из-за выраженных побочных эффектов сукцинилхолин снят с продажи.
Миорелаксанты в клинической практике. Из всех миорелаксантов сукцинилхолин показывает самое быстрое действие. Уже через 30-60 с после в/в инъекции пациент может быть интубирован, что особенно важно в случаях повышенной аспирационной опасности («блиц-интубация» при кишечной непроходимости или полном желудке). Послеоперационные мышечные боли, которые способен вызывать сукцинилхолин, могут быть уменьшены предварительной инъекцией небольшой дозы недеполяризующего миорелаксанта («прекураризация»). Среди недеполяризующих миорелаксантов самым быстрым действием обладает рокуроний (90 с).
